高血压药物治疗及进展课件

高血压药物治疗及进展北京大学人民医院陈琦玲高血压药物治疗及进展北京大学人民医院12005年中国高血压防治指南高血压新定义及VHP防治降压药物作用及新认知高血压治疗展望2005年中国高血压防治指南2抗高血压治疗的发展血管扩张剂-阻滞剂选择性醛固酮阻滞剂(SAB)其他外周交感抑制剂中枢抑制剂生物碱中枢2拮抗剂非DHP类钙拮抗剂-阻滞剂噻嗪类利尿剂DHP类钙拮抗剂ARB

1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2001ACEI

治疗效果耐受性抗高血压治疗的发展血管扩张剂-阻滞剂选择性醛固酮阻滞剂(3一、2005年中国高血压防治指南一、2005年中国高血压防治指南4提高高血压药物治疗的

合理性、技巧性是当务之急我国高血压的知晓率为44.7%，治疗率为28.2%控制率仅8.1%

原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！提高高血压药物治疗的

合理性、技巧性是当务之急我国高血压的5Prevalence(%)Awareness(%)Treatment(%)Control(%)27.2% 44.7% 28.2%8.1%中国2000-2001年InterASIA调查(35-74岁年龄段15838人)Prevalence(%)Awareness(%)6高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中子痫高血压引起的并发症高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚7中国高血压治疗现状患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%ChinJhypervol12No.6487-489中国高血压治疗现状患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖82007ESH/ESC高血压指南2007ESH/ESC高血压指南92007ESH/ESC高血压指南2007ESH/ESC高血压指南102007ESH/ESC高血压指南2007ESH/ESC高血压指南112007ESH/ESC高血压指南2007ESH/ESC高血压指南122005年中国高血压防治指南

动态血压国内正常值参考标准

24h平均值<130/80mmHg白昼平均值<135/85mmHg夜间平均值<125/75mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10-20%2005年中国高血压防治指南动态血压国内正常值参考标准132005年中国高血压防治指南

高血压的治疗治疗目标

<140/90mmHg

老年人:SBP<150mmHg

糖尿病或肾病者<130/80mmHg

治疗策略

检查病人及及全面评估其总危险谱后，判断病人分级－很高危、高危病人：立即开始药物治疗。－中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。－低危病人：观察一段时间，再由临床医生决定何时开始药物治疗。－改变生活方式：所有病人均应改变生活方式

2005年中国高血压防治指南高血压的治疗14二、高血压新定义及VHP防治二、高血压新定义及VHP防治15血压＝心输出量X外周阻力

高血压＝心输出量增加和/或外周阻力增加前负荷心肌收缩力血管收缩心率容量摄入钠盐遗传因素过多交感神经系统RAS系统肾钠潴留血压＝心输出量X外周阻力高血压＝心输出量增加和/或外周阻力16血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(，)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)维持血压的主要机制DirectAdrenergicSaltHumours血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制盐机制(氯化钠)17高血压的发病机制与降压靶点

MAP=CO×TPR体液容量心率心肌收缩力外周血管收缩状态血管收缩α受体阻滞剂β受体阻滞剂ACEI钙拮抗剂利尿剂β受体阻滞剂钙拮抗剂交感神经活性RAASARB高血压的发病机制与降压靶点MAP=CO×TPR体液容18ASH高血压新定义高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,建议将全身血管床作为整体进行研究,包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件ASH高血压新定义高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状19VHP概念VasculardiseaseHypertensionPrevention将血管疾病(Vasculardisease)、高血压(Hypertension)和预防(Prevention)三者作为一个整体来对待HirschAT,FolsomAR.Circulation2004;110:2774VHP概念VasculardiseaseHirschAT20降压治疗的实施过程1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危)2：所有患者都应采用非药物治疗措施3：制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗4：根据不同的合并症，调整治疗方案降压治疗的实施过程1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性21改善生活方式控制体重适量运动低钠饮食戒烟忌酒控制情绪

2005年中国高血压防治指南改善生活方式控制体重22降压治疗的实施过程1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危)2：所有患者都应采用非药物治疗措施3：制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗4：根据不同的合并症，调整治疗方案降压治疗的实施过程1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性23降压治疗的实施过程1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危)2：所有患者都应采用非药物治疗措施3：制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗4：根据不同的合并症，调整治疗方案降压治疗的实施过程1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性24糖尿病并高血压患者的治疗糖尿病患者的目标血压<130/80mmHg尿蛋白>1g/24h，血压应降至125/75mmHg糖尿病并高血压患者的治疗糖尿病患者的目标血压25VHP概念与临床意义VHP中共同的交叉点是内皮功能血管医学更重要的是各相关学科共同携手挑战心血管共同危险因素，重视内皮，认识到心血管疾病的共同点是从危险因素发展到内皮功能紊乱到心血管临床事件到心衰摘自2005年8月18日《中国医学论坛报》VHP概念与临床意义VHP中共同的交叉点是内皮功能摘自20026三、降压药物作用及新认知三、降压药物作用及新认知27降压药物新认知利尿剂噻嗪利尿剂和ＣＣＢ、ＡＣＥＩ等新的高血压药物有相似的良好效果JNC7提出血压超过目标血压20/10mmHg以上，选择2种降压药作为初始用药时，其中一种通常为噻嗪类利尿剂糖尿病患者服用利尿剂后血糖升高并不显著,所以JNC7将糖尿病列为应用利尿剂的强适应证。对血脂的影响在长期服药后可以恢复,一般较轻。

降压药物新认知利尿剂28平滑指数（ＳＩ）：是指降压药物治疗后２４小时每小时血压下降的均值与其标准差的比值。ＳＩ可反映降压的平稳性，ＳＩ越大，血压波动性越小，降压就越平稳；

谷峰比值（T：PRatio）。它指降压药物前

一剂量作用终末、下一剂量使用前的血压降低值（谷）与药物峰作用时测得的血压降低值（峰）的比值（均需安慰剂校正），

并以百分数表示。其比值应在50～66%。

提出降压谷峰比值旨往避免药物作用时血压过度下降，而在谷作用时仍能保持

大部分峰效应，使血压在24h内维持在稳定水平。只有ABPM可以计算谷峰比值。

平滑指数（ＳＩ）：29疗效评估：主要以舒张压的变化为标准显效：DBP下降≥达10mmHg，并降至正常有效：DBP下降未达10mmHg，但已降至正常或下降10-19mmHg或SBP下降≥30mmHg无效：未达以上标准。疗效评估：主要以舒张压的变化为标准30

轻度：易忍受，不影响日常生活；中度：引起不适，影响正常的日常生活；重度：丧失正常生活能力或阻碍正常的日常生活。

不良反应不良反应31

降压药物的种类1：利尿剂2：β受体阻滞剂3：钙拮抗剂4：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)5：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)6：肾上腺素能阻滞剂7：其它（复方制剂）降压药物的种类32利尿剂的适应证轻重度高血压病人老年人单纯收缩期高血压肥胖的高血压患者高血压合并心力衰竭利尿剂的适应证轻重度高血压病人331：利钠利尿减少血容量和/或减轻外周血管阻力。血浆容量减少，血压下降时可以有肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反射性增强，能阻止血压进一步下降，是出现利尿剂抵抗现象，为影响降压效果的原因。利尿剂的降压原理：1：利钠利尿减少血容量和/或减轻外周血管阻力。血浆容量减少，34名称代表药作用部位降压强度血钾血脂血糖袢利尿剂速尿寿比山钠催力髓袢远曲小管强强排钾排钾影响不影响噻嗪类双氢克尿噻远曲小管中排钾影响醛固酮拮抗剂安体舒通远曲小管弱保钾影响纳泵抑制剂武都力远曲小管弱保钾不影响

利尿剂的分类名称代表药作用部位降压强度血钾血脂血糖袢利尿剂速尿髓袢强排钾35利尿剂的副作用噻嗪类利尿剂的副作用（为剂量依赖性）：1）低血钾，低血镁，心律失常，猝死2）低钠：严格限盐和利尿可导致血钠过低，表现为血压下降，尿素氮升高，严重时有神经症状。3）高脂血症血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度4）胰岛素抵抗和高血糖。5）高尿酸血症。6）反射性激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，不但抵消降压效果，对心血管病患病率，死亡率也有不良影响。7）阳痿，性欲减退。利尿剂的副作用噻嗪类利尿剂的副作用（为剂量依赖性）：36利尿剂禁忌证糖耐量降低或合并有糖尿病伴有高尿酸血症或痛风患者肾功能不全，血肌酐大于290mol/L利尿剂禁忌证糖耐量降低或合并有糖尿病37ß受体阻滞剂ß受体阻滞剂的作用方式1：对心脏β受体的阻滞2：影响中枢神经系统，抑制交感神经活性、3：肾素血管紧张素系统4：压力感受器的重建

血浆容量、血管扩张剂前列环素、钙、心房利钠激素及压力感受器的重新调整ß受体阻滞剂ß受体阻滞剂的作用方式38倍他乐克心率心肌收缩心传导血管扩张去甲肾上腺素释放肾素分泌交感刺激血压自身调节压力感受器心输出量血压倍他乐克心心心血去甲肾交血压压力心输血39 亲脂性 亲水性代表产品 心得安，倍他乐克 康加尔多，氨酰心安代谢 极大部分肝脏代谢而 极少代谢，以原形由 消除 肾脏排出吸收 胃肠道吸收到体内各 胃肠道吸收差，不易 器官 通过细胞膜半衰期 短 长血脑屏障 在脑积液中含量高 不能通过血脑屏障b受体阻断剂 亲脂性 亲水性b受体阻断剂40降压药物新认知β-B最新研究证实了交感神经活性增强是早期原发性高血压的重要致病因素，且交感神经系统早于肾素－血管紧张素系统被激活。这提示在无并发症的高血压患者中，应在使用ＡＣＥＩ／ＡＲＢ前，先使用β受体阻滞剂。降压药物新认知β-B41降压药物新认知β-B部分副作用的产生不是因为药物本身，而是由原发疾病或并发症以及心理因素引起的。如对性功能的影响，有研究将患者分成３组：不知道用药情况组；知道使用的药物但不知道有性功能障碍组；知道使用的药物同时也知道可能会有这种副作用组。结果显示，发生阳痿的比例分别为３％、１５％和３０％。降压药物新认知β-B42b1

受体a1

受体心室重塑b2

受体交感的激活比索洛尔美托洛尔心得安达利全（卡维地洛）阿尔玛尔受体阻断剂的抗肾上腺素治疗Packer,AHA2000Rb1受体a1受体心室重塑b2受体交感的激活比索洛尔心得43b受体阻滞剂的适应症1：高肾素性高血压（测定RAS）；2：高交感张力性高血压（血压高，心率快）3：高血压伴有冠心病者；4：DBP增高的外周阻力偏高的高血压病人b受体阻滞剂的适应症1：高肾素性高血压（测定RAS）；441.

长效β受体阻滞剂：比索洛尔：（康可，博苏）5mg/日，索他洛尔：用于高血压伴心律失常的病人。2.

中效β受体阻滞剂：美多洛尔：用于高血压伴冠心病患者（倍他乐克）阿替洛尔：同上卡维地洛：α1+β，可用于心衰。β受体阻滞剂的选择1.

长效β受体阻滞剂：β受体阻滞剂的选择45

1：常见的副作用： 疲劳(10~20％)，与ß2受体阻滞肌肉代谢的效应有关；肢体寒冷(10~20％)2:不常见的副作用： 支气管痉挛；激动不安(见于可通过血脑屏障的脂溶性制剂)；胃肠不适；眼睛闪烁；视觉盲点等3:少见的副作用： 心力衰竭；肌肉痉挛；血浆CPK水平升高；皮疹；青霉素样反应；阳痿及性功能减退；停药后反跳(多见于快速停药者)等4：干扰糖和脂类代谢，导致血糖、血总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯增高，高密度脂蛋白降低。ß受体阻滞剂的副作用

1：常见的副作用：ß受体阻滞剂的副作用46降压药物新认知ACEIACEI独特的作用机制虽然ACEI减少缓激肽降解使咳嗽发生率远较ARB高,但缓激肽是强有力的扩血管因子，可减轻左室肥厚，改善全身及肾脏血流动力学，延缓心肌和肾脏间质纤维化。理论上ARB也可因用后上升的AngII进而通过中性肽内切酶降解以及刺激AT2受体产生缓激肽和Ang(1—7)，但是AT2受体在各组织分布及密度究竟如何还远未明确降压药物新认知ACEI47常用ACE抑制剂的药理学特性

药物半衰期（h）经肾排泄（%）剂量及标准给药方法肾功能衰竭时的剂量及给药方法*巯基类卡托普利29525~100mg,tid6.25~12.5mg,tid佐芬普利4.5607.5~30mg,bid7.5~30mg,bid羧基类贝那普利11852.5~20mg,bid2.5~10mg,bid西拉普利10801.25~5mg,qd0.5~2.5mg,qd依那普利11882.5~20mg,bid2.5~20mg,bid赖诺普利12702.5~20mg,qd2.5~5mg,qd培哚普利>24754~8mg,qd1~2mg,qd喹那普利2~47510~40mg,qd2.5~5mg,qd雷米普利8~14852.5~10mg,qd1.25~5mg,qd螺普利1.6503~6mg,qd3~6mg,qd群多普利16~24331~4mg,qd0.5~1mg,qd膦酸基类福辛普利125010~40mg,qd10~40mg,qd常用ACE抑制剂的药理学特性药物半衰期（h）经肾排泄（48降压药物新认知ACEI近来有研究表明AngII的某些致病作用是通过AT1和AT2两种受体同时发挥的，因此过度刺激AT2不一定有益。在高血压治疗中ACEI与ARB均应该充分重视降压药物新认知ACEI49RAS系统全貌肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体RAS系统全貌肽链内切酶血管舒张无活性肽Ang-(1-7)A50

ACEI抑制ACE后Ang-(1-7)降解减少；AngI水平升高，转化为Ang-(1-7)增加AngIAng-(1-7)Ang–(1-5)ACEIACEIAngIIACEI升高Ang-(1-7)的两条途径ACEI抑制ACE后AngIAng-(1-7)Ang51Ang-(1-7)是血管紧张素家族重要成员之一主要来源于AngI及AngII,被ACE降解失活，反过来又可抑制ACE活性有降压、血管保护、调节水钠平衡作用ACEI通过两条途径使Ang-(1-7)升高与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用Ang-(1-7)是血管紧张素家族重要成员之一52激肽释放酶－激肽系统

(Kallikrein－KininSystem，KKS)激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE激肽释放酶－激肽系统

(Kallikrein－KininS53BK的主要功能

体内最强的扩血管物质之一舒张冠状动脉，心脏血流量↑，射血功能↑调节血管及非血管平滑肌功能具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节抑制ADH在集合管的水、钠重吸收效应发挥炎症介质作用（主要通过B1受体）BK的主要功能体内最强的扩血管物质之一54缓激肽的血管保护作用

组织纤溶酶原激活物（tPA）一氧化氮（NO）前列环素（PGI2）内皮源性超极化因子（EDHF）缓激肽的血管保护作用组织纤溶酶原激活物（tPA）55缓激肽(BK)激肽水平的降低与高血压发病关系密切ACEI使缓激肽（BK）水平升高，增强降压作用与Ang-(1-7)协同舒血管作用缓激肽(BK)56ACEI同时作用于RAS和KKS系统，

发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ARBACEIACEI同时作用于RAS和KKS系统，

发挥双系统保护作用肽57晚期肾功能不全中ACEI的应用南方医科大学南方医院为期3年的前瞻性随机对照研究苯那普利（20mg/d）对血清肌酐水平在3.0～5.0mg/dl的第4期非DM晚期慢性肾脏病患者具有明显肾脏保护作用晚期肾功能不全发展至终末期肾衰竭和进入肾脏替代治疗的危险性减少43％未增加高钾血症等不良反应的发生率晚期肾功能不全中ACEI的应用南方医科大学南方医院58高血压药物治疗及进展课件59开始使用ACEI检查电解质和血清肌酐(1~2周)A.血清肌酐无变化B.血清肌酐升高<30%电解质正常C.血清肌酐增加≥50%安全使用ACEI的流程图开始使用ACEI检查电解质和血清肌酐A.血清肌酐B.血清60血清肌酐无变化继续调整药物直至血压达到目标值复查电解质和血清肌酐(3~4周)如果稳定，每年复查一次如果使用NSAID或低灌注状态发生，常复查A安全使用ACEI的流程图血清肌酐无变化继续调整药物复查电解质和血清肌酐如果稳定，每年61血清肌酐升高<30%电解质正常血压达目标值2~3周复查血清肌酐血清肌酐升高>30%ACEI剂量降低50%加其他药物控制血压至目标值4周后复查，如果稳定，按A处理如仍>30%升高，停用ACEI用其他药物控制血压血压未达到目标值继用ACEI加其他药物达到血压目标值2~3周复查肌酐和电解质肌酐升高<30%血压得到控制按A处理肌酐升高<30%血压未得到控制加其他药3~4周复查血清肌酐血压得到控制如>30%升高加其他药物B安全使用ACEI的流程图血清肌酐升高<30%血压达目标值2~3周复查血清肌酐血清肌酐62血清肌酐升高≥50%排除低灌注状态(容量减少和使用NSAID)开博通肾扫描血管造影排除双侧肾动脉狭窄C安全使用ACEI的流程图低灌注状态被纠正后恢复ACEI使用血清肌酐升高≥50%排除低灌注状态开博通肾扫描C安全使用AC63ARB药代动力学特点药物活性代谢产物生物利用度半衰期（h）蛋白结合力

％氯沙坦

（科素亚）EXP3174332(6-9)98.7（Losartan）(15%)缬沙坦

（代文）(--)23995（valsatan）依贝沙坦

（安博维）(--)60-8011-1590（irbesartan）坎地沙坦

（必洛斯）1（TCV116）(--)3.5-4（－）(candesartancilexetil)2（CV1974）423-1199.5

替咪沙坦

（美卡素）(--)42-57.424》99(Telmisartan)

依普罗沙坦(--)134.5-998(Eprosartan)ARB药代动力学特点药物64ARB药代动力学特点药物食物影响代谢涉及肝内酶系消除％剂量

粪便尿液（mg/d)）

氯沙坦

（科素亚）Cmax↓，AUC↓CYP2C9603550-100（Losartan）CPY3A4缬沙坦

（代文）Cmax↓，AUC↓无831380-320（valsatan）下降40％依贝沙坦

（安博维）（－）CYP2C98020150-300（irbesartan）坎地沙坦

（必洛斯）（－）CYP2C967334-16(candesartancilexetil)替咪沙坦

（美卡素）Cmax↓UDP－葡萄糖醛》98（－）40-80(Telmisartan)酸转化酶依普罗沙坦Cmax↓，AUC↓无907400-800(Eprosartan)Cmax：血浆峰浓度；AUG：药时曲线下面积。

ARB药代动力学特点药物65ARB药代动力学特点对受体选择差异性AT1受体比AT2受体氯沙坦亲和力》1000倍替米沙坦》3000倍依贝沙坦》8500倍坎地沙坦》10000倍缬沙坦》30000倍由于不同的受体亲和力及组织特异性,因此,不同的ARB临床降压效果也有所不同。氯沙坦无剂量依赖性血压下降,ARB药代动力学特点66项目氯沙坦缬沙坦替米沙坦;坎地沙坦依普罗沙坦厄贝沙坦服药频率qd或bidqdqdqd或bidqdqd起效时间/h1～3232～4—2最大作用时间/h64～63～96～833～6起始剂量/(mg·d)5080408-16600150维持剂量/(mg·d)50-10080-32020-408-32600150-300谷峰比/%58-7869-76≥978067>60等效剂量/mg5080408—150

常用血管紧张肽Ⅱ受体拮抗剂临床用药参考项目氯沙坦缬沙坦替米沙坦;坎地沙坦依普罗沙坦厄67降压药物新认知ARB显著增加高血压患者LVH逆转程度，减少脑卒中新发糖尿病新发蛋白尿最近有多中心研究表明ARB与长效CCB对单纯收缩期高血压降压疗效相似，可以作为ISH患者降压治疗的初始用药。降压药物新认知ARB68降压药物新认知ARBARB可以减少新发房颤

LIFE:氯沙坦组新发房颤减少33%Val-HeFT:缬沙坦组新发房颤减少35%房颤复律后ARB与抗心律失常药合用，可以减少房颤复发降压药物新认知ARB69降压药物新认知ARB可能机制抑制心房电重构：降低快频率后心房不应期的缩短抑制心房组织的结构重构：抑制心房间质纤维化降压药物新认知ARB70降压药物新认知ARBACEI是否同样有益于房颤？目前临床、实验证据缺乏心房肌Chymase（糜蛋白酶）活性较心室高，可能减弱了ACEI的局部作用降压药物新认知ARB71降压药物新认知预防高血压TROPHY研究

入选772例“正常高值血压”（130~139/85~89mmHg）患者TLC基础上,随机接受坎地沙坦(16mg/d)或安慰剂治疗2年,然后均接受安慰剂治疗2年不设置降压目标值,只在患者发生高血压时才可以考虑修改用药方案主要终点是发生临床高血压平均随访3.56年NEnglJMed.2006Apr20;354(16):1685-97.降压药物新认知预防高血压NEnglJMed.200672预防高血压坎地沙坦组和安慰剂组的高血压发生率在随访2年时分别为13.6%和40.4%(P<0.001),随访4年时分别为53.2%和63.0%(P=0.007)坎地沙坦组高血压发病率降低42%(P<0.001）不同血压水平、年龄、性别和体质指数等亚组分析结果一致严重不良反应发生率均很低（坎3.5%vs5.9%）NEnglJMed.2006Apr20;354(16):1685-97.

预防高血压坎地沙坦组和安慰剂组的高血压发生率在随访2年时分别73降压药物新认知ARB氯沙坦作用于肾小管上皮细胞的尿酸/阴离子交换系统，促进尿酸排泄，降低血尿酸水平，对尿酸合成、降解没有影响。降压药物新认知ARB74降压药物新认知ARB氯沙坦独特的代谢产物EXP3179分子结构类似消炎痛，可抑制血管紧张素Ⅱ引起的COX-2和ICAM-1上调，显著降低PGF2，具有抑制血小板聚集的功能，可以改善高凝状态，降低卒中风险

降压药物新认知ARB75降压药物新认知ARB替米沙坦（美卡素）厄贝沙坦（安博维）为部分PPARγ激动剂，具有激活PPARγ能力的ARB,改善胰岛素抵抗优于氯沙坦替米沙坦、厄贝沙坦与传统PPARγ激动剂相比，没有显著脂肪形成，体重增加，水钠潴留等副作用降压药物新认知ARB76厄贝沙坦.氯沙坦激活阻滞PPARg路径血管紧张素路径胰岛素抵抗细胞炎症细胞增殖脂代谢异常高血压氧化应激动脉粥样硬化Jofhypertension2004;22:1-9厄贝沙坦.氯沙坦激活阻滞PPARg路径血管紧张素路径胰岛素抵77肾脏对尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄78滤过重吸收尿酸分泌水平尿酸重吸收水平50→4040→10CurrOpinNephrolHypertens.2002;11:475-82净效应－增加尿酸的排泄尿酸的肾脏处理及氯沙坦的作用机制LosLos滤过重吸收尿酸分泌水平尿酸重吸收水平50→4040→10Cu79PRIMEIRMA2IDNTA

PRogramfor

Irbesartan

MortalityandMorbidityEvaluation微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病厄贝沙坦发病率/死亡率评价项目PRIMEIRMA2IDNTAPRogramforI80ARB对肾脏的保护

氯沙坦、厄贝沙坦具有降低蛋白尿改善肾功能的作用肾脏的保护主要通过：1：抗高血压、2：减少细胞外基质的形成、3：防止肾间质纤维化、4：降低蛋白尿、改善肾功能中国国家食品药品监督管理局（SFDA）批准了厄贝沙坦（安博维）治疗合并高血压的2型糖尿病肾病ARB对肾脏的保护氯沙坦、厄贝沙坦具有降低蛋白尿改善肾81代文®对男性性生活质量有明显的改善作用，而β受体阻滞剂卡维地洛则明显降低性生活质量。FogariR,etal.AmericanJournalofHypertension2001;14:27.6卡维地洛代文®安慰剂第4周第一次安慰剂第一次安慰剂第16周第4周第16周交叉2481012改善男性性生活质量的降压药物代文®对男性性生活质量有明显的改善作用，而β受体阻滞剂卡维地82三：钙拮抗剂钙拮抗剂的药理作用对血管作用：二氢吡啶类最明显，通过舒张血管平滑肌降低外周阻力，以小动脉为主对心脏作用：以非二氢吡啶类地尔硫卓及苯烷胺类最明显。有负性肌力、负性频率、负性传导作用，保护心肌缺血、拮抗心肌肥厚对血流动力学作用：通过舒张小动脉减少外周阻力，降低动脉压；改善区域性血流状况(心、脑、肾等)；影响心率及心输出量其它作用：舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集等对代谢效应：影响不大三：钙拮抗剂钙拮抗剂的药理作用83

钙离子拮抗剂分类

表1化学结构第一代第二代第三代ⅡaⅡb

二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平缓/控释片非洛地平（波依定）

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平）非洛地平缓释剂尼卡地平（佩尔地平）

尼卡地平缓释剂尼莫地平（尼莫通）尼索地平尼群地平苯烷类动脉>心脏）维拉帕米（异搏定）维拉帕米缓释片（缓释异搏定）

苯噻嗪动脉=心脏）地尔硫卓（合心爽）地尔硫卓缓释剂（合贝爽）

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

络活喜拉西地平

钙离子拮抗剂分类表1化学结构第一代第二代第三代84

钙离子拮抗剂分类

表二长效普通剂型改革缓释型

按1级速率释放，释药先多后以非匀速释放，16-18小时内低于有效血浓度控释型按零级速率释放，全胃肠系统按时,按量主动释放，达到血药浓度稳定，疗效>18小时长作用氨氯地平拉西地平半衰期长35-50小时，7-10天才出现降压效果

钙离子拮抗剂分类

表二长效缓释型按1级速率85表三药名商品名生物利用度剂量用法达峰时间半衰期硝苯地平

心痛定65％10MGTID0.5h5缓释硝苯地平

85％10MGBID6-－平台3.8-17艾可地平长效硝苯地平

20MGQD

硝苯地平控释片

拜心同54－58％30MGQD2.5—5h7氨氯地平洛活喜63％5MGQD6--12h35-60h非洛地平波依定15－25％5MGQD2.5—5h25尼卡地平佩尔地平30％40MGBID2—5h1.2表三药名商品名生物利用度剂量用法达峰时间半衰期硝苯地平心痛定86西拉地平乐息平14－19％2MGQD3h7--18维拉帕米异搏定20－35％40－80MGTID1—2h8维拉帕米缓释片缓释异搏定10－20％240MGQD1—2h4.5-12缓释硫氮唑酮合贝爽35－60％90MGQD6—11h5--7硫氮唑酮合心爽35－60％30MGTID2—3h4.1-5.6西拉地平乐息平14－19％2MGQD3h7--18维拉帕米异87三类一代钙拮抗剂的临床特点二氢吡啶类： 血管扩张剂，特别是外周血管及冠状动脉 对心脏无明显作用，但可引起阵发性心动过速 有抗钠利尿作用，无液体潴留 主要用于高血压 常见副作用有头痛、脸面潮红及心悸维拉帕米 血管扩张剂，同时有负性传导、减慢心率及负性肌力作用 可引起便秘，房室传导阻滞等，头痛等较二氢吡啶类少见 主治室上速，也可用于心绞痛、高血压及肥厚性心肌病地尔硫卓 药理作用与副作用介于上述两类药物之间三类一代钙拮抗剂的临床特点二氢吡啶类：88新一代钙拮抗剂的一般特性大多属于二氢吡啶类剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降压平稳对特异的血管床选择性高生物利用度高副作用小，耐受性好新一代钙拮抗剂的一般特性大多属于二氢吡啶类89钙拮抗剂在高血压治疗中的适应证适用于多类型的高血压病人尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病老年高血压患者妊娠期高血压钙拮抗剂在高血压治疗中的适应证适用于多类型的高血压病人90钙拮抗剂的不良反应二氢吡啶类 反射性心动过速 激活交感神经 头痛、面红 外踝水肿非二氢吡啶类 抑制心脏作用 降低心率 负性传导钙拮抗剂的不良反应二氢吡啶类91降压药物新认知CCBCCB在降压中不影响糖代谢、脂代谢,长期治疗中新发糖尿病概率极低，在高血压糖尿病亚组中血糖增高的比例及发生肾脏损害加重的比率明显低于利尿剂组JNC7将糖尿病作为CCB治疗的强适应症，确立了CCB在高血压伴糖尿病治疗中的地位。降压药物新认知CCB92降压药物新认知CCBSYST-CHINA、SYST-EUR、NORDIL、ALLHAT等试验均证明CCB可显著降低脑卒中风险，这在脑卒中高发国家，如中国，有重要的意义。降压药物新认知CCB93降压药物新认知CCBHOT、INSIGHT、STOP2、NORDIL与ALLHAT等试验的结果确定了CCB长期治疗高血压的安全性。INSIGHT、ELSA等大型临床试验证明，与其他降压药物相比，在降压达标效果一致的情况下CCB有较好的延缓或逆转颈动脉内膜中层厚度的作用。降压药物新认知CCB94INSIGHT—拜新同显著减少心脑血管事件*依据Framingham

数据测定34.517.0心血管终点事件/1000人年403020100预测值观察值50%危险性降低*BrownM,etal.Lancet2000;356:366–72.INSIGHT—拜新同显著减少心脑血管事件*依据Frami95降压药物新认知CCBACTION试验中，入选时收缩压≥１４０ｍｍＨｇ或舒张压≥９０ｍｍＨｇ的亚组中，硝苯地平控释片治疗使主要效益终点事件的发生率减少１３％，表明硝苯地平控释片治疗特别适用于合并有高血压的慢性冠心病患者。降压药物新认知CCB96降压药物新认知CCBＣＡＭＥＬＯＴ研究比较了血压正常的冠心病患者服用苯磺酸氨氯地平或依那普利对降低血栓事件的影响及抗动脉粥样硬化的作用。降压药物新认知CCB97降压药物新认知CCB研究结论认为对于积极接受他汀类药物、β阻滞剂和阿司匹林治疗的冠心病患者，加用氨氯地平，可显著获益。但这是苯磺酸氨氯地平的药物效应，而不一定是ＣＣＢ的类效应，因为ＡＣＴＩＯＮ研究没有显示出类似程度的作用。降压药物新认知CCB98降压药物新认知α-B因为容易引起体位性低血压，尤其是应用于老年人时，而且目前尚无受体阻滞剂靶器官保护作用方面的循证医学证据，通常医生不会将其作为第一选择。降压药物新认知α-B99降压药物新认知α-B但可以改善前列腺增生患者的症状，对血脂没有不良影响，JNC7、ESC/ESH2003到2004中国高血压防治指南仍将其作为六大类主要降压药物之一降压药物新认知α-B100临床研究目前多数临床试验均研究单药治疗对心血管事件的影响,而且部分试验中为控制血压,患者实际上也服用了多种药物,所以结论存在一定的局限性。临床研究1012005年中国高血压防治指南降压药的联合应用

合并用药有2种方式－采取各药的按需剂量配比处方，优点是可以调节品种和剂量－采用固定配比复方，优点是方便，有利于提高患者的依从性2005年中国高血压防治指南降压药的联合应用102JNC7th:各类药物适应证JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●●●JNC7th:各类药物适应证JAMA.2003;289103Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors合理的降压联合治疗方案Diureticsb-blockersAT1-recept104利尿剂β受体阻滞剂AT1-受体阻滞剂a受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEIESH/ESC:合理的降压联合治疗方案利尿剂β受体阻滞剂AT1-受体阻滞剂a受体阻滞剂钙离子1052005年中国高血压防治指南

降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下组合：●利尿剂和β阻滞剂●利尿剂和ACEI或ARB●

CCB（二氢吡啶类）和β阻滞剂●CCB和ACEI或ARB●CCB和利尿剂

必要时也可用其他组合，包括中枢作用药物如

2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB2005年中国高血压防治指南降压药的联合应用106降压药物联合治疗单药治疗只能控制30-40%病人的舒张压达到目标水平，联合治疗可达到90%以上联合治疗干预多种机理,单药治疗只干预一种升压机理

减少或抵销不良反应不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间增强逆转靶器官损害的效果降压药物联合治疗单药治疗只能控制30-40%病人的舒张压达107联合药物的原则

CambridgeAB/CD法则

ACEI

A 抑制肾素系统活性 ARB

B -阻滞剂

C CCB 激发肾素系统活性 D 利尿剂两药联合——A（或B）+C（或D）三药联合——A+C+DLancet1999;353:2008-13.联合药物的原则

CambridgeAB/CD法则 A108容量-RAS两极学说与降压药联合利尿剂b-受体阻滞剂 ACEI CCBARB容量-RAS两极学说与降压药联合109

HOTstudy:目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药。单剂治疗(30%)两种药物联用(40%)3种或3种以上药物联用(30%)HOTstudy:目标血压大多数能够逐步达到，110四、高血压治疗展望四、高血压治疗展望111高血压治疗展望新药开发中枢咪唑啉受体激动剂：第二代中枢降压药利美尼定、莫索尼定通过兴奋中枢Ｉ1咪唑啉受体减少中枢交感神经递质释放,发挥降压作用,而与中枢α2受体亲和力很小。嗜睡副作用小。高血压治疗展望新药开发112高血压治疗展望新药开发肾素抑制剂:此类药物与ＡＣＥＩ相反,可以使血浆肾素活性下降,为血管扩张药，但不引起反射性心动过速。

高血压治疗展望新药开发113高血压治疗展望血管肽酶抑制剂（VPIS）同时抑制中性内肽酶（NEP）和血管紧张素转化酶（ACE）,有望成为降压药中的“重磅炸弹”高血压治疗展望血管肽酶抑制剂（VPIS）114血管肽酶抑制剂（VPIS）NEP(中性内肽酶)是利钠肽降解的主要酶解途径。而利钠肽的作用与血管紧张素II（AngII）相反。抑制NEP后可使利钠肽的降解减少。NEP参与缓激肽的代谢，NEP抑制剂可以升高血、尿缓激肽水平。

血管肽酶抑制剂（VPIS）NEP(中性内肽酶)是利钠肽降解的115血管肽酶抑制剂（VPIS）NEP同时还参与大内皮素-1转化为有活性的ET-1。NEP在Ang-(1-7)生成和AngII代谢清除中发挥作用，NEP抑制剂可使血中血管紧张素I(AngI)、AngII、醛固酮及儿茶酚胺水平升高。血管肽酶抑制剂（VPIS）NEP同时还参与大内皮素-1转化为116血管肽酶抑制剂（VPIS）

抑制NEP后对血压的影响取决于上述多种作用的综合效应。在高血压病人中，NEP抑制剂可以起到降低血压的作用，但对血压正常的人群，NEP抑制剂不降低甚至升高血压。血管肽酶抑制剂（VPIS）抑制NEP后117血管肽酶抑制剂（VPIS）目前已有多种VPIS处于研发之中Omapatrilat是此类药物中最接近临床的药物血管肽酶抑制剂（VPIS）目前已有多种VPIS处于研发之中118血管肽酶抑制剂（VPIS）Omapatrilat降压减轻左室肥厚改善心血管疾病的内皮功能减少肾功能不全患者的尿蛋白改善心力衰竭患者预后血管肽酶抑制剂（VPIS）Omapatrilat119血管肽酶抑制剂（VPIS）因其不良反应的发生率较高（主要是血管性水肿），VPIS真正应用于临床的道路还很漫长。血管肽酶抑制剂（VPIS）因其不良反应的发生率较高（主要是血120降压药物临床应用比较

AdaptedfromHoustonetal..Handb.Anthvp.Ther..1997DHP=双氢吡啶Non-DHP=维拉帕米,地尔硫卓运动后的心率反应Β阻滞剂

NoISA/ISA钙拮抗剂DHP/NonDHP2+ACE-InhibitorAngiotensinIIInhibitor降低增加无变化心律去甲肾上腺素降压药物临床应用比较

AdaptedfromHousto121合理选择降压药物药物种类利尿剂ß受体阻滞剂ACEIAⅡRA钙拮抗剂受体阻滞剂适应证心力衰竭老年病人收缩期高血压心绞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭左室肥厚心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿心绞痛周围血管病收缩期高血压糖耐量降低前列腺肥大糖耐量降低禁忌证痛风哮喘及慢性阻塞性肺病胰岛素依赖性糖尿病运动员及体力劳动者周围血管疾病心脏传导阻滞妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄妊娠体位性低血压注意、限制使用糖尿病高脂血症性功能活跃的年轻男性妊娠高甘油三脂血症充血性心衰(维拉帕米及地尔硫卓禁用或慎用)合理选择降压药物药物种类利尿剂ß受体阻滞剂ACEI钙拮抗剂122

DPH钙阻滞剂非DPH钙阻滞剂ACEI

肾脏肾血流＋++↓肾血管阻力＋++↓肾小球滤过率±±+↑出球小动脉舒张±±+↑入球小动脉舒张＋+±↓微蛋白尿±++肾保护作用

微轻高

DPH钙非DPH钙ACEI肾123↓ET引起的血管收缩＋+_↑ON引起的血管舒张__+↑动脉顺应性+++↓血管肥厚+++↓动脉粥样硬化＋++心脏↓左室肥厚+++↑左心充盈++_↓心脏后负荷+++↑冠脉血流+++继发性心脏保护_±+血

管↓ET引起的血管收缩＋+_↑ON引起的血管舒张__+↑动脉顺124高血压不同人群的药物选择

女性高血压：

妊娠期间高血压：可选用:甲基多巴、β受体阻滞剂、血管扩张剂等ACEI、ARBs可引起胎儿畸形，应避免使用。利尿剂可使血容量减少，导致胎儿缺氧应慎用。避免在孕妇和性生活活跃的女性中使用ACEI和ARB。高血压不同人群的药物选择

女性高血压：

妊娠期间高血压：125小结高血压治疗应在治疗达标基础上注意靶器官保护高血压是许多病因引起的心血管综合征降压治疗应以循证医学证据为依据，注意个体化治疗，注意不同药物的共性和个性小结高血压治疗应在治疗达标基础上注意靶器官保护126噻嗪类利尿剂治疗高血压的副作用机理血容量心输出量肾血流量PRA体位性低血压GFR肾前性氮质血症肾小管尿酸和钙的重吸收醛固酮低血钾糖耐量LDL-C血尿酸血钙ARB噻嗪类利尿剂治疗高血压的副作用机理血容量心输出量肾血流量127谢谢谢谢128高血压药物治疗及进展北京大学人民医院陈琦玲高血压药物治疗及进展北京大学人民医院1292005年中国高血压防治指南高血压新定义及VHP防治降压药物作用及新认知高血压治疗展望2005年中国高血压防治指南130抗高血压治疗的发展血管扩张剂-阻滞剂选择性醛固酮阻滞剂(SAB)其他外周交感抑制剂中枢抑制剂生物碱中枢2拮抗剂非DHP类钙拮抗剂-阻滞剂噻嗪类利尿剂DHP类钙拮抗剂ARB

1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2001ACEI

治疗效果耐受性抗高血压治疗的发展血管扩张剂-阻滞剂选择性醛固酮阻滞剂(131一、2005年中国高血压防治指南一、2005年中国高血压防治指南132提高高血压药物治疗的

合理性、技巧性是当务之急我国高血压的知晓率为44.7%，治疗率为28.2%控制率仅8.1%

原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！提高高血压药物治疗的

合理性、技巧性是当务之急我国高血压的133Prevalence(%)Awareness(%)Treatment(%)Control(%)27.2% 44.7% 28.2%8.1%中国2000-2001年InterASIA调查(35-74岁年龄段15838人)Prevalence(%)Awareness(%)134高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中子痫高血压引起的并发症高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚135中国高血压治疗现状患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%ChinJhypervol12No.6487-489中国高血压治疗现状患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖1362007ESH/ESC高血压指南2007ESH/ESC高血压指南1372007ESH/ESC高血压指南2007ESH/ESC高血压指南1382007ESH/ESC高血压指南2007ESH/ESC高血压指南1392007ESH/ESC高血压指南2007ESH/ESC高血压指南1402005年中国高血压防治指南

动态血压国内正常值参考标准

24h平均值<130/80mmHg白昼平均值<135/85mmHg夜间平均值<125/75mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10-20%2005年中国高血压防治指南动态血压国内正常值参考标准1412005年中国高血压防治指南

高血压的治疗治疗目标

<140/90mmHg

老年人:SBP<150mmHg

糖尿病或肾病者<130/80mmHg

治疗策略

检查病人及及全面评估其总危险谱后，判断病人分级－很高危、高危病人：立即开始药物治疗。－中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。－低危病人：观察一段时间，再由临床医生决定何时开始药物治疗。－改变生活方式：所有病人均应改变生活方式

2005年中国高血压防治指南高血压的治疗142二、高血压新定义及VHP防治二、高血压新定义及VHP防治143血压＝心输出量X外周阻力

高血压＝心输出量增加和/或外周阻力增加前负荷心肌收缩力血管收缩心率容量摄入钠盐遗传因素过多交感神经系统RAS系统肾钠潴留血压＝心输出量X外周阻力高血压＝心输出量增加和/或外周阻力144血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(，)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)维持血压的主要机制DirectAdrenergicSaltHumours血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制盐机制(氯化钠)145高血压的发病机制与降压靶点

MAP=CO×TPR体液容量心率心肌收缩力外周血管收缩状态血管收缩α受体阻滞剂β受体阻滞剂ACEI钙拮抗剂利尿剂β受体阻滞剂钙拮抗剂交感神经活性RAASARB高血压的发病机制与降压靶点MAP=CO×TPR体液容146ASH高血压新定义高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,建议将全身血管床作为整体进行研究,包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件ASH高血压新定义高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状147VHP概念VasculardiseaseHypertensionPrevention将血管疾病(Vasculardisease)、高血压(Hypertension)和预防(Prevention)三者作为一个整体来对待HirschAT,FolsomAR.Circulation2004;110:2774VHP概念VasculardiseaseHirschAT148降压治疗的实施过程1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危)2：所有患者都应采用非药物治疗措施3：制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗4：根据不同的合并症，调整治疗方案降压治疗的实施过程1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性149改善生活方式控制体重适量运动低钠饮食戒烟忌酒控制情绪

2005年中国高血压防治指南改善生活方式控制体重150降压治疗的实施过程1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危)2：所有患者都应采用非药物治疗措施3：制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗4：根据不同的合并症，调整治疗方案降压治疗的实施过程1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性151降压治疗的实施过程1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危)2：所有患者都应采用非药物治疗措施3：制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗4：根据不同的合并症，调整治疗方案降压治疗的实施过程1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性152糖尿病并高血压患者的治疗糖尿病患者的目标血压<130/80mmHg尿蛋白>1g/24h，血压应降至125/75mmHg糖尿病并高血压患者的治疗糖尿病患者的目标血压153VHP概念与临床意义VHP中共同的交叉点是内皮功能血管医学更重要的是各相关学科共同携手挑战心血管共同危险因素，重视内皮，认识到心血管疾病的共同点是从危险因素发展到内皮功能紊乱到心血管临床事件到心衰摘自2005年8月18日《中国医学论坛报》VHP概念与临床意义VHP中共同的交叉点是内皮功能摘自200154三、降压药物作用及新认知三、降压药物作用及新认知155降压药物新认知利尿剂噻嗪利尿剂和ＣＣＢ、ＡＣＥＩ等新的高血压药物有相似的良好效果JNC7提出血压超过目标血压20/10mmHg以上，选择2种降压药作为初始用药时，其中一种通常为噻嗪类利尿剂糖尿病患者服用利尿剂后血糖升高并不显著,所以JNC7将糖尿病列为应用利尿剂的强适应证。对血脂的影响在长期服药后可以恢复,一般较轻。

降压药物新认知利尿剂156平滑指数（ＳＩ）：是指降压药物治疗后２４小时每小时血压下降的均值与其标准差的比值。ＳＩ可反映降压的平稳性，ＳＩ越大，血压波动性越小，降压就越平稳；

谷峰比值（T：PRatio）。它指降压药物前

一剂量作用终末、下一剂量使用前的血压降低值（谷）与药物峰作用时测得的血压降低值（峰）的比值（均需安慰剂校正），

并以百分数表示。其比值应在50～66%。

提出降压谷峰比值旨往避免药物作用时血压过度下降，而在谷作用时仍能保持

大部分峰效应，使血压在24h内维持在稳定水平。只有ABPM可以计算谷峰比值。

平滑指数（ＳＩ）：157疗效评估：主要以舒张压的变化为标准显效：DBP下降≥达10mmHg，并降至正常有效：DBP下降未达10mmHg，但已降至正常或下降10-19mmHg或SBP下降≥30mmHg无效：未达以上标准。疗效评估：主要以舒张压的变化为标准158

轻度：易忍受，不影响日常生活；中度：引起不适，影响正常的日常生活；重度：丧失正常生活能力或阻碍正常的日常生活。

不良反应不良反应159

降压药物的种类1：利尿剂2：β受体阻滞剂3：钙拮抗剂4：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)5：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)6：肾上腺素能阻滞剂7：其它（复方制剂）降压药物的种类160利尿剂的适应证轻重度高血压病人老年人单纯收缩期高血压肥胖的高血压患者高血压合并心力衰竭利尿剂的适应证轻重度高血压病人1611：利钠利尿减少血容量和/或减轻外周血管阻力。血浆容量减少，血压下降时可以有肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反射性增强，能阻止血压进一步下降，是出现利尿剂抵抗现象，为影响降压效果的原因。利尿剂的降压原理：1：利钠利尿减少血容量和/或减轻外周血管阻力。血浆容量减少，162名称代表药作用部位降压强度血钾血脂血糖袢利尿剂速尿寿比山钠催力髓袢远曲小管强强排钾排钾影响不影响噻嗪类双氢克尿噻远曲小管中排钾影响醛固酮拮抗剂安体舒通远曲小管弱保钾影响纳泵抑制剂武都力远曲小管弱保钾不影响

利尿剂的分类名称代表药作用部位降压强度血钾血脂血糖袢利尿剂速尿髓袢强排钾163利尿剂的副作用噻嗪类利尿剂的副作用（为剂量依赖性）：1）低血钾，低血镁，心律失常，猝死2）低钠：严格限盐和利尿可导致血钠过低，表现为血压下降，尿素氮升高，严重时有神经症状。3）高脂血症血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度4）胰岛素抵抗和高血糖。5）高尿酸血症。6）反射性激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，不但抵消降压效果，对心血管病患病率，死亡率也有不良影响。7）阳痿，性欲减退。利尿剂的副作用噻嗪类利尿剂的副作用（为剂量依赖性）：164利尿剂禁忌证糖耐量降低或合并有糖尿病伴有高尿酸血症或痛风