脑内微出血在脑血管病中的临床意义

关于脑内微出血在脑血管病中的临床意义第1页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六脑微出血定义脑内微出血(intracerebralmicrobleeds,IMBs)病理上是脑内微小血管病变所致的微小出血是一种脑实质的亚临床损害第2页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六脑微出血检查手段传统的MRI在诊断脑内出血时不如CT敏感，但MRI技术中梯度回波(GE)T2*加权像（Gradient-echoT2*-weighted，GRE-T2*）对检测脑出血\甚至微小出血后的残余痕迹有很高的敏感性含铁血黄素的沉积,在出血后很多年还存留在巨噬细胞内MRIGE能够检测出脑实质内毫米级大小的顺磁性出血产物(含铁血黄素)第3页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六MRI梯度回波(GE)阳性的机制因为含铁血黄素的残余储留在先前出血灶的部位,所以GE序列能对个体新近和陈旧性出血作出可靠判定磁共振GE信号的衰减是由于含铁血黄素引起的,含铁血黄素是出血后的分解产物,它能引起磁敏感性诱导的驰豫,从而导致T2*信号的丢失.运用这一技术,脑内可见的出血性损伤的数目增加这对与脑出血或缺血性卒中的诊断和治疗有帮助第4页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六脑微出血MRI特征在临床上使用GEMRI后,大脑微出血第一次得以描述.

脑微出血MRIGRE-T2*特征:表现为性质均一、斑点状低信号或信号缺失大小:直径2mm-5mm圆形病灶由于MR在所谓的损伤区边界信号的”开花效应”,微出血在GE序列上要比组织实际的损伤更大一些第5页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六脑微出血MRI特征IMBs常常与脑白质改变，即白质疏松并存，并且IMBs的发生率和数目与白质疏松的严重程度呈正相关注意排除:苍白球钙化、MCA远端及分支的血管流空效应、软脑膜的铁沉积和非出血性皮质下软化灶、动脉硬化斑块或急性血栓引起的信号缺失第6页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六脑微出血(MRI梯度回波序列)第7页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六脑微出血(MRI梯度回波序列)第8页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六脑微出血(MRI梯度回波序列)第9页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六脑微出血(MRI梯度回波序列)第10页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六IMBs的发生率脑出血病人：33%-80%脑梗死病人：21%-26%腔隙性脑梗死病人：25%-62%

CADASIL病人：25%-69%周围动脉阻塞性疾病病人：13%心肌梗死病人：4%健康老年人：5%-6.4%第11页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六IMBs在脑内的分布

由高到低依次为：丘脑基底节皮质-皮质下区域幕下区域第12页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六腔隙性梗死微出血发生、

分布及其与脑白质改变程度关系2002年1月——2002年10月82例腔隙性脑梗死患者MRI-T1、T2：腔隙性梗死数目和脑白质改变程度GRE-T2*：IMBs的部位、数目SPSS：统计分析范玉华，黄家星等.中国神经精神疾病杂志，2003，（4），234-237第13页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六结果MBs的发生率：26%（22/82）分布：基底节丘脑区皮质-皮质下区域小脑脑干合计病人数目(%)15(68.2)14(63.6)7(31.8)9(40.9)22MBs数目(%)55(37.9)64(44.1)13(8.97)13(8.97)145第14页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六全部(n=82)MBs(+)(n=22)MBs(-)(n=60)P年龄，岁SD71.2111.02757.5669.511.790.031男性，例数(%)42(51.2)13(59.1)29(48.3)0.388高血压，例数(%)65(79.2)19(86.4)46(76.7)0.337糖尿病，例数(%)28(34.1)4(18.2)24(40.00.065IHD,例数(%)11(13.4)4(18.2)7(11.7)0.443PreCVA，例数(%)19(21.2)9(40.9)10(16.7)0.021CHF，例数(%）3(3.7)2(9.1)1(1.7)0.113吸烟，例数(%)28(34.1)7(31.8)21(35)0.788饮酒，例数(%)19(23.2)5(22.7)14(23.3)0.954LDL,mmol/LSD3.33420.94023.1350.89113.40940.95540.269HDL,mmol/LSD1.37960.48851.57330.73401.30700.33780.123TG，mmol/LSD1.95341.31781.73321.11712.03421.33780.363CH，mmol/LSD5.48051.26215.13641.55435.60671.12550.136腔隙性梗死的数目，meanSD0.004脑白质改变的级别，meanSD5.94.63.30.00082例LACI患者的一般情况第15页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六结果MBs数目与腔隙性脑梗死数目呈正相关第16页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六结果脑白质改变严重程度与腔隙性脑梗死数目正相关第17页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六结果MBs数目与脑白质改变严重程度呈线性正相关

r=0.522,p<0.0001

第18页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六结论MBs数目、脑白质改变的严重程度和腔隙性脑梗死数目之间存在量化的相关性提示三者可能有着共同的病变基础如：不同程度的微血管病变第19页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六病理学改变病理学资料并不很多，但结果均一致：含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞大小从直径2mm到5mm，最大不超过10mm多位于直径小于200um的血管周围多伴随有脑白质疏松第20页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六病理学改变CADASIL病人：大小从2mm到10mm，分布于白质、基底节区、脑桥和视神经血管淀粉样变（CAA）的病人：IMBs常见、大小从2mm到5mm，且局限于脑叶区域

第21页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六危险因素和发生机制

高血压：病理学研究发现IMBs多位于一些动脉硬化的小动脉或微动脉瘤的周围推测高血压导致的微小血管病变在IMBs的发生中起重要作用奥地利卒中预防研究中发现舒张压和收缩压均与IMBs的发生有关

第22页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六

高血压管壁透明样变性管壁向心性肥厚管壁纤维素样坏死微动脉瘤管腔狭窄管壁破裂细小动脉硬化腔隙性脑梗死弥漫的脑白质改变颅内症状性出血脑内微出血第23页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六危险因素和发生机制

但也发现IMBs病人中有10.3%-41.8%血压正常血管淀粉样变性(CAA)七十年代中期开始报道老年人脑叶出血与脑内和脑膜中等血管上的淀粉沉积有密切关系脑内淀粉样血管病已被公认为是引起原发性颅内出血的主要病因，尤其在老年和血压正常的人群中中多发淀粉(4200Da蛋白质)渗透到血管壁内，替代平滑肌细胞，使血管壁变脆随着血管壁的结构改变，可以形成血管夹层或微动脉瘤，并出现纤维素样坏死，引起出血第24页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六危险因素和发生机制淀粉样血管病常累及皮层及软脑膜血管，特征性地不累及基底节、丘脑、脑干和小脑血管引发的出血几乎都发生在皮质和皮质下白质，并且病变部位经常含有蛛网膜下腔血管成分最好发的部位是额叶和顶叶，最不易发生的部位是颞叶和枕叶。这些特点对于鉴别淀粉样血管病和高血压脑出血引发的脑出血有重要意义，后者常发生在脑内深部的灰质结构第25页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六危险因素和发生机制NOTCH3基因在一项CADASIL病人研究中，发现IMBs与血管性危险因素如高血压、糖尿病无关，却与年龄、抗血小板药物应用、腔隙数目和Notch3基因Arg153Cys突变有关当调整年龄后，仅有Notch3基因Arg153Cys突变与IMBs显著相关。作者认为Notch3基因突变是IMBs的独立危险因素之一第26页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六临床意义高血压脑出血病人再出血高血压脑出血病人约5.4%再次出血，部位往往与第一次不同再出血的危险与控制高血压有关，但有无其他更直接的证据可以预测再次脑出血的危险性和部位呢？第27页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六Greenberg等的研究发现，IMBs数目较多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位GreenbergSM，etal.Neurology,1999,53(5):1135-1138第28页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六临床意义脑梗死病人自发出血性转化HemorrhagicTransformationofInfarctNighoghossian等研究发现100例脑梗死病人中28例（28%）发生出血性转化，其中10例存在IMBs经Logistic回归分析证实IMBs是出血性转化的独立危险因素认为IMBs将成为临床医生判断脑梗死后出血性转化的有价值的新指标NighoghossianN,Stroke,2002,33(3):735-742第29页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六43岁，女性，突发左侧中度瘫痪A发病2小时15分时的头颅CT：示右侧大脑中动脉区域缺血的早期征象（右侧豆状核密度降低）B发病2小时30分时的梯度回波T2*（GRE-T2*）：示右侧豆状核有一信号缺失，即IMBsC发病17小时的GRE-T2*：示豆纹动脉区域内一片状信号缺失，提示灶性出血D发病17小时10分钟时的CT：示豆状核区的脑出血第30页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六临床意义脑梗死病人溶栓后脑出血并发症Kidwell等研究发现，在41例接受溶栓治疗的病人中5例有IMBs者发生症状性出血性转化1例36例无IMBs的中发生症状性出血4例唯一1例出血发生于梗死范围之外者，是存在IMBs的，且出血的部位就是原有IMBs的部位KidwellCS,Storke,2002,33(1):95~98第31页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六96岁，女性，因右侧MCA闭塞行动脉内溶栓治疗A溶栓治疗前的CT：未发现新或陈旧的出血，右侧MCA区域也未见低密度B溶栓治疗前的DWI：示右侧MCA区域信号增高，提示缺血C溶栓治疗前的SWI：示左侧脑室前角旁有一小灶低密度，提示陈旧的MBsD溶栓治疗前的GRE-T2*：示对应部位的MBsE溶栓治疗后的CT：示原有MBs的部位高密度灶，新的脑出血F溶栓治疗后的DWI：示MCA区域脑梗死G溶栓治疗后的SWI：示与CT部位一致的新的低信号，新的脑出血第32页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六临床意义脑梗死病人二级预防过程中的脑出血缺血性卒中二级预防应用抗凝和抗血小板药物的过程中，脑出血的发生是人们非常关注的问题许多研究认为IMBs可能是一项新的危险因素和预测指标第33页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六Asymptomaticmicrobleedsasariskfactorforaspirin-associatedintracerebralhemorrhagesKSWong,ChanYL.LiuJY.GaoS.LamWW.Neurology.2003，60(3):

511-513

第34页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六病例选择：21例阿司匹林相关脑出血病人

21例性别、年龄、血压与上述病人匹配的应用阿司匹林但无脑出血的病人影像学检查：GRE-T2*：MBs的数目、部位

CT：脑出血统计学分析：SPSS10.0第35页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六GRE-T2*示左侧基底节区症状性脑出血和其它部位多发的MBs

第36页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六InfarctHemorrhage第37页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六CerebralmicrobleedsasariskfactorforsubsequentintracerebralhemorrhagesamongpatientswithacuteischemicstrokeYHFan,VMok,WWMLam,KSWong.Stroke,2003,(inpress)第38页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六研究背景MRI-GRE-T2*加权相发现的MBs被认为是严重微小动脉病变的证据，有进一步发生出血的可能第39页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六研究背景2关于其临床意义，尚缺乏前瞻性研究的资料本研究旨在探讨MBs的存在是否为急性缺血性中风患者随后发生脑出血的危险因素第40页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六方法病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，记录患者的临床特点，包括性别、年龄、既往病史以及卒中的严重程度等GRE-T2*：明确MBs的存在和数目随访：观察卒中、其他血管性事件和死亡的发生情况第41页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六结果连续收集121急性脑梗死患者，平均年龄67.96±10.97岁其中43例(35.5%)存在MBs随访时间平均为27.15+11.68月，共有16位患者复发卒中第42页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六121例患者的临床特点第43页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六MB(-)(n=78)MB(+)(n=43)全部(n=121)*存在MBs的患者舒张压偏高，且有着较多的既往中风病史#Fisher’s精确概率计算法第44页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六第45页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六结果有无MBs的患者比较，脑梗死的复发并无差别(分别为5例和6例，p=0.841)；但是随访过程中，分别有4例（9.3%，4/43）和1例（1.3%，1/78）患者发生脑出血(p=0.053)5例发生脑出血的患者，其中3例应用阿司匹林治疗，另外两例应用抗凝治疗2例脑出血发生于入组时原有无症状MBs的部位第46页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六BaselineLater第47页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六第48页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六结论MBs可能是缺血性卒中患者发病后发生脑出血的危险因素Fanetal,Stroke2003第49页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六A72-year-oldladywasadmittedtothePrinceofWalesHospitalinHongKongbecauseofsuddenonsetofsevereheadacheandcollapseon29thJanuary2003.Shehadahistoryofchronichypertensionandwashospitalized3monthsagoinanotherhospitalwithanischaemicstroke.Aspirin第50页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六Oct92第51页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六Jan03第52页，共61页，2022年，5月20日，6点38分，星期六A87-year-oldmanwithchonrichypertensionformorethan15yearswasadmittedtothePrinceofWalesHospitalbecauseofacuteischaemicstrokewithlefthemiparesisinJuly2002.Computerizedtomog