护理临床思维与实践十知道课件

护理临床思维与实践神经外科彭杨燕2014年9月精品护理临床思维与实践神经外科彭杨燕精品1前言

在临床护理过程中，我们从以前仅满足于完成治疗的功能制护理，到现在用全人护理观念来实施责任制整体护理，这种护理模式的转变，无疑对我们护理人员的素质提出了更高要求。

1、需用护理程序的方法来护理患者；护理程序五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价

2、满足治疗的同时，需更多去关注患者的饮食、睡眠、大小便、活动状况、心理状况、健康教育、康复指导等；

3、患者病情掌握，是分级护理质量要求的重要指标；

4、提升业务水平的工具；

5、三甲“优质护理服务”的重要要求。精品前言在临床护理过程中，我们从以前仅满2主要内容2临床护理实践与应对431患者有效信息的获取33个性化护理信息解读初期护理思维的建立精品主要内容2临床护理实践与应对431患者有效信息的获取33个性3个性化护理信息解读访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供个性化护理，是否能用护理程序的方法来护理患者：

1、一般资料

2、主要诊断：第一诊断

3、主要病情

4、治疗措施

5、主要辅助检查及阳性结果

6、主要护理问题及护理措施

7、病情变化的观察要点

8、健康教育、康复指导宣教内容精品个性化护理信息解读访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提4床号主管医生年龄姓名性别一般资料点击输入标题信息个性化护理信息解读精品床号主管医生年龄姓名性别一般资料点击输入标题信息个性化护理信5饮食、睡眠、大小便住院原因肢体活动心理状况目前的身体状况临床表现主要病情点击输入标题信息个性化护理信息解读精品饮食、睡眠、大小便住院原因肢体活动心理状况目前的身体状况临床6

治疗措施主要治疗、药品及注意事项点击输入标题信息手术名称和日期主要辅助检查和阳性结果个性化护理信息解读精品治疗措施主要治疗、药品及注意事项点击输7初期护理思维的建立

有效评估6.医生查房1.病房动态5.患者的观察、家属的沟通3.晨交班2.简单快速查阅病历4.床旁交接班责任护士的您是这样关注过吗？精品初期护理思维的建立

有效评估6.医生查房1.病房动态5.患者8

患者有效信息的获取

精品

患者有效信息的获取

精品9患者有效信息的获取精品患者有效信息的获取精品10患者有效信息的获取精品患者有效信息的获取精品11患者有效信息的获取精品患者有效信息的获取精品12床号：神外B03床主管医生：颜青年龄：42岁姓名：范召怡性别：男一般资料点击输入标题信息患者有效信息的获取精品床号：神外B03床主管医生：颜青年龄：42岁姓名：范召怡性别13主诉：突发右侧肢体偏瘫，失语2小时2014年8月31日9:10入院；既往史：高血压体查：血压197/121mmHg

神志浅昏迷，GCS评分E1V1M4=6分，左侧瞳孔直径约3.0mm，右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射消失，左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧肢体刺痛有轻微收缩动作，肌张力稍高，双侧巴氏征阳性。辅助检查：左侧基底节血肿破入脑室系统，出血量约50ml。初步诊断：1、左侧基底节区脑出血

2、左侧小脑幕切迹疝

3、高血压病3级，极高危组

4、吸入性肺炎？患者有效信息的获取精品主诉：突发右侧肢体偏瘫，失语2小时2014年8月3114图片记忆精品图片记忆精品15患者有效信息的获取根据患者的病情简述住院的经过：初期的印象：患者入院后10:00左侧瞳孔散大至4.5mm；颅内血肿量50ml，左侧侧脑室受压变窄，脑室内见少量高密度影、中线结构向右侧移位约1.0cm，予以行急诊开颅手术。与患者家属谈话后急症在全麻气管插管下行左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术。术后患者左侧瞳孔回缩至2mm，术后入住ICU病房，于9月1日行头颅CT复查带气管插管转回神经外科病房，9月2日拔除头部伤口引流管，痰多，当日9:00行气管切开术。精品患者有效信息的获取根据患者的病情简述住院的经过：精品16术后影像资料精品术后影像资料精品17患者有效信息的获取假定情景护士长9月3日进行病房督查责任护士对患者信息的掌握情况信息已收集精品患者有效信息的获取护士长9月3日进行病房督查责任护士对患者信18患者有效信息的获取患者、患者家属（客观描述，避免主观判断）鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力评估）左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4℃,无呕吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）心理状态饮食、睡眠、大小便目前的身体状况、临床表现肢体活动精品患者有效信息的获取患者、患者家属鼻饲流质饮食、19

主要治疗药品及注意事项

（辅助治疗）手术名称和日期患者有效信息的获取治疗措施精品主要治疗药品及注意事项手术名称和日期患者20010203病危、气管切开套管内吸氧心电监护、测神志瞳孔生命体征口腔护理、会阴护理鼻饲流质、压疮护理卡马西平：抗癫痫左旋氨氯地平（施慧达）：降血压静脉：甘露醇：Q8h脱水哌拉西林他唑巴坦钠兰索拉唑：抑酸、护胃纳美芬：促醒单唾液酸神经节苷酯尼莫地平：解除血管痉挛雾化：氨溴索——化痰肌注：停用鲁米那白板口服药牌执行卡参照上班的流程：了解病区动态→患者床旁交接班→查看口服药牌→执行卡→大型液体提取

主要治疗、药品及注意事项

精品010203病危、气管切开套管内吸氧卡马西平：抗癫痫静脉：甘21手术名称和日期8月31日：左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术9月2日：气管切开术精品手术名称和日期8月31日：9月2日：精品22

主要辅助检查及阳性结果

白细胞（WBC）：成人（4-10）×109/L新生儿（15-20）×109/L6个月-2岁（11-12）×109/L白细胞减少：WBC＜4×109/L白细胞增多：WBC>10×109/L血红蛋白轻度贫血110g/L—90g/L中度贫血90g/L—60g/L重度贫血60g/L—30g/L极度贫血＜30g/L血小板（Pt）：100-300*109/L血常规精品

主要辅助检查及阳性结果

白细胞（WBC）：血红蛋白血小板（23

主要辅助检查及阳性结果

血电解质：钾离子正常值（3.5-5.5）mmol/L钠离子正常值（135-145）mmol/L氯离子正常值（96-108）mmol/L钙离子正常值（2-2.7）mmol/L降钙素原（PCT）：一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。C反应蛋白（CRP）精品

主要辅助检查及阳性结果

血电解质：精品24主要辅助检查及阳性结果凝血功能全套凝血四项精品主要辅助检查及阳性结果凝血功能全套精品25主要辅助检查及阳性结果输血前检查：乙肝表面抗原丙型肝炎病毒抗体抗HIV初筛

梅毒精品主要辅助检查及阳性结果输血前检查：精品26主要辅助检查及阳性结果精品主要辅助检查及阳性结果精品27主要辅助检查及阳性结果痰培养+药敏MIC（抑菌浓度）S代表敏感：值越小，代表该类药物效果越好；

反之，值越大，代表该类药物效果差；（选择抗菌药物：综合考虑患者的疾病、肝肾功能、有无过敏、经济状况）

R代表耐药：值越大，药物效果就越差。精品主要辅助检查及阳性结果痰28主要辅助检查及阳性结果肝肾功能：血脂总胆固醇甘油三脂“坏”胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“好”胆固醇高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）精品主要辅助检查及阳性结果精品29主要辅助检查及阳性结果小便常规比重白细胞红细胞管型：尿蛋白尿糖酮体HCG大便常规性状WBCOB轮状病毒精品主要辅助检查及阳性结果小便常规大便常规精品30主要辅助检查及阳性结果精品主要辅助检查及阳性结果精品31患者有效信息的获取患者、患者家属（客观描述，避免主观判断）鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力评估）左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4℃,无呕吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）心理状态饮食、睡眠、大小便目前的身体状况、临床表现肢体活动精品患者有效信息的获取患者、患者家属鼻饲流质饮食、32与术后第三天脑水肿高峰期有关颅内压增高清理呼吸道无效体温过高与意识障碍有关与手术、肺部感染等有关主要护理问题排便异常：便秘与入院后4天未解大便有关与使用脱水剂有关水电解质平衡失调精品与术后第三天脑水肿高峰期有关颅内压增高清理呼吸道无效体温过33与脑出血后肢体偏瘫、意识障碍有关有误吸的危险自理能力缺陷与意识障碍、鼻饲流质有关与患者意识障碍、肢体偏瘫有关主要护理问题家庭应对低效与患者突发疾病有关有皮肤完整性受损的危险潜在并发症应激性溃疡、感染等精品与脑出血后肢体偏瘫、意识障碍有关有误吸的危险自理能力缺陷34主要护理措施颅内压增高清理呼吸道无效体温过高排便异常：便秘1予卧床休息，抬高床头15°—30°。2遵医嘱予以吸氧，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。3密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现脑疝征象，及时报告处理。4遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。5动态观察头CT结果。1予以及时翻身叩背促进排痰；2保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，及时吸痰。3痰液粘稠者遵医嘱予以雾化吸入。1监测体温，及时处理。2遵医嘱予以物理降温或药物降温。3遵医嘱补充液体，及时更换汗湿衣物被褥。1观察患者排便情况，及时报告医生及时处理。2可向患者家属宣教流质：备蜂蜜、香蕉等。精品主要护理措施颅内压增高清理呼吸道无效体温过高排便异常：便秘135主要护理措施有皮肤完整性受损的危险有误吸的危险自理能力缺陷家庭应对低效1向患者及家属讲解预防压疮的方法及重要性，取得配合。2卧气垫床，给予R型垫翻身Q2h，保持床单位清洁干燥。3严格交接班，及时发现问题及时处理。4加强营养。1鼻饲流质前予以抬高床头。2鼻饲流质后30分钟尽量不予以翻身、吸痰。3一旦出现呕吐，立即将头偏向一侧。进行患者自理能力评分，按护理级别要求完成相应的基础护理。1关心患者家属的心理动态；2给予我们能给予的帮助；3询问并告知医保相关咨询；4讲解疾病相关知识和康复护理；精品主要护理措施有皮肤完整性受损的危险有误吸的危险自理能力缺陷家36

病情变化的观察要点

生命体征VitalSigns意识状况Consciousness瞳孔的改变Pupilchange运动障碍Movementdisorders感觉障碍Sensorydisorders颅内压监测MonitoringofICPCT检查CheckupofCT精品

病情变化的观察要点

生命体征37健康教育、康复指导宣教内容

作为年轻护士的你，针对患者及家属的健康教育您困惑过吗？精品健康教育、康复指导宣教内容作为年轻护士的你，针对患者及38健康教育、康复指导宣教内容饮食大小便皮肤护理肢体康复

功能位的摆放康复锻炼的目的方法促进康复的方法小便：训练膀胱功能大便：处理措施解释为什么？解释做什么？解释怎么做？健康教育康复指导鼻饲流质的制作要求、过程、鼻饲流质的时间鼻饲流质的食物选择精品健康教育、康复指导宣教内容饮食大小便皮肤肢体康复功能位的摆39

临床护理实践与应对

访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供个性化护理，是否能用护理程序的方法来护理患者：

1、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师

2、主要诊断：第一诊断

3、主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食睡眠、大小便、活动情况、心理状况等

4、治疗措施：注意治疗药品及注意事项、手术名称和日期

5、主要辅助检查及阳性结果

6、主要护理问题及护理措施

7、病情变化的观察要点

8、健康教育、康复指导宣教内容精品

临床护理实践与应对

访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是40

感谢聆听！精品感谢聆听！精品41护理临床思维与实践神经外科彭杨燕2014年9月精品护理临床思维与实践神经外科彭杨燕精品42前言

在临床护理过程中，我们从以前仅满足于完成治疗的功能制护理，到现在用全人护理观念来实施责任制整体护理，这种护理模式的转变，无疑对我们护理人员的素质提出了更高要求。

1、需用护理程序的方法来护理患者；护理程序五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价

2、满足治疗的同时，需更多去关注患者的饮食、睡眠、大小便、活动状况、心理状况、健康教育、康复指导等；

3、患者病情掌握，是分级护理质量要求的重要指标；

4、提升业务水平的工具；

5、三甲“优质护理服务”的重要要求。精品前言在临床护理过程中，我们从以前仅满43主要内容2临床护理实践与应对431患者有效信息的获取33个性化护理信息解读初期护理思维的建立精品主要内容2临床护理实践与应对431患者有效信息的获取33个性44个性化护理信息解读访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供个性化护理，是否能用护理程序的方法来护理患者：

1、一般资料

2、主要诊断：第一诊断

3、主要病情

4、治疗措施

5、主要辅助检查及阳性结果

6、主要护理问题及护理措施

7、病情变化的观察要点

8、健康教育、康复指导宣教内容精品个性化护理信息解读访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提45床号主管医生年龄姓名性别一般资料点击输入标题信息个性化护理信息解读精品床号主管医生年龄姓名性别一般资料点击输入标题信息个性化护理信46饮食、睡眠、大小便住院原因肢体活动心理状况目前的身体状况临床表现主要病情点击输入标题信息个性化护理信息解读精品饮食、睡眠、大小便住院原因肢体活动心理状况目前的身体状况临床47

治疗措施主要治疗、药品及注意事项点击输入标题信息手术名称和日期主要辅助检查和阳性结果个性化护理信息解读精品治疗措施主要治疗、药品及注意事项点击输48初期护理思维的建立

有效评估6.医生查房1.病房动态5.患者的观察、家属的沟通3.晨交班2.简单快速查阅病历4.床旁交接班责任护士的您是这样关注过吗？精品初期护理思维的建立

有效评估6.医生查房1.病房动态5.患者49

患者有效信息的获取

精品

患者有效信息的获取

精品50患者有效信息的获取精品患者有效信息的获取精品51患者有效信息的获取精品患者有效信息的获取精品52患者有效信息的获取精品患者有效信息的获取精品53床号：神外B03床主管医生：颜青年龄：42岁姓名：范召怡性别：男一般资料点击输入标题信息患者有效信息的获取精品床号：神外B03床主管医生：颜青年龄：42岁姓名：范召怡性别54主诉：突发右侧肢体偏瘫，失语2小时2014年8月31日9:10入院；既往史：高血压体查：血压197/121mmHg

神志浅昏迷，GCS评分E1V1M4=6分，左侧瞳孔直径约3.0mm，右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射消失，左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧肢体刺痛有轻微收缩动作，肌张力稍高，双侧巴氏征阳性。辅助检查：左侧基底节血肿破入脑室系统，出血量约50ml。初步诊断：1、左侧基底节区脑出血

2、左侧小脑幕切迹疝

3、高血压病3级，极高危组

4、吸入性肺炎？患者有效信息的获取精品主诉：突发右侧肢体偏瘫，失语2小时2014年8月3155图片记忆精品图片记忆精品56患者有效信息的获取根据患者的病情简述住院的经过：初期的印象：患者入院后10:00左侧瞳孔散大至4.5mm；颅内血肿量50ml，左侧侧脑室受压变窄，脑室内见少量高密度影、中线结构向右侧移位约1.0cm，予以行急诊开颅手术。与患者家属谈话后急症在全麻气管插管下行左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术。术后患者左侧瞳孔回缩至2mm，术后入住ICU病房，于9月1日行头颅CT复查带气管插管转回神经外科病房，9月2日拔除头部伤口引流管，痰多，当日9:00行气管切开术。精品患者有效信息的获取根据患者的病情简述住院的经过：精品57术后影像资料精品术后影像资料精品58患者有效信息的获取假定情景护士长9月3日进行病房督查责任护士对患者信息的掌握情况信息已收集精品患者有效信息的获取护士长9月3日进行病房督查责任护士对患者信59患者有效信息的获取患者、患者家属（客观描述，避免主观判断）鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力评估）左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4℃,无呕吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）心理状态饮食、睡眠、大小便目前的身体状况、临床表现肢体活动精品患者有效信息的获取患者、患者家属鼻饲流质饮食、60

主要治疗药品及注意事项

（辅助治疗）手术名称和日期患者有效信息的获取治疗措施精品主要治疗药品及注意事项手术名称和日期患者61010203病危、气管切开套管内吸氧心电监护、测神志瞳孔生命体征口腔护理、会阴护理鼻饲流质、压疮护理卡马西平：抗癫痫左旋氨氯地平（施慧达）：降血压静脉：甘露醇：Q8h脱水哌拉西林他唑巴坦钠兰索拉唑：抑酸、护胃纳美芬：促醒单唾液酸神经节苷酯尼莫地平：解除血管痉挛雾化：氨溴索——化痰肌注：停用鲁米那白板口服药牌执行卡参照上班的流程：了解病区动态→患者床旁交接班→查看口服药牌→执行卡→大型液体提取

主要治疗、药品及注意事项

精品010203病危、气管切开套管内吸氧卡马西平：抗癫痫静脉：甘62手术名称和日期8月31日：左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术9月2日：气管切开术精品手术名称和日期8月31日：9月2日：精品63

主要辅助检查及阳性结果

白细胞（WBC）：成人（4-10）×109/L新生儿（15-20）×109/L6个月-2岁（11-12）×109/L白细胞减少：WBC＜4×109/L白细胞增多：WBC>10×109/L血红蛋白轻度贫血110g/L—90g/L中度贫血90g/L—60g/L重度贫血60g/L—30g/L极度贫血＜30g/L血小板（Pt）：100-300*109/L血常规精品

主要辅助检查及阳性结果

白细胞（WBC）：血红蛋白血小板（64

主要辅助检查及阳性结果

血电解质：钾离子正常值（3.5-5.5）mmol/L钠离子正常值（135-145）mmol/L氯离子正常值（96-108）mmol/L钙离子正常值（2-2.7）mmol/L降钙素原（PCT）：一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。C反应蛋白（CRP）精品

主要辅助检查及阳性结果

血电解质：精品65主要辅助检查及阳性结果凝血功能全套凝血四项精品主要辅助检查及阳性结果凝血功能全套精品66主要辅助检查及阳性结果输血前检查：乙肝表面抗原丙型肝炎病毒抗体抗HIV初筛

梅毒精品主要辅助检查及阳性结果输血前检查：精品67主要辅助检查及阳性结果精品主要辅助检查及阳性结果精品68主要辅助检查及阳性结果痰培养+药敏MIC（抑菌浓度）S代表敏感：值越小，代表该类药物效果越好；

反之，值越大，代表该类药物效果差；（选择抗菌药物：综合考虑患者的疾病、肝肾功能、有无过敏、经济状况）

R代表耐药：值越大，药物效果就越差。精品主要辅助检查及阳性结果痰69主要辅助检查及阳性结果肝肾功能：血脂总胆固醇甘油三脂“坏”胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“好”胆固醇高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）精品主要辅助检查及阳性结果精品70主要辅助检查及阳性结果小便常规比重白细胞红细胞管型：尿蛋白尿糖酮体HCG大便常规性状WBCOB轮状病毒精品主要辅助检查及阳性结果小便常规大便常规精品71主要辅助检查及阳性结果精品主要辅助检查及阳性结果精品72患者有效信息的获取患者、患者家属（客观描述，避免主观判断）鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力评估）左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4℃,无呕吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）心理状态饮食、睡眠、大小便目前的身体状况、临床表现肢体活动精品患者有效信息的获取患者、患者家属鼻饲流质饮食、73与术后第三天脑水肿高峰期有关颅内压增高清理呼吸道无效体温过高与意识障碍有关与手术、肺部感染等有关主要护理问题排便异常：便秘与入院后4天未解大便有关与使用脱水剂有关水电解质平衡失调精品与术后第三天脑水肿高峰期有关颅内压增高清理呼吸道无效体温过74与脑出血后肢体偏瘫、意识障碍有关有误吸的危险自理能力缺陷与意识障碍、鼻饲流质有关与患者意识障碍、肢体偏瘫有关主要护理问题家庭应对低效与患者突发疾病有关有皮肤完整性受损的危险潜在并发症应激性溃疡、感染等精品与脑出血后肢体偏瘫、意识障碍有关有误吸的危险自理能力缺陷75主要护理措施颅内压增高清理呼吸道无效体温过高排便异常：便秘1予卧床休息，抬高床头15°—30°。2遵医嘱予以吸氧，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。3密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现脑疝征象，及时报告处理。4遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。5动态观察头CT结果。1予以及时翻身叩背促进排痰；2保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，及时吸痰。3痰液粘稠者遵医嘱予以雾化吸入。1监测体温，及时处理。2遵医嘱予以物理降温或药物降温。3遵医嘱补充液体，及时更换汗湿衣物被褥。1观察患者排便情况，及时报告医生及时处理。2可向患者家属宣教流