新版中医单病种

非重症社区获得性肺炎【定义】社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。风温肺热病是肺热病与风温病的合称，是以发热、咳嗽、胸痛等为主要临床表现的外感疾病。因风温病与肺热病的临床症状相似，故合称风温肺热病。社区获得性肺炎归属于中医“风温肺热”范畴。【诊断标准】一、诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)湿性罗音。WBC>10X109或<4X109，伴或不伴核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。二、病情严重程度的评价满足下列标准之一，尤其是巳2种时，建议住院治疗。年龄>65岁。存在以下基础疾病及相关因素之一：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④恶性实体肿瘤或血液病；⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入因素；⑦近1年内曾因CAP住院；⑧精神状态异常；⑨牌切除术后；⑩器官移植术后；⑪慢性酗酒或营养不良；⑫长期应用免疫抑制剂。存在以下异常体征之一：①呼吸频率巳30次/分；②脉搏N120次/分；③动脉收缩压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④体温N40或<35°C；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC>20X109/L或V4X109/L，或中性粒细胞计数<1X109/L；②呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/吸入氧浓度(FiO2)<300mmHg，或PaCO,>50mmHg:③血肌酎(Scr)>106umol/L或血尿素氮(BUN)>7.Immol/L；④血红蛋白(Hb)<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋白<25/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；⑦胸部X线检查显示病变累及>1个肺叶、有空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎诊断标准主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率巳30次/分；②Pa02/FiO2<250mmHg:③多肺叶浸润；④意识障碍；⑤氮质血症(BUNN20mg/dl)；⑥血细胞减少(WBC<4.0X10/L)；⑦血小板减少(PLTV10.0X10/L)；⑧低体温(T<36C)；⑨低血压，需要液体复苏。满足1条主要标准或3条及以上次要标准，符合重症肺炎诊断，建议收治ICU治疗。【辨证分型】本病常因感受外邪而致，尤以温热之邪居多，邪犯肺卫，肺失宣降，肺气上逆，邪正交争；炼津为痰，痰浊阻肺或病邪逆传心包，出现邪陷正脱等危重证情况。老年患者多伴有年老体弱、痰湿内生或血瘀情况，临床上常见有痰热、痰浊夹瘀之象。临床上常用分型包括实证（邪犯肺卫、痰热壅肺、痰浊阻肺）、正虚邪恋（肺脾气虚、气阴两虚）、危重变证（热闭心包、邪陷正脱）等。邪实（痰热、痰浊）正虚（气阴两虚、肺脾气虚）贯穿于疾病整个病程。一、实证（一）邪犯肺卫身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头痛，口微渴，舌边尖红、苔薄白，脉浮数。（二）痰热壅肺身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，咳痰黄脓，偶带血，胸闷，胸痛，口渴喜饮，舌红、苔黄，脉洪数或滑数。（三）痰浊阻肺咳嗽，气短，痰多、白黏，舌苔腻。胃脘痞满，纳呆，食少，舌质淡、苔白，脉滑或弦滑。二、正虚邪恋（一）肺脾气虚咳嗽，气短，乏力，纳呆，食少。次症：胃脘胀满，腹胀，自汗。舌体胖大、有齿痕，舌质淡、苔白，薄，脉沉、细、缓弱。（二）气阴两虚咳嗽，无痰或少痰，气短，乏力，咳痰不爽，口干或渴，盗汗，手足心热，舌质淡、红，舌苔少，脉细。三、危重变证（一）热闭心包壮热，烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏檐语，痉厥或四肢厥冷，舌绛少津、苔黄，脉弦数或沉数。（二）邪陷正脱呼吸短促，鼻翼扇动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出加油，四肢厥冷，发绀，烦躁不安，身热骤降；或起病无身热，面色淡白,神志逐渐模糊。舌质淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。【治疗方案】一、治疗原则社区获得性肺炎的治疗以抗感染为首要，亦应注意对症支持措施。抗生素治疗一般原则应当根据估计或已确定的病原学诊断选择敏感药物；除抗菌谱和抗菌活性作为药物选择的决定性因素外，还必须参考宿主情况年龄、肝肾功能等）、药物体内过程的有关药物代谢动力学参数及毒副作用等合理选择；通过成本-效益评估，力求低耗高效。中医治疗原则祛邪扶正。祛邪则当分寒热表里，在表者应疏风清热或宣肺散寒：在里者宜清热化痰或燥湿化痰；扶正则当益气养阴或补益肺脾。若出现热入心包、邪陷正脱，当需清心开窍、扶正固脱。二、辨证施治邪犯肺卫（1）治法：宣肺透表，清热解毒。（2）方药：银翘散加减（连翘，金银花，菊花，薄荷，桔梗，杏仁，芦根，甘草）。（3）中成药：莲花清瘟颗粒1包，一天3次；清开灵颗粒1包，一天3次。痰热壅肺（1）治法：清热化痰，平喘止咳。（2）方药：清金化痰汤或桑白皮汤加减（桑白皮，黄苓，栀子，知母，贝母，瓜萎，桔梗，麦冬，橘红，茯苓，甘草)。中成药：痰热清注射液20ml,静脉滴注，一天2次；鲜竹沥口服液10ml,一天3次。治法：燥湿化痰，宣肺止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减(半夏，陈皮，紫苏子，莱菔子，白芥子，茯苓％中成药：鲜竹沥口服液10ml，一天3次。正虚邪恋肺脾气虚治法：补肺健脾，益气固卫。方药：参苓白术散加减(党参，茯苓，白术，白扁豆，山药，陈皮，白蔻仁，甘草)。中成药：六君子丸，每次9g，一天2次。治法：清肺泄热，益气养阴。方药：银翘白虎汤合生脉饮加减(金银花，连翘，石膏，知母，麦冬，人参，五味子，甘草)。中成药：生脉饮口服液1支，一天3次。危重变证热闭心包治法：清营解毒，化痰开窍。方药：清营汤合猴枣散加减(水牛角，丹参，玄参，麦冬，金银花，连翘，黄连，淡竹叶，猴枣散)。中成药：醒脑静注射液20ml，静脉注射。邪陷正脱治法：益气救阴，回阳固脱。方药：阴竭者选生脉散加减(人参，麦冬，五味子，龙骨，牡蛎；阳脱者选四逆汤加减(人参，附子，干姜，龙骨，牡蛎)。中成药：生脉注射液50ml，静脉滴注；或者参附注射液1支，静脉滴注。其他治法中医其他治疗方案包括穴位贴敷，耳穴埋豆、针灸及中药雾化止咳等。单方验方鱼腥草、鸭跖草、半枝莲各15g，金银花12g，水煎服，每次1剂，分2次服用，用于风热犯肺、痰热壅肺。三、西医治疗(一)抗感染治疗根据不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议：青壮年、无基础疾病患者可选择青霉素，大环内酯类，多西环素(强力霉素)，第一、二代头孢菌素，呼吸喹诺酮类药物。老年人或有基础疾病患者可选择第二代头孢菌素，B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。住院患者可选择第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类，呼吸喹诺酮类、新大环内酯类，B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类、头孢曲松单用或联合大环内酯类。重症患者针对无铜绿假单胞菌感染高危因素患者，可选择大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；静脉使用呼吸喹诺酮类药物；B内酰胺类B内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类；厄他培南静脉使用联合大环内酯类。有铜绿假单胞菌感染高危因素患者，选择具有抗假单胞菌活性的B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂联合喹诺酮类；环丙沙星或者左氧氟沙星联合氨基糖苷类。（二）对症支持治疗对症支持治疗包括祛痰、止咳、止血、止痛、退热，纠正低蛋白血症，维持水、电解质、酸碱平衡，循环及心肺功能支持，还包括保证有效循环血容量，应用血管活性药物、正性心力药物，氧疗及必要时的机械通气等。要注意休息，进食高能量、富含维生素、易消化的食物。重症患者要人住呼吸监护病房。【诊疗策略选择】一、诊疗流程图（图1）图1非重症社区获得性肺炎诊疗流二、辨证要点要重点分清正虚与邪实的关系，在辨病、辨证、辨症结合的基础上，用药要注意勿伤正气，特别是要顾护胃气，不能过用伤脾败胃之品，以防导致脾胃虚弱，气血生化无源，产生正气愈虚，病更难愈的严重后果。另外，肺为多气多血之脏，外邪入侵，易出现气郁血瘀之态，治疗时，可在辩证的基础上加用活血化瘀药。三、用药特点社区获得性肺炎西医治疗主要以合理选择抗生素治疗为主，中医则强调辨证分型论治。夏令夹暑加六一散10g，痰多可加葶苈子10g、射干9g，痰黄脓臭加鱼腥草15g，，金养麦15g，肺热、痰热伤津加南沙参15g，天花粉12g，大便秘结加制大黄10g，火麻仁12g等。四、治疗特色考虑合并病毒感染，临床上可选用一些对病毒抑制作用较强的中药，如羌活、大青叶、板蓝根、金银花、连翘、黄苓、黄连等可起到较好疗效。重症肺炎应加强抗感染与支持治疗及并发症处理，此时中药可适当减少清热之品而略侧重于益气生津，中西药合用可明显提高疗效。中医外治包括针灸、穴位贴敷、雾化等亦能提高疗效。五、禁忌临床上对发热体温较高患者，，应避免过度应用退热药或中药发汗等使汗出过多而致虚脱。饮食忌肥腻、生冷、辛辣及过咸，戒烟酒。【疗效评价】初始治疗后48~72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可有所改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗，加果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近或病原体明确并经药敏试验证明敏威的口服制剂口服给药，序贯治疗。原来健康状况良好者可以出院服药。初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效。其原因和处理如下。药物未能覆盖致病菌或细菌耐药：结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病:应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。出现并发症(如脓胸、迁