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《药品经营许可证》换领申请表企业名称:企业法定代表人或负责人（签字）:联系人：_联系人电话:申请日期：年月日市场监督管理局制

企业名称电话通讯地址邮编注册地址社会信用代码（身份证号码）企业类型口国有口集体口股份有限公司口有限责任口股份合作口合伙企业□个人独资口其他（以实际选择）经营场所及冰柜面积（m2）冰柜（m3）注册地址位置口州市主城区口县城主城区口乡镇口行政村及其它经营方式口零售口零售连锁门店经营类别□处方药口甲类非处方药口乙类非处方药是否使用执业药师远程药事服务口是口否经营范围口中药饮片口中成药口化学药口第二类精神药品口医疗用毒性药品口生物制品（口含/口不含血液制品，不含疫苗）口蛋白同化制剂及肽类激素（仅限于胰岛素）（口以上范围含冷藏冷冻药品口以上范围不含冷藏冷冻药品）法定代表人职称证书名称学历及专业企业负责人职称证书名称学历及专业质量负责人职称证书名称学历及专业药学技术人员姓名职务或执业资格职称或执业资格证书名称证书编号注册证书或备案登记证书号有效截止日期计算机管理系统名称、版本及安装企业执业药师远程审方系统名称、版本及安装企业本表中所填内容及申报资料真实有效，并保证本店执业药师及药学专业技术人员在岗履职，不违法违规“挂证”，如违反相关规定，愿意承担相关法律责任。法人代表或负责人（签名）：年月日区市监管局审见县场督理初意药械科意见分管领导意见：签字：年月日签字：年月日曲靖市市场监督管理局审核窗口受理意见行政审

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