内科护理学-课程课件-5.支气管哮喘

支气管哮喘

教学目标【掌握】1.支气管哮喘的概念、病因。2.支气管哮喘病人的护理理诊断与护理措施。【熟悉】1.支气管哮喘的分期及病情评价。2.支气管哮喘的诊断与治疗要点。3.支气管哮喘的健康指导。【了解】支气管哮喘的发病机制。著名歌星邓丽君1953-1995〔42〕概念简称哮喘，是由多种细胞〔嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞〕参与的一种气道慢性炎症性疾病，以气道变应性炎症和气道高反响性为特征，常出现不同程度的可逆性气道阻塞病症病因过敏原：花粉、螨虫、真菌等呼吸道感染：病毒、支原体感染气候与理化因素：冷空气、大气污染药物：解热镇痛剂、β受体阻滞剂精神因素、内分泌、运动等遗传因素环境因素美国跳水名将洛加尼斯发病机制变态反响学说气道炎症学说气道高反响性神经-受体失衡学说变应性炎症

发病气道高反应性IARLAR变应原支气管痉挛收缩

炎症介质Ⅰ型变态反响滑肌

上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落,受损炎症,水肿粘液,血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌痉挛

气道炎症—是哮喘的本质表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反响气道炎症：上皮损伤、上皮下N末梢裸露气道高反响性不等于哮喘气道高反响性—哮喘的重要特征收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体神经－受体失衡学说肾上腺素能神经受体胆碱能神经M1和M3受体肾上腺素能神经2受体胆碱能神经M2受体环境因素遗传易感个体

炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用

神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘发病机制临床表现

—症状特殊类型：咳嗽性哮喘、运动性哮喘、阿斯匹林性哮喘先兆表现:干咳、呼吸紧迫感、喷嚏、流泪典型表现:发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽,伴有哮鸣音特征之一:夜间及凌晨发作和加重临床表现

—体征发作时胸部呈过度充气征象,双肺可闻及广泛的哮鸣音,呼气音延长。严重时寂静胸、奇脉、胸腹矛盾运动非发作期可无阳性体征哮喘持续状态:严重哮喘发作持续24小时以上,经一般支气管舒张剂治疗不能缓解。临床表现

—并发症气胸、纵隔气肿、肺不张慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病1.急性发作期:是指气促、咳嗽、胸闷突然发生,以呼气流量降低为其特征2.慢性持续期:病人有不同程度的哮喘病症3.缓解期:病症体征消失,肺功能恢复,＞4周临床表现

—分期及病情评价程度临床表现血气分析mmHgSaO2

%支气管舒张剂轻度可平卧,说话成句,步行上楼时气短,RR稍快,P＜100次/分,散在哮鸣音,可有焦虑PaO2正常PaCO2＜40＞95能被控制中度生活受限,稍动便喘,喜坐,说话中断RR增快,哮鸣音弥漫,P100-120次/分,有焦虑烦躁PaO260-80PaCO2≤4591—95部分控制重度生活受限,喘息持续,吐单字,端坐呼吸,大汗,R＞30次/分,哮鸣音弥散响亮,P＞120次/分,常焦虑躁动PaO2＜60PaCO2＞45≤90无效危重不能说话,嗜睡,意识模糊哮鸣音消失,P＞120次/分或变慢不规则PaO2＜60PaCO2＞45＜90无效呼吸功能血气分析痰液检查血液检查X线变应原检测通气功能检测PEF及其变异率测定支气管舒张试验支气管激发试验辅助检查

PaO2降低呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒诊断标准1.反复发作哮喘史2.双肺有弥漫性、呼气性哮鸣音，呼气延长3.自行缓解或经治疗能缓解4.除外其他疾病引起的胸闷、气急5.临床病症不典型者,有以下三项中之一：支气管激发试验阳性支气管扩张试验阳性PEF昼夜变异率≥20%治疗目标

1.尽快控制病症至最轻2.使哮喘的发作次数减至最少3.2冲动剂用量至最低4.所用药物副作用少5.和正常人一样生活、工作、学习治疗要点

1.脱离变应原2.药物治疗3.急性发作期的治疗4.哮喘的长期治疗5.免疫疗法

消除病因：脱离变应原—最有效药物治疗药物治疗药物治疗1.支气管扩张剂⑴β2受体冲动剂控制急性发作的首选药分类药名起效时间维持时间用法短效沙丁胺醇特布他林5-10min4-6h0.1-0.2mg,喷,3次/d2-4mg,口服,3次/d长效丙卡特罗沙美特罗3-4h≥12h25ug,口服,2-3次/d药物治疗1.支气管扩张剂⑵茶碱类:抑制PDE,提高cAMP的浓度,拮抗腺苷受体,刺激肾上腺素分泌,增强呼吸肌收缩力及气道纤毛去除功能口服氨茶碱6-10mg/kg静注首剂4-6mg/kg,速度＜0.25mg/kg/min静滴维持量为0.6-0.8mg/kg·h,＜1.0g/天药物治疗短效:异丙托溴胺吸入或雾化吸入长效:噻托溴铵适用于夜间哮喘和痰多者1.支气管扩张剂⑶抗胆碱药：阻断节后迷走神经,减轻反射性气道收缩及减少痰液

药物治疗药物治疗2.抗炎药⑴糖皮质激素:控制哮喘发作最有效的药物吸入:倍氯米松、氟替卡松、莫米松口服:泼尼松、泼尼松龙静脉:甲基强的松龙目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法药物治疗药物治疗方法:采用MDI或DPI用量:轻度持续：200-500ug/d中度持续：500-1000ug/d重度持续：>1000ug/d需连续、规律吸入一周方能生效,全身不良反响少2.抗炎药⑵色苷酸钠:抑制炎性介质的释放,对预防变应原或运动诱发的哮喘最有效用法:胃肠道不易吸收,宜采用干粉吸入20mg或雾化吸入3.5-7mg,3-4次/天3.其它:白三烯拮抗剂扎鲁斯特,孟鲁司特组胺H1受体拮抗剂酮替酚,阿司咪唑药物治疗药物治疗急性发作期治疗目的:缓解气道阻塞,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症。1.轻度的治疗2.中度的治疗3.重度至危重度的治疗β2受体兴奋剂吸入氨茶碱0.75mg/kg/h琥珀酸氢化可的松300—600mg/d补液2500—3000ml/d抗生素纠正酸中毒电介质紊乱氧疗、机械通气重度至危重度的治疗护理诊断/问题

1.气体交换受损

与支气管痉挛,气道炎症,气道阻力↑有关2.清理呼吸道无效

与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关3.知识缺乏

缺乏正确使用吸入器的相关知识护理措施

1.生活护理：环境与体位、饮食、饮水、口腔、皮肤护理等2.病情观察：病症、监测血气、肺功能、急性期病人的监护3.用氧护理：加温加湿，FiO2＜40%4.用药护理5.指导正确使用吸入器6.心理护理健康教育1.熟悉哮喘发作先兆及应对措施,学会自我监测.2.了解哮喘的本质及发病机制3.认识到通过长期、标准的治疗,可以有效地控制哮喘，帮助患者树立信心4.了解并防止诱发哮喘各种因素5.学会发作时进行简单的紧急自我处理方法,何时去医院就诊或看急诊6.了解常用治疗药物的作用特点、不良反响7.正确掌握使用各种定量雾化吸入装置的技术课后思考1.支气管哮喘的典型临床表现是什么？

2.什么叫哮喘持续状态?本科?内科护理学?第4版尤黎明主编人民卫生出版社专科?内科护理学?第2版李秋萍主编人民卫生出版社本科?内科学?第7版陆再英主编人民卫生出版社参考文献谢谢支气管激发试验：测定气道反响性激发剂〔乙酰甲胆碱、组胺〕FEV1下降>20%，为阳性用于FEV1>70%预计值支气管舒张试验：测定气流受限的可逆性支气管舒张药〔沙丁胺醇、特布他林等〕FEV1增加>15%,且绝对值增加>200ml为阳性用于FEV1<70%预计值分级临床表现肺功能改变间歇（第一级）症状<每周1次短暂发作夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80％预计值PEF≥80％个人最佳值PEF,FEV1变异率<20％轻度持续（第二级）症状≥每周1次,但<1次/日可影响活动及睡眠,夜间哮喘症状>2次/月,但<1次/周FEV1≥80％预计值PEF≥80％个人最佳值PEF,FEV1变异率20-30％中度持续（第三级）每日有症状,影响活动和睡眠,夜间哮喘症状≥1次/周FEV160-79％预计值PEF60-79％个人最佳值PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第四级）每日有症状,频繁发作,经常出现夜间哮喘症状,体力活动受限FEV1<60%预计值PEF<60％个人最佳PEF或FEV1变异率>30％1g灰尘含有2000只尘螨影响其生存的主要条件是温度和湿度豚草、梯牧草、六月草百幕大、蒿属等花粉4.用药护理★指导正确使用雾化吸入器以确保疗效按医嘱用药,不宜长期规律,单一,大量使用静滴沙丁胺醇滴速为2～4ug/min注意心悸、骨骼肌震颤等不良反响发生—β2受体冲动剂4.用药护理★吸入药物后立即用清水充分漱口口服用药宜在饭后服用全身不良反响有肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量不得自行减量或停药—糖皮质激素4.用药护理★毒性反响:胃肠道、心脏和中枢神经系统静注浓度不宜过高,注射时间＞10分钟发热,妊娠,小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲亢者慎用不宜西咪替丁,喹诺酮类、大环内酯类合用缓释片必须整片吞服—茶碱类4.用药护理★色苷酸钠