2021老病人麻醉的进展推荐资料

老病人(bìngrén)麻醉的进展第一页，共36页。老病人麻醉(mázuì)的进展第二页，共36页。前言2004年上海市资料，60岁以上占人口总数的19.28%；~年，60岁以上将达到32%65岁上，25%~50%一次以上手术(shǒushù)治疗讯，65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术(shǒushù)中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元1999~2001，仁济手术(shǒushù)总数18646例，老年>65岁4820例，占25.8%第三页，共36页。一、解剖(jiěpōu)和生理的特点（一）神经系统1、脑平均重量,神经原减少(jiǎnshǎo)15%~50%2、神经原缩小，密度减少(jiǎnshǎo)30%3、脑血流下降10%~20%，脑灌流减少(jiǎnshǎo)，脑氧代谢下降4、神经递质,受体减少(jiǎnshǎo)5、精神神经系统功能减退第四页，共36页。（二）心血管和植物(zhíwù)神经系统1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少2、动脉硬化，SVR升高，血压升高3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足第五页，共36页。4、动脉硬化尤其(yóuqí)是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退5、窦房结功能减退6、副交感神经系统张力、β受体反应下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒张功能减退第六页，共36页。（三）呼吸系统1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降3、肺活量（VC）减小，残余气量增加4、FEV1下降5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合(bùhé)，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱第七页，共36页。（四）其他1、肾重量减少约20%，功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退2、肝重量减少，肝血流也减少3、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，未表现(biǎoxiàn)肾上腺功能亢进4、体温调节机制减退，易致高热和低温第八页，共36页。二、药代和药效(yàoxiào)的差别（一）血浆蛋白结合减少1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合2、与蛋白结合减少，导致游离(yóulí)药物水平上升，促进药物作用于脑3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小第九页，共36页。示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线(qūxiàn)（老年血浆浓度曲线(qūxiàn)较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）第十页，共36页。（二）身体组成改变1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年(qīngnián)高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长第十一页，共36页。（三）肝肾功能减退1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1%2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟(yánchí)3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长第十二页，共36页。表1.老年(lǎonián)和青年各药的半衰期药物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪达唑仑维库溴胺16min45min

第十三页，共36页。(四)中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统1、神经原减少(jiǎnshǎo)，脑血流和脑氧代谢下降2、对麻醉药需要量减少(jiǎnshǎo)3、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%第十四页，共36页。三、与老年人相关(xiāngguān)的疾病（一）中枢神经系统异常1、神经异常，记忆减退，认知或智力(zhìlì)下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡2、精神障碍3、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄第十五页，共36页。（二）植物神经系统异常1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力(yālì)受体反应减弱，体温调节减退。2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低第十六页，共36页。（三）心血管系统异常1、动脉弹性降低，收缩压剧增(jùzēnɡ)，左心室肥厚，对β受体反应下降，窦房结自律性减退2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常第十七页，共36页。（四）呼吸系统异常1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化，肺泡弹性回缩减退，肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸(tànsuān)血症和低氧血症敏感性下降3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症第十八页，共36页。（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留(zhūliú)；阴道和尿道粘膜萎缩3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋第十九页，共36页。5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退6、骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体下降，又因营养和维生素摄入下降，发生(fāshēng)贫血、自身免疫疾病7、老年是癌肿发病最明显的危险因子第二十页，共36页。四、麻醉(mázuì)前评估（一）ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素高危（心源性死亡>5%）1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2、失代偿(dàichánɡ)心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制第二十一页，共36页。中危（心源性死亡<5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常(yìcháng)3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全第二十二页，共36页。低危（心源性死亡(sǐwáng)<1%）1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压第二十三页，共36页。

手术(shǒushù)危险性评估高危中危低危急症大手术动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房(rǔfáng)手术长时间手术（＞3h）腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检第二十四页，共36页。心功能状态用代谢当量(dāngliàng)

（metabolicequivalent,MET)评估MET静息时无不适MET自行(zìxíng)穿衣、进食、上厕所MET室内或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等MET能上1、2层或登小山坡MET6.5km/h,步行MET短程小跑MET从事较重家务如拖地板、搬家具9~10MET参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上MET参加游泳、网球、足球(zúqiú)等剧烈活动评估：优良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相当于男40岁,70kg,ml/kg/min第二十五页，共36页。1、第1步心脏病人急症非心脏手术(shǒushù)经必要准备可立即实施，但选择性手术(shǒushù)应进入第2步评估。2、第2步在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术(shǒushù)，否则进入第3步评估。3、第3步最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术(shǒushù)。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估。4、第4步高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟手术(shǒushù)，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。ACC/AHA（2002）决定(juédìng)可否手术的八项顺序第二十六页，共36页。5、第5步中危病人进入第6步，低危病人进入第7步。6、第6步中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：①<4METs的全身情况较差的病人，应进一步检查，如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可行手术(shǒushù)，阳性者行冠脉造影和进一步内科治疗。②>4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术(shǒushù)，高危应进一步检查、评估和治疗。7、第7步全身情况较好或低危病人（年龄<70岁，ECG正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控制的高血压）：①<4METs：对高危手术(shǒushù)病人需进一步检查，无心肌缺血者可施行手术(shǒushù)，反之，则作冠脉造影及内科治疗。②>4METs，可施行手术(shǒushù)。8、第8步符合条件进入第8条，可以施行手术(shǒushù)。第二十七页，共36页。小结1）决定手术的因素:①急症或择期手术；②心脏危险因素；③内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；④全身耐受情况(qíngkuàng)（METs）；⑤手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）2）推迟手术的因素：①高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人；②低危因素+全身耐受力较差的病人；③中危因素+全身耐受力中等+重危手术的病人第二十八页，共36页。五、围术期并发症的防治(fángzhì)（一）死亡率1、危险因素①急症手术(shǒushù)。②胸腹部。③并存病。④白蛋白的水平2、降低死亡率①避免急症手术(shǒushù)。②改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。③术后继续进行评估和治疗第二十九页，共36页。（二）心血管并发症1、>80岁发生率为16.7%，<50岁仅2.6%2、术前有心脏病者，发生率达40%3、>80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式(fāngshì)关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备第三十页，共36页。（三）呼吸系统并发症1、>80岁，发生率为7%~10.2%2、危险因素有：①术前有充血性心衰史，冠心病史、神经系统疾病史和吸咽史等。②急症、ASAⅢ、Ⅳ病人体能(tǐnénɡ)差者。③胸腹手术、主动脉阻断手术3、有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症发生率为42%、9.3%第三十一页，共36页。（四）神经系统并发症1、术后认知障碍发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8%2、危险因素为：①年龄(niánlíng)。②麻醉时间。③文化程度。④2次手术。⑤术后感染。⑥肺部并发症。⑦术前神经系统疾病3、预防措施：①手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。②选用短效药物，减少用量，减少用药种类。③防止低氧血症和高碳酸血症。④维持血流动力学稳定。⑤良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗第三十二页，共36页。②骨科手术时的脂肪栓子。（二）掌握(zhǎngwò)老年病人的药代特点、生理变化、并存症③避免使用抗胆碱能药。阿芬太尼90min130minACC/AHA（2002）决定(juédìng)可否手术的八项顺序4、糖尿病（胰岛素依赖型）8、第8步符合条件进入第8条，可以施行手术(shǒushù)。3、第3步最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术(shǒushù)。2、危险因素为：①年龄(niánlíng)。第二十五页，共36页。2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟(yánchí)2）推迟手术的因素：①高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人；1、脑平均重量,神经原减少(jiǎnshǎo)15%~50%1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1%MET自行(zìxíng)穿衣、进食、上厕所2、术前有心脏病者，发生率达40%4、术后谵妄发生率为1%~61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚(yèwǎn)症状加重5、危险因素：①心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。②骨科手术时的脂肪栓子。③抗胆碱能药。④巴比妥类和苯二氮卓类药。⑤围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症第