新版医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称:（章）设立单位（人）:（章）法定代表人:（章）（重要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)批准文号字（）第号申请日期年月日醴陵市卫生和筹划生育局制医疗机构简况医疗机构名称：开业日期年月医疗机构第二名称：登记号(医疗机构代码)：设立审批机关：设立审批文号：经营性质：⑴营利性⑵非营利性(政府办）⑶非营利性(非政府办)（）设立单位：组建负责人：机构类别：机构级别：所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其他（）从属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其他（）主管单位名称：服务对象：⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址：网址或电子邮箱：电话传真邮政编码法定代表人姓名性别□男□女重要负责人姓名性别□男□女出生日期：年月日出生日期：年月日职务职称职务职称最高学历专业最高学历专业占地面积M2建筑面积M2绿化率（%）建筑面积中业务用房面积M2注册资金：万元资金总计：万元固定资金：万元流动资金：万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其她服务核定床位数观测床位数牙科诊椅数备注医疗医疗机构诊断科目申报表请在□中划“√”代码诊断科目核定代码诊断科目核定□01.避免保健科□□05.妇产科□□05.01妇科专业□□02.全科医疗科□□05.02产科专业□□05.03筹划生育专业□□03.内科□□05.04优生学专业□□03.01呼吸内科专业□□05.05生殖健康与不孕症专业□□03.02消化内科专业□□03.03神经内科专业□□06.妇女保健科□□03.04心血管内科专业□□06.01青春期保健专业□□03.05血液内科专业□□06.02围产期保健专业□□03.06肾病学专业□□06.03更年期保健专业□□03.07内分泌专业□□06.04妇女心理卫生专业□□03.08免疫学专业□□06.05妇女营养专业□□03.09变态反映专业□□03.10老年病专业□□07.儿科□□07.01新生儿专业□□04.外科□07.02小儿传染病专业□□04.01一般外科专业□□07.03小儿消化专业□□04.01.01肝脏移植项目□□07.04小儿呼吸专业□□04.01.02胰腺移植项目□□07.05小儿心脏病专业□□04.01.03小肠移植项目□□07.06小儿肾病专业□□04.02神经外科专业□□07.07小儿血液病专业□□04.03骨科专业□□07.08小儿神经病学专业□□04.04泌尿外科专业□□07.09小儿内分泌专业□□04.04.01肾脏移植项目□□07.10小儿遗传病专业□□04.05胸外科专业□□07.11小儿免疫专业□□04.05.01肺脏移植项目□□04.06心脏大血管外科专业□□08.小儿外科□□04.06.01心脏移植项目□□08.01小儿一般外科专业□□04.07烧伤科专业□□08.02小儿骨科专业□□04.08整形外科专业□□08.03小儿泌尿外科专业□□04.10重症监护（外科）□□08.04小儿胸心外科专业□代码诊断科目核定代码诊断科目核定□08.05小儿神经外科专业□□15.精神科□□15.01精神病专业□□09.小朋友保健科□□15.02精神卫生专业□□09.01小朋友生长发育专业□□15.03药物依赖专业□□09.02小朋友营养专业□□15.04精神康复专业□□09.03小朋友心理卫生专业□□15.05社区防治专业□□09.04小朋友五官保健专业□□15.06临床心理专业□□09.05小朋友康复专业□□15.07司法精神专业□□10.眼科□□16.传染科□□16.01肠道传染病专业□□11.耳鼻咽喉科□□16.02呼吸道传染病专业□□11.01耳科专业□□16.03肝炎专业□□11.02鼻科专业□□16.04虫媒传染病专业□□11.03咽喉科专业□□16.05动物源性传染病专业□□16.06蠕虫病专业□□12.口腔科□□12.01口腔内科专业□□17.结核病科□□12.02口腔颌面外科专业□□12.03正畸专业□□18.地方病科□□12.04口腔修复专业□□12.05口腔避免保健专业□□19.肿瘤科□□13.皮肤科□□20.急诊医学科□□13.01皮肤病专业□□13.02性传播疾病专业□□21.康复医学科□□14.医疗美容科□□22.运动医学科□□14.01美容外科□□14.02美容牙科□□23.职业病科□□14.03美容皮肤科□□23.01职业中毒专业□□14.04美容中医科□□23.02尘肺专业□□14.05医疗美容心理诊断□□23.03放射病专业□□14.06美容医疗应用技术□□23.04物理因素损伤专业□□23.05职业健康监护专业□代码诊断科目核定代码诊断科目核定□24.临终关怀科□□32.10放射治疗专业□□25.特种医学与军事医学科□□50.中医科□□50.01内科专业□□26.麻醉科□□50.02外科专业□□50.03妇产科专业□□27.疼痛科□□50.04儿科专业□□50.05皮肤科专业□□28.重症医学科□□50.06眼科专业□□50.07耳鼻咽喉科专业□□30.医学检查科□□50.08口腔科专业□□30.01临床体液，血液专业□□50.09肿瘤科专业□□30.02临床微生物学专业□□50.10骨伤科专业□□30.03临床生化检查专业□□50.11肛肠科专业□□30.04临床免疫、血清学专业□□50.12老年病科专业□□30.05临床细胞分子遗传学专业□□50.13针灸科专业□□50.14推拿科专业□□31.病理科□□50.15康复医学专业□□50.16急诊科专业□□32.医学影像科□□50.17避免保健科专业□□32.01X线诊断科专业□□32.02CT诊断专业□□51.民族医学科□□32.03磁共振成像诊断专业□□51.01维吾尔医学□□32.04核医学专业□□51.02藏医学□□32.05超声诊断专业□□51.03蒙医学□□32.06心电诊断专业□□51.04彝医学□□32.07脑电及脑血流图诊断专业□□51.05傣医学□□32.08神经肌肉电图专业□□32.09介入放射学专业□□52.中西医结合科□无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：医院业务科室（多种业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”）备注：注：业务科室指临床科室和医技科室。机构分类登记表医疗机构名称：执业许可证登记号：法定代表人：重要负责人：服务对象设立单位：声明性质注册资金总额，投资渠道来源和性质：收支结余旳使用去向或盈余分派方式：其她需要阐明旳状况：注：投资渠道来源至政府机关、事业单位、公司、社会团队和其她社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。人员情况（一）职工总数其中卫生技术人员数其她技术人员数行政后勤人员数主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理中医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士主任检查师主管检查师检查师检查士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员主任技师副主任技师主管技师技师技士主任技师副主任技师主管技师技师技士其她技士其中：营养士其她中医其中：中医学徒一技之长研究员副研究员助理研究员实习研究员专家副专家讲师助教高档工程师工程师助理工程师技术员高档会计师会计师助理睬计师会计员高档职称中级职称工人康复诊断人员乡村医生村卫生员人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师（中医类）主任西医师主治西医师住院西医师助理医师（西医类）主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其中：高档中级初级无职称人员技术学历构造技术学历博士研究生本科大专中专无技术学历医生护理药剂检查放射财会行政管理其她年龄构造年龄20岁如下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医生护理药剂检查放射财会行政管理其她

仪

器

设

备

情

况申请单位：大

型

仪

器

设

备1、伽马刀

14、彩色多普勒成像仪

2、核磁共振成像仪（MRI）

15、自动生化分析仪（10万元以上）

3、全身CT

16、血液透析机

4、头部CT

17、环氧乙烷消毒设备

5、钴-60治疗仪

18、PET

6、加速器

19、X刀

7、500mAX光机

20、超高速CT（UFCT）

8、800mAX光机

21、眼科准分子激光治疗仪

9、1000mA

以上X光机

10、γ-

照相机

11、体外循环机

12、腹腔镜（手术用）13、碎石机普

通设备

注：一般设备栏如不够，请自行另附页。

一般设备附页申请单位：一般设备名称数量一般设备名称数量

核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构名称：类别：地址：邮编：法定代表人（重要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：

平方米建筑面积：

平方米诊断科目：

床位数：牙椅数：其她事项：重要药物种类：申请单位保证书申请单位保证书

本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报旳内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承当由此导致旳一切后果。

申请单位(盖章)

法定代表人（签字）年月日

年月日提交材料和上级主管部门意见申请执业登记提交材料目录上级主管部门签订意见年月日（盖章）设立地卫计主管部门意见年月日（盖章）审查、主管领导核批意见卫生监督机构意见签名：年月日窗口受理意见签名：