胰岛素 强化治疗

关于胰岛素强化治疗第1页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770第2页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L第3页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五2型糖尿病的病理生理:

餐时胰岛素分泌缺陷FPG<8mmol/lFPG<12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰岛素(nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间(分钟)CoatesPAetal.

DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿病患者第4页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五fmol/l–60060120180240300服糖后时间603045血浆胰高糖素–60060120180240300血浆胰岛素01202402型糖尿病患者正常人早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖第5页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五–600601201802403008内源性葡萄糖生成412–60060120180240300服糖后时间5101520血浆血糖正常人2型糖尿病患者早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖第6页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五2型糖尿病胰岛素生理性治疗方案恢复胰岛素早期分泌模拟正常人生理性胰岛素分泌模式第7页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五目前临床使用的2型糖尿病

胰岛素强化治疗方案三餐前注射短效胰岛素＋睡前NPH胰岛素泵第8页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五西欧国家胰岛素注射方案变化趋势1310895850473814161722142021242456321994199720002002OneTowThreeFourFiveSix+Source:RoperStarch2002第9页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五胰岛素泵治疗的发展

202328344255709712217021505010015020025019911992199319941995199619971998199920002001ThousandsPumpUsersinthousandsCAGR27%Source:NovoNordiskinternalforecast–EUandUS第10页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五胰岛素的强化治疗DIGAMI研究Kumamoto研究UKPDS研究第11页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五DIGAMI研究620名糖尿病患者：306名患者为胰岛素输注组：急性心肌梗塞后胰岛素-葡萄糖输注24小时，并进行胰岛素强化治疗314名患者为对照组：常规胰岛素治疗平均追踪3.4年(1.6-5.6年)MalmbergK,etal.BMJ,1997第12页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五DIGAMI研究胰岛素强化治疗

使急性心肌梗塞死亡率下降28%(p=0.011)在以往未接受胰岛素治疗及心血管病变危险较低的患者中，使急性心肌梗塞死亡率下降28%(p=0.004)心肌梗塞1年后死亡率下降30%在治疗3.5年中，心肌梗塞死亡率下降11%MalmbergK,etal.BMJ,1997第13页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五胰岛素强化治疗与糖尿病死亡率

MalmbergK,etal.BMJ,1997138名患者死亡102名患者死亡第14页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五Kumamoto研究

代谢控制与糖尿病视网膜病变的进展(n=110)

OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract,1995第15页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract,1995代谢控制与糖尿病肾病的进展(n=110)Kumamoto研究第16页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract,1995Kumamoto研究在2型糖尿病患者中，胰岛素强化治疗

6年后：初级预防组中：

视网膜病变降低24.3%(p=0.039)糖尿病肾病降低20.3%(p=0.032)二级干预组中：视网膜病变降低24.8%(p=0.049)糖尿病肾病降低20.%(p=0.044)胰岛素强化治疗可以使糖尿病神经病变的发生率降低第17页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五Kumamoto研究OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract,1995预防糖尿病微血管并发症发生及发展的代谢控制阈值为：HbA1c小于6.5%空腹血糖小于110mg/dl餐后2小时血糖小于180mg/dl第18页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五UKPDS研究设计

TurnerR,etal.UKPDSGroup.

AnnInternMed,1996随机入组单独饮食(n=1138)

常规治疗组强化治疗组磺脲类药物(n=1573)

胰岛素(n=1156)

双胍类药物(n=342)

新诊断的2型糖尿病患者年龄为25-65岁(n=5102)患者无症状在初始的饮食治疗后空腹血糖6.0-15mmol/l(n=4209)第19页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五UKPDS血糖控制研究主要发现

在2型糖尿病被诊断后的十年期间内,强化的血糖控制可以使HbA1c水平维持在较低的范围内,此值平均低于常规治疗组0.9%,并可以使如下危险性降低:下降12% 任何糖尿病相关的临床结果p=0.029下降25%微血管并发症的结果p=0.0099下降16%心肌梗塞p=0.052下降24%白内障摘除术p=0.046下降21%在第十二年时的视网膜病变p=0.015下降33%在第十二年时的白蛋白尿p=0.000054UKPDSStudyGroup.Lancet,1998第20页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五血糖控制

UKPDSStudyGroup.Lancet,1998随机入组后的时间(年)常规治疗组强化治疗组

01512963690870151296311100897空腹血糖均值(mmol/l)HbA1c均值(%)第21页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五强化治疗的益处强化的监测强化的治疗有利于血糖控制血压控制可减少糖尿病并发症的发生危险第22页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五胰岛素泵在临床上的应用

第23页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五

胰岛素泵治疗适应症（一）1型和重症2型脆性、难治性HbAlc>7.0%反复出现低血糖DKA第24页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五胰岛素泵治疗适应症（二）为预防/延缓并发症发生黎明现象胃轻瘫孕前及孕妇择期手术和应激状态第25页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚×75%×50%×50%1/241/31/31/3—80%第26页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40～50单位；多数病人可从每日18～24单位。国外主张1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重第27页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五胰岛素强化治疗一日量分配

早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰岛素泵（CSII）

40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量进食)第28页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五胰岛素治疗的里程碑动物胰岛素单组分动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物第29页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五常规人胰岛素应用的局限性吸收较慢起效慢及作用时间长

餐后高血糖注射时间不方便低血糖危险增加第30页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素13%23%64%30分钟15-30分钟<15分钟OvermannH,HeinemannL.Injection-mealinterval:recommendationsofdiabetologistsandhowpatientshandleit.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142.第31页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五

诺和锐商品名：诺和锐TM通用名:门冬胰岛素注射液活性成份:生物合成的人胰岛素类似物（insulinaspart）由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成第32页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐第33页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五

诺和锐人胰岛素诺和锐六聚体单体第34页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比诺和锐中性可溶性人胰岛素起效时间10-20分钟30分钟达峰时间40分钟1-3小时作用持续时间3-5小时8小时第35页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五诺和锐与人胰岛素作用时间对比02 4681012141618202224 血浆胰岛素浓度诺和锐常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）第36页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五理想的与进餐有关的胰岛素治疗

010203040506070060009001200150018002100240003000600胰岛素(mU/l)正常胰岛素水平(平均值)皮下注射NovoRapid+NPH模拟生理性胰岛素分泌进餐AdaptedfromPolonskyetal.1988一天的时刻晚餐NPH早餐午餐第37页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五血浆胰岛素水平一天的时刻晚餐NPH早餐午餐AdaptedfromHomeetal.1998诺和锐：有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制（1）诺和锐可溶性人胰岛素(mU/l)(pmol/l)600300010020040050002040608010006001200180024000600第38页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五一天的时刻血浆血糖(mmol/l)晚餐NPH早餐午餐

AdaptedfromHomeetal.199808101214161806001200180024000600诺和锐：有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制（2）诺和锐可溶性人胰岛素第39页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五诺和锐：显著改善HbA1c水平并可维持3年以上而不增加严重低血糖事件P.D.Home,A.Lindholm&A.Riis.DiabetesMedicine2000(17):762-707.588.50612182430可溶性人胰岛素诺和锐月HbA1c(%)*P<0.0536***第40页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(1)01.00.5次数／患者／年72%P=0.001诺和锐可溶性人胰岛素第41页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五与可溶性人胰岛素相比：诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件达72％诺和锐还能显著减少轻度低血糖事件的发生诺和锐在减少低血糖发生的同时，可以保持良好的血糖控制诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(2)第42页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五诺和锐餐前或餐后注射均可获得良好血糖控制部分研究显示诺和锐餐前立即注射与餐后注射降糖效果类似另一部分研究显示诺和锐餐后15分钟注射降糖效果略优于人胰岛素餐前15分钟注射，但不及诺和锐餐前立即注射对于儿童患者或进餐时间和进餐量变化很大的成年患者，餐后注射具有很大的方便性第43页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五诺和锐唯一获得FDA批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物第44页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五在胰岛素泵中使用诺和锐治疗的1型糖尿病患者可明显减少低血糖事件的发生AdaptedfromBodeBetal.2002.1胰岛素泵中使用不同类型胰岛素发生低血糖的情况比较3.74.44.810.510.5†6.7024681012诺和锐赖脯胰岛素常规人胰岛素平均低血糖事件/患者/30天所有低血糖事件严重低血糖事件(<50mg/dl)*p=0.03n=146*†p=0.04第45页，共53页，2022年，5月20日，23点4分，星期五诺和锐更适合在胰岛素泵中使用－结晶更少*p

0.05在胰岛素治疗中使用诺和锐或人胰岛素结晶情况的对比0.00