妇幼保健院工作制度与岗位职责

妇幼保健院工作制度与岗位职责

妇幼保健院工作制度与岗位职责

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第一部分

工作制度

行政管理制度—37项

一、保健院领导干部深入科室制度

1.经常深入科室调查研究制度

1.1保健院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

1.2深入科室，围绕病人安全，重点抓妇幼保健医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对保健院管理工作包括保健院中长期发展规划和近期目标的意见和建议。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

1.3院领导要参加部分业务活动，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

2.保健院领导行政查房制度

2.1保健院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查妇幼保健医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2.2行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。为节省时间，各科负责人，护士长要事先把主要情况集中起来准备好，重点汇报，一般10—15分钟。

2.3行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

2.4行政查房时能解决的问题就地解决，不能就地解决的，由相关职能科室按院长意见去落实，院办室负责催办。同时有信息反馈记录，做为工作效率的考核。

2.5查房时间：星期一上午半天，每月至少一次。

2.6参加人员：院长、书记、主管副院长及相关职能部门负责人。

3.领导班子集体专题研究妇幼保健医疗质量与安全管理工作制度

3.1保健院领导班子集体每年不少于六次，讨论在保持保健院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.2紧密围绕妇幼保健医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的保健院安全文化氛围。

3.3会议以提高医疗保健质量，保障医疗安全为主要议题。院长听取有关医疗保健质量管理工作的汇报，组织院领导班子总结分析全院医疗安全形势，研究医疗保健质量管理方面的问题，针对存在的问题及时通报，消除医疗安全隐患。确立下一阶段妇幼保健医疗质量与安全工作的重点，组织开展经常性监督检查，严格落实医疗质量和医疗安全制度，坚持医疗质量持续改进，保证医疗服务的安全性和有效性。

3.4每年至少召开一次有保健院领导班子全体参加的“妇幼保健医疗质量与安全管理”专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

4.院长工作制度

4.1保健院在卫生局领导下实行院长负责制。

4.2院长是保健院唯一法人代表，对全院行使行政指挥、决策权。副院长在院长领导下分管医疗、护理、科研教学、预防保健和行政后勤管理等工作。在保健院一些重大问题的决策上，院长应通过院长办公会集体讨论通过。

4.3院长(副院长)应该经常深入基层调查研究、了解情况，掌握工作中的第一手材料，经常总结全院工作经验，抓好典型，表彰先进，做到对保健院实行科学管理。

4.4院长对保健院工作要做到运筹帷握、统筹安排，突出工作中的重点和难点，并做到对一些重大问题的决策准确、及时、有效，防止决策上的重大失误。

4.5院长(副院长)要有开拓、创新和实干精神，要有一定的业务组织管理能力、表达能力和广泛的社交能力。

4.6院长(副院长)要体察院情、民情，关心爱护本院职工、群众，秉公办事，不徇私情，与群众同甘共苦、和衷共济。

4.7院长(副院长)要有严格的时间概念，注意科学地安排好自己的工作、学习和生活时间，带头遵守保健院各项工作制度和各种会议制度，做好下级和群众的表率。

4.8在院长的领导下，副院长要积极维护好保健院的团结、协调和统一。

二、会议制度

1.院务会(院长办公会)：由院长主持，全体院级领导、行政相关职能科室负责人和有关人员参加。每月一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2.院周会（科主任会议）：由正、副院长主持，科主任(负责人)及护士长参加。每周一次，传达上级指示，小结上一周工作，布置下一周工作。

3.科周会（科务会）：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

4.护士长例会：由护理部正、副主任主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上二周护理工作，布置下二周护理工作。

5.门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

6.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

7.住院病人座谈会：由病房护土长或指定专人召开，病人代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

8.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗保健、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。

妇幼保健院主要工作会议制度表

名称

主持

参加人员

内容

时间

召集人

院务会

院长

院级、相关中层

传达上级指示，研究和安排工作

每周一次

院办室

院周会

院长

院级

中层

传达上级精神，讲评一周工作，部署下周工作

周一下午

医办室

科周会

（科务会）

正、副主任

医师

护士

传达上级指示，研究和安排本周工作

每周一次

科室

护士长例会

护理部主任

护士长

汇报总结部署护理工作、护士长业务学习

每二周一次

护理部

门诊例会

主任

医护人员

值班人员汇报（限15分钟），布置当日工作

早晨

门诊部

晨会

科主任

医护人员

解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作

每月一次

科室

住院病人座谈会

主任

护士长

病员

征求对医疗护理、生活等意见，改进保健院工作

季度一次

党办室

医护技联席会议

业务

院长

相关中层

汇报服务流程的缺陷，提出整改与协调措施

不定期

质管办

三、院长办公室工作制度

1.负责起草全院性的工作计划、总结和报告。

2.负责综合工作。经常深入各科室，了解工作情况，加以综合分析，向院长汇报，并提出改进工作的参考意见。负责起草、印发情况反映或工作简报等事宜。

3.负责文秘工作。建立正规的文秘制度，做好上级机关来文的收发登记、转递传阅、立卷归档和保管利用工作。文件的传递传阅要及时，拟办意见要恰当，领导阅批后的文件，要认真落实和催办，处理要有结果，要向院领导汇报情况，必要时还应向来文领导机关报告。

4.具体安排各种行政会议，做好会议记录。对院长或由行政会议做出的决定，要分别情况传达督办，做到上情下达和下情上达，沟通和协调行政科室之间的工作。

5.负责草拟、审核、印发保健院行政性文件。对于业务科室以保健院名义草拟的行文，要加以具体审核(业务部门向上级业务部门的工作总结报告除外)，经院长或分管院长签发后才能打印、发出。

6.领导收发室、打字室等工作。负责印鉴的保管和使用，签发对外联系工作的介绍信和出差证明等事宜。

7.处理来信来访，负责对外来办事人员的接洽，安排参观访问，接待外宾的来访。

8.协助院长具体办理日常行政事务和临时交办的工作。

9.负责保健院管理信息的收集、整理、总结与借鉴工作，并及时向院领导汇报。

四、文印室工作制度

1.凡需打印的文稿，经院领导批示后，由办公室根据缓急统一安排。

2.打印的文稿，必须字迹清楚，标点符号正确，并有拟稿人签字，提出打印份数，如保密文件，需注明密件程度。

3.负责打印的工作人员在打字前，必须详读原稿，如有不清之处，应及时更正。

4.文稿打完后，请拟稿人校对，无误后再行印刷。

5.负责打印的工作人员必须保守国家机密，保密文件印完后，打字纸当即销毁。

6.文印室需经常保持肃静、整洁，非文印室工作人员，未经允许不得人内。

五、医院总值班制度

1.总值班由科院两级领导参加，负责处理非办公时间的各项事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，承办未办理事项，负责组织危重病员的抢救工作。

2.负责检查夜间值班人员的工作情况。

3.总值人员按规定时间上岗，不得擅自离开岗位。

4.做好值班记录，按时写值班报告，不准遗漏。

5.认真交接班，如接班人员未到，在班人员不得自行下班，严防造成空岗。

6.值班时间按院长办公室制度的作息时间执行。

六、请示报告制度

凡遇下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告

1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全员力量抢救病员时。

2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、新开展手术、新疗法、新技术或自制药品首次临床应用时。

3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。

5.院内发生较大被盗事件时。

6.收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象的病人时。

7.对保健院建筑的增添、改建或变更时。

8.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。

9.增补修改保健院规章制度、技术操作常规时。

10.工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

11.参加院外进修学习，接受来院进修人员时。

12.发现工作人员以权谋私、索贿受贿时。

13.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动时。

七、印章使用管理制度

1.印章的使用

1.1保健院公章：以保健院名义上报下发的各种文件、材料、报表、公函等，可用院章；以保健院名义联系工作的介绍信、证明信可用院章；使用保健院公章须经正、副院长或院长办公室主任批准。

1.2院长办公室本身业务形成的文件、材料及以院长办公室名义在院内外联系工作，使用院长办公室印章，同时须经院长办公室主任批准。

1.3正、副院长私章：须经院领导个人签字上报下发的文件、报表、材料，可用正、副院长私章；使用院领导私章，须经本人同意。

2.印章的保管

2.1保健院、院长办公室印章及院领导私章，必须专人管理，不得随意交给他人代管。

2.2印章每日用毕后，要存放保险柜内，保证安全。

2.3印章要经常清洗，保证字体清晰。

3.4对非法使用印章者，应根据情节轻重给予适当处理。

3.印章的刻制和销毁

3.1保健院各行政职能科室和医疗医技科室的印章，均须经院领导批准由院长办公室负责制发与更换。

3.2各部门的印章如因机构变动停止使用时，一律交回院长办公室封存或销毁。

八、档案管理制度

1.保健院形成的全部档案(病案除外)实行集中统一管理，以确保档案的完整、准确、系统、安全，有利于开发利用；各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料。

2.设立档案室，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照制度向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。各科室应有专人具体负责本科室的档案工作，明确落实兼职档案员；根据保健院档案管理制度及归档范围，每年定期按制度、时间向保健院档案室移交档案。

档案室要做好各类档案的系统化工作，做到分类科学、整理系统、保管安全、统计正确。要完善

检索工具，根据需要编制各种检索工具，可利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

5.根据国家的有关制度，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

6.保健院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。

7.因保管不善，造成档案毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。

8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。

9.根据档案保管期限表，定期对档案进行鉴定，准确地确定档案的存毁；鉴定工作在分管院长和院办室主任的领导下，由有关业务科室人员及档案人员组成鉴定小组，按制度进行。

10.凡失去保存价值的档案，须由鉴定小组编制销毁清册，经分管院长批准后，由两名以上人员在指定地点销毁，并在销毁清册上签字。

九、卫生工作制度

1.把爱国卫生运动列入保健院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。

3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五．四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6.有计划地植草、种树，美化环境。

7.认真做好环境保护工作，按国家制度，对“三废”即废水、废气、废渣进行无害化处理。

十、保健院各种标示管理制度

1.要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。

2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一制度制作。

3.内部标示设立部位，要根据保健院环境，统一规划，不准随意乱设。

4．所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按保健院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。

5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。

6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的制度要求。

7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。

8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。

十一、保健院依法维护病人权利的制度

1.病人有权获得适宜的医疗诊治

1.1享受平等医疗权。凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

1.2享受安全有效的诊治。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，

都有权获得；

1.3有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

1.4有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

1.5有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。

1.6有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

2.病人有拒绝治疗的权利

2.1病人在法律允许的范围内(精神病、传染病病人的某些情况属不允许范围)可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害：

2.2在不违反法律制度的范围内，有权自动出院，但必须向保健院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。

3.病人有要求保密的权利

3.1病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；

3.2病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

3.3在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

4．病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

5．病人享有平等的医疗权，在其医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。

6．保健院要对高危的、易出问题的、有创伤的操作和治疗，必须取得病人的知情同意。保健院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保病人取得知情同意的程序规范。

7.保健院为维护与尊重病人权益，制定规范服务文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。

附：病人的权利与义务

（一）病人的权利

1.法律中与医疗有关的病人权利：生命健康权、肖像权、名誉权、隐私权、索赔权、要求惩戒权。

2．医患关系中病人的权利：

2.1获得基本医疗保健的权利。要求不分种族、肤色、阶级、男女、老幼、政治与经济地位如何，智力状况如何，平等地获得治疗权。获得治疗权不是无限的。

2.2人格受到尊重的权利。不得对病人歧视、遗弃、侮辱等。尤其是对严重缺陷、残疾者以及性病、艾滋病病人，更应当注意其人格权的保护。

3.3知情同意权利。受医学的局限性限制，病人有权从他的医生那里得到有关自己的诊断治疗和预后的最新信息。

2.4隐私权利。即私生活秘密权，包括一切与公共利益无关的个人信息，如公民个人的身体健康状况、生理缺陷、恋爱婚姻、家庭状况、个人日记、信札。

2.5自主权利。完全行为能力人应以本人意愿为准，当父母、配偶同病人意见不一致时，应尊重病

人本人意愿。病人的自主权不得干预医生的独立处置权。

2.6拒绝治疗权利。

2.7有获社会资助的权利。

2.8有对医疗机构的批评建议权利。

2.9有因医疗事故所造成损害获得赔偿权利。(包括请求鉴定权、请求调解权、诉权)

3.条例制度中与医疗有关的病人权利：知情权；病案资料复印权；共同封存与启封权；共同委托鉴定权；申请再鉴定权；随机抽取专家权；申请回避权；陈述与答辩权；请求调解和处理权；请求赔偿权（诉权）。

（二）病人的义务

1．有如实陈述病情的义务。

2．有配合医疗机构和医务人员进行一切检查治疗的义务（遵守医嘱的义务)

3．支付医疗费用及其他服务费用的义务。

4．尊重医务人员的劳动及人格尊严的义务。

5．有遵守医疗机构规章制度的义务。

6．有不影响他人治疗，不将疾病传染给他人的义务。

7．有爱护公共财物的义务。

8．有接受强制性治疗的义务(急危病人、戒毒、传染病、精神病等)。

十二、保健院院务公开制度

1.保健院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。

2.向社会公开保健院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务制度与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。

3.建立保健院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同，可采用多种形式进行公开。

4．向保健院职工公开保健院发展建设规划、年度工作计划与工作总结、完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、保健院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。

6.设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的保健院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。

十三、保健院信息公示制度

1．信息公示是保健院的责任，公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

2．信息公示工作由院长办公室负责管理，设置保健院发言人，定期或不定期发布保健院重要信息。

3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4．向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5．医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。

十四、医疗保健护理服务流程图

门诊服务流程图

建卡、建立门诊病历

导诊引导病人到相关科室就诊断历

医师检查病人，开出相应的辅助检查

医技科室检查

诊断结论，处理处方

门诊药房取药

需住院病人开往院证，收住相应科室

急诊服务流程图

挂号、建立门诊病历

导诊分诊护送到急诊室

相应诊室就诊，进行必要的检查，作出诊断

进行治疗、抢救

收住院治疗

急诊留观察

门诊治疗

住院病人服务流程图

医生开住院证

住院收费处办理入院手续

接诊室接诊护送

病区住院安排床位

接受治疗

达到治疗效果

医生开出院通知

病区护士办理出院手续

住院处办理费用结算

死亡

病人

4.手术病人服务流程图

择期手术

急诊手术

病房或急诊室术前准备

病房术前检查准备

书面和电话通知

书面手术通知

麻醉会诊

安排手术时间

病人送入手术室查对

麻醉会诊

病人送入、查对

手术前准备

手术前准备

手术麻醉

手术治疗

监护室

病房

死亡

十五、挂号工作制度

1.门诊病人，应先建卡、充值后诊病(危重抢救例外)，对出诊科室的各级医师有公示栏。

2.开诊前半小时即应开始建卡。

3.建卡工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。复诊病员凭就医卡，直接到科室就诊。

4.同时就诊两个科室的病员，分别在诊室由诊治医师划卡，收取挂号和诊费，会诊例外。

5.医师应及时将各种检验报告贴到病历页上。

十六、住院处工作制度

1．出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。

2．病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、各种医疗保险证到住院处办理手续，自费者按制度预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

3．病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫

生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

4．住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。

5．对一时不能人院的病员要耐心解释，请其等床住院。

6．病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。

7．公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对保健院服务的意见及改进建议。

十七、入院与出院工作制度

1．保健院有各种各类疾病收入住院治疗的标准。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2．医师在实践中还要依据保健院现有医疗资源包括人力、技术、设备等能够承受的程度来决定，是否可收入住院。诊疗范围之外者应及时转往其他保健院。

3．每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应包含有明确的住院日、人院时的病人身体状态、精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4．保健院有急危重症及预约手术的病人优先收住的具体制度及办法，各病区可保持1—2张急诊床位。

5．对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向病人及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，病人运送途中要保障其安全

6．危重症病人转院前应明确地向病人及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级保健院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7．病人出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用保健院的物品。

8．医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9．每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有人院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10．逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

11．病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果。如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

十八、探视、陪伴制度

1．探视病员要按制度时间，每次探视要领取探视牌，每次两人。学龄前儿童不得带人病房。传染病员一般不得探视和陪伴。

2．探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。

3．陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。

4．探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。

5．凡探视、陪伴人员损坏、丢失保健院物品，应负责赔偿。

十九、病人知情同意告知制度

1．病人知情同意即是病人对病情、诊疗包括手术的方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，病人在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2．履行病人知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3．由病人本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的病人，应由符合相关法律制度的人代为行使知情同意权。

4．保健院需要列出对病人执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以病人易懂的方式和语言充分告知病人，履行签字同意手续。

5．对急诊、危重病人，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在病人无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及病人生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。

6．临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9．手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

10．进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

11．施行器官移植手术必须遵照执行国家法律法规及卫生行政部门的相关制度。

12．死亡病人进行尸体解剖、病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规制度需行尸检(如传染病)及因司法工作需要进行尸检者除外。

附：保健院告知项目目录

1.公示告知项目：

1.1保健院简介

1.2名医介绍

1.3就诊指南

1.4收费咨询

1.5药理信息

1.6检查项目

1.7检验项目

1.8保健知识查询

1.9地理位置图

2.实行口头告知的治疗、检查项目：

2.1阴道镜检查

2.2宫颈糜烂检查

2.3脑电图、肌电图

2.4扩瞳验光

2.5直接、间接喉镜检查

2.6鼻咽镜检查

2.7常用药物的毒副作用等

3.书面内容：

3.1常规告知：即常规事项的告知如住院病人须知、病人授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。

3.2实施各类手术，有创检查、治疗。

3.2.1手术同意书

3.2.2美容整形外科手术知情同意书

3.2.3术中意外处理及手术中改变术式知情同意告知

3.2.4介入检查治疗知情同意书

3.2.5特殊检查或特殊治疗病人知情同意书。

3.2.6中心静脉置管协议书。

3.2.7外科门诊手术知情同意书。

3.2.8内窥镜检查、治疗(手术)知情同意书。

3.2.9人工流产同意书。

3.2.10泪道再通术手术同意书。

3.2.11眼科门诊手术同意书。

3.2.12人工耳蜗植人手术知情同意书。

3.2.13有创检查如胸穿、腹穿、腰穿等各种穿刺知情同意书。

3.3输注血液及血液制品。输血治疗协议书。

3.4实施麻醉。麻醉知情同意书。

3.5开展新业务、新技术知情同意书。

3.6实施临床试验性治疗知情同意书。

3.7实施手术中冷冻切片快速病理检查。病理科术中冰冻病理诊断病人知情同意书。

3.8对病人实施放疗、化疗等。肿瘤化疗风险知情同意书。

3.9临床特殊用药。临床特殊用药同意书。

3.10贵重药品和一次性耗材使用知情同意。贵重药品和一次性耗材使用知情同意书。

3.11在急诊或病情危重，处于抢救状态下，病人或其家属要求终止治疗、出院、转院者。

3.11.1谈话记录。

3.11.2病人授权委托书。

3.11.3新生儿病情告知记录。

3.12产前诊断。

3.12.1羊膜腔穿刺知情同意书。

3.12.2羊水培养及染色体核型分析知情同意书

3.12.3产前筛查知情同意书。

3.13超声检查。介入超声引导下诊断治疗术前协议书；B超下生理盐水灌肠复位治疗肠套叠同意书；妇产科超声检查知情同意书；浅表组织及外周血管超声检查说明；腹部超声检查说明；胎儿心脏超声检查知情同意书。

二十、病人选取医生制度

1．病房部分

1.1病房各病区设立病人选医生专栏，公布各病区的基本情况，由不同级别的医生合理组成医疗组，供病人自主选择。

1.2对自己选择有困难的病人，接诊护士可给予指导，帮助其选择，使其达到满意，并有责任宣传保健院的有关制度。

1.3医生要尊重病人的八项权力，让病人做到“五个明白”、“五个知道”，并遵守保健院的各项制度，充分行使医生的权利。

1.4如被选医生是一级医生(管床医生)，其上级医生都应对其病人负责。

1.5当被选医生不在班时，由其上级医生负责，或由值班医生临时负责，并负责与被选医生交接。

1.6对多个病人选择同一位医生，在被选医生所管的床，没有空床的情况下，医师要自行想办法调整，不能拒绝病人的选择。

1.7病人对所选医生不满意时，可改选他人，医生不得阻止或拒绝。

1.8在病人选医生过程中，遇有特殊情况，医生难以解决的，及时向主管部门或主管领导反映，协调解决。

2.门诊部分

2.1门诊在大厅设立病人选医生专栏，将当日出门诊医师的基本情况公布于众，供病人自由选择。

2.2病人有权选择出门诊的医师，被选医师应按就诊顺序，耐心为病人诊治、检查。并简明准确记载门诊病历(按河北省门诊病历书写标准)。

2.3对自己选择有困难的病人，导医、挂号人员应协助选择，使其达到满意。

2.4医师应将所用贵重药品及实施的特殊检查向病人交代清楚，使病人明明白白看病。

2.5对不能确诊的疑难危重病人，或经两次复诊仍不能确诊，应及时请上级医师会诊。

2.6被病人选择非对口专业的医生，应耐心给予解释，并指导其重新挂号就诊。

2.7对多数病人选择同一位医师，任务过重的情况，由科内协调或经请示给予限号。

2.8在病人选医生过程中，遇有特殊情况，医生难以解决的，及时向主管部门或主管领导反映，协调解决。

二十一、医疗服务价格公示制度

1．根据《中华人民共和国消费者权益保护法》，保健院有义务向病人提供医疗服务项目内容及医疗服务价格的真实情况，对医疗机构医疗服务价格及药品价格公示。

2．保健院必须按照价格部门批准的医疗服务价格标准，在醒目位置公示。

3．可采取多种形式进行公示。设立公示栏、公示牌、价目表(册)或电子屏、电子触摸屏等。

4．公示要以“竖得起、看得清、留得住”为原则，做到项目齐全、内容真实合法、标示醒目、字迹清晰，长期固定设置在收费场所或方便群众阅知又不易损坏的地方。

5．公示内容实行动态管理，但不能随意删减。对变更的价格及收费项目和标准，应根据上级文件精神及时变更。

二十二、住院病人费用“每日清”制度

1．根据《中华人民共和国消费者权益保护法》，对住院病人费用实行每日清单制度，并提供计算机网上实时查询。以改善医患关系、增强病人诊疗信息透明化、提高病人对每日诊疗费用的可信度。

2．保健院向住院病人提供“每日费”服务，或计算机网上查询，包括每一笔医药费用收费名称、单价、数量、金额等。

3．病人出院时，住院费用核实无误后，给病人办理费用结帐手续，同时向病人提供总费用清单。

二十三、应用贵重药品大型检查特殊治疗告知制度

1．病人来保健院就诊时，经治医生必须向病人或家属介绍相关病情，以及基本的诊疗措施和疾病的转归情况。

2．病人需应用贵重药品、大型检查或特殊治疗时，经治医生必须向病人或家属讲明其理由和价格。

3．凡病人需选用贵重抗生素或价格超过200元的药物时，必须征得病人或家属同意，填写临床特殊用药同意书，并签字。

4．凡对病人进行大型检查或实施专业性较强的特殊治疗时，必须征得病人或家属同意，填写特殊检查、治疗病人知情同意书，并签字。

5．门诊病人单次、单张处方超过200元或门诊观察输液超过一日限量时，必须征得病人或家属的同意，记录于门诊病历中，并签字。

二十四、临床辅助检查结果互认制度

根据唐山市卫生局关于在部分医院试行临床辅助检查结果互认制度的实施意见的要求，我院对下列医疗机构的临床辅助检查结果实行互认。

1．唐山市妇幼保健院

2.唐山工人医院

3．华北煤炭医学院附属医院

4．开滦(集团)有限责任公司医院

5．唐山市中医院

6．唐山市人民医院

7．唐山市协和医院

8．唐山市第二医院

9．唐山钢铁集团有限公司医院

10．人民医院

11．中医医院

12．康力医院

二十五、设立惠民病房方便就医制度

根据河北省卫生厅关于设立惠民保健院和惠民病房方便贫困病人就医的意见，为解决群众看病难、看病贵问题，实施方便病人就医、减免贫困病人医疗费用为主要内容的医疗惠民工程。扶助贫弱群体，确保他们看得起病，设立“惠民病房”，制订惠民病房方便就医制度。

1．保健院设立惠民病房。保健院设专门病区为惠民病房。

2．惠民病房服务对象。惠民病房主要是为持有民政部门颁发的城市、农村《最低生活保障领取证》或相关证明的享受“低保”的城乡居良、农村“五保户”、因患大病、重病导致家庭生活特别困难的群众，政府规定的其他需要医疗救助的特殊困难群众，提供减免一定费用的基本医疗服务。

3．惠民病房费用减免标准。惠民病房落实医疗惠民工程的基础上，对贫困病人的诊疗费用实行“一免三减”：即免收普通挂号费、减收5％治疗费(不含材料费)、减收10％检查费、减收50％住院床位费。减免的医疗收费标准张贴上墙，公开透明。

4．惠民病房的服务要求。为惠民病房病人提供服务的医务人员要增强群众感情和惠民意识，对困病人要热情接诊、关心体贴、周到服务，不得慢怠、推诱和拒治。

5．惠民病房的技术和设备要求。惠民病房的技术人员和医疗设施，按照医疗机构基本标准配备，规范运作，文明行医，加强管理，做到价格低、服务质量不能低，确保为贫困病人提供优质、高效、安全和满意的医疗服务。

6．惠民病房的标识。保健院惠民病房要设置明显标识，自觉接受社会监督。

7．惠民病房的考核。保健院加强对各病区“惠民病房”的监督管理，将设立的各病区“惠民病房”的情况及工作业绩，列人科室行风建设和精神文明建设年度考核评比的重要内容。对积极济困惠民、扎实工作、成效明显的，要给予表扬和奖励，与年终考核评比挂钩，对打着‘‘惠民’’旗号而谋利、坑民的，要取消其评先评优资格。

8．保健院积极争取政府的经费补助。

二十六、军人优先就医制度

按照河北省卫生厅、唐山市卫生局关于落实方便军人就医的有关文件精神，结合保健院专科特色，

为方便军人就医，制定本制度。

1.门诊服务优先。门口设有专门导医，全程陪同，减少伤残军人及军人老干部的就医流程，把便捷优先化服务落到实处，使军人满意就医，舒心就医；到任何窗口、门诊，不需排队，优先挂号、优先就诊、优先检查、优先拿药、优先交费、一切优先；简化就医手续，缩短就诊时间。

2．住院优先。如需住院，要提前与病房沟通，做到手续有人办，人院有人接，优先为军人安排床位。

3．住院就医“家庭化”，使军人在住院期间享受到家庭般的温暖。由有经验的高级职称医生为其管床、诊治、手术。并选配技术好，素质高的护士为其提供医疗护理、心理护理、生活护理。由主管院长定期探望，督导治疗、护理情况。

4．切实为军人就医提供一条方便、快捷、优质、畅通的医疗服务通道。让军人感受到热情、周到、细致地医疗保健服务。

二十七、优抚对象优惠医疗制度

根据河北省卫生厅关于切实做好优抚对象医疗保障工作的通知要求，为保障广大退出现役的残废军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人，以及享有国家抚恤和生活补助的烈士遗属、因牺牲军人遗属、病故军人遗属、参战退役人员等优抚对象的优惠就医，制定以下制度。

1.认真落实“四优先”政策，即：优抚对象到保健院就医时凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。

2.根据“医疗惠民”政策，对优抚对象中的低收人人群实行“一免三减”，即：免收挂号费、减收5％治疗费(不含材料费)、减收10％检查费、减收50％住院床位费。

3.进一步完善各项管理制度，严格执行各项诊疗规范和操作规程，提高医疗质量，保证医疗安全。坚持合理检查、合理用药、合理收费，在保证医疗质量的前提下，努力降低就医费用，为优抚对象提供便捷、优质、安全、健康的医疗服务。

4.各科室要保证优抚对象的医疗工作，保健院将不定期检查考核优抚对象医疗保障工作，确保优

抚对象的医疗保障工作落到实处。

二十八、老年人优惠就医制度

根据河北省老年人优待办法的通知要求，积极为老年人就医创造便利条件，提供优质服务，制定老人就医优惠就医制度。

1.65岁以上老年人就医时可优先就诊、检查、交费、化验、取药；

2.因病情需要住院治疗的老年人，可优先安排床位；

3.门诊导医人员对行动不便的老年人，要做好全程陪同导诊服务；

4.保健院不定期检查老年人就医优惠措施的落实情况。

二十九、医患沟通制度

1.工休座谈会。各病区护士长每月主持召开一次工休座谈会，对病人及其家属进行健康宣教，主动征求患方意见，对合理的建议或意见提出整改措施，并及时向患方反馈，将会议内容及整改情况及时记录。

2.设置意见薄。采取各种措施主动征求病人及其家属意见。在病区及其它科室设置意见薄，主管部门对患方的意见进行汇总，对患方的合理意见提出整改措施，并及时向患方反馈。

3.问卷调查。认真做好问卷调查及时获得患方对保健院医疗服务的评价信息。院长质量查房时，保健院投诉办对住院病人抽样问卷调查，其内容主要为：对科室医生服务态度、医生诊疗技术的评价；对主管医师及责任护土的了解程度、对疾病诊断及治疗方案的认知等；病人出院时病区护理人员对每一位病人进行出院问卷调查，其内容主要为：对科室服务、就医流程、科室的诊治技术及住院费用的评价。保健院投诉办每月将上述问卷调查结果汇总、分析、评价，及时把结果反馈给相关科室，提出整改意见并督促落实。

4.实行医务公开制度。各科室应将医务人员的姓名、职称、专长等公示，使患方了解为其服务医务人员的相关信息。

5.医患沟通作为临床医疗的一项基本技术，纳入保健院的医疗质量考核，并按《保健院奖惩条例》奖惩。

附：医患沟通的注意事项与语言艺术

语言作为人们表达意思、交流感情、传递信息的工具，在沟通医患关系中有着非常重要的不可替代的作用。这就要求医务工作人员在实际工作中要注意语言艺术的运用，更好的与病人沟通，共同构建和谐的医患关系。

1.不该说的话：

1.1不讲文明的生冷话：说话生、冷、硬、顶等

1.2不着边际的外行话：不懂装懂，夸夸其谈

1.3不顾后果的刺激话：不顾及病人的感受，噎人惹人

1.4不负责任的议论话：议论其他医务人员的医疗行为

1.5不留余地的过头话：说话不留余地，把话说绝

2.语言沟通中的方式方法：

2.1首先说话的态度要诚恳，彬彬有礼，落落大方。对病人要有关切同情之心，尊重病人的人格和隐私，始终顾及到病人的内心感受。使病人在心理上产生一种亲切感、信任感和相通相悦感。

2.2根据不同病情、不同层次的病人，具体情况具体对待。语言力求简洁准确，通俗易懂，吐字清楚。表情要得体，语调要平和，语速要适中，有节奏感，有逻辑性。

2.3事关诊断、治疗、愈合等医疗问题时，说话要留有余地，慎重而三思。一字一句要经得起推敲和检验。需要向病人说明和交代的，必须交代清楚。让病人充分知情，自主选择。该会诊的、该转诊的，必须说清楚。

2.4有些话病人可以说，但医务人员不能说。有些话要婉转地换个说法。如没有好的治疗办法，不能说“你这病谁也治不了，没有好办法!”可以说“你这病现在没有好办法，我们尽最大的努力。”

2.5对醉酒、精神心理异常、烦躁不安的病人或对治疗效果不满意的病人，说话要把握一个稳字。以稳制躁，以静制动。不说激惹、贸然的话。

2.6对于医疗活动中的局限性、相对性和不可避免的瑕疵，要及时向病人解释说明。尤其病人本身是医务人员或其亲属中有医务人员的，更要注意与其沟通说明，取得其理解与支持，避免出现“挑刺”现象。

2.7对医疗活动中的不当或差错，要及时向病人道歉。如静脉穿刺前就及时向病人说，血管不好扎，别紧张，我会尽力的。一旦第一针不成功，真诚的说一声“对不起”。病人是会谅解的。

2.8对个别病人的过激、失态、非礼(理)，言辞不要针锋相对，不火上浇油。要冷静理智，既义正严辞，又内刚外柔、内方外圆。

2.9尽可能向病人介绍所患疾病的知识，介绍本人的专业技术情况、保健院的水平。让病人对自己的病情及诊疗、愈后有一个了解，有一个恰当的心理准备和期望值。

2.10纠正见病不见人、重病轻人的观念。多与病人对话、拉家常，这是增强医患感情、建立和谐医患关系不可忽视的重要环节。

三十、住院病人座谈会制度

为了更好地向住院病人和家属征询意见、建议，及时沟通情况，解决病人就医过程中遇到的实际问题，融洽医患关系，提高病人满意率，特制定本制度。

1．住院病人座谈会是医护人员与住院病人和家属面对面谈话、交流的重要活动。

2．住院病人座谈会由各病区护士长召集，科主任、护士长、有关职能部门人员、病人和家属参加，在病人活动室(或自行选择场所)举行。

3．住院病人座谈会每月举行一次，具体时间自定。举行之前，及时通知党委办公室，党委办公室要组织有关职能部门参加。

4．住院病人座谈会主要内容是：听取病人和家属对医护人员工作作风、服务态度、服务质量，保健院管理、环境卫生、饮食供应等方面的意见和建议。

5．各病区要设专用记录本，每次工休座谈会的时间、地点、参加人员、具体内容，特别是病人和家属反映的有关问题，必须由专人做好记录，负责落实。

6．对于住院病人和家属的合理意见、建议，所在病区要虚心接受，如有困难不能自行解决的，要及时反馈给有关部门，采取有效措施，加以解决。

7．住院病人座谈会制度纳入保健院每月的工作质量控制考核内容，由党办、医务科等职能部门定期检查。

三十一、出院病人随访制度

为了积极推行保健院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，特制定本制度：

1.各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗效果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。

2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的病人均在随访范围。

3.随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院

后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2—4周内应随访一次，此后至少三个月随防一次。

5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

7.医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。

8.出院病人随访工作由客服部协助共同完成。

三十二、出院病人回访制度

为了不断加强保健院医德医风、行风建设，密切医患关系，进一步提高优质服务水平和病人满意度，特制定本制度。

1.发放回访信制度

1.1保健院党办室每年2次向出院病人发放满意度调查表，调查表载明病人住院的基本情况和医德医风、行风建设的调查内容。同时配有回执信封和邮资。

1.2对病人的回执，院党办室将认真梳理，做好分类和整理，并交由相关部门和科室办理。

1.3对于病人反映的问题，由所在科室行风第一责任人(主任、副主任或护士长)，及时解决，尽最大可能达到病人满意。

1.4如科室不能解决病人反映的问题，应立即报告院党办室，保健院党支部将组织人员继续办理。

1.5对所在科室相关人员的处理，将视为对病人反映问题的处理结果，由保健院党支部决定。

2.电话回访制度

2.1由院党支部指派专人每月向出院病人进行电话回访。

2.2电话回访的对象是本月出院的病人，由信息科提供出院病人的基本信息。

2.3电话回访内容包括医德医风、行风建设等方面的调查内容。

2.4对于病人反映的问题，由所在科室行风第一责任人(主任、副主任或护士长)，及时解决，尽最大可能达到病人满意。

2.5如科室不能解决病人反映的问题，应立即报告院党办室，保健院党支部将组织人员继续办理。

2.6对所在科室相关人员的处理，将视为对病反映问题的处理结果，由保健院党支部决定。

三十三、投诉处理管理制度

1.保健院客服部负责病人的投诉接待工作。有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室通报,对重大事件投诉的信息速迅报告院领导。

2.公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，

3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向

投诉者告知。

4.对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。

5.保健院应对投诉事件进行定期分析，要从保健院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6.建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增

强沟通效果。

三十四、处理群众来信来访程序

1．对群众来信来访，由分工专人认真阅看和热情接待，并做好记录和登记。凡涉及政纪方面的问题，由院办室接待处理；涉及法纪方面的问题由保卫科接待处理；涉及医疗纠纷、差错、事故等方面的问题，由质控办接待；涉及有关医疗收费等方面问题的由财务科接待。

2．对于群众来信来访反映党的组织和党员的问题，党办室接待，在确认所反映问题可靠，重要事实存在后向党支部写出情况报告并提出处理意见。

3．对涉及党纪的群众来信来访，在党办室调查确定的基础上，召开支部会，进行认真研究讨论，提出处理的具体意见；需要立案查处的，应写出立案报告，报党委或上级纪委审批。

4．立案报告经党支部或上级党委、纪委批准后，在党支部的领导下，组织人员进行调查取证；并写出处理意见或处分决定草稿，召开支部会研究讨论，作出决定。

5．将处理意见或处分决定草稿与被处理党员见面，并做好记录。

6．按党员管理权限，将处理意见或处分决定以及被处理党员本人的意见报上级党委或纪委审批。

7．上级党委或纪委审批后，在党内采取一定形式进行公布、教育。

8．将调查材料、处理意见或处分决定，以及重要材料整理归档保存。

三十五、质控科工作制度

1．在上级领导下，根据保健院质量方针、质量目标，结合保健院实际工作情况，拟定质量管理工作计划，经主管院长、院长审批后，具体组织实施。

2．在上级领导和指导下，经常深入科室了解听取意见，督促检查各种医疗护理等工作制度的贯彻执行情况，发现问题及时督促解决。对科室提出的问题，能解决的立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时与有关部门联系给予答复。

3．每周一上午参加院长行政查房，汇报查房情况及需要各科室协调解决的问题。

4．每月对医技、后勤、行政部门进行全院满意度调查工作，汇总分析，查找减分的问题，并反馈相关科室。同时，帮助有关科室分析问题，采取相应的措施。提高临床科室对医技、后勤科室的满意度，提高综合服务质量。

5．按时参加院务会。并坚持请示报告制度，向分管院长汇报本周工作运行情况，请示下步工作安排问题。

6．按时参加院领导召集的其他会议，完成院领导下达临时任务。

7．树立为医疗第一线服务的思想，及时为临床解决实际问题。

三十六、保健院质量考核制度

1．确保医疗服务质量不断改进，督促检查保健院各项规章制度的贯彻执行，完善质量管理考核机制，依法执业、文明行医，保证医疗、护理和保健过程质量的持续改进。充分调动全院医务人员的工作积极性和主动性。依据“二甲”考核标准，在全院实施质量考核制度。

2．对保健院医疗服务的全过程进行质量控制。

3．考核办法：

3．1保健院质量考核由医疗、护理、保健、感染、门诊、人事、医保物价、医德医风、安全管理等十个方面的考核小组进行，每月由各组按照相关的法律法规、规章制度、部门规章与诊疗常规等质量考核标准分别进行考核。

3．2保健院建立健全质量考核体系，即建立院、科二级质量管理组织，由各职能科室负责人直接负责质量管理与考核工作。建立切实可行的质量考核方案。质量管理与考核方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

3．3各考核小组每月在院办会、医务科例会和护士长例会汇报讲评，按照标准扣分，并逐条反馈给相关科室，提出改进意见和建议并限期整改。

3．4考核小组检查考核的分值于每月10日前上报质管科，一并汇总，报财务科与本科室每一名工

作人员质效工资挂钩。

三十七、员工意外伤害含感染、化学，放射等管理制度

1.制定防止与处理感染包括化学、放射等与职业损伤意外事件的制度，提供员工以遵循。

2．根据国家现行法律、法规(如：安全生产、劳动保护等)的要求，制定有对员工遭受感染(包括化学污染)与职业损伤后的处理程序与整改措施。

3．应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。

4．对员工进行遭受感染与职业损伤(含化学损伤等各类损伤)时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。

行风建设制度—15项

一、行风建设制度

1.始终坚持“谁主管、谁负责”、“管行业必须管行风”的原则，强化主要领导一手抓业务管理，一手抓政风行风的“一岗双责”制度，认真落实纠风工作责任制，加大执纪力度，严查违纪违法。把政风行风评议与推进党风廉政建设和保健院文化建设结合起来，与医药购销商业贿赂专项治理工作结合起来，与临床业务工作结合起来，一起部署安排，一起监督检查，一起考核落实。

2.推行药品集中招标采购，医疗设备坚持政府公开招标采购，严防医务人员在药品购销、医用耗材及医疗设备等采购及建筑装饰工程招标等活动中，收受生产、经营企业及经销人员以各种名义给予的财物或回扣的违纪违法行为。

3.严厉打击医疗服务中的不正之风，防止开单提成、药费超标、乱收费等行为。坚持信息公示和收费透明度制度。

4.规范医疗行为。对滥检查、滥用药、加重病人负担、损害病人利益的行为，对出具假证明、假报告的弄虚作假以及对病人严重不负责任的行为切实进行纠正。对私收费、私自外出行医、私设诊所、私自卖药等损公肥私的行为进行严肃查处。

5.建立健全保健院工作职责、制度，落实教育与监督并重、惩防结合的纠风工作长效机制，完善医务人员的考核、激励、惩戒制度。

6.领导班子率先垂范，向社会公开承诺服务内容，公开行评监督电话，定期检查各科室医患沟通、病人选医生、贯彻“以病人为中心”服务理念的情况。

7.大力改善就医环境，不断改进服务设施，为病人创建温馨的服务环境。

二、廉洁行医制度

1.遵守医德规范，救死扶伤，实行社会主义人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

2.坚持原则，廉洁行医，不以医谋私，不开人情处方、人情病假或与病情不相符合的诊断书或假证明。

3.严格执行医疗护理常规，按病情选用恰当药物和检查，不开大处方，不乱检查，避免增加病人

负担。

4.不收受和索取病人或家属的“红包”与礼物，不接受吃请。

5.根据保健院管理条例，正确管理和使用医疗仪器，严格控制乱用药、滥检查等损害病人利益的行为。

6.遵守药品管理法和保健院规章制度，不私自向病人销售药物，或诱骗病人在院外购买药品中谋利。

7.未经组织批准不得利用业余时间在院外行医，或向外院炒卖病人，谋求私利。

三、优质服务承诺制度

1.行政后勤人员：

1.1文明服务。工作人员着装整齐，仪表端庄，语言文明，态度和蔼，服务热情，解释耐心。

1.2廉政勤政。杜绝工作中的吃、拿、卡要行为，工作人员必须遵纪守法，以“公则明廉生威”的精神，真正做到为群众、为基层、为社会服务。

1.3提高效率。本着务实、高效、廉洁、规范的工作作风，对上级交办的事项保证按照时限完成，对科室的请示事项及时给予答复，特殊的急事急件急办，不推诿、不扯皮。

1.4根据职责分工，做到按程序和时限完成各种工作任务。

2．医务人员：

2.1认真执行急诊首诊负责制。首诊科室、首诊医生对急诊病人负责到底，要做到5及时：即：及时接诊、及时诊断、及时抢救治疗、及时住院、及时安全接送。如发生推诿急诊病人并造成不良后果的要按照国家、省市和本院首诊负责制相关制度严肃查处。

2.2杜绝购入和使用假药。把好保健院进药环节，不购进假药，把好出药环节，药房不投假药，保证病人用药安全。如发现投用假药，除追究进药者的责任外，保健院承担所投假药全部金额的五倍赔偿。

2．3不收受“红包”，不接受病人及家属钱物。医务人员要严格执行省市卫生部关于医务人员《医德规范》及相关制度，凡违反制度，在医疗活动中接受病人钱物的，经查实除退回本金外，根据其接

受钱物数额处以十倍罚款，并给予降职一级技术职称处分。

四、医务人员文明用语和服务忌语制度

(—)文明用语规范

1.文明用语十句话：“您请”、“您好”、“您坐”、“请稍候”、“请拿好”、“请慢走”、“对不起”、“别客气”、“谢谢”。

2.文明用语要求：请字当头、称呼在先、口有敬言、来有迎声、问有答声、去有送声。

㈡服务忌语：

1.不是我管床，我不知道

2.怎么不好，快点说

3.我就这态度，嫌我不行，就另请高明

4.这儿交班(开会)呢，外面等着去

5.没钱就别来看病

6.你懂还是我懂?

7.着什么急，没看我正忙着?

8.急什么，还没到上班时间呢。

9.有意见，找领导去。

10.马上下班了，明天再来吧。

五、卫生部“八不准”制度

1.医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法；

2.医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库；

3.医务人员在医疗服务活动中不准接受病人及其亲友的“红包”、物品和宴请；

4.医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；

5.医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；

6.医疗机构和医务人员不准在国家制度的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用；

7.医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策制度，对中标药品必须按合同采购，合理使用；

8.医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂

六、河北省卫生厅“六条高压线”制度．

1.严禁医务人员收受病人及其家属的“红包”和其他馈赠。医务人员对病人馈赠钱物当时难以谢绝的，必须于24小时内上交保健院指定部门，由指定部门及时退还病人。难以退还的，由保健院统一处理。对无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受“红包”处理。

2.严禁医务人员利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义的回扣、提成和其他不当利益。

3.严禁医务人员通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。

4.严禁医疗机构对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”办法，或与科室、个人收入挂钩。

5.严禁医疗机构在国家制度的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费。

6.医疗机构内部一切财务收支由单位财务部门统一管理，取消科室承包的收入分成办法，科室不准设立小金库；

七、唐山市医务人员“五不准”制度

1.五不准

1.1不准索要和收受病人及家属的“红包

1.2不准索要和收受药品临床促销费；

1.3不准在公务活动中索要和收受回扣；

1.4不准接受病人及家属的宴请或收受贵重礼品；

1.5不准在酒后从事医疗活动；

2.处罚

2.1凡违反上述制度之一的，视其情节轻重给予批评教育、扣罚质效工资、暂停6个月直至取消执业资格、取消申报晋升高一级专业技术职务(包括以考代评)，同时给予党政纪处分。

2.2违反上述制度第一条、第二条、第三条、第四条制度的除按处罚第一条制度处理外，还要全部收缴其违规所得(接受宴请和折价收缴)，并视情节轻重处以所得2—5倍的经济处罚(由质效工资中扣除)。在执行中应注意区分“索要”与“收受”性质上的不同。

2.3凡构成党政纪处分的，按有关制度处理。

2.4有下列情形之一的可以依照制度从轻或减轻处分：主动承认本人所犯错误的；主动检举同案人或其他人经查证属实的；主动挽回损失或者有效阻止危害结果发生的；主动退出违纪违规所得的。

2.5有下列情形之一的可以依照制度从重或加重处分：伪造、销毁、隐匿证据的；阻止他人揭发检举、提供证据材料的；包庇同案人员或者打击报复批评人、检举人、控告人、证人及其他人员的；有其他干扰、妨碍组织审查行为的。

八、社会监督制度

1.保健院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2.建立保健院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3.不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。

4.聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

九、行风建设监督员工作制度

1.根据行风建设工作需要，保健院由党办牵头，在上级党政机关、新闻媒体及主要服务对象中聘请

行风监督员12名，由院领导颁发聘书，监督员协助参与保健院行风建设。

2．保健院授予行风建设监督员监督检查保健院管理、行业作风建设、服务态度、服务质量等方面的职责和权利。

3．保健院各窗口、门诊及病区应随时接受行风监督员的监督和检查，并积极配合监督员的工作。

4．保健院每年至少召开一次行风建设监督员会议，由保健院主要领导向院外监督员汇报本单位行风建设情况，诚恳征求意见，院外监督员根据平时掌握的实际情况，积极向院方提出意见和建议。

5．保健院相关部门对监督员提出的意见和建议要迅速落实、拿出处理方案或改进措施，并认真落实整改情况，通过一定形式向监督员通报、反馈情况。

附：行风监督员职责

1．行风建设监督员接受保健院召集，按时参加监督员会议，协助保健院搞好行业作风建设。

2．广泛搜集社会上对妇幼保健院反映的有关信息，及时向保健院相关部门反馈。

3．不定期来妇幼保健院明察暗访行业作风建设、及保健院各项工作开展情况，监督保健院院各项规章制度的落实及社会服务承诺、践诺情况，纠正保健院工作人员在行风建设方面的不足。

4．研究保健院行风建设方面的问题，随时向保健院提出意见和建议。

5．向社会各界宣传保健院社会服务承诺的内容。

十、医德教育和医德考核制度

1.保健院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2.保健院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

3.保健院要根据医德规范，结合实际情况，建全医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

十一、医德医风档案管理制度

1．医德医风档案内容：

医德医风档案用于记录和评价个人医德医风的行为或考核结果，其内容包含服务态度、基本服务规范、病案处方“三合理’’规范、医患沟通、告知、接待咨询态度、执行临床路径情况、药品排序、廉洁教育、表扬及投诉情况。

2．医德医风考核：

医德医风档案管理，由保健院职能科室和科主任负责，采取问卷调查、社会监督、服务对象的有效投诉、表扬和现场抽样检查等方法收集信息。医德医风实行平时考核与定期考核相结合的方法进行，平时主要考核服务态度、基本服务规范、医患沟通、告知、接待咨询态度以及执行临床路径情况；“三合理”规范、药品排序、廉洁教育每季度考核1次，年终对医德医风作总评价。

3．医德医风的评价：

评价分为优秀、合格、基本合格、不合格四个等次。各等次的评价标准：

优秀：服务优良，医德高尚，严格遵守全员服务规范，在诊疗活动中坚持“三合理”规范，无药品使用不良记录，无“红包”、“回扣”行为、服务对象投诉查实率为零，临床路径执行情况良好，能主动与病人沟通，医德医风考试成绩85分以上。

合格：服务良好，能遵守服务规范，在坚持“三合理”规范上无明显的违规行为和重复性缺陷，基本能执行临床路径，无“红包”、“回扣”行为，与病人沟通良好，医德医风考试成绩80分以上。

基本合格：服务一般，一年中有二次及以上受到服务对象投诉，且查实本人确有责任的，或在医

德档案记录中出现二个单项次最低评价的，但无“红包”、“回扣”行为。

不合格：出现下列情形之一的评价为不合格：服务态度差，一年中受到服务对象三次以上(不含三次)服务投诉，且查实责任不在对方的；医德档案季度记录中出现二个最低评价的；收受“红包”、“回扣”经查属实的；索要“红包”未遂，但经查实情节严重的；向药品、材料经销人员提供本人或他人治疗、用药信息，经查属实的；未执行沟通、告知制度引发医患纠纷，造成重大社会负面影响或重大经济损失的。四个季度中有二个季度评价为不合格的，全年评价为不合格；四个季度中有二个季度评价为基本合格的，全年评价为基本合格。

4．奖惩与管理

职工每年一次由科主任评价，科主任由分管领导评价。医德医风档案作为事业单位考核德、能、勤、绩中德的重要内容，医德评价为“基本合格”、“不合格”者，年终考核不得评为“优秀”；医德医风评价为“不合格”等次时，将影响一次职称晋升，当年不得评为优秀，并作为职称晋升和干部聘用的重要依据。如管理干部医德医风不合格，建议辞去管理干部的职务。

十二、保健院接受社会捐赠资助的管理制度

为了鼓励社会捐赠资助保健院发展，规范捐赠资助和受赠受助行为，保护捐赠资助人和受赠受助

人的合法权益，根据冀卫规财字(2007)75号文件精神，现制定我院接受社会捐赠资助的管理制度。

1．保健院接受社会捐赠资助，是指自然人、法人和其他组织(以下简称捐赠资助人)自愿无偿向医疗卫生机构提供资金或物资等形式的支持和帮助。

2．保健院接受社会捐赠资助必须遵守国家法律、法规，坚持自愿无偿的原则，符合公益目的。不得损害公共利益和公民的合法权益，不得接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助，不得将接受捐赠资助与采购商品(服务)挂钩，不得以任何方式索要、摊派或者变相摊派。保健院必须以法人名义接受社会捐赠资助，捐赠资助财产必须由财务科统一管理使用。

3．保健院内部的职能部门和个人一律不得接受捐赠资助。特殊情况下，捐赠资助方要求以个人名

义接受捐赠资助的，应当事先报告单位领导集体审核同意，并纳入单位财务科统一管理使用。保健院接受的社会捐赠资助财产及其增值均属于社会公共财产，按国家有关制度管理，任何单位和个人不得侵占、挪用或损毁。保健院要及时公开受赠受助情况和受赠受助财物的使用、管理情况，接受社会监督。

4．保健院接受社会捐赠资助，应当与捐赠资助人签订书面协议，明确捐赠资助财产的种类、数量、质量、价值、用途以及双方的权利、义务。

保健院接受社会捐赠资助，必须向捐赠资