国家基本公共卫生服务规范课件

国家基本公共卫生服务项目规范1国家基本公共卫生服务项目规范1国家基本公共卫生服务卫生服务内容

(9类项目)城乡居民健康档案管理健康教育0～36个月儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理预防接种传染病报告和处理高血压、2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理2国家基本公共卫生服务卫生服务内容

(9类项目)城乡居民健康档一、城乡居民健康档案管理辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

先以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。全人群

服务对象？3一、城乡居民健康档案管理先以0～36个月儿童、孕产妇、服一、城乡居民健康档案管理居民健康档案的内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录采取什么方式建立居民健康档案？辖区居民到机构接受服务时（门诊）机构入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等4一、城乡居民健康档案管理居民健康档案的内容4

一、城乡居民健康档案管理居民健康档案的使用复诊、入户、转诊、会诊服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档农村地区建立居民健康档案可与新农合工作相结合服务要求自愿与引导相结合，注意保护隐私及时更新档案统一编码书写规范、记录完整、各类检查报告、转会诊记录留档注意保存，逐步进行电子化管理5一、城乡居民健康档案管理居民健康档案的使用56677一、城乡居民健康档案管理考核指标：规范化建档率＝本考核年度末居民的规范化建档人数/辖区内常住居民数×100%

2010年居民健康档案规范化建档率达40%（2011年≥50%，2012年≥60%）规范化建档是指按国家统一的要求建立健康档案，而且有动态记录（指1年内或考核期限内有符合各类服务规范要求的相关服务记录）8一、城乡居民健康档案管理考核指标：8二、健康教育服务对象：辖区内居民服务内容：宣传普及公民健康素养基本知识与技能重点人群进行健康教育健康生活方式和可干预危险因素的健康教育围绕重点疾病开展健康教育开展公共卫生问题健康教育9二、健康教育服务对象：辖区内居民9二、健康教育服务形式及要求提供健康教育资料每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料每个机构每年播放音像资料不少于6种设置健康教育宣传栏社区卫生服务中心和乡镇卫生院不少于2个；村卫生室和社区卫生服务站不少于1个每个宣传栏的面积不少于2㎡，距地面1.5-1.6m高每机构更换宣传栏内容至少1次/月10二、健康教育服务形式及要求10二、健康教育

利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少6次/年举办健康知识讲座，掌握健康技能每个社区卫生服务中心和乡镇卫生院至少1次/月社区卫生服务站和村卫生室至少1次/2月11二、健康教育利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动11服务流程—健康教育

纳入考核纳入考核12服务流程—健康教育纳入考核纳入考核12

健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：主办单位：合作伙伴：参与人数：宣传品发放种类及数量：活动主题：宣教人：活动小结：活动评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□居民签到表□其他材料13

二、健康教育服务要求配备专兼职健教人员具备开展健教的场地、设施、设备制定健教计划，保证落实健康教育内容既要通俗易懂，又要保证科学性整理好健教资料并归档，做好健教总结加强与街道、居委会、社团的沟通和协调发挥健教专业机构的指导作用运用中医药知识开展养身保健知识宣教14二、健康教育服务要求14三、0～36个月儿童健康管理服务对象辖区内居住的所有0～36个月婴幼儿服务内容建立婴幼儿保健手册新生儿访视：出院后一周内、满28天后结合乙肝第二针婴幼儿健康管理：至少8次：第一年：3、6、8、12月第二、三年：18、24、30、36月龄6~8、18、30月龄时分别进行一次血常规检测，对发现有轻度贫血者的家长进行健康指导低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的婴幼儿根据实际情况适当增加访视次数，异常者分析原因及时转诊15三、0～36个月儿童健康管理服务对象151616三、0～36个月儿童健康管理服务要求机构要具备基本设备和条件人员具有相应资质，并接受过儿童保健专业技术培训掌握辖区的婴幼儿数加强宣传和告知婴幼儿健康管理服务时间上可以与预防接种程序时间相结合每次服务后及时更新记录，纳入档案管理17三、0～36个月儿童健康管理服务要求17三、0～36个月儿童健康管理考核指标：新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％（≥80%）儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％（≥70%）管理质量：随机抽查10份儿童保健手册（卡），按照新生儿访视至少2次、儿童保健1岁以内至少4次、第2年和第3年每年至少2次要求18三、0～36个月儿童健康管理考核指标：18四、孕产妇健康管理服务对象：辖区内所有孕产妇服务内容：建立《孕产妇保健手册》：孕12周前，并随访1次；孕妇健康管理：对每位孕妇开展至少5次孕期保健管理，包括胎儿的生长发育评估、孕期营养、心理、运动等健康指导；发现社区高危孕产妇并及时转诊。产后访视：机构在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后应于3～7天内进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导；产后42天进行健康检查。19四、孕产妇健康管理服务对象：192020

四、孕产妇健康管理服务要求：机构要具备基本设备和条件人员具有相应资质，并接受过孕产妇保健专业技术培训按规范要求进行孕产妇健康管理掌握辖区的孕产妇数加强宣传和告知，提高早孕建册率每次服务信息及检查结果及时、准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》上积极运用中医药技术与方法开展保健服务21四、孕产妇健康管理服务要求：21

四、孕产妇健康管理考核指标孕产妇保健建册（卡）率＝已建册（卡）的孕产妇数/该地该时间段内活产数×100%（≥85%

）早孕建册（卡）率＝辖区内怀孕12周之前建册（卡）的人数/该地该时间段内活产数×100%

（≥85%

）产前健康管理率＝辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上管理的人数/该地该时间段活产数×100%（≥80%

）高危管理率＝辖区内按照规范接受管理的高危孕产妇数/该地该时间段内高危孕产妇数×100%

（=100%

）管理质量：随机抽查5份孕妇手册（卡），查是否按照产前管理要求（以当前时间段计）进行管理

22四、孕产妇健康管理考核指标22

四、孕产妇健康管理产后访视率＝辖区内产后28天内接受过1次及以上产后访视的产妇数/该地该时间段活产数×100%（≥85%

）管理质量：随机抽查5份产妇手册（卡）是否按照产后28天访视1次及以上的要求管理

23四、孕产妇健康管理产后访视率＝辖区内产后28天内接五、老年人健康管理服务对象：辖区内65岁及以上常住居民服务内容：建立健康档案每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导、干预等提供疾病预防、自我保健以及伤害预防、自救他救等健康指导24五、老年人健康管理服务对象：24五、老年人健康管理健康体检一般体检：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。告知居民健康体检结果并进行相应干预发现原发性高血压和2型糖尿病患者纳入慢病管理高危者告知定期复查告知下一次体检时间25五、老年人健康管理健康体检25

服务流程—

老年人健康管理26服务流程—老年

五、老年人健康管理服务要求：加强与派出所、居委会等相关部门的联系，掌握辖区老年人口数及其变化加强宣传和告知，让更多老人愿意接受服务预约老人到机构体检，对行动不便者上门健康检查体检信息录入和体检表注意保留积极运用中医药技术与方法为老人提供养身保健服务、疾病防治等健康指导27五、老年人健康管理服务要求：27五、老年人健康管理考核指标：老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区65岁及以上常住居民数×100％（2010年≥60%，2011年≥70%，2012年≥80%））健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％（随机抽查已管理的老年人健康档案10份，查是否有当年体检表，是否按要求的项目进行体检，内容是否填写齐全，健康体检表完整率≥80%）28五、老年人健康管理考核指标：28

六、预防接种服务对象：辖区内0～6岁儿童和其他重点人群服务内容：建立儿童预防接种档案（证、卡）：所有居住满3个月的0～6岁儿童预防接种：常规接种:根据国家免疫规划程序，对适龄儿童进行接种；针对性接种:在重点地区，对重点人群进行针对性接种；强化免疫、补种、应急接种：根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。29六、预防接种服务对象：29服务流程—

预防接种30服务流程—预防接种30六、预防接种服务要求：接种单位：接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。接种人员：承担预防接种的人员应当具备相应资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。主动发现预防接种对象：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。接种服务：至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每周至少开展2次接种服务。31六、预防接种服务要求：31

六、预防接种考核指标：免疫规划合格门诊、人员资质符合要求建证率=年度辖区内建立预防接种证（卡）人数/年度辖区内应建立预防接种证(卡)人数×100％（≥95%）免疫规划接种率＝年度辖区内实际接种人数/年度内应接种人数×100%（≥90%）免疫规划疫苗及时接种率=及时接种免疫规划疫苗的人数/实际接种了免疫规划疫苗的人数×100%(抽查10份计免卡，查看是否按照规范及时接种，≥90%)32六、预防接种考核指标：32七、传染病报告和处理服务对象：辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。服务内容：辖区内发现的传染病及时登记：门诊日志、传染病登记本、入/出院登记本、传染病报告卡报告时限：在规定的时间内使用网络直报系统报告；2小时内、24小时内处理：参与现场处置、消毒处理、病人的流行病学调查和随访、密切接触者管理协助：在专业机构指导下，协助做好非住院结核病人和艾滋病人的管理工作开展结核病、艾滋病等传染病知识宣传和咨询33七、传染病报告和处理服务对象：33服务流程

—传染病报告和处理34服务流程—传染病报告和处理34七、传染病报告和处理服务要求机构要健全传染病报告管理制度，专兼职人员负责疫情报告管理工作报告程序、报告卡填写等工作按传染病法律、法规及有关规定执行做好相关记录，传染病报告卡至少保留3年35七、传染病报告和处理服务要求35七、传染病报告和处理考核指标：法定传染病疫情报告率＝报告卡片数/登记传染病病人数×100％（报告率100%）报告及时率＝报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数×100％（及时率100%）报告一致率：抽查10例传染病上报记录，传染病登记簿、门诊日志（出入院登记）与网络直报记录是否一致。要求一致率100%无疫情发生或发生疫情，配合疾控中心做好传染病现场疫点处理的相关记录完整。

36七、传染病报告和处理考核指标：36七、传染病报告和处理

（结核病、艾滋病）考核指标：辖区非住院结核病人建档率＝辖区内已经建档的非住院结核病人数/辖区内非住院结核病人数×100%（建档率100%

）结核病人追踪管理率＝接受追踪督导管理的结核病人数/辖区已经建档的结核病人数×100%

（追踪管理率100%）管理质量：抽查5份结核病人档案，查是否按照相关技术要求进行督导管理有协助查找密切接触者的相关信息记录艾滋病防制有相关协助工作记录37七、传染病报告和处理

（结核病、艾滋病）考核指标：37八、慢性病防治

高血压患者健康管理服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容：筛查:35岁及以上常住居民首诊测量血压、义诊、体检等；对发现血压非同日3次高于正常者，可初步诊断，建议转诊、复诊，并2周内随访。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。38八、慢性病防治

高血压患者八、慢性病防治

高血压患者健康管理对原发性高血压患者健康管理：每年要提供至少4次面对面的随访测量血压并评估是否存在危急症状；若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重、心率，计算体质指数（BMI）；询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预；对所有的患者进行有针对性的健康教育。高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合体检项目：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力等，有条件的地区可增加钾、钠离子等项目。39八、慢性病防治

高血压患者

服务流程—高血压筛查40服务流程—高血压筛查4服务流程—高血压患者随访41服务流程—高血压患者随访41八、慢性病防治

高血压患者健康管理考核指标：高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％（2010年≥30%，2011年≥40%，2012年≥50%）

（辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率患病率可通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得，或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％

(2010年≥60%（2011年≥70%，2012年≥80%）42八、慢性病防治

高血压患者八、慢性病防治

高血压患者健康管理管理质量:随机抽查10份高血压患者健康档案，每年是否面对面访视4次，是否有当年体检表管理效果：管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％（随机抽查20份高血压患者健康档案，血压控制率≥60%）43八、慢性病防治

高血压患者八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容：２型糖尿病筛查对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。对确诊的2型糖尿病患者，进行健康管理44八、慢性病管理

2型糖尿病患者健2型糖尿病患者健康管理：每年至少4次的面对面随访测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对患者进行针对性的健康教育。2型糖尿病患者每年至少应进行1次全面健康检查，可与随访相结合。内容包括：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉，有条件的可增加生化和物理检查八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理452型糖尿病患者健康管理：每年至少4次的面对面随访八、慢性病管服务流程—

2型糖尿病患者健康管理46服务流程—2型糖尿病患者健康管理46

八、慢性病管理高血压、糖尿病患者健康管理服务要求高血压、糖尿病患者健康管理由医生负责，与门诊结合起来，保证连续性随访包括门诊就诊、电话访视、家庭访视等筛查方式：门诊、体检、建立健康档案积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者的健康服务每次服务后及时更新健康档案，以便掌握病人的转归加强宣传，告知服务内容，使更多患者愿意接受服务47八、慢性病管理高血压、糖尿病患者健康管理服务八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理考核指标：糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％（2010年≥30%，2011年≥40%，2012年≥50%）

（辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率。患病率可通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得，或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％

（2010年≥60%，2011年≥70%，2012年≥80%）

48八、慢性病管理

2型糖尿病患者健八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理考核指标：管理质量:随机抽查10份糖尿病患者健康档案，每年是否面对面访视4次，是否有当年体检表管理效果：管理人群血糖控制率=最近一次空腹血糖达标人数/已规范化管理的糖尿病人数×100％（随机抽查20份患者健康档案，血糖控制率≥50%）49八、慢性病管理

2型糖尿病患者健九、重性精神疾病患者管理服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。（包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等）服务内容：建立健康档案：随访管理：每年至少随访4次；随访目的是督导服药、掌握转归、转诊等健康检查：患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力等，有条件的地方可增加血常规和尿常规等检查50九、重性精神疾病患者管理服务对象：50服务流程

—

重性精神疾病患者管理

51服务流程—重性精神疾病患者管理51九、重性精神疾病患者管理服务要求机构要配备受过相关培训的专兼职人员与专业防治院、街道加强联系，及时发现非住院患者，并接受专业机构业务指导随访包括预约患者到门诊，电话追踪、上门访视加强防治知识的宣传52九、重性精神疾病患者管理服务要求52九、重性精神疾病患者管理考核指标：重性精神疾病患者管理率＝所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100%(重性精神疾病患病率依据当地3年内精神疾病流行病学调查获得。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率1％)

(2010年≥30%，2011年≥40%，2012年≥50%）

重性精神疾病患者规范管理率＝每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%

（2010年≥60%，2011年≥70%，2012年≥80%）管理质量：随机抽查5份档案，查每年是否管理4次，是否有当年体检表53九、重性精神疾病患者管理考核指标：53结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd54结束语54谢谢大家荣幸这一路，与你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日

55谢谢大家演讲人：XXXXXX55国家基本公共卫生服务项目规范56国家基本公共卫生服务项目规范1国家基本公共卫生服务卫生服务内容

(9类项目)城乡居民健康档案管理健康教育0～36个月儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理预防接种传染病报告和处理高血压、2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理57国家基本公共卫生服务卫生服务内容

(9类项目)城乡居民健康档一、城乡居民健康档案管理辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

先以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。全人群

服务对象？58一、城乡居民健康档案管理先以0～36个月儿童、孕产妇、服一、城乡居民健康档案管理居民健康档案的内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录采取什么方式建立居民健康档案？辖区居民到机构接受服务时（门诊）机构入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等59一、城乡居民健康档案管理居民健康档案的内容4

一、城乡居民健康档案管理居民健康档案的使用复诊、入户、转诊、会诊服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档农村地区建立居民健康档案可与新农合工作相结合服务要求自愿与引导相结合，注意保护隐私及时更新档案统一编码书写规范、记录完整、各类检查报告、转会诊记录留档注意保存，逐步进行电子化管理60一、城乡居民健康档案管理居民健康档案的使用5616627一、城乡居民健康档案管理考核指标：规范化建档率＝本考核年度末居民的规范化建档人数/辖区内常住居民数×100%

2010年居民健康档案规范化建档率达40%（2011年≥50%，2012年≥60%）规范化建档是指按国家统一的要求建立健康档案，而且有动态记录（指1年内或考核期限内有符合各类服务规范要求的相关服务记录）63一、城乡居民健康档案管理考核指标：8二、健康教育服务对象：辖区内居民服务内容：宣传普及公民健康素养基本知识与技能重点人群进行健康教育健康生活方式和可干预危险因素的健康教育围绕重点疾病开展健康教育开展公共卫生问题健康教育64二、健康教育服务对象：辖区内居民9二、健康教育服务形式及要求提供健康教育资料每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料每个机构每年播放音像资料不少于6种设置健康教育宣传栏社区卫生服务中心和乡镇卫生院不少于2个；村卫生室和社区卫生服务站不少于1个每个宣传栏的面积不少于2㎡，距地面1.5-1.6m高每机构更换宣传栏内容至少1次/月65二、健康教育服务形式及要求10二、健康教育

利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少6次/年举办健康知识讲座，掌握健康技能每个社区卫生服务中心和乡镇卫生院至少1次/月社区卫生服务站和村卫生室至少1次/2月66二、健康教育利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动11服务流程—健康教育

纳入考核纳入考核67服务流程—健康教育纳入考核纳入考核12

健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：主办单位：合作伙伴：参与人数：宣传品发放种类及数量：活动主题：宣教人：活动小结：活动评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□居民签到表□其他材料68

二、健康教育服务要求配备专兼职健教人员具备开展健教的场地、设施、设备制定健教计划，保证落实健康教育内容既要通俗易懂，又要保证科学性整理好健教资料并归档，做好健教总结加强与街道、居委会、社团的沟通和协调发挥健教专业机构的指导作用运用中医药知识开展养身保健知识宣教69二、健康教育服务要求14三、0～36个月儿童健康管理服务对象辖区内居住的所有0～36个月婴幼儿服务内容建立婴幼儿保健手册新生儿访视：出院后一周内、满28天后结合乙肝第二针婴幼儿健康管理：至少8次：第一年：3、6、8、12月第二、三年：18、24、30、36月龄6~8、18、30月龄时分别进行一次血常规检测，对发现有轻度贫血者的家长进行健康指导低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的婴幼儿根据实际情况适当增加访视次数，异常者分析原因及时转诊70三、0～36个月儿童健康管理服务对象157116三、0～36个月儿童健康管理服务要求机构要具备基本设备和条件人员具有相应资质，并接受过儿童保健专业技术培训掌握辖区的婴幼儿数加强宣传和告知婴幼儿健康管理服务时间上可以与预防接种程序时间相结合每次服务后及时更新记录，纳入档案管理72三、0～36个月儿童健康管理服务要求17三、0～36个月儿童健康管理考核指标：新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％（≥80%）儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％（≥70%）管理质量：随机抽查10份儿童保健手册（卡），按照新生儿访视至少2次、儿童保健1岁以内至少4次、第2年和第3年每年至少2次要求73三、0～36个月儿童健康管理考核指标：18四、孕产妇健康管理服务对象：辖区内所有孕产妇服务内容：建立《孕产妇保健手册》：孕12周前，并随访1次；孕妇健康管理：对每位孕妇开展至少5次孕期保健管理，包括胎儿的生长发育评估、孕期营养、心理、运动等健康指导；发现社区高危孕产妇并及时转诊。产后访视：机构在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后应于3～7天内进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导；产后42天进行健康检查。74四、孕产妇健康管理服务对象：197520

四、孕产妇健康管理服务要求：机构要具备基本设备和条件人员具有相应资质，并接受过孕产妇保健专业技术培训按规范要求进行孕产妇健康管理掌握辖区的孕产妇数加强宣传和告知，提高早孕建册率每次服务信息及检查结果及时、准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》上积极运用中医药技术与方法开展保健服务76四、孕产妇健康管理服务要求：21

四、孕产妇健康管理考核指标孕产妇保健建册（卡）率＝已建册（卡）的孕产妇数/该地该时间段内活产数×100%（≥85%

）早孕建册（卡）率＝辖区内怀孕12周之前建册（卡）的人数/该地该时间段内活产数×100%

（≥85%

）产前健康管理率＝辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上管理的人数/该地该时间段活产数×100%（≥80%

）高危管理率＝辖区内按照规范接受管理的高危孕产妇数/该地该时间段内高危孕产妇数×100%

（=100%

）管理质量：随机抽查5份孕妇手册（卡），查是否按照产前管理要求（以当前时间段计）进行管理

77四、孕产妇健康管理考核指标22

四、孕产妇健康管理产后访视率＝辖区内产后28天内接受过1次及以上产后访视的产妇数/该地该时间段活产数×100%（≥85%

）管理质量：随机抽查5份产妇手册（卡）是否按照产后28天访视1次及以上的要求管理

78四、孕产妇健康管理产后访视率＝辖区内产后28天内接五、老年人健康管理服务对象：辖区内65岁及以上常住居民服务内容：建立健康档案每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导、干预等提供疾病预防、自我保健以及伤害预防、自救他救等健康指导79五、老年人健康管理服务对象：24五、老年人健康管理健康体检一般体检：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。告知居民健康体检结果并进行相应干预发现原发性高血压和2型糖尿病患者纳入慢病管理高危者告知定期复查告知下一次体检时间80五、老年人健康管理健康体检25

服务流程—

老年人健康管理81服务流程—老年

五、老年人健康管理服务要求：加强与派出所、居委会等相关部门的联系，掌握辖区老年人口数及其变化加强宣传和告知，让更多老人愿意接受服务预约老人到机构体检，对行动不便者上门健康检查体检信息录入和体检表注意保留积极运用中医药技术与方法为老人提供养身保健服务、疾病防治等健康指导82五、老年人健康管理服务要求：27五、老年人健康管理考核指标：老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区65岁及以上常住居民数×100％（2010年≥60%，2011年≥70%，2012年≥80%））健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％（随机抽查已管理的老年人健康档案10份，查是否有当年体检表，是否按要求的项目进行体检，内容是否填写齐全，健康体检表完整率≥80%）83五、老年人健康管理考核指标：28

六、预防接种服务对象：辖区内0～6岁儿童和其他重点人群服务内容：建立儿童预防接种档案（证、卡）：所有居住满3个月的0～6岁儿童预防接种：常规接种:根据国家免疫规划程序，对适龄儿童进行接种；针对性接种:在重点地区，对重点人群进行针对性接种；强化免疫、补种、应急接种：根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。84六、预防接种服务对象：29服务流程—

预防接种85服务流程—预防接种30六、预防接种服务要求：接种单位：接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。接种人员：承担预防接种的人员应当具备相应资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。主动发现预防接种对象：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。接种服务：至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每周至少开展2次接种服务。86六、预防接种服务要求：31

六、预防接种考核指标：免疫规划合格门诊、人员资质符合要求建证率=年度辖区内建立预防接种证（卡）人数/年度辖区内应建立预防接种证(卡)人数×100％（≥95%）免疫规划接种率＝年度辖区内实际接种人数/年度内应接种人数×100%（≥90%）免疫规划疫苗及时接种率=及时接种免疫规划疫苗的人数/实际接种了免疫规划疫苗的人数×100%(抽查10份计免卡，查看是否按照规范及时接种，≥90%)87六、预防接种考核指标：32七、传染病报告和处理服务对象：辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。服务内容：辖区内发现的传染病及时登记：门诊日志、传染病登记本、入/出院登记本、传染病报告卡报告时限：在规定的时间内使用网络直报系统报告；2小时内、24小时内处理：参与现场处置、消毒处理、病人的流行病学调查和随访、密切接触者管理协助：在专业机构指导下，协助做好非住院结核病人和艾滋病人的管理工作开展结核病、艾滋病等传染病知识宣传和咨询88七、传染病报告和处理服务对象：33服务流程

—传染病报告和处理89服务流程—传染病报告和处理34七、传染病报告和处理服务要求机构要健全传染病报告管理制度，专兼职人员负责疫情报告管理工作报告程序、报告卡填写等工作按传染病法律、法规及有关规定执行做好相关记录，传染病报告卡至少保留3年90七、传染病报告和处理服务要求35七、传染病报告和处理考核指标：法定传染病疫情报告率＝报告卡片数/登记传染病病人数×100％（报告率100%）报告及时率＝报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数×100％（及时率100%）报告一致率：抽查10例传染病上报记录，传染病登记簿、门诊日志（出入院登记）与网络直报记录是否一致。要求一致率100%无疫情发生或发生疫情，配合疾控中心做好传染病现场疫点处理的相关记录完整。

91七、传染病报告和处理考核指标：36七、传染病报告和处理

（结核病、艾滋病）考核指标：辖区非住院结核病人建档率＝辖区内已经建档的非住院结核病人数/辖区内非住院结核病人数×100%（建档率100%

）结核病人追踪管理率＝接受追踪督导管理的结核病人数/辖区已经建档的结核病人数×100%

（追踪管理率100%）管理质量：抽查5份结核病人档案，查是否按照相关技术要求进行督导管理有协助查找密切接触者的相关信息记录艾滋病防制有相关协助工作记录92七、传染病报告和处理

（结核病、艾滋病）考核指标：37八、慢性病防治

高血压患者健康管理服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容：筛查:35岁及以上常住居民首诊测量血压、义诊、体检等；对发现血压非同日3次高于正常者，可初步诊断，建议转诊、复诊，并2周内随访。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。93八、慢性病防治

高血压患者八、慢性病防治

高血压患者健康管理对原发性高血压患者健康管理：每年要提供至少4次面对面的随访测量血压并评估是否存在危急症状；若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重、心率，计算体质指数（BMI）；询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预；对所有的患者进行有针对性的健康教育。高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合体检项目：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力等，有条件的地区可增加钾、钠离子等项目。94八、慢性病防治

高血压患者

服务流程—高血压筛查95服务流程—高血压筛查4服务流程—高血压患者随访96服务流程—高血压患者随访41八、慢性病防治

高血压患者健康管理考核指标：高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％（2010年≥30%，2011年≥40%，2012年≥50%）

（辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率患病率可通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得，或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％

(2010年≥60%（2011年≥70%，2012年≥80%）97八、慢性病防治

高血压患者八、慢性病防治

高血压患者健康管理管理质量:随机抽查10份高血压患者健康档案，每年是否面对面访视4次，是否有当年体检表管理效果：管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％（随机抽查20份高血压患者健康档案，血压控制率≥60%）98八、慢性病防治

高血压患者八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容：２型糖尿病筛查对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。对确诊的2型糖尿病患者，进行健康管理99八、慢性病管理

2型糖尿病患者健2型糖尿病患者健康管理：每年至少4次的面对面随访测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对患者进行针对性的健康教育。2型糖尿病患者每年至少应进行1次全面健康检查，可与随访相结合。内容包括：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉，有条件的可增加生化和物理检查八、慢性病管理