问诊及体格检查实习文件汇编

252/252问诊及体格检查实习一问诊示教及病历书写实习二一般检查、头颈部正常检查实习三一般检查、头颈部的异常检查实习四常胸廓及肺部体格检查实习五常胸廓及肺部体格检查实习六呼吸系统疾病临床实习与讨论实习七常心脏、血管体格检查实习八常心脏的视、触、叩诊实习九常心脏的听诊、血管检查实习十血管系统疾病临床实习与讨论实习十一正常腹部体格检查实习十二异常腹部体征检查实习十三脊柱四肢及肛门外生殖器检查实习十四消化系统病人的问诊及查体实习十五正常神经系统检查实习十六异常神经系统检查

实习十七全躯体格检查实习一问诊示教及病历书写[实习目的]一、掌握问诊的内容和方法。

二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。[实习方法]由教师选择一病例问诊示教，同学认真听取，学习问诊方法，并作记录，整理问诊内容，书写病历（病史部分），交教师批阅、修改。[实习内容]一、介绍病房实习注意事项：

1．遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师同意不得擅自进入病区，在没有掌握差不多检查方法往常不能检查病人。对病人的态度既要严肃，又要和气、热情，特不注意语言对病人的阻碍。

2．要同情、爱护、体贴病人、幸免因实习给病人增加痛苦。

3．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。

二、介绍医院组织形式和各级人职员作职责。病房工作由要紧由医师、护士来完成。医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下督促检查治疗打算的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。

护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。四、示教问诊方法对病人应亲切和气。耐心细致地听取病人陈述，适当插问一些与病情有关的问题。防止先入为主、片面、主观，勿用暗示语言询问病人。病人陈述的内容应去伪存真、去粗取精加以整理和分析，准确、详细地加以记录。附问诊内容及要求：姓名性不年龄婚否籍贯民族职业工作单位住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度等一、主诉是患者最要紧症状或体征及持续时刻，也是患者最要紧的痛苦和就诊最要紧的缘故。主诉用一两句话慨括，应简明扼要，如“反复头痛一年”。有多个主诉时，按时刻先后顺序书写，如“发热一月，咳嗽5天”。二、现病史是病史的主体，应详细的记录病人从发病至本次就诊时疾病的发生、进展、演变、诊治的全过程，内容包括：１.起病情况与患病时刻：起病情况对诊断有鉴不作用，如脑出血一般在兴奋时起病，而脑血栓常安静时起病。有多个症状应问出不同症状的起病时刻，按时刻的先后顺序加以记录。2、要紧症状的特点：要紧症状是患者就诊的要紧缘故，应重点加以询问，包括要紧症状的出现部位、性质、程度、持续时刻、缓解方式等。如腹痛病人应询问腹痛的部位、疼痛的性质、程度、是否反射，持续的时刻，缓解的方式等。３.病因与诱因：如与发病有关的气候变化、饮食、环境、情绪、外伤、感染、中毒等。４.病情的进展与演变：指要紧症状的进展变化急新症状的出现。如发热病人出现咯血、盗汗，提示可能为肺结核。5.伴随症状：指在要紧症状的基础上出现的其他症状，能够是阳性症状，也能够是阴性症状，这些伴随症状对疾病的鉴不诊断十分重要。如发热病人伴随有尿急、尿频、尿急提示为尿路感染。6.诊治通过：包括到过的医疗单位同意的检查的名称、检查结果、诊断情况、用药情况。7.病程中的一般情况：记录患者患病后的精神、饮食、睡眠、大小便等情况。三、既往史（过去史）：指患者本次患病往常的健康情况何患病情况。包括：1．既往健康情况2．传染病史：如有无肝炎、结核、伤寒等病史。３.外伤手术史：如有应记录发生的时刻、诊治情况。4.预防接种史：何时接种、服用过什么疫苗。５.食物药物过敏史：如有无青、链霉素、磺胺药物及鱼虾等食物过敏史。６.系统回忆：对人体的每个系统逐一进行询问，收集病史资料，防止遗漏内容。系统回忆包括：（1）呼吸系统：有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。（2）循环系统：有无心悸、心前区痛、胸闷、气促、双下肢水肿等。（3）泌尿系统：有无腰痛、尿频尿急尿痛、多尿、少尿、血尿、水肿等。（4）血液血液：有无皮肤粘膜苍白、黄染、出血、瘀斑瘀点、肝脾、淋巴结肿大等。（5）内分泌机代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、消瘦、多饮、多尿、多食、肥胖、闭经、毛发脱落、色素沉着等。（6）消化系统：有无腹痛、腹泻、返酸、嗳气、黄疸、呕血、黑便等。（7）神经精神系统：有无头痛、意识障碍、晕厥、抽动、瘫痪、昏迷等、（8）肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、瘫痪，有无关节疼痛、运动障碍、骨折、关节脱位等。四、个人史1、社会经历：包括出生地、手教育程度、居住环境、业余爱好。２、职业与工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物接触情况。３、适应与嗜好：起居瘀卫生适应、饮食规律，烟酒嗜好、麻醉药品、毒品接触情况。４、冶游史：有无不洁性交及性病史。５、婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。６、月经及生育史：女性月经初潮年龄、月经周期和经期天数，经血量和颜色，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄等。记录格式：初潮年龄行经期（天）末次月经日期或绝经年龄。月经周期（天）五、家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康和疾病情况，有无遗传有关的疾病如血友病、高血压、糖尿病等。[课后练习及考虑题]1、问诊包括哪些内容？2、问诊的方法与注意事项？徐勇实习二一般检查、头颈部正常检查[实习目的]熟悉一般状态、头、颈部检查的顺序、方法和内容，[实习方法]正常检体示教，同学互相检查，看有关一般状态、头、颈部检查的录像。[实习内容]一、体温、呼吸、脉搏和血压。体温：掌握测体温方法及正常范围，比较口测法及腋测法的数值并作记录。（1）方法：①口测法：将消毒后的体温计置于患者舌下，闭唇，5分钟后读数，但此法不能用于幼儿及神志不清者。②肛测法：将体温计水银球部涂油后轻轻插入肛门内约3-4厘米，5分钟后取出观看，多用于婴幼儿及神志不清者。③腋测法：取一体温计，于测量体温前用手甩之，使水银面降到最低度，将体温计的末端紧密挟于腋窝内，10分钟后读数。（2）注意事项：①测体温前患者应保持安静，最好卧床。②腋窝处的皮肤应保持干燥。③体温计附近勿置热水袋。④病人处于危重状态而不能合作时，最好用肛测法。血压：（1）方法：，可经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，直接测量血压值；也可采纳血压计测量（常用）。血压计测量的具体方法及注意事项是：①半小时内禁烟、禁咖啡，安静环境下休息至少5分钟。取仰卧位或坐位，被测上肢（一般为右上肢）裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平。将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约2-3CM，气袖之中央位于肱动脉表面。②检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可与袖带接触，更不可塞在袖带下面。③袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉博动消逝，再将汞柱升高20-30mmHg后，开始缓慢下降，眼睛随汞柱下降，平视汞柱表面，依照听诊结果读出血压值。按Korotkoff分期法，首先听到的响亮拍击声（第1期）代表收缩压，随后这些声音被柔和吹风样杂音所代替成为第2期，在第3期当压力进一步降低而动脉血流量增加后，拍击声重新出现，然后音调突然变得沉闷为第4期，最终声音消逝即达第5期。第5期声音消逝前的血压值即舒张压。④某些疾病（如多发性大动脉炎）需测双上肢血压，以作对比。有些疾病（如动脉缩窄、多发性大动脉炎等），还需测下肢血压。测下肢血压的方法与测上肢血压相同，但病人应采取俯卧位，选用较宽的袖带，袖带缚于腘窝上方3-4cm处，听诊器体件置于腘窝处动脉上，判定收缩压、舒张压方法同上。（2）血压标准理想血压：〈120/80mmHg正常血压：〈130/85mmHg正常高限：130-139/85-89mmHg高血压1级：140-159/90-99mmHg高血压2级：160-179/100-109mmHg高血压3级：≥180/110mmHg3、呼吸、脉搏的测定：（见相关章节）二、发育和营养：发育一般以年龄、智力及身高、体重的关系以及躯干、四肢生长比历是否匀称来衡量、确定营养状态必须以皮肤、毛发皮下脂肪及肌肉等情况综合推断，不能单纯以肥瘦为标准。三、面容和表情：面容是指面部呈现的状态，表情是指面部或姿态上思想感情的表现。正常人面色红润，表情自如。四、意识状态：是人对环境的知觉状态。正常人神志清晰。五、体位：躯体所处的状态，正常人呈自动体位六、姿势与步态：姿势是指举止的状态，步态是指走动时所表现的姿势。正常人躯干端正，肢体活动灵活。七、皮肤和粘膜：1、颜色：与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。2、弹性：正常人皮肤捏起后放松，皮褶展开，弹性差时则平复缓慢。检查部位应以上臂内侧皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒定，受其它因素阻碍较小。检查方法是：检查者以在手握住病人的右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘上3-4cm处皮肤，片刻后松手，观看皮肤弹性。如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。八、浅表淋巴结检查：1、按一定顺序检查，以免遗漏，顺序如下：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车内、腹股沟、腘窝。

2、采取一定体位，使检查部位皮肤肌肉松弛，采纳滑动触诊法。

九、头颅：大小、外形和运动情况。十、头部器官眼（1）检查眉毛：有无脱落或异常稀疏。（2）眼睑：

（3）结膜：观看睑结膜，穹窿结膜与球结膜三个部分。（4）巩膜：不透明，呈瓷白色。

（5）角膜：观看其透明度。

（6）眼球：注意观看眼球的外行与运动。眼球运动的检查：检查者置目标物（棉签或手指尖）于受检查者眼前30-40cm处，嘱受检查者固定头部，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向进行。（7）瞳孔（形状、大小、双侧是否等园等大对光反射及调节反射）。

瞳孔对光反射的检查方法：聚手电光圈，先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照耀瞳孔，用手隔开两眼，两次用手电光照耀瞳孔，观看对侧瞳孔的反应。然后，以同法检查右侧直接和间接对光反射。调节反射与辐辏反射的检查方法：调节反射与辐辏反射在检查时检查者手指（一般用示指竖立）由远移至眼前的速度是不同的，前者要求检查者较迅速由1m外移向眼前球，距眼球20cm处。后者则要求较慢移动。检查时应各作一次，便于分不观看瞳孔变化和眼球向内聚合的情况。（8）、视力：利用视力表进行近视力和远视力的检查。2．耳：耳廓（外型、大小、位置和对称性）外耳道（皮肤、通畅情况）乳突、听力等的检查。鼻：外形、通气、鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）有无压痛。鼻窦检查方法：

鼻窦检查顺序为额窦、筛窦、上颌窦。检查者用双手拇指分不按压两侧鼻旁窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法（1）额窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分不置于病人左右眼眶上方稍内，用力向后按压。（2）筛窦：检查者双手置于颞部耳廓部，双手拇指分不置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。（3）上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分不于左右眼眶下缘向后按压。

4、口：（1）口唇：健康人口唇红润光泽。（2）粘膜：在自然光下正常人口腔粘膜呈粉红色（3）牙齿：注意其光泽与排列情况（4）牙龈：正常人呈粉红色，只质坚韧与牙颈部紧密贴合。（5）舌：注意舌的运动、感受、与形态情况。（6）咽：注意咽部的解剖分区及扁桃体的检查。咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，现在医师用舌板在舌的前2/3与后1/3交界处快速下压，在照明光下观看软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体/咽喉壁等。十一、颈部：

1、外形及运动情况：正常人颈部直立，两侧对称，转动自如。

2、颈部血管：正常人平卧时颈静脉充盈，坐位或者半坐位时无颈静脉充盈。3、甲状腺：甲状腺检查方法：（1）视诊：观查甲状腺大小和是否对称。正常人甲状腺外观不突出，应嘱病人作吞咽动作，如甲状腺肿大至可看见者，现在则可见甲状腺随吞咽而上下移动。（2）触诊：①双手触诊法：检查者可位于病人背面，触诊时嘱病人配合吞咽动作，随吞咽而上下移动者即为甲状腺。检查左叶时，右手示指及中指在甲状软骨下气管右侧向左轻推甲状腺右叶，左手示、中、环三指触摸甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无压痛及震颤。用同法检查右侧。双手触诊法也能够病人前面进行，检查者以左手拇指于甲状软骨下气管右侧向左轻推右叶，右手三指触摸甲状腺左右。换手检查右叶。

②单手触诊法：检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左侧，其余示、中、环三指触摸甲状腺右叶的轮廓、大小及表面情况。也可用左手检查甲状腺右叶。（3）听诊：将听诊器胸件置放于肿大的甲状腺上（重点为两侧的上、下极）进行听诊，注意有无连续性静脉“嗡鸣”样血管音。

4、气管：气管位置有无移动。检查方法：让病人取坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检查者将示指与环指分不置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观看中指是否在示指与环指中间。若两侧距离不等则示有气管移位。[课后练习和考虑题]测量血压时，如何确定水银柱的最高位置？淋巴结巴结的检查顺序如何？检查瞳孔时要注意哪些变化？如何检查？鼻副窦检查包括哪些，如何检查？如何进行甲状腺检查？陈明实习三一般检查、头颈部的异常检查[实习目的]熟悉一般状态检查和头颈部的异常体征辨认及其临床意义。[实习方法]看有关体征的录像。[实习内容]一、体温、呼吸、脉搏和血压。

1、测体温：测定方法见相关部分，熟悉常见各热型（稽留热、弛张热、间歇热及不规则热型）2、呼吸、脉搏的测定：见相关部分。3、测血压：（1）血压标准理想血压：〈120/80mmHg正常血压：〈130/85mmHg正常高限：130-139/85-89mmHg高血压1级：140-159/90-99mmHg高血压2级：160-179/100-109mmHg高血压3级：≥180/110mmHg脉压差：30-40mmHg（2）血压变动的意义：①高血压收缩压≥140mmHg，和（或）舒张压≥90mmHg，称为高血压。要紧见于原发性高血压，亦可见于肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高等引起的继发性高血压。②低血压血压低于90/60称mmHg为低血压。常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺梗塞、肾上腺皮质功能减退等。③两上肢血压不对称指两上肢血压相差大于10mmHg。要紧见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等。④上下肢血压差显著异常，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等。⑤脉压增大和减少脉压＞40mmHg称为脉压增大。要紧见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状功能亢进和严峻贫血、老年主动脉硬化。脉压＜30mmHg称为脉压减小。要紧见于主动脉狭窄，心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。

二、发育和营养：发育一般以年龄、智力及身高、体重的关系以及躯干、四肢生长比历是否匀称来衡量、确定营养状态必须以皮肤、毛发皮下脂肪及肌肉等情况综合推断，不能单纯以肥瘦为标准。常见的异常发育：巨人症、垂体性侏儒、呆小病、佝偻病。三、面容和表情：急、慢性病容，贫血病容，肝病面容，肾病面容，甲亢面容，粘液性水肿面容，二尖瓣面容，肢端肥大症面容，伤寒面容，苦笑面容，满月面容，面具面容。

四、意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）。

五、体位：常见的体位有：被动体位，强迫仰卧位，强迫俯卧位，强迫侧卧位，强迫坐位，强迫蹲位，强迫停立位，辗转体位，角弓反张位。六、步态与姿势：常见的典型异常步态：蹒珊步态，醉酒步态，共济失调步态，慌张步态，跨阈步态，剪刀步态，间歇性跛行。七、皮肤和粘膜：

1、颜色：苍白、潮红、黄染、紫绀、色素沉着或脱失。

2、弹性：正常人皮肤捏起后放松，皮褶展开，弹性差时则平复缓慢。检查部位应以上臂内侧皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒定，受其它因素阻碍较小。检查方法是：检查者以在手握住病人的右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘上3-4cm处皮肤，片刻后松手，观看皮肤弹性。如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。

3、温度

4、皮疹：要注意其形状、颜色、压之是否褪色，平坦或隆起、范围和分布部位。常见的皮疹有：斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹，浔麻疹。

5、皮下出血点：瘀点、紫癜、瘀斑和血肿。

6、蜘蛛痣和毛细血管扩张。

7、皮肤脱屑和溃疡，瘢痕和皮纹。

8、水肿：水肿时以手指加压组织局部发生凹陷，称为压陷性水肿。

9、毛发：多少、光泽、分布等。八、浅表淋巴结检查：

1、触到淋巴结时，必须描记其部位、数目、大小、硬度、压痛活动度、有无粘连以及皮肤有无红肿、疤痛、瘘管等。

2、淋巴结肿大的缘故：（1）局限性淋巴结肿大见于：非特异性淋巴结炎，淋巴结结核，恶性肿瘤淋巴结转移等；（2）全身淋巴结肿大见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病。九、头颅：重点检查头颅的大小、外形和运动情况，常见的头颅大小异常有：小颅，尖颅，方颅，巨颅，长颅。

十、头部器官

1．眼

（1）眉毛：脱落或异常稀疏。

（2）眼睑：下垂、闭合障碍、内翻、外翻、倒睫、水肿。

（3）结膜：翻转眼睑，观看睑结膜，穹窿结膜与球结膜的充血、水肿、颗粒、滤泡、苍白、出血点等病变。

（4）巩膜：黄染（见于食物性黄染和肝胆疾病性黄疸）。

（5）角膜：：检查有无云翳、白斑、溃疡、老年环、KayerserFleischer氏环等。

（6）眼球（运动、突出、甲亢眼征、震颤、指压法测眼压）。眼球运动的检查：检查者置目标物（棉签或手指尖）于受检查者眼前30-40cm处，嘱受检查者固定头部，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向进行。重点应掌握甲亢的除突眼外的几个眼征：Stellwag征，Graefe征，Mobius征，Joffroy征。（7）瞳孔（形状、大小、双侧是否等园等大对光反射及调节反射）。疾病时可出现瞳孔的散大、缩小或双侧大小不一，对光反射减弱等。

2．耳：耳廓（畸形，局部的红肿、疼痛）外耳道（溢浓）、乳突（红肿、瘘管、压痛）、听力（正常、减退、聋）。

3、鼻：外形异常（酒渣鼻、蛙状鼻、鞍鼻）、鼻腔粘膜（充血水肿、肥厚及萎缩）鼻血、鼻翼扇动、鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）有无压痛。

4、口：唇（苍白、紫绀、干燥、皱裂、疱疹、口角糜烂），粘膜（发疹、色素沉着、出血、溃疡）牙齿（龋齿、缺齿、残根、义齿）牙龈（肿胀、出血、溢脓、色素沉着），舌（舌伸出困难，干燥，乳头肿胀，溃疡，舌体肿大，地图舌，裂纹舌，草莓舌，牛肉舌镜面舌、毛舌等）。咽（充血、滤泡增多、分泌物）、扁桃体（大小、充血、分泌物）。注意扁桃体肿大分三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度，超过咽腭弓者为Ⅱ度，达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

十一、颈部：

1、外形及运动：有无斜颈、疤痕、运动障碍。

2、颈强直：被检查者仰卧，去枕。两脚平伸，检查者将手放在被检查者的枕部，向上托头。正常者颈部柔软，头部前屈，下颌几乎可抵胸上部。病态时可有颈部抵抗感乃至强直，颈部不能屈曲。为脑膜刺激征阳性，见于各种膜炎、蛛网膜下腔出血等。

3、颈部软组织有无包块，淋巴结有无肿大。

4、颈部血管：颈动脉搏动，颈静脉搏动（三尖瓣关闭不全）。颈静脉怒胀，血管杂音，静脉"营营"音。

5、甲状腺：有无肿大、肿大程度、硬度、对称否、表面情况（平滑或结节）、压痛、有无震颤、血管杂音和吞咽动作的关系。甲状腺肿大可分三度：不能看见肿大但能触及者为Ⅰ度，能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度，超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。引起甲状腺肿大的常见疾病有：甲状腺功能亢进，单纯性甲状腺肿，甲状腺癌，慢性淋巴性甲状腺炎，甲状旁腺腺瘤。5、气管：若两侧距离不等则示有气管移位。大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤等可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。[课后练习和考虑题]一、什么是稽留热、弛张热？二、淋巴结肿大（局限或全身性）有哪些特点和缘故？

三、甲状腺亢进有哪些眼征表现？

四、扁桃体增大分几度？如何分度？

五、颈部血管有哪些异常体征？有何临床意义？

六、甲状腺肿大分几度？如何分度？

七、举例讲明气管的偏移方向可推断病变的位置和性质。陈明实习四正常胸廓及肺部体格检查[实习目的]一、复习胸部常用的体表线及体表标志。二、掌握胸廓及肺部体格检查的内容和方法。[实习方法]正常查体示教、同学互相检查、看录像。[实习内容]一、辩认胸部的骨骼标志：胸骨（柄、体、剑突）、胸骨角、锁骨、肋骨、肩胛骨、胸椎、练习计数肋骨、肋间隙（前、后）及胸椎的方法，认识腹上角、肋脊角。

二、垂直线标志及解剖区域：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、后正中线、肩胛下角线、确定肩胛上区、肩胛区、肩胛下区及肩胛间区。

三、肺和胸膜的界限：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙，于肩胛线处位于第10肋骨水平。右肺分上、中、下三叶，左肺分上、下二叶，右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙为斜裂。两者均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。右肺上叶与中叶的分界呈水平位，称为水平裂。始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。四、胸廓及肺部的视诊

1.胸壁：营养状态、皮肤、骨骼肌发育状况、静脉，肋间隙。

2.胸廓：比较前后径及左右径大小。胸廓是否对称，有无一侧或局部隆起或凹陷，脊柱有无前凸、后凸、侧凸等。

3.乳房：对称性、表观情况、乳头情况（位置、大小、对称性）。

4.呼吸方式：呼吸运动稳定而有节律，对称性如何，以胸式呼吸依旧以腹式呼吸为主。5.Litten现象：检查方法及意义。

6.呼吸频率：次数多少，

7.呼吸节律：均匀整齐否。五、胸廓及肺部的触诊：

1.气管位置：居中。

2.胸廓扩张度：前、后胸廓扩张度的检查手法，并观看比较两手的动度是否一致。

3.压痛、皮下捻发感和摩擦感：正常情况下，各肋骨，肋间隙以及胸骨无压痛4.语音震颤：检查者置双手掌于被检查者胸部对称位置，嘱其以同等强度发"yi"长音，并双手作一次交叉，左右对比。查上、中、下三部位（从内到外），比较两侧相应部位语音震颤（触觉语颤）的异同。注意有无减弱、消逝和增强。5.女性乳房触诊：检查左乳房时由外上部延顺时针方向由浅入深触诊，最后触诊乳头。右乳房则沿逆时针方向触诊。注意检查手法、体会硬度和弹性。六、叩诊

1.叩诊技巧：

（1）被检查者平卧或端坐，胸壁完全袒露，两臂自然下垂，肌肉松驰，检查背部时两臂交叉合抱于前胸。躯体稍后前倾。

（2）一般采纳间接叩诊法（中指叩诊法），左手中指放在肋间隙上，其它手指离开胸壁。右手各指自然弯曲，以中指叩击左手第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的表面垂直。

（3）叩诊顺序一般由上而下，由外向内，左右对称，先前再后，并作左右、上下、内外对比。

2.肺界的叩诊

（1）肺上界叩诊：检查者站在病人背后，自斜方肌前缘中点开始，此处为清音。逐渐向外，声音由清变浊处作一标记；再由清音区向内叩诊，至浊音处作另一标记。测量此两点间的距离即为肺尖宽度，正常为5cm。（2）肺下界及肺下界移动度的叩诊：肺下界叩诊：右侧要求叩三条线，即锁骨中线、腋中线和肩胛下角线。左侧由于心浊音界的阻碍，可只叩二条线，即腋中线和肩胛下角线。肺下界移动度只需叩肩胛下角线。叩诊肺下界移动度的方法是：先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界（由清音叩至出现浊音）。板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处作一标记。让病人深吸气，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音区叩至浊音区，在此处作标记。再嘱病人作深呼气并屏住呼吸，重新由下向上叩出已上升的肺下界，作标记。测量深呼气至深呼气两个标记之距离，即为肺下界移动度。正常人肺下界的移动范围为6-8cm。

3.叩诊音

（1）清音（肺野）。

（2）浊音（肝脏和心脏相对浊音界）。

（3）实音（肝脏和心脏绝对浊音界）。

（4）鼓音（胃泡区）。

要注意阻碍叩诊音的因素。

七、听诊

1.注意事项

（1）先教会被检查者正确的呼吸运动。嘱被检查者微张口作均匀而较深的呼吸。如此可减轻鼻腔和喉头部发出的声音。

（2）听诊之顺序同叩诊，原则由上而下，先前而后，左右对比。

（3）被检查者平卧或端坐，肌肉放松，诊室宜暖，环境安静。听诊前要检查听诊器有无故障（堵塞、松动、破裂），注意耳端弯度要与外耳道相适应。胸件要与被检查者的皮肤紧密接触，两者之间不应有体毛衣物，皮管要幸免与其它物品摩擦。2.正常呼吸音

首先应熟悉四种正常呼吸音的性质及其分布区域。（1）气管呼吸音

（2）支气管呼吸音：支气管呼吸音颇象抬舌后经口腔呼气时所发出"ha"的音响。吸气时音量较弱，音调较低，时刻较短；呼气时音量较强，音调较高，时刻较长。正常人在喉部、胸骨上窝，背部第六、七颈椎及第一、二胸椎附近可听到。

（3）支气管肺泡呼吸音：正常人在胸骨两侧1、2肋间隙，肩胛间区3、4胸椎水平及肺尖前后部能够听到。（4）肺泡呼吸音：其音调相对较低，吸气时音响较强，音调较高，时相较长。在正常情况下，除气管呼吸音、支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音区域外，两侧肺野均可听到肺泡呼吸音。

[课后练习和考虑题]一、胸骨角有何临床意义？二、斜裂和水平裂的走向如何？三、如何确定肺下界的移动度?范贤明实习五异常胸廓及肺部体格检查[实习目的]复习胸廓及肺部体格检查的内容和方法并发觉异常体征掌握各种异常体征的特点并了解其临床意义。[实习方法]看录像，熟悉各种异常体征；由教师带领学生进病房，检查病人，学习异常体征的检查方法及特点，并了解其临床意义。[实习内容]一、视诊1.胸壁、胸廓与乳房：桶状胸、扁平胸、佝偻病胸，胸廓一侧或局部塌陷，脊柱有无前凸、后凸、侧凸，胸壁静脉曲张，皮下气肿，乳房大小及对称性。乳头及皮肤回缩。2.呼吸运动：呼吸运动每分钟次数，节律深度的改变，双侧呼吸运动是否对称，呼吸困难的体位，呼吸困难的类型，是呼气困难或吸气困难，吸气时有无助间隙、胸骨上窝、锁骨上窝的凹陷。二、触诊1.胸壁局部有无压痛，有无皮下气肿、捻发感或握雪感，乳房的硬度、弹性，乳房包块的大小、部位、外形、硬度、压痛及活动度，腋窝、锁骨上窝淋巴结。2.双侧胸廓扩张度是否相等：双手掌平放于胸前对称部位，观看有无一侧胸廓扩张度的增强或减弱。3.语音震颤增强及减弱部位。4.有无胸膜摩擦感。三、叩诊：1.肺野内浊音、实音、过清音、鼓音的出现及部位。2.肺尖的宽度及肺下界有无变化。3.肺底活动度有无缩小或一侧肺底活动度减弱。四、听诊：1.肺泡呼吸音的增强或减弱，呼气音延长，断续性呼吸音，粗糙性呼吸音，肺泡呼吸音两侧是否相等。2.异常支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音的出现及其部位。3.罗音（干性罗音、湿性罗音）部位及数量，胸膜摩擦音，注意其特点及意义。4.语音共振：强度及性质的变化。[课后练习和考虑题]一、何谓“三凹征”？二、何谓“潮式呼吸”？三、何谓管样呼吸音？四、简述干、湿性罗音的特点及分类？范贤明实习六呼吸系统疾病临床实习与讨论[实习目的]一、通过呼吸系统病人的问诊及查体学习呼吸系统的检查方法并了解该类病人的要紧症状和体征二、依照病史、查体、辅助检查的结果，初步认识呼吸系统疾病。[实习方法]由3-5位同学分配一位病人进行问诊及查体；呼吸系统疾病：常见疾病包括慢支、肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺脓肿、渗出性胸膜炎、肺癌等。[实习内容]一、问诊1.主诉：为患者感受最要紧的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也确实是本次就诊最要紧的缘故及其持续时刻。2.现病史：询问时注意症状出现的先后顺序。（1）患病的时刻，发病前驱症状，有无受凉史或过度疲劳等。（2）起病急、缓。（3）要紧症状的特点：畏寒、发热否，发热程度，是低热、中度发热、依旧高热，发热时刻，发热有无规律；咳嗽否，咳嗽的性质，发生与加剧的时刻，有痰否，痰液的性状、量、粘稠度、颜色及气味，咳嗽、吐痰与气候变化及体位关系如何；咯血否、量多少、颜色如何；胸痛否，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体位的关系；呼吸困难否、呼吸困难与活动、体位的关系；有无潮热、盗汗。（4）病情的进展与演变。（5）伴随症状。（6）诊治通过。（7）病程中的一般情况：患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大、小便的情况。3.既往史中应询问：（1）一般健康情况如何。（2）既往史有无肺炎、肺结核、支气管炎、寄生虫病感染以及其它疾病史。4.个人史中应询问：（1）社会经历：出生地、居住地区、教育程度。（2）从事何种职业，是否经常接触粉尘及有刺激性化学药物，防护设备如何，工作性质是否易于经常受寒受湿。（3）吸烟否，吸烟的时刻、量等。5.家庭史中应询问：家中是否有结核病或类似患者。二、查体1.一般检查：营养发育状态、有无强迫体位。2.头面部：有无鼻翼扇动，口唇发绀、张口呼吸、口周疱疹等。3.颈部：有无颈静脉怒张、搏动，气管位置如何。4.胸部：胸廓形状，有无塌陷或桶状胸、胸壁有无静脉曲张。如有静脉曲张，其血流方向如何？有无胸部压痛及叩痛，有无皮下气肿。肺脏：视诊：呼吸运动情况，呼吸频率、节律，有无呼吸困难。触诊：双侧胸廓扩张度是否相等，语音震颤有何改变，有无胸膜摩擦感。叩诊：肺野内有无异常叩诊音出现。听诊：双侧呼吸音有何异常，有无干湿性罗音，语音共振情况如何，有无胸膜摩擦音。三、讨论依照问诊、查体，结合有关辅助检查，针对常见呼吸系统疾病进行讨论，使同学们对其有初步的认识。[课后练习和考虑题]一、什么叫“主诉”？二、“堵塞性肺气肿”患者的胸部及肺部体格检查有何异常？范贤明实习七正常心脏、血管体格检查[实习目的]一、了解心脏视诊内容及血管视、触、听检查方法二、掌握心脏视诊、触诊、叩诊的检查顺序、方法和内容，要求能比较准确地叩出心界。三、掌握第1、2心音听诊要点，并能辨不第1、2心音四、熟悉心音分裂、额外心音的听诊特点五、掌握血压测量方法，了解其改变的临床意义。[实习方法]正常心脏的视、触、叩、听四诊示教，同学互相检查，观看相关录像。听模拟人心脏的心音及额外心音。[实习内容]一、观看心脏体格检查的录像。

二、在教师指导下，学生互相检查。反复练习心脏检查方法。

1.心脏视诊

（1）观看体位、呼吸。

（2）胸廓外形、心前区是否隆起与凹陷。

（3）心尖搏动最强点的位置、范围、强度、速率和节律。

（4）心前区其他部位有无搏动。

2.心脏触诊

（1）方法：常用右手掌、鱼际部或手指指腹轻放于检查的部位。适当调节所用压力以求得到较好效果。

（2）内容：

①心尖搏动：注意其位置、范围（以多少厘米直径表示）、强度、速率和节律。

②心前区其他部位有无搏动。

③心前区各处是否有震颤（猫喘），注意其部位和时刻。决定震颤是收缩期或舒张期的方法如下：

A．利用心尖搏动：紧随心尖搏动冲击手掌之后发生者为收缩期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。

B．利用颈动脉的搏动：紧随颈动脉跳动后发生者为舒张期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。

C．利用心音听诊：紧随第一心音之后发生者为收缩期震颤，紧随第二心音发生者为舒张期震颤。

3.心脏叩诊：

⑴手法：用间接轻叩诊法，仰卧时作为叩诊板指的左手中指放在肋间隙，与心脏边缘垂直。坐位时检查者左手叩诊板指与心缘平行。叩诊的力度适中要均匀。⑵顺序：先左后右沿肋间从外到内、自下而上的顺序进行叩诊。

左界叩诊：从腋前线或从心尖搏动外2-3cm处自左向右叩击，由清音变浊音时即为心脏左缘。如此向上逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。连接叩诊确定的各点，确实是心脏的左缘。

右界叩：先叩出肝脏相对浊音界后，在其上方一个肋间，沿肋间隙由右向左叩击。叩诊音由清音变浊音时，即为心脏右缘，如此向上逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。把这些点连接起来确实是心脏右缘的轮廓

⑶测定锁骨中线到前正中线的距离，一般为8-10厘米。

⑷正常心浊音界：如下表所示：右（cm）肋间左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9（左锁骨中线距前正中线8-10cm）

4.心脏听诊（1）方法：

①被检查者除可采取坐位或仰卧位时，必要时可使之改变体位以利于听清杂音。如心尖部杂音在左侧卧位时较易听到。有时还能够请被检查者作深吸气或深呼气，或作定运动后再进行听诊。

②听取低音调的杂音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，应该用钟型胸件；听取高音调的杂音，如主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音应该用膜型胸件。

③心脏四个瓣膜的听诊部位如下：

二尖瓣区：心尖部（左侧第5肋间锁骨中线稍内侧）。

三尖瓣区：胸骨体下端左缘，即胸骨左缘4、5肋间。

主动脉瓣区：有两个听诊区，即胸骨右缘第二肋间隙和胸骨左缘第三肋间隙，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区。

肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间隙。

④听诊顺序：规范顺序是按逆时针方向依次听诊。二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区。

（2）听诊的内容：包括心率、节律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音等。①心率：正常人心率范围为60—l00次／min，大多数为70一80次／min，3岁以下儿童多在100次／min以上。②节律：正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐，一般无临床意义。③心音：心音有四个，按出现的先后名为第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能听到s1和S2：，在某些健康儿童和青青年也可听到S3。S4一般听不到。

A.注意区不第1心音（S1）和第2心音（S2）：

S1音调低而长，以心尖部最响；S2音调较高而短，以心底部最响；

S1与S2的间隔（即舒张期）比较长；

S1与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动几乎同时出现，而S2则出现于心尖搏动之后。B.第三心音：出现在心室舒张早期，第二心音之后0.12一0.18s听诊特点：音调低(＜50Hz)；强度弱；性质重浊而低钝,似为S2之回声；持续时刻短(0.04s)；心尖部及其内上方听诊较清晰；仰卧位或左侧卧位清晰、抬高下肢可使增强，坐位或立位时减弱至消逝；一般在呼气末较清晰。s3通常只在儿童和青青年可听到,成人一般听不到。三、血管体格检查1.血管视诊：

⑴颈动脉的搏动情况（节律和强弱）。

⑵颈静脉有无怒张和搏动。

⑶毛细血管有无搏动，观看方法为：

①轻压指甲的末端，使指甲中央部形成一小苍白区，然后在该区（特点是红白交界处）观看有无红与白交替出现的现象。

②用洁净的载玻片轻压口唇粘膜，若能看到红白部分的分界线节律地变动，表示有毛细血管搏动。

2.血管的触诊：

动脉的触诊要紧是检查动脉的脉搏，一般选择桡动脉，有时也应检查其他动脉（如颞动脉、颈动脉、股动脉、足背动脉）。

检查足背动脉时通常用三个手指（食指、中指、无名指）。要注意其节律、速率、紧张度、强弱和动脉壁的情况，也有注意两侧是否相等脉搏的紧张度决定于动脉的收缩压，可依照手指按压桡动脉所施加的压力来可能。检查时，以近端手指按压动脉并逐渐用力使远端手指触不到脉搏为度，现在即可依照近端手指所施加压力的大小来可能脉搏的紧张度。

脉搏的强度决定于心搏出量、脉压和周围血管的阻力。

正常人的动脉、光滑而柔软，且有一定的弹力。动脉硬化时变硬，失去弹性，呈索条状。

3.血管听诊：

动脉听诊：正常，在颈动脉或锁骨下动脉可听到相当于第一心音和第二心音的两个声音，称为正常动脉音。此音在其他动脉处听不到。静脉听诊：直立位置（或坐位）时，在右颈静脉上（右锁骨上窝）能够听?quot;营管"样杂音，此杂音持续而低弱，吸气时比较显著，假如压迫颈部或头转向右侧，则杂音明显增强。正常人能够听到，但贫血患者最易听到。

4.动脉血压（简称血压）的测量：有直接和间接测量法两种。

⑴一般常用间接测量法，应注意以下各点：

①测量前要让检查者休息5-10分钟。

②测量时，一般以右侧肱动脉的血压为标准，被检查者采取坐位或卧位，手臂稍向外展（约45度）。

③被检查者庆脱去右侧衣袖，以免衣袖过紧，阻碍血流。

④将袖带内空气完全放出，袖带中部对着肱动脉，缚于上臂。袖带之下缘应在肘窝之上2-3cm，袖带要松紧适宜。

⑤肱动脉的位置要与右心房同高，坐位时要与第四肋软骨同高，卧位时在腋中线水平。

⑥血压柱的汞柱水平应在零点，血压计应直立，不得倾斜。

⑵方法：按上法预备就绪后，将听诊器胸件放在右肱动脉上，不能塞在袖带下。然后向袖带内打入空气，待动脉音消逝，将汞柱上升3-4kPa（第一次测量，汞柱勿低于72kPa）后，缓慢放出袖带内的空气，使汞信慢慢下降（以2mm/秒为宜）。听到第一个声音所示的压力值是收缩压以后声音变得突然低沉，直至消逝，血压计上的所示的压力值为舒张压，二者之差即为脉压。每次测量时，必须连续2-3次，取其最低值。重复测量时，应待压力计的汞柱平面回到零点后，并使受检查的右臂舒张，数分钟后再测量。

测量的结果用分数的方式表示，分子为收缩压，分母为舒张压。以kPa为单位，再用括号注明mmHg值。某些疾病需测四肢血压，如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等。[课后练习和考虑题]一、正常心尖搏动的位置与范围？二、心脏四个瓣膜的听诊部位？区不第1心音和第2心音？李家富实习八异常心脏的视、触、叩诊[实习目的]一、熟悉视诊、触诊、叩诊的内容；练习心脏视诊、触诊、叩诊的检查顺序、方法和内容二、要求能叩出长大的心界；三、初步了解心脏震颤及其临床意义[实习方法]利用典型病例在教师指导下进行异常心脏视诊、触诊、叩诊的检查；同学依照相关理论知识，练习体会心脏异常体征的特点。[实习内容]一、视诊1．心前区外形改变⑴隆起：先天性心脏病或儿童时期心脏病伴有心脏增大。⑵饱满：见于大量心包积液。⑶扁平：2．心尖搏动异常：要紧是位置、强弱及范围的改变。⑴位置改变：①心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。左右室增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间,即正常心尖搏动的镜相位置。②胸部疾病：心尖搏动向健侧移位:见于一侧胸腔积液或积气。心尖搏动向患侧移位:见于一侧肺不张或胸膜粘连。无移位:侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。③腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使心尖搏动位置上移。⑵心尖搏动强度及范围变化：①心尖搏动增强：见于左室肥大，甲状腺功能亢进、发热、贫血时。②心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗塞.心肌病等)，心包积液、左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿。③负性心尖搏动：见于粘连性心包炎、右室明显肥大。⑶心前区异常搏动①胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压。②胸骨左缘第3、4肋间搏动：见于右室肥大。③胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤④剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉瘤。二、触诊1．心尖搏动：呈高看性搏动，这是左室肥大的可靠体征。2．震颤：(thrill)震颤是器质性心血管病的特征性体征之一。震颤按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震、连续性震颤颤三种。临床意义：如触到震颤则可确信心脏有器质性病变，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜病。心前区震颤的临床意义时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3—4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭3．心包摩擦感：见于心包炎触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消逝。三、叩诊心浊音界改变及其临床意义1．心脏本身因素(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心浊音界呈靴形。常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。(2)右心室增大：轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大；显著增大时，相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。(3)双心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。（4)左心房增大：显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。(5）左心房及肺动脉扩大：胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大。心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。(6）主动脉扩张及升主动脉瘤：第l、2肋间浊音区增宽。(7)心包积液：心界向两侧扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)，仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。2、胸腹病变（1）大量胸腔积液、积气：心界在息侧叩不出，健侧心浊音界向外移。（2）肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。（3）肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。（4）大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。[课后练习和考虑题]一、心前区震颤的临床意义？二、心浊音界改变及其临床意义？李家富实习九异常心脏的听诊、血管检查[实习目的]：一、了解常见异常心音及常见心律失常的听诊特点二、熟悉杂音的产生机理、临床意义、听诊要点，并能辨不收缩与舒张期杂音。三、熟悉周围血管征的内容、意义，血压标准、血压异常的缘故[实习方法]一、学生在教师指导下进行异常心脏的听诊，血管检查。二、学生依照相关理论知识，体会心音、杂音的特点。[实习内容]一、心脏听诊（Auscultation）听诊内容:包括心率、心律.心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。1．心率成人心率超过100次／min，婴幼儿心率超过150次／min，称为心动过速。心率低于60次／min称为心动过缓。2．心律（1）过早搏动(prematurebeat)：是指在规则心跳基础上突然提早出现一次心跳，其后有—较长间歇（代偿间歇）。早搏可见与正常人与各种器质性心脏病（2）心房抖动（atrialfibrillation）：听诊特点：①心跳节律不一；②第一心音强弱不一，⑧心率脉率不一，脉率少于心率，又称脉搏短绌(pulsedeficit)。临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。3.心音（HeartSound）心音改变包括强度改变、性质改变、心音分裂等几种情况。（1）心音强度改变：阻碍心音强度的要紧因素有：心室充盈与瓣膜状况及心室收缩力与收缩速率等。①第一心音强度改变：·．增强：常见于二尖瓣狭窄，亦见于心动过速及心室收缩力加强时，如运动、发热、甲状腺功能亢进等完全性房室传导阻滞时，减弱：常见于二尖瓣关闭不全，亦见于心肌炎.心肌病.心肌梗塞和左心衰竭强弱不等：要紧见于心房抖动、室性心动过速、频发室性早搏及高度房室传导阻滞。②第二心音强度改变：阻碍S2强度的要紧因素是主动脉及肺动脉内压力，半月瓣的完整性和弹性等。A2增强：要紧见于高血压、主动脉粥样硬化。A2减弱：要紧见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化。P2增强：肺动脉内压增高所致。要紧见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全；左心衰竭。伴有左至右分流的先天性心脏病(如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等)P2减弱：要紧见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。③第一、第二心音同时改变：S1、S2同时增强：见于心脏活动增强时，如劳动、情绪兴奋；贫血等。Sl、S2同时减弱：见心肌炎、心肌病.心肌梗塞等心肌严峻受损和休克等循环衰竭时。心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿等(2)心音性质改变钟摆律(Pendularrhythm)，又称胎心律(embryocardiarhythm)。要紧见于急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。(3)心音分裂：(splittingofheartsound)①s1分裂：见于右束支传导阻滞、右心衰竭等②S2分裂：临床较常见。有以下四种情况：生理分裂(physiologicsplitting)：见于生理情况，尤其是儿童和青年，特点是：深吸气末S2分裂更清晰通常分裂：特点是深吸气末S2分裂更清晰。见于两种情况：右室排血时刻延长，如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等；主动脉瓣关闭时刻提早，常见于二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等，③反常分裂(paradoxicalsplitting)：又称逆分裂，特点是：呼气时分裂加宽。见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。④固定分裂(fixedsplitting):特点是：S2分裂几乎不受呼吸气阻碍，常见于房间隔缺损。5．额外心音(1)舒张期额外心音：①奔马律：(galloprhythm)。可分为舒张早期、舒张晚期、重叠型三种：A、舒张早期奔马律(protodiastolicgallop)也称室性奔马律。听诊特点：a音调较低；b强度较弱；c其额外心音出现在舒张期即s2后；d听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘；e左室奔马律呼气末明显，右室奔马律吸气时明显。临床意义：舒张早期奔马律反映左室功能低下，左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严峻障碍。常见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病等。B、舒张晚期奔马律(Latediastolicgallop)又称房性奔马律听诊特点：a在心尖区稍内侧最清晰。；b音调较低，强度较弱；c额外心音距S2较远，距Sl近；d呼气末最响。临床意义：反映心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低，多见于高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。C、重叠型奔马律(summationgallop)：即同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律时。常见于左或右心衰竭伴心动过速时，也可见于风湿热伴有P—R间期延长和心动过速的病人。②开瓣音(openingsnap)：听诊特点：A听诊部位在心尖部及其内例；B音调较高；C清脆、短促，呈拍击样；D呼气时增强。临床意义：见于二尖瓣狭窄为主的病变。常用来作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。③心包叩击音(pericardialknock)：④肿瘤扑落音(tumorplop)：听诊与开瓣音相似，音调不及开瓣音响，见于心房粘液瘤。（2）收缩期额外心音①收缩早期喷射音(earlysystolicejectionsounds)：特点是：A出现时刻紧跟在s1之后；B音调高而清脆、时刻短促；C在心底部听诊最清晰，②肺动脉喷射音:在胸骨左缘第2、3肋间最响，常见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、动脉导管未闭等疾病，③主动脉喷射音:在胸骨右缘第2、3肋间最响。常见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、高血压等疾病。(3)收缩中晚期喀喇音(middleandlatesystolicclicks)：听诊特点：A高调、较强、短促，如关门落锁之KaTa声；B最响部位在心尖区及其稍内侧；见于二尖瓣脱垂。(4)医源性额外心音：①人工起搏音：系置入人工心脏起搏器的电极引起。发生于Sl前，呈高调，短促带喀喇音性质，在心尖区及胸骨左缘第4、5肋间清晰。②人工瓣膜音：系置换人工金属瓣膜，在开放和关闭时瓣膜撞击金属支架所致。6．心脏杂音(cardiacmurmurs)(1)听诊要点①最响部位：②时期：一般分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音三种。③性质：吹风样杂音：如二尖瓣关闭不全在二尖瓣区出现的收缩期杂音；隆隆样(滚筒样)：如二尖瓣狭窄在心尖区出现的舒张期杂音哀息样(灌水样)：如主动脉瓣关闭不全在主动脉瓣区或副区出现的舒张期杂机器样：要紧见于动脉导管未闭，。乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。鸟鸣样(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣)：可见于风湿性心脏瓣膜病。④传导：二尖瓣关闭不全时(收缩期)杂音向左腋下、左肩胛下区传导；二尖瓣狭窄时(舒张期)杂音较局限。主动脉瓣狭窄时(收缩期)杂音要紧向颈部、胸骨上窝传导；主动脉瓣关闭不全时(舒张期)杂音要紧沿胸骨左缘下传并可到达心尖。三尖瓣关闭不全时(收缩期)杂音可传至心尖部；⑤强度决于狭窄程度；血流速度；压力阶差；心肌收缩力。常采纳Levine6级分法。1级:极轻,需认真听诊才能发觉.2级:较轻,不太响亮.3级:中度,较响亮且粗糙4级:响亮,粗糙、传导5级:专门响,粗糙、传导广泛.6级:极响,震耳听诊器离开胸壁仍能听到.舒张期杂音是否分级，目前尚未统一。有的学者主张舒张期杂音亦应分级，其标准仍采纳上述6级分级法，但未被普遍采纳一般认为，2／6级以下的杂音多为功能性。3／6级和3／6级以上的杂音多为器质性，⑥体位、呼吸和运动对杂音的阻碍：体位的阻碍：左侧卧位时，可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；坐位前倾时，可使主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显，仰卧时，可使二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。呼吸的阻碍：凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄。凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如二尖瓣关闭不全或狭窄，主动脉瓣关闭不全或狭窄运动的阻碍：运动时心率增快，心排血量增加，可使器质性杂音增强(2)临床意义：在确定杂音的临床意义时应区分功能性、相对性和器质性杂音。①功能性杂音：通常是指产生杂音的部位没有器质性病变时出现的杂音。听诊特点是呈吹风样，性质柔和，2／6级，时限较短，较局限，缘故去除后，杂音消逝②器质性杂音：是指产生杂音的部位有器质性损害出现的杂音。听诊特点是杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在3／6级以上，持续时刻长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。③相对性杂音：是指由于心脏或血管的扩张使血流量变化而产生的杂音。听诊特点是杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱。7．心包摩擦音(pericardialfrictionsound)①听诊特点:性质粗糙，呈搔抓样，与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩—心室收缩—心室舒张均出现摩擦音；与呼吸无关，屏气时摩擦音仍出现。在整个心前区均可听到，但以肋骨左缘3、4肋间最响，坐位前顿时更明显。②临床意义:心包摩擦音常见于各种心包炎，也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和系统性红斑狼疮等。二、血管检查1．动脉检查①脉压差增大所至的血管体征—周围血管征，要紧见于主动脉辩关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严峻贫血等。包括：A、毛细血管搏动征；B、水冲脉；C、射枪音；D、Duroziez双重杂音。②脉压差缩小、血流减少所致的血管体征A、奇脉：见于大量心包积液B、脉搏消逝(pulseless)又称为无脉病：要紧见于严峻休克、多发性大动脉炎。C、交替脉(pulsusalternans)常见于高血压性心脏病、急性心肌梗塞、主动脉瓣关闭不全等。D、脉搏短绌(pulsedeficit)。脉率少于心率，见于心房抖动、频发室性过早搏动等，。E、重搏脉(dicroticpulse):见于伤寒、长期发热时。③动脉壁的状态2．血压(bloodpressure，BP)①直接测量方法，立即特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。②间接测量法，此法采纳血压计测量。具体测法是:A病人在安静环境休息5一1omin，采取仰卧位或坐位，被测的上肢(一般为右上肢)裸露，肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上2—3cm。B检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肮动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重，不得与袖带接触，更不可塞在袖带下。袖带内充气，边充气边听诊，待肪动脉搏动消逝，再将汞柱升高20一30mmHg后，开始缓慢放气，汞柱缓慢下降，按Korotkoff分期法，听到的第一次声响时的汞柱数值为收缩压(第1期)，随着汞柱下降，声音逐渐加强(第2期)，继而出现吹风样杂音(第3期)，然后声音突然变小而低沉(第4期)，最终声音消逝(第5期)。声音消逝时汞柱数值为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压(pulsepressure)。某些疾病(如多发性大动脉炎)需测双上肢血压，以作对比。有些疾病(如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等)，还需测下肢血压。测下肢血压的方法与测上肢血压相同，但病人应采取俯卧位，选用较宽的袖带，袖带缚于胞窝上方3—4cm处,听诊器体件置于腘窝处动脉上，判定收缩压、舒张压方法同上。血压标准1999年世界卫生组织(WHO)确定了最新的血压判定标准：理想血压：＜120/80mmHg正常血压：＜130/85mmHg正常高限：130-139/85-89mmHg高血压Ⅰ级：140-159/90-99mmHg高血压Ⅱ级：160-179/100-109mmHg，高血压Ⅲ级：≥180/110mmHg脉压差：30一40mmHg③．血压变动的意义A．高血压收缩压≥140mmHg，和(或)舒张压≥90mmHg，称为高血压。要紧见于原发性高血压，亦可见于肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内B．低血压血压低于90／60mmHg(12.0／8.0kPa)时，称为低血压。常见于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭、心包填塞、肺梗塞、肾上腺皮质功能减退等，C．两上肢血压不对称指两上肢血压相差大于10mmHg(1.3kpa)。要紧见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等。D．上下肢血压差异常显著，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等。E．脉压增大和减小脉压＞5.3kPa(40mmHg)，称为脉压增大。要紧见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状功功能亢进和严峻贫血、老年主动脉硬化等。脉压＜3.9kPa(30mmHg)称为脉压减小。要紧见于主动脉瓣狭窄.心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。附一：一、二尖瓣区杂音1．收缩期杂音：①功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。。②相对性：见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。器质性：要紧见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。2．舒张期杂音：①器质性：要紧见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。②相对性：要紧见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。常称为AustinFlint杂音。二、主动脉瓣区1．收缩期杂音：①器质性：要紧见于主动脉瓣狭窄。②相对性：要紧见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。2．舒张期杂音：器质性：多见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性心脏病。三、肺动脉瓣区1．收缩期杂音：①功能性：以健康儿童或青青年常见。②相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。③器质性：见于先天性肺动脉瓣狭窄。2．舒张期杂音：①相对性:多由于肺动脉扩张引起瓣膜关闭不全，产生舒张期杂音。常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等。②器质性:偶见与肺动脉瓣器质性关闭不全.连续性杂音：常见于动脉导管未闭，主动脉-肺动脉间隔缺损，动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂等。四、三尖瓣区：1．收缩期杂音：①相对性：大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音②器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。2．舒张期杂音：可见于三尖瓣狭窄，但极少见。五、其他部位1．室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度3／6级以上，常伴有震颤，向心前区传导。2．室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。附二：循环系统常见疾病的要紧体征一、二尖瓣狭窄视诊：可有二尖瓣面容，心尖搏动可在正常位置或略向左移。触诊：心尖部可触及舒张期震颤。叩诊：心浊音区呈梨形。。听诊：特征性改变为心尖区听到较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。有时可听到GrahamSteell杂音。二、二尖瓣关闭不全视诊：心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动有力，可呈高看性。叩诊：心浊音界向左下扩大，后期亦可向两侧扩大。听诊：最要紧的体征是心尖区粗糙的收缩期杂音；强度为3／6级以上，向左腋下和(或)左肩胛下角传导。三、主动脉瓣狭窄视诊：心尖搏动增强，位置正常或向左移。触诊：心尖搏动有力，可呈高看样，腕骨右缘第2肋间可触知收缩期震颤，叩诊：心界可正常，或向左下扩大。听诊：特征性体征为胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音，粗糙而响亮，常为3／6级以上，向颈部传导。四、主动脉瓣关闭不全视诊：心尖搏动向左下移位，触诊：心尖搏动向左下移位，呈高看性搏动。叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰凹陷呈靴形。听诊：要紧体征为主动脉瓣第二听诊区哀息样舒张期杂音，如有相对性二尖瓣狭窄，则在心尖区可听到舒张期隆隆样杂音，即AustinF1int杂音。此外，由于脉压增大，还可出现水冲脉、明显颈动脉搏动、点头运动(Musset征)、毛细血管搏动、射枪音和Duroziez双重杂音等体征。罗兴林实习十心血管系统疾病临床实习与讨论[实习目的]一、通过床边问诊了解循环系统常见疾病的要紧症状及体征。

二、掌握心血管系统检查的顺序、内容和方法，能独立进行检查。

三、掌握心浊音界的叩诊、心脏杂音的描述和常见的心血管异常体征的辨认。

四、如何将体格检查结果与病理形态和病理生理改变（即异常体征的发生机理）联系起来，从而对心血管系统疾病作出初步诊断。[实习方法]由教师选择典型病例,作问诊、查体要点提示，然后由学生进行问诊及心脏检查并作好记录。在教师引导下，学生依照病史、体征对疾病进行初步分析讨论。书写病历。[实习内容]一、问诊：每组由一位同学提问，其他同学能够补充，另一位同学作好问诊记录，以下内容供问诊时参考。

1．何时开始在工作中或劳动时有心慌、气短等症状、进展情况如何？

2．有无咳嗽、咳痰、咯血、水肿以及夜间气短等症状？

3．发病前有无上呼吸道感染史。

4．有无多发性游走性关节红、肿、热、痛；有无皮疹、皮下结节发烧、多汗等情况？

5．有无心前区疼痛？疼痛的性质、持续时刻、放射区域，使用何种药物能使疼痛缓解？发病与精神紧张或体力活动有无关系？

6、有无头痛、眩晕、耳鸣、眼花、视力障碍、失语、瘫痪或意识不清？

7．有无烟酒嗜好？

8．家族中有无高血压病，动脉硬化等患者？

二、视诊

1．注意一般状态、体位、皮肤粘膜、皮疹、皮下结节、黄疸、苍白、发绀、脸蛋潮红和呼吸情况。

2．头部：浅动脉纡曲、点头运动。

3．颈部：颈动脉搏动、颈静脉怒张。

4．胸部：心前区外形隆起。

5．腹部：上腹部或全腹隆起。

6．心脏：

（1）心尖搏动的位置、强度和范围。

（2）心前区有无异常搏动。三、触诊：

1．心尖搏动的位置、强度和范围。

2．心前区有无震颤？震颤的部位和时期？

3．心包摩擦感。

4．肝脏大小，肝颈静脉回流试验。

5．下垂部位浮肿。

四、叩诊：由一位同学主叩。

心脏相对浊音界的大小，列表显示。同时测定左锁骨中线距前正中线的距离。

五、听诊：

心率、节律、心音、杂音和心包摩擦音，杂音则应注意其最响的部位、时刻、性质、强度、传导方向以及与体位、呼吸、运动的关系。

六、周围血管征：颈动脉明显搏动、毛细血管搏动，水冲脉、枪击音、杜氏双重杂音。

七、足背动脉两侧是否相等？注意其速度、节律、紧张度、强弱和动脉壁情况，有无交替脉、脉搏短绌。

八、测量动脉血压。

以上检查内容，应按规范查体顺序在不同部位（前胸、腹部、背部）按望、触、叩、听顺序进行。九、辅助检查：X线胸片、心电图、超声心动图等。

最后每一位同学写出书面报告，提出初步诊断意见，交教师批阅。[课后练习和考虑题]一、所检查患者的异常体征及其临床意义？李家富实习十一正常腹部体格检查【目的要求】一、掌握腹部检查的顺序及方法，并了解其正常状态二、掌握腹部的体表标志及分区【实习方法】一．组织同学先看腹