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文档简介
安全生产事故理论分析安全生产事故理论分析引发事故的四个基本要素人的不安全人的不安全行为环境的不安全条件事故状态管理缺陷安全生产事故理论分析安全生产事故理论分析三为”安 三严”全文化 三抓”三查”
以人为本安全为天预防为主安全态度严规章制度落实事故责任追究抓抓抓查查查
严禁“三违”杜绝“三惯了”
严禁违章指挥严禁违章操作严禁杜绝杜绝杜绝习惯了安全生产事故理论分析安全生产事故理论分析“6个3”安全文化内在涵义是实施以人为中心的安全管理,突出贯彻安全第一的指导方针,抓住预防为主这一安全工作核心,以严谨的安全工作态度,严格落实各项安全规章制度,对事故责任者严肃追究;通过加强对人员的教育培训、加强对过程的监督检查以及对各项工作的认真落实,促进安全从被动防范向源头管理转变;同时,通过开展对违章操作和违反劳动纪律的发生,杜绝看惯了、干惯了、习惯了等安全思想,从员工出发,从根本抓起,使精细化安全管理和标准化安全建设相结合,进一步提升的安全管理水平,为全面构建和谐企业奠定坚实基础。核心宗旨:以人为本,关爱生命安全文化提高安全管理理念构建安全文化的核心内容保证制度有效执行构建安全文化的制度体系保证设施标准规范构建安全文化的物质基础提高员工安全意识构建安全文化的精神基础安全文化安全生产事故理论分析安全安全生产事故理论分析
安全
安全
安全““大安全”文化人身安全 机械安全 消防安全 交通安全人身安全机械安全消防安全交通安全政治安全……财产安全…政治安全……财产安全……品牌安全……经营安全……任何风险都可以控制 任何违章都可以预防 任何事故都可以避免安全生产事故理论分析风险无时无处不在,要正确辨识、认真分析、科学应对,控制风险安全生产事故理论分析
违章源于麻痹侥幸,要严格程序,标准作业,正确指挥,预防违章
事故来自隐患积累,要发现规律,改进管理,消除隐患,避免事故安全生产事故理论分析安全生产事故理论分析事故预防与控制的基本原则预防:采取技术和管理措施避免事故控制:采取措施制约后果基本原则:3E原则(安全技术、安全教育和安全管理)安全生产事故理论分析安全生产事故理论分析意外比率1 死亡或重伤10 轻伤30 财物损失600险失/未遂事故安全生产事故理论分析由 $1安全生产事故理论分析意 直接损失外引致 $8~$36的 间接损失及无形损失损失
直 •因事故引致的金钱损失接 •赔偿费损 •直接修理费用失 •支付受伤工人第三者赔偿直 •现场清理接 •材料浪废损 •阻延生产失 •加班费用调查时间主管时间被调佩行政费用无 •保险费用增加形 •机构形象受损损 •政府新增法律或加重刑罚失 •员工士气下降安全生产事故理论分析安全生产事故理论分析安全系统与行为管理意外發生现场设备 工作环境 管理制度 现场监督 个人行为意外發生安全生产事故理论分析安全生产事故理论分析安全系统与行为管理现场设备 工作环境 管理制度 现场监督 个人行为零事故零事故生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例第三条(事故等级划分原则)根据生产安全事故(以下简称事故)造成的,事故一般分为以下等级:人以上重伤(毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故;人以上100者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;(三)较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;1000经济损失的事故。性规定。本条第一款所称的“以上”包括本数,所称的“以下”不包括本数。生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例第九条(事故单位报告时限)事故发生后,事故现场有关人员应当立即人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时,事故现场有关人员可以直接产监督管理职责的有关部门报告。生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例第十条(政府主管部门报告事故的程序)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院(一)特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门;(二)较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市关部门;(三)一般事故上报至设区的市级管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例第十九条(事故调查权限设定)特别重大事故查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故发生单位组织事故调查组进行调查。生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例第三十五条(主要负责人的责任追究)事故发生单位主要负责人有下列行为之一的,处40%至80%的罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。(一)不立即组织事故抢救的;(二)迟报或者漏报事故的;(三)在事故调查处理期间擅离职守的。生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条(对事故单位及其有关人员的责任追究)事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的,对事故发生单位处100500万元以下的罚款;对60%至100%的罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成违反治安管理行为的,由公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(一)谎报或者瞒报事故的;(二)伪造或者故意破坏事故现场的;(三)转移、隐匿资金、财产,或者销毁有关证据、资料的;(四)拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的;(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的;(六)事故发生后逃匿的。生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条(对事故责任单位的经济处罚)款:(一)发生一般事故的,处10万元以上20万元以下的罚款;(二)发生较大事故的,处20万元以上50万元以下的罚款;(三)发生重大事故的,处50万元以上200款;(四)发生特别重大事故的,处200万元以上500万元以下的罚款。生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条(对未尽职主要负责人的责任追究)事故发生的,依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款;(二)发生较大事故的,处上一年年收入40%的罚款;(三)发生重大事故的,处上一年年收入60%的罚款;(四)发生特别重大事故的,处上一年年收入80%的罚款。属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。事故调查组的成立,按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业监察部门、工会及相关专家组成事故调查组,进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。特别重大事故特别重大事故国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组重大事故、较大事故、一般事故
省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查事故调查组的组成事故调查组的组成未造成人员伤亡的一般事故未造成人员伤亡的一般事故县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组事故调查的原因分析事故调查的原因分析物的不安全状态(机械、物质、环境):防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(防护不当)设备、设施、工具、附件有缺陷(下运行;维修、调整不良)个人防护用品用具等缺少或有缺陷生产(施工)场地环境不良事故调查的原因分析事故调查的原因分析人的不安全行为:操作错误,忽视安全、忽视警告造成安全装置失效使用不安全设备手代替工具操作物体存放不当冒险进入危险场所攀、坐不安全位置在起吊物下作业、停留机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作有分散注意力行为不安全装束对易燃、易爆等危险物品处理错误事故调查的原因分析事故调查的原因分析事故间接原因分析:技术和设计上有缺陷知识劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误没有安全操作规程或不健全力其他事故案例分析事故案例分析案例一 “西西工程”坍塌事故案例二 海阳核电站“10.2”钢筋倒排人身伤亡事故三 江西水电工程局2008年“4.12”塔吊倾覆事故案例四 黑龙江火电公司2009年“6.16”亚美尼亚事故案例五 陕西电建总公司印度2009年“8.16”较大人身伤亡事故事故案例分析事故案例分析案例六 上海电力机械厂2008年“10.14”塔吊倾覆事例七 上海电建2009年“6.16”较大人身伤亡事故案例八 山东电建2009年印度“9.23”事故案例九 青海火电公司2008年“10.31”人身死亡事故例十 山西电力设计院监理人员2009年“6.21”电弧烧伤事故事故案例分析事故案例分析案例一“西西工程”坍塌事故事故案例分析事故案例分析事情经过:2005年9月5日22时10分左右,在北京市西城区西单地区西西工程4号地项目工地(建筑面积为205276平方米),施工人员在浇筑混凝土造成8人死亡、21人受伤。后经专家鉴定因计算错误造成模板支架承载力不够北京西单北商业大街西侧综合改造工程,简称"西西工程"。本工程为西西4#西向华远街,北临大木仓胡同。地处北京西城区最繁荣之商业区西休闲娱乐、文化、信息传播和餐饮等功能为一体的中心建筑。事故案例分析事故案例分析事故现场照片事故案例分析事故案例分析事故责任认定对于事故责任,北京市建委认定:中国第二十二冶金建设公司在模板施工中不按规定和规范编制方案,不按规定履行审批手续就违章指挥施工,导致去年西单西西工程4重大事故(致死8人、致伤21人)。此外,北京希地环球建设工程顾问有限公司在实施监理时,按规定审核施工方案,不制止方案未批先施工的行为负有重要责任。事故案例分析事故案例分析责任追究追究与处理工程总包方中国第二十二冶金建设公司被取消在京建筑市场招投标资格12个月,5名涉嫌重大责任事故罪的相关责任人移交公安机关处理。施工方中国第二十二冶金建设公司的总承包资质由级甲级降为乙级。事故案例分析事故案例分析责任人处理:7.对二十二冶总经理王秀峰处以10万元罚款。事故案例分析事故案例分析施工方3人和监理方2人共5被从轻处罚。中国第二十二冶金建设公司“西西工程”4号地工程土建总工程师李乐俊被判有期徒刑4年;师杨国俊、项目经理胡钢成被判3年6个月;北京希地环球建设工程顾问有限公司派驻工地的总监吕大卫和监理员吴亚君均被判有期徒刑3年缓刑3年。事故案例分析事故案例分析案例二海阳核电站“10.2”钢筋倒排人身伤亡事故事故案例分析事故案例分析基本情况山东核电有限公司,监理单位为中电投电力工程有限公司。2009年6月12日,山东核电有限公司、中电投电力工程有限公司和山#1标段施工合同》。2009年7月27日,山东电建一公司与山东稳远建1米以下设备基础施工。2009年7月23日,山东稳远建设有限公司进入资质和安全生产许可证。事故案例分析事故案例分析事故经过2009年10月1日下午16时许,山东稳远建设有限公司在#1常规10月2日6系钢筋事宜。9时许,当陆桂明回到工地发现工人拆除部分钢5人死亡,21人受伤。事故案例分析事故前作业现场照片事故案例分析事故前作业现场照片事故案例分析事故前作业现场照片事故案例分析事故前作业现场照片事故案例分析事故前作业现场照片事故案例分析事故前作业现场照片事故案例分析钢筋倒排后现场照片事故案例分析钢筋倒排后现场照片事故案例分析钢筋倒排后现场照片事故案例分析钢筋倒排后现场照片事故案例分析钢筋倒排后现场照片事故案例分析钢筋倒排后现场照片事故案例分析事故现场立体示意图事故案例分析事故现场立体示意图事故案例分析事故现场平面示意图事故案例分析事故现场平面示意图事故案例分析事故案例分析司成立了现场事故处置和调查工作组,配合调查工作。事故案例分析事故案例分析原因分析根据《山东核电有限公司“10.2”倒排事故调查处理报告》结论:此直接原因山东稳远建设有限公司没有按照批准的施工技术方案施工,对钢管支引发整体钢管支架失稳,造成倒排事故的发生,对此次事故负有主要责任。事故案例分析事故案例分析间接原因(1)位中电投电力工程有限公司书面认可的情况下,将工程分包给山东稳远建设有限公司,并对违规施工行为未能及时发现和制止,对此次事故负有重要管理责任。(2)中电投电力工程有限公司作为建设单位委托的监理单位,对违规承揽工程进场两个月之久的山东稳远建设有限公司的施工行为,没有及时发现和制止;对事故发生涉及到的两个重大危险源未事故案例分析事故案例分析(3)山东核电有限公司作为建设单位,未对监理单位和发现和纠正,对此次事故负有一定责任。事故案例分析事故案例分析检查人(一)山东电力集团公司整改措施1、全面停工整顿。事故发生后,山东电力集团公司先后下发了《关于在建工程全面停工检查的紧急通知》、《关于开展安全专项整治活动工作的通知》和《关于对山东电建一公司进行全面停工整顿的紧急通知》3份文件。各基建单位自10月3日起,所有在建项目全部停工,进行全面的隐患排查治理;组织各基建单位从10月10日-11月20日开展了为期40天的安全整治活动,共排查出各类安全隐患和管理薄弱环节492条,全部治理闭环;要求山东电建一公司所有施工项目全面停工整顿,认真做好隐患排查和治理整顿工作,由山东电力核电建设集团公司逐个验收合格后下达开工令。事故案例分析事故案例分析2、认真落实国家电网公司加强基建安全管理专题会议精神。10月22理等工作提出要求。3、扎实开展施工企业安全性评价和冬季安全检查。11-12月份,山3度火电工程和9个省内外基建工程进行了冬季安全综合检查和安全评价,加大在建项目安全管控力度。事故案例分析事故案例分析4、规范工程分包管理。一是落实好国家电网公司加强建设工程分包安全监督若干重点要求和分包安全协议书范分包商进行“无差异管理”。事故案例分析事故案例分析5、积极配合事故调查,严肃责任追究。积极配合政府事故联合调查落实。6、将2010年作为山东电建“提升安全管理水平年”,全面实施企业质量管理工作,查找管理短板并采取改进措施。事故案例分析事故案例分析(二)山东电建一公司整改措施1、事故发生后,山东电建一公司立即下发了《关于各在建项目全面10通过后,各工地方可开工。2、召开会议,制定措施,认真贯彻落实国网公司、山东电力集团公司和山东电力核电建设集团公司等上级单位的一系列部署和要求,传调整充实海阳项目部领导班子,任命公司一名生产副经理任海阳项目经理,强化项目部安全管理。事故案例分析事故案例分析日-11月20日用40间,开展安全专项治理活动,采取多项措施查找隐患、认真整改。4、进一步吸取事故教训,召集所有项目工地第一安全责任者和各部门领导,于11月2日召开“规范工程管理”安全专题会议,进一步查保安全生产。5、为进一步规范工程管理,持续提升工程、质量、安全、经营、质保、合同等管理水平,扎实做好各项基础管理工作。公司自11月1日进行规范。事故案例分析事故案例分析6、为推动和督促各项措施的落实和各项工作正常、有效的开展。在11月9日-20部门参加,分三个组对各在建项目进行工程管理综合检查。7、强化安全技术管理。加强技术管理和质保控制,严格关键环节安排专人监护,防止类似事故发生。事故案例分析事故案例分析8、结合公司录制的“施工人员安全教育录像片”,开展全面的安全同时,在11月23日-26日期间,组织部分项目经理、安全管理人员进行集中安全培训,学习掌握国家法规、企业管理制度,进一步明确安全责任。9、根据《建筑法》、《安全生产法》、《建筑工程安全生产条例》等法律法规,结合事故教训和工作整改中发现的问题,修订完善《工依法明确界定分包单位的安全责任。严格分包队伍的准入制度,资质科学的使用外协资源。事故案例分析事故案例分析与考核。作能力培养和责任心教育。同时,11月22日-26日聘请专家对从事核能控。事故案例分析事故案例分析对事故的责任分析和对责任者的处理意见作奖惩规定》(鲁电集团安〔2006〕56号),集团公司党委研究,下发了《关于海阳核电站“10.2排事故有关情况和处理意见的通报》(鲁电集团安监〔2009〕655核电建设集团公司及其相关人员处理意见如下:事故案例分析事故案例分析(一)有关单位的责任与处理意见1、山东电建一公司作为承建单位,违反合同规定擅自将工程分包给40款,集团公司不再重复进行经济处罚。2、山东电力核电建设集团公司作为主管单位,对山东电建一公司的《业绩考核办法》进行考核,要求其向集团公司写出深刻检查,并报事故联合调查组备案。事故案例分析事故案例分析(二)有关人员的责任及处理意见(款不再重复)。警告处分,罚款10000元。予行政警告处分,罚款8000元。予行政警告处分,罚款8000元。事故案例分析事故案例分析5、李明强,山东电建一公司副总工程师兼工程部主任,对技术管理6、毕建才,山东电建一公司副总工程师兼计经部主任,对合同管理7、臧起喜,山东电建一公司分管安全副总工程师,对安全监督管理事故发生负有一定责任。给予行政警告处分,罚款4000元。理不到位,负有领导责任。给予行政警告处分,罚款5000元。事故案例分析事故案例分析撤职处分,并行政记过,罚款10000元。6000对事故发生负有一定责任。给予行政记过处分,罚款5000元。对事故发生负有重要责任。给予行政记过处分,罚款4000元。事故案例分析事故案例分析管理不到位,对事故发生负有管理责任。给予行政警告处分,罚款5000元。管理不到位,对事故发生负有管理责任。给予行政警告处分,罚款5000元。元。事故案例分析事故案例分析严格。罚款3000元。(QA)监督不严格。罚款3000元。4000元。管理不到位,对事故的发生负管理责任。给予行政警告处分,罚款4000元。事故案例分析事故案例分析3000元。处分,罚款10000元。23过处分,罚款8000元。事故案例分析事故案例分析处分,罚款5000元。行政警告处分,罚款3000元。责任。给予行政记大过处分,罚款8000元。事故案例分析事故案例分析27除,留用查看一年处分,罚款10000元。2810000元。2910000元。31作,对安全生产管理不力。罚款5000元。32督管理工作,对安全生产管理不力。罚款4000元。事故案例分析事故案例分析案例三江西水电工程局2008年“4.12”塔吊倾覆事故事故案例分析事故案例分析事故经过:2008年4月12日,江西省水电工程局华能瑞金电厂主厂房工地发生一起塔吊吊臂倾翻倒塌事故,造成2名职工死亡。施工采用QTZ1250型轨道式塔机吊装材料和设备。因主厂房工程完工需将该塔机拆除,塔机拆除工作由江西水电工程局下属的设备(材料)租赁公司承担。4月11日开始拆除塔机,到12日上午10:00共拆除标准节节,剩余下部标准节3节与基础节,塔身高约12工方案,以下的工作需汽车吊配合拆除。事故案例分析事故案例分析除大钩钢丝绳。爬升架连接16个螺栓。挥塔吊司机张××将小车开回,小车往回走了约10陈××和鄢××随塔臂坠落地面死亡。事故案例分析事故案例分析图1 事故发生时现场有关情况示意图事故案例分析事故案例分析图2塔机倾覆时塔基及剩余3个标准节现状事故案例分析事故案例分析图3 塔臂倾覆现状图3 塔臂倾覆现状事故案例分析事故案例分析图4爬升与架回转机构下支座间拆下的螺栓图4爬升与架回转机构下支座间拆下的螺栓事故案例分析事故案例分析图5爬升架与回转机构的下支座间螺栓已拆除图5爬升架与回转机构的下支座间螺栓已拆除事故案例分析事故案例分析图6 连接塔身标准节的螺栓现状图6 连接塔身标准节的螺栓现状事故案例分析事故案例分析图7 被吊臂砸倒的挖掘机图7 被吊臂砸倒的挖掘机事故案例分析事故案例分析事故原因:为加快工作进度,作业人员王×和张××听从现场作业技术负责人机长陈××违章指挥,违反拆除顺序将爬升架与下支座的连接螺栓拆除了,虽然之前先将标准节与下支座的连接螺栓恢复插上了8个,但并未上螺帽,仅能承受剪力。塔机在空载时平衡臂与起重臂两边重量为不平衡状态,在重量16.33吨的配重块的作用下,且起重小车又在变幅的状况下,塔机起重臂和平衡臂失衡,平衡臂下沉,起重臂上翘,下支座与塔身标准节的连接螺栓随着起重臂杆的上翘被拔出、撇弯、剪断,下支座以上的整个部件顷刻从塔顶竖直滑下,由于惯性作用起重臂顺势仰翻到固定端地面。事故案例分析事故案例分析案例四黑龙江火电公司2009年“6.16”亚美尼亚事故事故案例分析事故案例分析事故经过:黑龙江省火电第三工程公司承揽了亚美尼亚拉兹丹电厂5号机组现代化工程。当地时间6月16日下午,中天建设集团833.56米钢结构平台安装(最后一个平台)。在用卷扬机提升施工吊篮稳定吊篮方法。卷扬机机械抱闸抱死6至7生变形,施工吊篮半边向下折损,导致在吊篮上作业的4人(虽身佩安全带,但未按规定进行悬挂)坠落至零米地面,经抢救无效死亡。事故案例分析事故案例分析事故原因:指挥人员袁××没有按《作业指导书》要求(吊篮与钢梁之间要留有10CM以上间隙,并用角铁或钢筋固定几点,使吊篮稳定方法)进行作业,违章指挥,擅自更改施工方法,让吊篮平面与钢梁底部完全接触,靠相互作用力稳定吊篮,结果超出吊篮底部承载能力,致使吊篮底部结构突然发生变形,施工吊篮半边向下折损。(吊篮离安装水平点间隙30cm-10cm左右时稳固吊篮,用四个2吨葫芦在混泥土预埋件上焊吊点挂葫芦,或角钢,钢筋焊在混泥土预埋件上稳固平台晃动。)事故案例分析平台由上至下逐层安装,吊篮也相应逐层加大。至卷扬机平台由上至下逐层安装,吊篮也相应逐层加大。平台吊装示意图事故案例分析事故案例分析事故现场照片事故案例分析事故案例分析事故现场照片事故案例分析事故案例分析事故现场照片事故案例分析事故案例分析事故现场照片事故案例分析事故案例分析案例五陕西电建总公司印度2009年“8.16”较大人身伤亡事故事故案例分析事故案例分析事故经过:黑萨电厂工程由印度哈里亚纳发电有限公司(HPGCL)投资建设,印度瑞来斯公司公用事业能源工程私人有限公司(以下简称“印度瑞来斯公司”)是工程总承包商,陕西电建总公司承担黑萨电厂双钢内筒烟囱(高275米)土建、安装施工,四川华夏军安建筑有限公司分包烟囱部分工程。根据印度方总承包商要求,陕西电建总公司将水平烟道的制作加工和安装施工分包给印度舒阿比工程ShoaibengineeringSB公司)承担,四川华夏军安公司人员配合进行质量检查验收。事故案例分析事故案例分析8月16日,在烟囱内部进行水平钢烟道吊装施工,钢烟道下平面片经调整就位并与侧平面片局部焊接后,发现位置比设计位置偏低,在调整上平面片位置时,按照作业指导书要求,本应使用倒链细调到位,但是印方现场指挥人员(印方人员,死者已死亡)违反施工技术方案,指挥卷扬机操作员(印方人员)通过卷扬机提升调整钢烟道平面片位置,致使卷扬机在承重上平面片的同时,还承受了下平面片与侧平面片部分重量,大大超过卷扬机钢丝绳的额定负荷,卷扬机钢丝绳拉断,钢烟道上、下平面片全部崩塌,造成6人(其中2名中方人员)亡,2名印方工人轻伤。事故案例分析事故案例分析事故原因:(1)烟道安装作业指导书”中“因方形钢烟道体积和重量较大,环境空间又限制了整体吊装的可能,故分解成平面单片吊装至设计位置再组装成整体”和“用4个2吨倒链把上平面片单片与31米B1梁临时固定,然后用4个倒链调整上平面单片的位置并对口焊接。在微量调整过程中严禁动用承重卷扬机”的要求。事故案例分析事故案例分析(2)舒阿比公司对卷扬机检查维护管理不到位,卷扬机导致卷扬机钢丝绳被拉断。事故案例分析事故案例分析(3)员安全意识淡薄,直接站在未安装完毕和固定牢固的钢烟道上下平面片上施工,且违反该项目“烟道安装作业指导书”安全文明施工管理中的第7方牢固可靠处。事故案例分析事故案例分析水平烟道安装口水平烟道安装口事故案例分析事故案例分析左部靠壁的水平烟道是事故点左部靠壁的水平烟道是事故点事故案例分析事故案例分析烟囱外观烟囱外观事故案例分析事故案例分析案例六上海电力机械厂2008年“10.14”塔吊倾覆事故事故案例分析事故案例分析事故经过:10月14日,上海电力机械厂制造的新型FZQ2400塔式起重机样机进行型式试验。当天上午9:00起对塔式起重机进行了型式应力测试,在完成了副钩应力测试后,下午13:30进行主钩1.25倍应力测试(荷重31.25吨),当载荷尚未离地,起吊动作暂停,此时显示载荷为27吨。随后继续起吊,载荷仍未离地,此时听到设备回转平台发出数声异响,回转平台逐渐前倾后坠落(从听到异常声音到坠落,过程时间约在7、8秒)。在回转平台操作室内的2名操作人员随回转平台一起坠落,急送医院,经抢救无效死亡。事故案例分析事故案例分析事故直接原因:上海电力机械厂从洛阳××公司采购的回转支承存在制造缺陷,安装在FZQ2400tm塔式起重机上不能满足使用要求,在型式试验允许载荷作用下,回转支承破坏,导致FZQ2400tm塔式起重机上部结构翻落。事故案例分析事故案例分析事故间接原因:1)承到货后又未严格按照合同要求验收并核对相关资料。2)状况,尤其是最不利工况和部分参数发生变化时的状况,没有认真、仔细进行核算,回转支承)选型不满足要求。3)FZQ2400tm塔式起重机制造和型式试验手续不全。事故案例分析事故案例分析事故前状态事故前状态事故案例分析事故案例分析塔吊倾覆塔吊倾覆事故案例分析事故案例分析破碎的轴承外圈破碎的轴承外圈事故案例分析事故案例分析坠地的轴承座和操作室坠地的轴承座和操作室事故案例分析事故案例分析案例七上海电建2009年“6.16”较大人身伤亡事故事故案例分析事故案例分析20096167海电力建筑工程公司在进行江苏液化天然气项目接收站工程#2预应力钢筋混凝土储罐施工时,发生罐壁钢筋网片失稳倒塌事故,造成了8亡,15人受伤。事故案例分析事故案例分析储罐技术数据:,预应力钢筋混凝土罐壁分成11层进行浇筑施工,每层高度为3.6m。罐壁混凝土浇筑施工采用了奥地利进口的DOKA悬臂模板体系。钢筋施工采用在地面绑扎成钢筋网片,然后吊装就位、绑扎连接成形的方式进行,罐壁内外侧钢筋网片交替搭接安装在下层钢筋网片上。第施工层(28.800m以下)网片高度为9m,第9~11施工层(28.800m以上)内侧网片高为9.314m,宽度均为11.8m。事故案例分析事故案例分析工程概况:液化天然气(LNG)四层:Ni9内衬、预应力砼外罐。事故案例分析事故案例分析抗压环(600)如东LNG储罐外罐为预应力钢筋混凝土,底板♘0.9m至1.2m,内径82m,板墙♘度0.8m,板墙顶部标高39.689m,板墙上部设有穹顶环梁,穹顶环梁支撑整个穹顶及顶部设备。混凝土外罐板墙分为11段施工,标准段高度为3.6m事故案例分析事故案例分析工程特点一:混凝土外罐板墙施工采用了奥地利进口的DOKA模板体系,由模板三层操作平台系统组成。事故案例分析事故案例分析DOKA悬挂在混凝土板墙上的大模板支撑体系。事故案例分析事故案例分析网片尺寸13.4m(宽)×网片尺寸13.4m(宽)×9m(高)替搭接安装在下层钢筋网片上。事故案例分析事故案例分析工程特点三:现场上布置4台STT293塔吊(每个储罐布置了2径66m,起重量3.7吨),6台布料机(每个储罐布置了3台);塔吊、布料机在施工过程中交错作业。事故案例分析事故案例分析工程特点四:与土建存在交叉施工。事故案例分析事故案例分析事故发生经过按照施工计划安排,在6月16日的主要施工任务是绑扎#罐内外钢筋网片拉钩、设置内侧竖向埋件、安装预应力金属波纹管等工作。7时56分左右,当施工人员正在进行施工时,位于储罐号扶壁柱附近的内壁钢筋网片突然向罐内倾倒,带动其余网片沿周长从两侧依次迅速向罐内连续倒塌,并砸垮储罐内壁模板的上操作平台;事故案例分析事故案例分析网片外侧拉带传递的拉力使大部分罐外模板顶上或内模板中操作平台上;处在内外钢筋网片间的工人被内外钢筋网片挤压在中间,事故案例分析事故案例分析事故发生前现场事故案例分析事故案例分析事故发生后照片事故案例分析事故案例分析事故发生后照片事故案例分析事故案例分析事故发生后照片事故案例分析事故案例分析事故发生后照片事故案例分析事故案例分析事故性质、原因经事故调查组调查认定,这是一起由于对高大且上重下轻的钢筋网片施工作业危险性认知不足,网片施工缺少有效的安全技术措施引起的责任事故。事故案例分析事故案例分析直接原因1、位于#2储罐第9、10、11独立悬臂状安装,内外侧网片间缺少有效拉结而导致维持稳定作用较弱;2、4号扶壁柱处及两侧连续5块外模板平台栏杆事发时仅有一处拴系拉带的痕迹,同时该区域钢筋网片上有挂架爬梯和作业,导致该处高大钢筋网片在不对称荷载作用下局部平面外失稳向罐内倒塌;3不够、平台斜撑在模板背楞固定处的抗拉强度不够(此处设计意图为承压,而在事故过程中受拉),最终导致在第一片钢筋网片倾倒后,相邻钢筋网片相继连续倒塌。事故案例分析事故案例分析间接原因1容量的液化气储罐建造的核心技术尚在研究和探索之中,从施工工艺设计、施工组织等方面无成熟经验,对安全风险的防范缺乏认知。片间连接拉钩设置不足。增大到φ25mm200mm密到100mm。由此造成了上重下轻,加大了钢筋网片的不稳定性。事故案例分析事故案例分析责任认定负有一定责任。事故案例分析事故案例分析案例八山东电建2009年印度“9.23”事故事故案例分析事故案例分析事故经过:9月23日,山东电力基本建设总公司EPC总承包的印度巴考(BALCO)电厂项目施工现场发生烟囱整体倒塌事故。月23日下午,施工现场突降特大雷暴风雨。印度时间:20分,#2烟囱突然倒塌(设计高度为275米,事故发生时烟囱已施工至236米以上)。经当地警方最终确认,事故造成41名印籍员工死亡,中方人员无伤亡。事故案例分析事故案例分析2009年11的调查机构——印度理工学院(IIT)、山东电建总公司终调查结果,尚待印方正式公布。事故案例分析事故案例分析1010月6日现场照片事故案例分析事故案例分析摔落的筒壁摔落的筒壁事故案例分析事故案例分析筒座四周筒座四周事故案例分析事故案例分析现场远景现场远景事故案例分析事故案例分析案例九青海火电公司2008年“10.31”人身死亡事故事故案例分析事故案例分析事故经过:长张×到邻近工地学习,两人顺着#1锅炉左前侧楼梯上到+17米运转层平台靠近水冷壁人孔门处,张×从+17杆内侧翻越栏杆(栏杆高度1.2米)时,因平台栏杆有雨水较滑,抓栏杆的手滑脱,从+17米平台栏杆与水冷壁钢性梁的间隙(宽度0.76米)处坠落至0米层死亡。事故案例分析事故案例分析直接原因:,违章跨越栏杆,导致失足坠落死亡。间接原因:时,没有及时予以制止,也没有提出应采取防范措施。事故案例分析事故案例分析翻越栏杆处事故案例分析事故案例分析人员坠落处事故案例分析事故案例分析未封闭的人孔门未封闭的人孔门事故案例分析事故案例分析栏杆与刚性梁间隙宽度为栏杆与刚性梁间隙宽度为0.76米事故案例分析事故案例分析案例十山西电力设计院监理人员2009年“6.21”电弧烧伤事故事故案例分析事故案例分析事故经过:山西省电力勘测设计院下属山西和祥建通监理公司承担中广核内蒙风电工程监理工作。当日,业主组织监理工程师张××和3技术人员对1号风机箱式变压器高压侧箱门变形和低压相间距离不够低压690伏)问题共同进行检查。约15和变压器厂方人员近距离对变压器低压相间距离进行核检,当张××手持香烟盒对低压相间距离进行比对时,发生相间短路起弧,张××及厂家2人烧伤。张××周身60%深2度、局部深3于吸入热浪,轻度损伤。事故案例分析事故案例分析直接原因:项目总监张××忽视了烟盒内锡纸的导电性,造成相间短路起弧。重要原因:重门,无票允许进行带电工作。事故案例分析事故案例分析#1#1箱变高压侧箱门变形事故案例分析事故案例分析#1#1箱变出线低压侧电弧烧损情况事故案例分析事故案例分析被烧损的香烟被烧损的香烟事故案例分析事故案例分析被烧损的衣物碎片被烧损的衣物碎片事故案例分析事故案例分析案例十一江西火电2009年“4.30”较大人身伤亡事故事故案例分析事故案例分析事故经过:当日约16点左右,由起重工顾××指挥吊车吊起刚性梁组合件(长15.2米、高8.5米、重18.4吨),至17点左右,吊到就位高度,并由冉××统一指挥,用5个5吨、2个吨的链条葫芦接钩。吊车松钩后,刚性梁组合件由7条葫芦吊着,准备进行调整就位作业。接钩和就位过程中,罗××等两人安全带挂在上部水冷壁葫芦链条上,冉××等5链条葫芦上。事故案例分析事故案例分析19:35左右,当刚性梁组合件调整到快就位穿螺栓时,刚性梁左侧第一个5吨链条葫芦上部钩子突然断裂,其余6吊点的链条葫芦也相继断裂,导致刚性梁组件向下坠落,组件左侧先着地,垂直插入零米地面。站在刚性梁上的冉××等5人由于安全带挂在起吊刚性梁组件的链条葫芦上也随着一起下坠,罗××等2人被安全带吊在空中。最终死3伤。事故案例分析事故案例分析事故案例分析事故案例分析事故案例分析事故原因:18.4t7总和虽然超过吊件重量,但每个链条葫芦的允许起重量远远小于吊件重量。链条葫芦由作业人员手工操作,在实际操作中无法准确控制每个链条葫芦的均衡受力,不平衡状态下,受力大的链条葫芦先破坏,继而产生连锁反应,其他链条葫芦相继断裂。同一重物时,重物的重量应不大于每台链条葫芦的允许起重量。事故案例分析事故案例分析现场施工人员安全意识不强,没有正确使用安全防护用具。死亡的4芦一断裂,人就随吊件一起坠落,安全带没有起到保护作用。《电力建设安全工作规程》明确规定:高处作业人员必须系好安全带,安全带应挂在上方的牢固可靠处。根据当时作业特点,安全带或安全绳应挂在上层已安装的刚性梁上。事故案例分析事故案例分析现场施工的倒链事故案例分析事故案例分析坠落的刚性梁事故案例分析事故案例分析坠落的刚性梁事故案例分析事故案例分析坠落的刚性梁事故案例分析事故案例分析案例十二模板支撑体系垮塌事故事故案例分析事故案例分析事故简况:A2展馆至A3馆之间过街通道的模板支撑体系发生局部垮塌事故。经救援人员奋力抢险,初步核实,有26人被及时送往就近的金阳医院救治,其中7人死亡、19人受伤。事故案例分析事故案例分析事故发生后照片事故案例分析事故案例分析事故发生后照片事故案例分析事故案例分析事故案例分析事故案例分析案例十三11·15上海静安区高层住宅大火及济南西客站火灾事故事故案例分析事故案例分析11·15宅大火2010年11月15日14时,上海余姚路胶州路一栋高层公寓起火。起火点位于10-12层之截至11月19日10时20分,大火已导致58人遇难,另有70余人正在接受治疗。事故案例分析事故案例分析事故案例分析事故案例分析事故案例分析事故案例分析电焊工犯罪嫌疑人网、聚氨酯泡沫等易燃材料;以及有关部门安全监管不力等问题。事故案例分析事故案例分析济南西客站火灾事故2010年11月19日上午10点40左右,位于省城槐荫区在建的西客站站房突然着火,顿时冒起了滚滚浓烟,正在楼内施工的工人不得不撤离现场。不到10先后赶到西客站工地,经过半个小时的扑救,大火被扑灭,所幸无人员伤亡。据消防队员的初步调查,这次火灾是工人电焊施工防护不当,火花溅落,引燃防护网和主体下面的脚手板及保温材料所致。事故案例分析事故案例分析事故原因:电焊时防护不当,火花溅落引燃易燃物在现场发现,有两辆消防车停在着火点楼下的大坑处,大坑里满是水。“可能是施工人员在电焊时冒出的火星落到楼下大坑处,引燃大坑里的易燃物,后火苗又将大楼外围的防护网烧着。”工作人员王先生猜测道。”说。火花溅落,导致防护网和主体下面的脚手板及保温材料着火。事故案例分析事故案例分析事故反思:天,山东省政府在济南全面部署预防火灾和道路交通事故工作电视电话会议,副省长郭兆信出席会议并讲话,要求坚决预防遏制重特大火灾、道路交通事故。责任倒查和逐级追查。事故案例分析事故案例分析事故反思:是否落实消防安全责任?安全管理制度、消防设备设施和火灾防范措施是否落实到位?否采取了有效防护措施?时落实整改?同样的起火原因,为什么没有引起相关人员的重视?案例十四济南西客站“10.23”施工升降机坠落及长沙施工电梯坠落事故事故案例分析事故案例分析济南西客站“10.23”施工升降机坠落事故2010年10月23日,济南西客站安置二区2号地块一标段3号楼工程发生一起施工升降机轿厢滑落坠地事故,造成轿厢内18人不同程度受伤。据调查,该工程建设单位为济南市西区建设投资有限公司,项目管理单位为济南市高效基建施工单位为山东天齐置业集团股份有限公司,事故设备为桓台县宏鹏机械厂生产的SSD160/160施工升降机。事故案例分析事故案例分析事故简要经过23日11时20分左右,施工升降机从22楼搭乘12人正常下行,行至5层时又新上6人,轿厢内实际乘员为18人。启动下行后,轿厢开始加速滑落坠地,18名乘员不同程度受伤。事故案例分析事故案例分析事故主要原因经调查分析,该项目安全生产和设备使用管理不到位,项目负责人和专职安全生产管理人员、设备管理人员,未能认真履行安全生产管理职责。一是无证上岗,施工升降机驾驶人员没有取得特种作业人员安违章操作驾驶人员违规启动运行施工升降机;三是严重超员,该施工升降机额定乘员12人,实际搭乘18人,超员50%;四是设备管理保养不善,未对设备的安全保护装置进行定期调试,事故时防坠器虽然起到作用,但驱动控制系统失控、限速控制装置失效,未能完全刹车停靠轿厢。事故案例分析事故案例分析湖南长沙施工电梯坠落事故2008年12月28日7时30分时许,长沙市韶山南路643红建设集团上海城19落事故,目前事故已经造成17人死亡1人重伤。发生事故的19栋计划建33层,事故发生时盖到了30层。发生事故的升降机限载12人,但工人们称事发时升降机上乘坐的工人严重超出了这个数目。据谢姓电工介绍,27日早晨,这个升降机上乘坐的工人远远超出了这个数目,有5名工人在搭载升事故案例分析事故案例分析 事故案例分析事故案例分析事故责任追究:在此事故中涉嫌重大责任事故罪的高海清等7名被告人在雨花区人民法院出庭受审,受审的7名被告人中包括施工电梯的安装公司法人代表以及电梯的安装人员,还包括工程的项目负责人、项目承包人和工程监理员雨花区检察院指控,2007年12月26日,湖南东方红建设集团有限公司承唐起兴签订内部合同,由唐起兴承包二期工程19栋的施工建设。2008年月18日,唐起兴聘请被
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