新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)与颅内出血(ICH)的诊治

..新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic—ischemicencephalopathHIE)是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损HIE[临床表现]根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻、中、重度。1HIE分度分度轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软或间歇性伸肌张力增加原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有多见，频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有不对称或扩大、瞳孔改变无无或缩小光反应消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张病程及预后

3消失，预后好

1仍不消失者可能有后遗症

周内死亡，存活者症状可持续数周，后遗症可能性较大24h50％～70％可发生惊厥，特别是足月儿。惊厥最常24—72h伤，出生时Apagar[诊断要点]有围生期缺氧病史，如母亲有高血压、妊高症、胎儿宫内有神经系统的症状体征。血清肌酸磷酸激酶同工酶(creatinekinase，CPK—BB) 正值<10U／L，脑组织受损时升高。神经元特异性烯醇化酶(neuron—specificenolase，NSE) 常值<6~tg／L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。B优点，对脑室及其周围出血具有较高的特异性。CT2～5核磁共振(MRl) 分辨率高无创具有能清晰显示颅后及脑干等B超和CT不易探及部位病变的特点。厥的诊断。[治疗] 支持疗法①维持良好的通气功能是支持疗法的中心，保。98～10．64kPa(60-80mmHg)、PaC02pH在正常范围。可酌情予以不同方式的氧疗，严重者可用机械NOPa02PaC02过低；②维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多75～100mg／d1)，以保持神经细胞代谢所需能源。 20mg／kg15～3010mg／kg12～243—5mg／kg。肝功能不良者改用苯妥英钠；顽固性抽搐者加用安定，每次0．1—0．3mg／kg50mg／kg。 60～80ml／kg。颅内压增高时，首选lmg／kg0．25-0．5g／kg4～61次，3～5天。一般不主张使用糖皮质激素。 待进一步证实。新生儿颅内出血(intracranialhaemorrhageOfthenewborn存活者常留有神经系统后遗症。[临床表现]主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血嗜睡或昏迷；②呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停；③颅内压力增高：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；④眼征：凝视、斜视、脚上转困难、眼球震颤等；⑤瞳孔对光反应消失；⑥肌张力：增高、减弱或消失；⑦其他：不明原因的苍白、贫血和黄疸。1．脑室周围—脑室内出血(periventricular—intraventricular是新生儿颅内出血中常见的一种类型。主要见于胎龄小于32周、体重低于1500g是早产儿其发病率可达40％～50％，胎龄愈小发病率愈高，是引起早产儿死亡的主要原因之一2％～3％足月儿也可发生IVH出血，其中50％～60％出血来自室管膜下GM，其余则源于脉络丛。根据头颅影像学检查分为4级级：室管膜下出血；II级：脑室内出血但无脑室扩大级：脑室内出血伴脑室扩大；IV级：脑室内出血伴脑实质出血。出血发生的时间50％在出生后第一天发生在出生后72小时内，仅少数发病会更晚I级～II级出血绝大部分存活；Ⅲ级级出血者50％以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症。(primarysubarachoidhaemorrhage，SAH) SAH与缺氧、酸中毒、产伤有关。由于出血原因常为缺氧引起毛细血管内血液外渗，而非静脉破裂，故大多数出血量少，无临床症状，预后良好。2极少数病例大量出血常于短期内死亡。主要的后遗症为交通性或阻塞性脑积水。(intraparenchymal)多因小静脉干，则早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前囟张力可不高。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，因此下肢运动障碍较多见。出血部位可液化形成囊肿，如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿。硬膜下出是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿。近年来由于产科技术提高其发生率已明显下降出血量少者可无症状出血明显者一般在出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。严重的天幕大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂可在出生后数小时内死亡也有在新生儿期症状不明显而至数月后发生慢性硬脑膜下积液。小脑出血(eerebellarhemorrhage，CH)包括原发性小脑出血，432周、体重低于1500g的早产儿，或有产伤史的足月儿。严重者除一般神经系可在短时间内死亡。预后较差，尤其是早产儿。[诊断要点]PVH—IVH常无明显临床B超对颅脑中心部位病变分辨率高，因此成为该类型出血的特异性诊断手段，应为首选，并在生后3～7周后动态监测。蛛网膜下腔、后颅窝和硬膜外等部位出血头颅超声CTMRI确诊。脑室内出血或蛛网膜下腔出血时，腰穿为血性脑脊液，但腰穿放液后易加重出血，甚至导致脑疝，24天最明显，同时乳酸含量低。[治疗]、、PH、渗透压及灌注压。止血可选择使用维生素K1、止血敏(ethamsylate)、立止血(reptilase)等。控制惊厥见缺血缺氧性脑病节。降低颅内压