护理安全指引

第一部分组织架构、职责

护理安全管理组织架构、职责一、目的：为了进一步加强护理安全管理，落实各级护理人员职责和各项护理规章制度，加强护理安全前馈管理，及时发现护理安全隐患并制定落实整改措施。二、目标1、建立护理质量安全管理体系。2、加强护理安全制度的建设。3、及时发现及纠正护理安全隐患。4、杜绝严重差错事故的发生，降低护理缺陷发生率，保障患者安全。三、护理安全小组架构四、护理安全小组主要职能.制定临床护理安全考核标准。.制定质控计划及考核内容。.督促指导所在科室护理安全相关制度执行情况，及时发现存在问题并适时提出修改建议。.及时发现本科室护理安全工作过程中的存在问题、安全隐患，并针对护理安全的相关存在问题进行原因分析，提出改进意见并落实整改措施。.协调处理护理制度建设方面的有关工作。.定期组织护理缺陷分析，提出改进建议。.定期修订各项护理应急预案并检杳落实情况。五、工作程序.凡医院或护理部下发的护理安全相关的规章制度，由科护长及区护长逐层宣传及落实,护理安全小组协助做好落实工作及落实情况反馈。.凡需要责任追究的事项〈护理质量及服务缺陷，意外事故等〉由所在科室区、科护长、护理部及相关安全小组成员逐级调查核实并提出处理及整改意见，最后交由护理部病管组及护理部主任会议讨论决定。.安全小组成员根据工作职能开展工作，针对临床护理安全工作实际所收集和提出的意见和建议由区-科-护理部逐级提出和汇总讨论，最后交由护理部病管组及护理部主任会议讨论决定。六、工作要求.安全小组成员随时发现及收集有关护理安全制度及护理工作过程中的安全隐患，并及提出相关整改措施。.安全小组成员每月按《护理安全隐患检查内容》对所管辖病区进行检查，以发现病区安全隐患，并与相关护理管理人员共同分析原因，提出整改措施并进行追踪落实。.每半年逐级组织安全小组成员进行有关安全工作和研讨和提出护理安全工作的改进措施。.每月对护理缺陷进行讨论分析、定性并提出整改意见。七、护理安全小组成员名单〈见附页＞.护理部安全小组名单：王芳英、朱凤霞、潘婉玲.各科室护理安全小组成员名单〈见附页＞各科安全小组成员名单大科别科安全员科室人员科室人员科室人员科室人员非术科韦红泉李翠芳卢杏娟邓翠丽心内潘玉芬呼内卢秀珍消化内朱艳斐神经内曾利红感染内而梅芳血液肿瘤谢敏贞血透卢婉娴康复岑婉平儿科陆钻球供应中何月霞急诊何惠仪输液中心符燕球门诊部姜燕玲体检中心李芬临床支持中心朱佩群术科王芳英苏月英吴碧珊廖先梅普外黄燕平神经外杨露宁骨一李金燕骨二邓燕芬泌尿冯丽梅眼科李海芸耳鼻喉张丽金妇科陆雪梅产科蔡杏梅温产陆雪霞产房欧倩英手术室李慧卿ICU黄翠芬第二部分一、患者安全目标㈠严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性㈡提高用药安全㈢建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱㈣建立临床实验室“危急值”报告制度㈤严格防止手术患者，手术部位及术式发生错误闲严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求㈢防范与减少患者跌倒事件发生（A）防范与减少患者压疮发生（加鼓励主动报告医疗安全〈不良〉事件（十）鼓励患者参与医疗安全二、实施患者安全目标的措施的相关规定为了确保患者的临床护理安全，请各级护理人员确实落实患者安全目标的主要措施。.在实施由护士负责操作的深静脉穿刺等高危护理活动前，责任者应在操作前向患者〈或家属》做好沟通并签知同意书.完善关键流程的识别措施，急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别见相关具体的指引。.建议各科室尽可能使用“腕带”作为患者标识，对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及语言、听力和交流障碍、痴呆、高龄、小儿等患者必须使用。.药物的存放符合防治管理规定，病区尽量少设自备用药：氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠、肌肉松弛剂和细胞毒等高危物品等应单独存放，避免与包装类似的药物近放，并用白底红色字体醒目标志。.输液患者在外出检查期间合理安排好输液时间管理，在检查期间必须输液的患者做好输液观察及注意事项的交接班。.在紧急抢救急危重症患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时需落实二人核对〈特别是超出常规用量和用法时〉，事后准确记录。.严格落实手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，加强落实床边交接班、晨间护理等群体护理活动时的手部卫生。.严格落实压疮的评估，预防措施及逐级上报制度，对于高龄、危重、意识障碍及精神异常等患者做好相关的防跌倒措施。科区护长每天巡查主管病区的危急重患者的相关护理情况，遇特殊情况及时做好上报沟通工作。.各级护理人员树立对工作负责、对患者负责的态度和分享工作缺陷的文化氛围，对于主动上报各类护理缺陷的科室和个人给予鼓励，对于有意隐瞒的科室和个人每月护长大会点名并按服务行为处罚规定进行处罚。第三部分环境安全、病房安全制度<2005-04>.病人安全教育（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。（2）儿童、老年病人。意识障碍和需要卧床休息的患者，应设提示牌，加防护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做到解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。病人住院期间，一般原则上不能请假外出。（4）告知病人不要自行使用热水袋，如必须使用时应告知护士，并在护士指导下使用，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，作好书面记录及床边交班。.环境安全制度（1）病区物品固定位置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁，干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑到，跌伤。（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。（3）提供足够的照明措施。（4）洗手间，浴室潮湿及有积水的地面，要有防烫、防滑标志，热水器要有操作指引。.防火安全制度（1）病房内一律不准吸烟，尽职使用电炉。酒精灯及点燃明火，以防失火。（2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。（3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。（4）有火灾应急预案。.停电安全制度（1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施；（2）有停电的应急预案。.氧气安全制度（1）中心氧房防燃设备完好。（2）防火标志清晰、明确。（3）氧房要上锁，做好交接工作。(4)有氧、无氧牌标志准确，清楚。.防盗安全制度(1)做好陪人的管理。节假日值班人员，应注意病区的流散人员，发现可以应查问及上报。(2)晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。(3)指导患者勿把贵重物品放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。(4)加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。(5)空病房要及时上锁。第四部分患者安全一、患者身份识别(―)关于加强输血查对制度落实的相关规定根据中国医院协会(CHA)《患者安全目标》的要求，为保证患者的安全，加强输血查对制度落实。现作补充规定如下：.护理人员在执行输血时，必须使用至少二种患者身份识别方法(不能仅以床号、房号作为识别标识。).输血时必须由两名医务人员携带病历与输血单共同到病人床边核对床头卡及病人的其余核对病人床号、姓名、住院号、血型等。其余核对内容严格按照输血查对制度执行。以上规定请大家遵照执行。(-)患者佩戴腕带操作指引为了加强护理安全管理，提高患者识别的准确性，现制定如下患者佩戴腕带相关要求,请各级护理人员遵照执行：一、腕带内容包括：病区、姓名、年龄和住院号。腕带内容需要工整的字体写上并由二名护士核对后给患者戴上。男性患者用蓝色腕带，女性患者用粉红色腕带。二、住院患者均要佩戴腕带。三、若发现患者腕带上自己模糊及时给予更换。四、爱婴区及新生儿病区为新生儿沐浴前后应认真核对腕带，避免滑脱。五、凡需佩戴腕带的患者，在进行护理操作时除核对床头卡及与患者核对姓名外，尚需核对腕带内容。向患者及家属解释戴腕带的意义。二、住院患者安全转运管理流程及交接规范(-)送患者接受手术的管理流程及交接规范.询问：(如有特殊,及时通知医生)(1)问患者是否饮水及进食；(2)若是女患者，问是否来月经；(3)有无流鼻涕、打喷嚏等感冒症状。.通知：(1)临床支持中心：告知是需送手术的病区、手术患者的床号、姓名、需要的运转工具(轮椅或车床)。(2)患者：上厕所解小便、更衣、脱下饰物等。.核对：（1）带病历，两人核对术前针及所需带去手术室的物品、药品等。（2）两人床边核对患者，测生命体征，如有异常通知医生处理。如服用降压药或已使用术前针的患者，嘱患者要卧床，起床动作要缓慢，并使用运送工具运送患者，防止跌倒。（3）在送患者时与送手术人员一起核对物品，药品是否齐全，完好。.检查：（1）腕带：检查患者是否戴好，核对腕上的科室、姓名、住院号。（2）衣服：交代患者要注意保暖，内层为病人衣服，外面可穿患者自己的外套，但不能穿内衣内裤。（3）饰品：取下患者身上的饰物，用品：首饰、手表、发夹，活动假牙等。（4）贵重物品：检查有无带手机，钱包等，如没有家属在场，装饰品及贵重物品帮患者保管，要两人核对，点数，封存，交还给患者时也要两人点数。（5）管道：固定好留置管道，防止牵拉，脱出：（1）胃管：用别针固定在患者衣服上,尽量不要扣在外套，指导患者脱外套时要小心，防止拔出胃管。（2）尿管：倒空尿袋的尿液，用别针固定于患者的衣服，指导患者及运送人员尿袋不能抬高于腰部，防止逆行感染。.书写交班记录：术前针的名称，注射时间，生命体征，送手术室时间等。（-）接手术后患者的管理流程及交接规范.接收患者前：做好相应的准备，包括：床单位的准备；特殊专科物品的准备；根据病情需要准备吸氧和负压吸引用物及床边监护仪等。.接收患者时：（1）接病历：核对患者腕带上患者的姓名，住院号，查看手术室护理记录单，麻醉记录单，医生的手术记录，医嘱单，了解术中发生的特殊情况。内容有：麻醉方式、手术时间、手术名称、手术者、术中出血量，有无应用特殊药物（抗生素、甘露醇、降压药/升压药、血浆、红细胞）。皮肤记录情况。术后的级别护理，饮食，用药和特殊治疗。（2）判断患者的意识，安全过床：（可通过呼唤患者的姓名、询问简单问题、检查患者对时间、地点等定向力等来判断意识情况）。（3）安置安全恰当的体位①全麻未清醒者：予平卧位头偏向一侧，置弯盘于口角旁。②麻醉清醒者：取头高卧位，抬高床头20-30度；或根据患者具体情况处理。③局麻者：以患者舒适及病情允许为原则，可给予半坐卧位或侧卧位等。（4）检查全身受压皮肤情况：尤其注意枕后、耳廓（耳部手术要检查检测皮肤有无红肿、淤紫、水泡等）肩胛部和舐尾部。如发现皮肤异常且与手术室护士记录不一致，则应立即通知手术室相关护理人员，同时为患者作相应处理。（5）检查各管道情况。包括：①引流管（包括胃管等）和尿管是否通畅，固定位置是否合理。②引流液的性质及量。③手术室带回未用完的输液情况应注意查对姓名及输液内容，滴速是否适当，针头与输液管的接口是否牢固，管长是否适当。（6）检查伤口敷料有无渗血（液）.（7）测量生命体征，必要时吸氧，床边心电监护。（8）向患者或家属交代术后注意事项：①开始活动的时间。②如何解决二便。③饮食：开始时间，类型。④药物的作用。⑤可能出现的症状及自我观察，出现什么情况时要及时通知医务人员。⑥停留各管道的注意事项。3.接完患者后①审核和处理术后医嘱：临时医嘱和长期医嘱。②书写术后护理记录，及时记录各项检测结果。③做好病情观察，有异常情况或疑问应立即通知管床/值班医生或护士长，及时处理。（三）手术患者安全运送过程管理.凡手术患者由工作人员或医务人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术患者，应用轮椅或平车接送。.接送患者出入经房门时应注意保护患者，防止碰伤，移动患者到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动患者时应轻巧稳妥。.患者（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，应妥善固定，巡回护士负责照看好患者，防止坠床摔伤。.手术完毕，患者由相关医务人员护送回病房，护送途中注意保暖，输液通畅及患者安全等情况。.手术室经常检查平车，担架有无损坏，防止接送时摔伤患者。（四）送患者到功能科室检查的运送管理流程及交接规范（病房一功能科室）L核对患者腕带上的姓名、床号、住院号。核对患者的检查时间，检查项目，需携带的物品，药物等。检查患者的准备工作：禁食、洗肠、镇静等。.住院患者在院内做各种检查或治疗时，应通知临床支持中心派人护送；危重患者须由医生或护士陪送。一级护理患者，病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。.患者到院外检查，治疗时，病情危重者，应派医护人员陪送，并备好急救药品及氧气。.在运送途中应观察患者的情况，危重患者加强观察生命体征，随时做好抢救准备。.运送过程注意各种管道安全放置。.做好与运送工人及检查科室工作人员的交接班。（五）患者转科转运管理流程及交接规范（病房、ICU——病房、ICU）.患者转出①医生开出医嘱，高级责任护士确定转出患者的病区、床号、时间，并告知患者或家属做好转科准备，同时与转入科室联系。②通知药疗护士审核医嘱，检查和处理药物、治疗、检查等收费及退费后，办理转科手续。③高级责任护士或护士长审核医嘱，检查病历书写情况和相关治疗完成情况。④书写转科记录。⑤通知临床支持中心的工作人员协助患者转科：视患者情况选择运送工具；保管好病历并由工作人员携带至友科。⑥与接受病区做好交接班：包括病情、治疗、注射、服药、检查及当天医嘱处理情况。另注：有补液时必须在输液卡和输液袋（已加药的）上注明有两人核对签名。.接收转科患者①接到通知要从急诊室或其它科室转入患者时，要立即准备病床单元，通知主管或值班医生。患者到达病区后做好姓名、床号、住院号地查对，立即通知医生，把患者安置到病床后做好病情交接及护理记录的审阅，注意检查患者全身受压皮肤有无压疮、皮肤是否清洁、伤口有无渗血、引流管是否通畅、安全。②交接当日医嘱执行情况：（1）补液执行情况：正确输注的液体名称、滴速、用量、特殊药物的使用情况，注意事项等。（2）各项治疗、检查执行情况。③检查病历资料是否齐全，体温单有无缺页、缺项。护理记录是否符合要求。④检查患者的其他资料，如：CT片、MRI片、X光片。⑤测量生命体征，收集相关资料，开出护嘱。⑥如果没有护士送的专科患者，发现患者的病情与交班记录不符，电话告知对方病区的护理人员，及时协调处理并做好护理记录。⑦如果接患者后对医嘱有任何疑问时，必须询问清楚再执行。（六）急诊患者院内运转管理流程及交接规范（急诊-病房、ICU、手术室）.转运程序：（运送危重病例须得到主管或值班医生的同意并有医嘱）通知接收科室f评估病情f转送前的准备f提前准备电梯一转送、监护一交接.转运前的准备①评估运转的危险因素，如患者生命体征不稳定，转运过程病情有可能加重，高级责任护士应要求有主管医生一同前往，如不能得到配合，应及时向护长或二值护长报告。②检查静脉通路是否通畅，评估路途中用药，保证运送过程中有足够的备药。③检查各种引流管是否通畅并妥善固定，排空尿袋。④运送昏迷病人时，备好口咽通气管，气管插管等用物。⑤运送脑外伤病人前应去除颅内压的因素（吸净痰液，控制烦躁、抬高床头，妥善约束）。⑥检查人工气道的固定情况，必要时加固原有的固定，以防运送过程中插管滑脱。⑦记录运转前生命体征，便于评估运转过程中的病情变化。.仪器的准备：多功能监护仪、简易呼吸机、足够的氧气、必要时携带呼吸机、吸痰用物.药物准备：肾上腺素、阿托品、利多卡因、其他专科用药.转运人员要求：由当值的高级责任护士根据病情决定护送病人的护士（必要时应有主管医生同行）。.途中的监测与记录：转运途中应密切监测、详细记录呼吸、心率、血压、血氧饱和度、意识状态，活动性出血情况等。有颅内压增高危险者尤其应严密监测血压波动情况。.交接：到达运送地点后，护送护士应协助接管病人者过床或必要的初步处置，做好病情和物品交接班。接管者应提前了解病人情况。备好病床单位、抢救及监护仪器、药物，通知医生,必要时报告护长或二值护士。（七）孕产妇及新生儿转区管理流程及交接规范1.孕妇转区（1）转区前准备①医嘱开立转科，高级责任护士确定转出患者的病区、床号、时间，并告知患者做好转科准备。②审核医嘱，检查和处理药物、治疗、检查等收费及退费后，办理转科。③高级责任护士或护士长审核医嘱，检查病历书写情况和治疗。注射完成情况。将尚未完成的治疗、药物等写在纸张上，并签名，夹在病历首页。④书写转科记录。听取胎心音并记录。⑤再次确定转科床位及时间。⑥转科过程中视患者情况选择运送工具，固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和静脉通道，保持管道通畅、安全。保管好病历有工作人员携带。⑦危重患者准备好抢救物品、氧气、药物等，由医务人员护送。运送途中密切观察病情的变化，并随时做好抢救准备，确保运送安全。⑧与接收病区做好交接班:包括有两人核对病历、腕带上的科室、姓名、住院号、病情、治疗、注射、服药、检查及当天医嘱处理等情况。另注：有补液是必须在输液卡和输液袋（已加药的）上注明有两人核对签名。2产妇转区（1）剖宫产：①术毕，检查宫底、宫缩、阴道流血及皮肤情况。②检查一主机治疗的执行情况。书写护理记录。核对BB病历及出生资料。登记接生大薄。③向家属交代产妇的所转病区。④转送途中固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和静脉通道，保持管道通畅、安全。病历由工作人员携带。⑤危重患者准备好抢救物品、氧气、药物等，由医护人员护送。运送途中密切观察病情的变化，并随时做好抢救准备，确保运送安全。⑥与接收病区做好交接班:包括有两人核对病历、手腕带上的科室、姓名、住院号、病情、治疗、检查及医嘱处理情况。婴儿资料包括腕带及身份牌上母亲姓名、出生时间、性别、身高、体重及全身特殊标志等。（2）顺产：①更换会阴垫，测量出血量并记录。②审核医嘱并收费，检查病历书写情况并整理顺序。③检查并登记接生大本，BB病历及出生资料。④过车床，将婴儿安全放置于产妇两腿之间的空隙，盖好被子，告知产妇。⑤推出产房门口与家属交代产妇所转病区。⑥转送过程中，固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和静脉通道，保持管道通畅、安全。病历由工作人员携带。⑦危重患者准备好抢救物品、氧气、药物等，由医护人员护送。运送途中密切观察病情的变化，并随时做好抢救准备，确保运送安全。⑧与接受病区做好交接班：包括核对腕带上的科室、姓名、住院号、病情、治疗、检查及医嘱处理情况。婴儿资料包括腕带及身份牌上母亲姓名、出身时间、性别、身高、体重及全身特殊标志等。3接收孕产妇(1)接到通知接收孕妇时，要立即准备病床单元，通知值班医生。(2)与护送人员两人一起核对患者病历、手腕带上的姓名、住院号。口头交接清病情，仔细看清皮肤、伤口、管道和交班记录。(3)接收孕妇即刻听取胎心音，如有破水，需检查羊水的颜色、性状。接收出血产妇时，即刻按压宫底，检查宫缩及出血情况。(4)交接当日医嘱的执行情况：(1)补液执行情况:正在输注的液体名称、滴速、用量，特殊药物的使用情况，注意事项等。(2)各项治疗，检查执行情况。(5)检查病历资料是否齐全，护理记录是否符合要求。(6)如果没有护士护送的转科患者，发现患者的情况与交班记录不符，电话告知转科的护理人员，夜班通知二值护士，及时处理并做好护理记录。如果接患者后对医嘱有任何疑问时，必须打电话询问清楚再执行。4、新生儿转区(1)产房到爱婴区若母亲合并有IGT、GDM或新生儿为巨大儿者，分娩后需先行转到爱婴区喂糖水：①尽快做好新生儿处理，告知产妇。②两人核对婴儿病历及(产时管理卡)，登记接生大本。③审核医嘱并收费。④在产房门口与家属交代BB的去向。⑤将BB包裹好抱到爱婴区，做好交班，两人核对婴儿腕带上的母亲姓名、婴儿性别、出生时间、身高、体重及特殊标志等。(2)由产房或手术室转至新生儿科高危儿经抢救或儿科医生会诊后需转新生儿区：①电话通知新生儿科预热温箱，准备床位。②预热运送车的保温箱，检查氧气及新生儿急救物品。③常规新生儿处理。④将新生儿放进温箱，盖好棉被。根据情况或医嘱决定是否吸氧。⑤填好新生儿病历及《产时管理卡》并两人核对。登记接生大本。⑥携带转科记录与家属一起将BB转到新生儿区。⑦与新生儿区做好交接班：两人核对婴儿腕带上的母亲姓名、婴儿性别、出生时间、身高、体重及特殊标志等。⑧将《产科新生儿记录》、医嘱等送爱婴区并和爱婴区护士签收。三、患者皮肤及意外风险防范与护理（一）病人压疮/皮损判断标准一、压疮/皮损判断标准.压疮的判断标准压疮时指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮的临床分期：I期局部红、肿、热、触痛，指压不变色。II期穿入真皮层，部分皮肤手损。病人有痛感、水泡，没有坏死组织。III期全皮层损失，穿入皮下组织，浅层组织坏死，黄色或脓性渗液。IV期穿入到筋膜、肌肉或骨骼，深层组织坏死、脓性液多，有臭味。.皮损的判断标准皮损是指皮肤受疾病因素或外来因素的刺激，导致皮肤过敏、潮红、水泡、糜烂，甚至溃疡形成，或皮肤受外来因素的烫伤、冻伤、擦伤、刮伤等导致局部皮肤破损、溃烂。皮损可发生在任何部位。临床常见的皮损因素：(1)药物因素(2)药物灼伤（各种原因引起的灼伤）(3)胶布过敏(4)大小便失禁(5)肠液外渗(6)机械伤：抓伤、刮伤、冻伤擦伤等(7)昆虫咬伤.压疮发生性质判断依据（不可避免/护理不当压疮）根据压疮与皮损发生的原理，结合压疮评估与临床护理措施的制定和落实，以判断院内发生压疮的性质。根据实际情况判断为：护理不当或不可避免。（1）高级责任护士按压疮评估范围、频率对病人进行评估，每次评估后由相应的护理措施,护理措施落实到位。（2）护理记录每周有评估分和皮肤护理进展情况记录。（3）根据病人的病情与营养情况。（二）Waterlow's压疮危险评估情况登记表使用注意事项（2006-3）一、评估范围危重病人、大手术后、长期卧床、大小便失禁、腹泻、营养不良、行动不便等病人，由高级责任护士或当班护士及时行高危压疮评估，首次评估时须填写Waterlow*s压疮危险评估告知书，评估后在表上填写评估分、日期、评估人签名。有压疮危险的应告知病人或家属或委托人，并指导病人或家属或委托人在评估表上签名。评估表随住院病历存档。二、评估频率及记录评估分在15分以上（含15分）的，视病情每周至少评估一次，并在护理记录上记录评估分，及时制订/修改护理措施，每班记录皮肤情况。（三）病人压疮/皮损报告制度一、院内发生：.正常工作日：病区24小时内填写“压疮/皮损情况报告表”向科护长报告科护长电话报护理部--由护理部组织协调科护长、造口师共同会诊.节假日：（1）日班由当班护士填写“压疮/皮损情况报告表”，向区护长报告-一向科护长报告-一向护理部当值报告。（2）夜班由当班护士填写“压疮/皮损情况报告表”，向二值护士报告-一向三值护长报告。（3）当班护士做好交接班，正常上班后护理部接到通知组织科护长、病房护士长、压疮小组成员共同会诊和处理。.院内发生的压疮/皮损，由护理部主管主任、科护长、压疮小组组长共同判断压疮/皮损的性质（不可避免或护理不当）.二、院外带入：.正常工作日：病区24小时内填写“压疮/皮损情况报告表"-一交病房护长一-护理部。如需压疮小组会诊或护理-一病区电话通知。.节假日：病区护士处理创面，由当班护士填写“压疮/皮损情况报告表”，正常上班后交科护长一-护理部，如需造口说会诊或处理，则正常上班后电话通知。说明：.“压疮/皮损情况报告表”在正常工作日要求区护长24小时内，科护长72小时内签名。.压疮/皮损报告范围：（1）院内发生的压疮。（2）院外带入的压疮。（3）静脉补液渗漏局部组织红肿或坏死。（4）大便失禁或腹泻引致的肛周皮肤糜烂。（5）各种痿管流出液引致的皮肤糜烂。（6）护理不当引起的烧烫伤及皮肤。（四）压疮预防措施与治疗指引一、评估、识别压疮高危人群：.昏迷、神志不清者；.长期卧床者：植物人、骨折病人；.体质虚弱着、营养不良、贫血、低蛋白血症、脱水、水肿等；.老年人；.晚期肿瘤病人；.截瘫或偏瘫病人；.石膏固定着；.发热病人；.大小便失禁病人。可采用Norton、Waterlow或Braden评估表进行高危因素的评估。入院时进行评估，每3-7天评估一次，病情变化时重新评估。二、压疮的预防措施：（-）缓解与移除压力源.设立翻身卡，标明病人卧位以及翻身时间、皮肤情况；.适时交换体位，W2小时翻身或更换姿势一次；.根据力学原理，减轻局部的压力：如侧卧位时，使人体与床成度小于30°；平卧时，背部、膝部、踝部垫薄软枕；侧卧位时，胸部、膝部垫软枕；当病人坐椅子或轮椅时，每15min换体位，或每lh协助换位和转换支撑点；.使用减压器具，保护病人的骨隆突处及支撑区：如：枕头、水袋、水垫等；.使用气垫床或波浪床等减压床；.勿使用气垫圈、橡胶圈等环状器材，以免使压力分布在圈状衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组织压力增大，使发生压疮的部位和周围组织血液循环相对不足、营养缺乏而影响创面的愈合或产生新的压疮；.避免按摩局部发红的皮肤。.身体约束处以棉垫加强保护。.注意管道或监护线的摆放，勿使皮肤受压。（二）预防与减轻摩擦力与剪切力.除非病情、治疗需要，一般不可采取高半卧位，角度小于30°；.床单、衣服清洁、平整、无皱褶；.使用正确的翻身技巧，使用提式床单帮助病人在床上移动，避免拖、拉、推动作；.高危人群受压部位或骨隆突处贴水胶体敷料或透明薄膜，注意粘贴平整，勿留皱褶；.使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润轻揉局部皮肤，改善皮肤微循环、营养状况，提高皮肤抵抗力；.使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运病人，避免独自搬动危重患者。（三）增强与保护皮肤健康的完整性.多汗、大小便失禁病人，定时用温水或中性清洁剂清洁皮肤，避免用刺激性清洗液；.及时更换潮湿、弄脏的被服、尿垫，保持皮肤清洁、干爽；.清洗后用润肤霜涂抹皮肤，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度，因粉末聚集在皮肤皱褶，易引起皮肤损伤；.清洗皮肤时采用轻拍式，勿来回擦拭；.避免频繁、过度清洁皮肤；.避免用热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；.避免使用烤灯等使皮肤干燥，以免组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血，甚至坏死。.会阴冲洗后抹干皮肤。（四）健康宣教.向病人、家属及陪护人员解释引起压疮的因素、产生的危害，讲解压疮的预防措施与方法，如经常改变体位的重要性等，使病人变被动为主动，积极参与自我护理。.说明营养支持的重要性，鼓励进食高热量、丰富蛋白质和维生素饮食。.进食困难者可鼻饲要素膳或行静脉高营养，以改善全身营养状况，增强机体抵抗力。三、压疮的治疗（一）I期压疮的处理方法：I期压疮：血流受阻，皮肤完整，出现指压不会变白的红印。注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为I期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采用有效措施即可逆。.执行上述预防压疮的各项措施；.皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或胶水体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。.q4-6h应用赛肤润轻揉受压部位，以改善受压部位的微循环，形成脂质保护膜，改善皮肤营养。（-）II期压疮的处理方法：II期压疮：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。.未破的小水炮弹（直径小于5mm）：（1）应减少和避免摩擦，防感染，让其自行吸收；（2）消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡吸收后将敷料撕除。.大水疱（直径大于5mm）：（3）病人无水肿时：消毒-穿刺抽液-方纱吸干-粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5-7天更换1次；（4）病人有水肿，最初1-2天：消毒-水疱低位剪-小缺口-方纱吸干-粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5-7天更换1次；.水疱已破裂的创面：创面渗液少：NS清洗-方纱吸干-粘贴水胶体敷料或泡沫类敷料；创面渗液多：NS清洗-方纱抹干-粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料+泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5-7天更换1次。（三）III、IV期压疮创面的处理方法：III期压疮：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层。IV期压疮：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。此两期的创面主要是进行彻底清创，去除坏死组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长,促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面床准备。.焦痂处理方面：目标：创造湿润环境，软化痂皮和坏死组织软化，利用手术清创。手术清创是最快速、最彻底的清创方法。如不适宜手术清创或有难以清除坏死组织时，用水凝胶-创面放稍湿的NS方纱-透明薄膜作外固定。更换时间：qd。.黄色腐肉、渗液多的伤口处理：目标：尽快清除腐烂组织，保持创面温度平衡。方法：NS清洗-剪除软化的坏死组织-方纱吸干-高吸收性的敷料如藻酸盐放于创面-泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，如无渗液渗出；一般『2天更换一次。.感染创面的处理：目标：控制创面愈合。定期（每周1次）采集伤口分泌物做细菌培养及药敏试验，按检查结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，当炎症控制后即停止使用，否则影响创面的愈合，另外碘剂对肝脏有毒性作用。方法：3%H202和生理盐水清洗-方法吸干-银离子敷料或含碘敷料填充-外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，一般2-3天更换一次。禁止使用水胶体敷料覆盖伤口。.肉芽组织生长、渗液较多的创面处理：目标：有效控制渗液，防止肉芽水肿，刺激血管再生，促进肉芽生长。方法：NS清洗-方式抹干-藻酸盐或清水纤维填充-外层以渗液吸收贴或棉垫覆盖。更换时间：视渗液情况决定换药的间隔时间。.肉芽组织生长、渗液少的创面处理：目标：保持伤口湿润，促使肉芽组织生长。方法：NS清洗-方纱抹干=溃疡糊涂于创面，外层以水胶体片或渗液吸收贴覆盖，肉芽长平的创面直接以水胶体片或渗液吸收贴覆盖。更换时间：视渗液情况5-7天更换1次。.上皮爬行的创面处理：目标：保护创面新生的上皮组织，促使上皮爬行。方法：NS清洗一方纱抹干-水胶体敷料或透明薄膜敷料覆盖。更换时间：一般5-7天更换1次。（五）住院患者意外风险的预防与应急处理程序1、坠床、跌倒（1）预防①.评估新收病人凡属非完全自理者，应于入院24小时内，由高级责任护士对患者进行跌倒风险

评估，并根据评估情况制定相应的防范措施。住院期间因病情变化随时做好评估。②.计划根据住院患者跌倒评估的风险因素，由高级责任护士于住院患者预防跌倒护嘱单上计划合适的护理措施。计戈I」：项目内容参考措施1.一般性预防措施.介绍病房环境.保持环境安全.指导病人基本防跌倒措施2.特殊病人需要.挂防跌倒标志，并提醒其他工作人员预防病人跌倒.呼叫器方便病人使用并做好指导.将常用物品置于病人易使用之范围.鼓励病人于床上大小便并指导便盆的正确使用方法.指导患者离床活动时应有人陪伴3.指导病人明白其身体状况，自助及活动能力.向患者做好解释，使其明白自己身体状况及体能上的限制.鼓励病人要求协助.鼓励病人使用便器.使用易致眩晕及低血压的药物时提醒患者做好活动时的注意点.不断提醒病人适当的安全措施，以便取得其合作4.加强活动能力.鼓励病人使用助行器.指导病人体位变化时转换姿势要慢.指导肢体有障碍病人活动时的正确姿势5.其他措施.若病人烦躁不安或其他病因致不合作时，需要采取约束用品及上床栏，并通知医生及家人以及做好护理记录.密切观察病人情况，适当时给予协助.通知家人做好预防跌倒措施③.实施按照预防跌倒护嘱单的内容进行实施，并在实行措施的同时，与相关医护人员及家人保持良好沟通。④.评价▲有跌倒风险的病人：每周评估一次，或病人情况转变或病人跌倒后，重新评估跌倒风险因素，并配合病人情况调整护理措施。▲暂时无跌倒风险的病人当病人情况转变或病人跌倒后，重新评估跌倒风险因素，并结合病人情况，调整合适的护理措施。(2)跌倒时的处理发生病人坠床、跌倒时f评估病人当时情况测生命体征f检查病人有无骨折或其他损伤一通知值班医生检查f如病情允许搬动病人回病床休息f协助处理骨折或伤口一必要时给予床栏或适当约束病人f加强巡视一通知病人家属留陪人看管一做好护理记录一填写意外事故报告表一按程序及时向各级报告。2.走失(1)预防①病人入院时，应做好作息，请假等制度的介绍，让病人签名确认，并做好病区环境介绍。②对于年老、小儿、老年痴呆、智力低下等病人，应加强告知病人家属勿自行离开病区，加强巡视，必要时留家属陪护。需到其它部门检查或治疗时，应用家属陪护前往。（2）处理①发现病人失踪时，应即予跟进处理：发现病人失踪时f立即报告值班医生、二、三值护士、保安、行政总值一组织人员在病房及医院内寻找一查病历电话号码一联系病人或家属f告知家属病人失踪情况一了解病人失踪时间及处理经过记录一填写意外事故报告表f按程序及时向各级报告。②.病人在医务人员目睹下不听劝告自行离去时：通知医生、二值护士一通知家属或亲属一通知医院总值一记录事件发生事间、经过及处理措施一做好交接班。③.病人请假后（原则上不准请假）没有在约定的时间回院时：当班者电话联络病人或家属f通知值班医生一若病人拒绝回院或联络不上时一做好记录及交接班一向二值护士、护长等汇报。特别提示：必要时请在场的病人或家属签名作证，并详细记录证明人的联系电话和地址。3、伤害（自杀、自伤、暴力倾向）（1）预防①值班者若发现病人有心理障碍、情绪或行为异常等自杀或自伤倾向时，应主动关心，尽可能了解病人的心理问题，耐心疏导，并加强巡视及做好护理记录。②及时与家属联系，留家属陪护；家属未到医院之前要有具体的防范措施，如注意关闭门窗、收好利器等可能用于自杀或伤人的物品，有条件时专人陪护，必要时予适当约束。③及时报告值班医生、二值护士及二值医生、护长。必要时报告三值护士、医院总值。④详细记录病人的情况及采取的应对措施，并提醒下一班注意。⑤对有伤害他人倾向的情况发生时，应尽快做好其他病人的疏散撤离，注意自身防护，立即通知医生，护长和保卫部门等协助处理。⑥遇病人或家属有暴力倾向现象时，应适应当回避，尽量不与之发生正面冲突，迅速疏散其他病人并同时报告护长，医生和保卫部门进一步协调，处理解决。做好一切事情经过的记录，保管好医疗文件资料及相关物证。必要时请其他病人或家属签名作证，并详细记录证明人的联系电话和地址。（2）自杀时处理：当班者必须保持镇静f立即通知值班医生，同时准备急救物品带至现场f检查病人并进行抢救一通知保安、医务科、护士长（夜间：二值护士、二值医生、三值医生、三值护土长、行政总值）及病人家属f做好家属的善后工作一做好护理记录，详细记录病人自杀时间及处理经过一填写意外事故报告表，按程序上报。（六）预防住院患者摇床时肢体夹伤及管道脱落指引.在给病人摇床、收放床栏等操作前，应先评估病人的身体各部位、肢体及各种管道是否处于安全妥当的位置，并做好交待，才能操作。.操作时应注意观察病人肢体及管道的安全。操作后再次确认病人的安全。.手术病人在术前摆放体位时，巡回护士应评估病人的体型，妥善固定好病人的四肢。.截石位手术摆置体位时，必须把双手置于双层中单内固定身体两侧，防止病人双手下垂；同时要求病人指端不能超出中单边缘。.术中注意检查固定双手中单是否有松动，及时发现，及时固定。.凡由截石位改为平卧时，把床尾板抬高前，严格按如下流程执行：（1）原则上由两人同时操作，先请另一护士、麻醉医生或手术医生协助将患者双手托起，离开手术床，再由巡回护士负责摇起床尾板。（2）如果没有其他人员协助需一人操作时，先将患者双手用托板固定后，方可把床尾板抬（七）病人告知制度L病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。.护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程，潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。.护士在讲解时使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言解释人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。.告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中O.当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，包括潜在并发症的改正方法和应急措施。.病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果，使病人理解，并办理好相关手续。.护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插胃及使用血管活性药等）时，应首先告知病人或家属，经病人或家属同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。.应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属/病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。.因病情危重致患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。.病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。.各专科要根据专科操作的特点，制度具专科特色的告知制度。四、各种管理安全通道指引总则

管道安全护理指引.向病人或家属解释留置各种管道的目的和作用。取得病人或家属的理解和配合。.向病人及家属讲解各种管道的保护方法，加强看护。.各种管道固定必须严格按照护理规范并结合病人的实际情况选择方式，保证管道放置处于安全位置。.烦躁病人要做好手套式的约束，防止病人无意识地拔除管道。特别烦躁的病人应报告医生，做好相应的处理。.在病人改变体位时，应先妥善放置好各种管道。防止管道扭曲、牵拉、受压及重力作用。在病人改变体位后，重新检查各种管道的情况。.、值班人员应定时巡视检查各种管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理，安全。.每班详细记录各种管道的使用、通畅及固定情况。一、人工气道：气道插管、气道切开套管（-）气管插管意外脱管的预防和处置：.预防（1）选择良好的固定方法：良好有效的固定是防止脱管的有力措施。用胶布或扁带将气管导管固定于面部或颈后，气管导管与牙垫分开固定。（2）加强宣教和心理护理：护士在护理工作中主动使用非语言交流手段，对意识清醒合作的病人及家属加强气管插管知识的宣教，解释气管插管的目的、作用及意外拔管的危险性。对解释无效、有拔管倾向的病人使用镇静剂和约束带。（3）规范护理操作：对气管插管的病人进行护理时，严格遵守操作规程，仔细、稳妥。加强巡视，观察气管插管的深度，如出现滑脱立即采取补救措施。翻身时，先摆正头位在移动躯体，将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。（4）开展业务学习：定期开展护理业务学习，分析、讨论发生非治疗性拔管的原因及后果。（5）物品准备：气管插管病人床边常规准备面罩、呼吸囊和吸氧装备。.意外脱出时的处置（1）评估：检查气管套管是否完全脱出气管内：（成人）套管脱出超过8cm,肺部听诊未能闻及呼吸音或胸片确定脱出气管内。（2）如确定套管脱出气管时，放气囊后拔出套管。去枕仰卧，打开气道，迅速清理呼吸道分泌物。（3）及时供氧：有自主呼吸的患者给予鼻导管或面罩高流量吸氧；无自主呼吸的患者使用简易呼吸器接高流量氧气进行人工呼吸。（4）通知医生处理，准备气管插管用物，必要时再次气管插管。（5）密切观察病人的心率、呼吸、血压和血氧饱和度。安慰病人，保持安静，做深呼吸动作。（-）气管切开套管意外脱出的预防和处置：1.预防（1）妥善固定：用扁带将气管套管固定于颈部，固定松紧度为扁带与皮肤之间能容纳病人一食指。更换扁带时应用两个护士共同执行。系带要打死结，每班查看固定带的情况，如有脱落倾向应及时调整固定。.加强宣教和心理护理：护士在护理工作中主动使用非语言交流手段，对意识清醒合作的病人和家属加强气管切开的知识宣教，解释气管切开的目的、作用、自我护理注意事项以及意外脱落的危险性。对解释无效、有拔管倾向的病人使用镇静剂和约束带。.护士每班查看气管套管配件（内外套管及管芯）是否安全。.告知患者如自觉系带过紧或过松时勿自行处置和拆除，应报告医护人员处理。（5）物品准备:气管切开病人床边按需要准备面罩、呼吸囊和吸氧装备，气管内芯保管妥当（可放吸痰盘内）。2.意外脱出时的处置（1）观察判断脱管意外：患者颈前气管套管无呼吸气流或原不能发者突然可经喉发出声音。（2）立即通知医生处理。准备气管切开包等用物，同时备好同型号灭菌的气管套，协助医生重新置入气管套管。（3）对于气管切开3天之内患者，因气管痿道未形成，经原切开插入气管套管有困难者，协助医生解开切口，暴露气管前壁切口后插入气管套管，连接呼吸机。（4）对于气管切开口已形成窦道，（可取出套管，装配内外套和管芯，在管芯头部的引导下，一般能顺利插入），可立即给予吸痰、放气囊（如带气囊者），协助医生插回套管，气囊充气后重新固定。（5）密切监测患者重新置管后的呼吸和病情变化，安慰病人，保持安静。二、各种引流管道尿管、胃管、头部和腰部伤口引流管、脑室引流管、胆道引流管、腹腔引流管、胸腔引流管.预防：(1)向病人及家属解释停留尿管、胃管等引流管的作用和目的。嘱咐患者及病人避免自行拔除引流管。(2)向患者及家属讲解改变体位时先把管道往床中央拉至适合于病人转身的长度，防止引流管被拉出，防止管道扭曲、牵拉、受压及重力作用。改变体位后重新固定管道。(3)烦躁病人要做好手套式的约束，防止病人无意识的拔除引流管。(4)对特别烦躁的病人，通知医生使用镇静药物。(5)用扣针固定好尿袋、负压吸引瓶、引流袋，防止因尿袋或负压吸引瓶、引流袋的重力把尿管、胃管、引流管拉出。(6)带胸腔引流管的病人离床活动时，要用止血钳暂时夹闭引流管，以防引流管脱位导致气胸。(7)值班人员应定期巡视管道的放置情况，做好交接班。.意外脱出时的处置(1)安慰病人，通知医生，及时采取补救措施，密切观察病情，根据医嘱是否再次插管，并做好引流管口地处理。(2)食道和胃术后病人如再次置入胃管，必须请专科医生执行。(3)腹腔引流管口用无菌纱布覆盖或缝合，并密切观察引流管口的渗液和腹围的变化。(4)尿管脱出后如不需重插，应指导病人自解小便，并观察尿液的颜色，有无尿道损伤引起血尿。(5)胆道引流管口用无菌纱布覆盖或缝合，并严密管理引流管口渗液及有无腹疼、腹胀，即通知医生，视手术天数决定是否需要再次手术或B超引导下置管引流。(6)胸腔引流管脱出后：①立即用手由外至内封闭穿刺口，避免空气进入胸腔。②同时通知其他人取来消毒凡士林纱及无菌敷料，一凡士林纱填塞管口，并马上通知医生。准备胸腔密闭式引流用物，协助医生重新放置胸腔引流管。③观察患者呼吸情况，予半卧位，必要时给予吸氧。三、输液管道漂浮导管、深静脉穿刺管和横动脉穿刺管等.预防(1)密闭固定：用消毒薄膜将穿刺管密封固定于皮肤上，Q3d更换，松脱、渗液、渗血时随时更换。漂浮导管、深静脉穿刺管缝针加固。(2)密切观察：Q1H检查穿刺管位置有无红肿、管道深度是否合适。转换体位时动作轻柔、体位改动后及时检查。(3)输液、冲管系统管理：留置足够长度地延长管连接穿刺管。及时拆除不用的三通管，以减少连接的重力。(4)加强宣教和心理护理：对于烦躁不合作的病人适当予约束肢体。.意外脱出时的处置(1)评估：①观察穿刺口周围局部组织是否隆起或有药液渗出的迹象，观察病人的反应及血压、脉搏、呼吸情况；②用注射器从未完全脱出的导管回抽看是否有回血，若证实导管尚在血管内，报告医生是否可严格消毒后送回深静脉内。(2)有效压迫止血：用无菌纱布压迫穿刺管口5〜10分钟，楼动脉穿刺口用绷带加压包扎12小时。漂浮导管，深静脉穿刺管口止血后予无菌纱布覆盖。(3)安慰病人，通知医生，及时建立外静脉通道和检测血压。第五部分用药安全一、有关药物使用安全的相关护理指引为了更好地规范临床护士用药，保证临床用药安全，特制定如下药物使用安全的相关护理指引，请临床科室遵照执行：一、人员管理执行各项药物性治疗需由具备护士执业证的护士执行，新护士需在已取得护士职业症的导师或上级护士指导下进行，所有药物性治疗需经二人床旁查对后再执行。二、药物存放1、药物的存放符合放置管理规定，尽量少设自备用药；氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠、肌肉松弛剂和细胞毒等高危物品等单独存放，避免与包装类似的药物存放，并用白底红色字体醒目标志。高危药物的放置和使用于每天急救物品检查时同时进行检查。三、注射用药执行程序药疗护士摆药f加药（加药前后需经其他护士再查对）一划本签名（加药和执行护士）一执行（落实床边两人核对）四、注意事项.新开用药的长期医嘱或临时医嘱需打印注射执行单，并在执行时间上逐次签名。.用药时严格按医嘱执行，注意药物的配伍禁忌及药物是否过期变质，肌肉注射及静脉用药物使用要求不宜过早配制。.用药前必须要时向患者宣教药物的主要作用和副作用，并交代必要的注意事项。.用药时注意观察药物的疗效及副作用，并做好必要的记录。.输液患者在外面检查期间合理安排好输液时间调整，在检杳期间必须输液的患者做好输液观察及注意事项的交接班。.派发口服药、肌注、静脉注射、静脉点滴等病人不在时按规定流程处理。.遇药物剂型改变、使用小剂量的药物、毒性药物或剂量不明确时，需经二名护士准确计算和核对所需药物剂量后再执行，做好标示，并落实交班。.在紧急抢救急危重症患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述，在执行时需落实二人核对（特别是超出常规用量和用法时），事后准确记录。二、临床特殊药物使用及观察指引（一）静脉使用10%氯化钾临床用药指引一、使用要求：lo一般情况下，10%氯化钾注射液加入5%葡萄糖注射液500nli中滴注（忌直接静脉与推注）。钾浓度不超过3.4g/L,补钾速度不超过0.75g/h（10mmol/h）,每日补钾量为3-4.5g（40-60mmol）o.在体内缺钾引起的严重快速室性异位心律失常（如尖端扭转型室性心动过速，短暂、反复发作多形性室性心动过速、心室扑动等威胁生命的严重心率失常），补钾浓度要高（可达0.5%,甚至1%）,速度要快，以1.5g/h（20mol/h）滴注，补钾量可达一日10g或更高。但需要在严密动态观察血钾及心电监护下用药。3.临床上使用氯化钾注射液过程中应严格掌握药物稀释浓度，滴注速度。医务人员应避免疗治过程中出现误推注氯化钾的现象。静脉补钾浓度过高，速度过快，不仅可引起局部疼痛，而且导致心脏停搏的危险。二、高钾血症的临床表现临床上会遇到高钾血症的患者，表现为软弱、乏力、手足口唇麻木、不明原因的焦虑、意识模糊、呼吸困难、心率减慢、传导阻滞、甚至心脏骤停。心电图表现为高而尖的T波，并逐渐出现P-R间期延长。P波消失，QRS波变宽，出现正弦波。三、出现高钾血症患者的处理方案1、立即停止补钾，避免进食含钾饮食，避免使用含钾药物及保钾利尿药。2、静脉滴注高浓度葡萄糖注射液和胰岛素，以促使钾离子进入细胞内（可每小时使用10%或25%葡萄糖注射液300〜500ml,每20g葡萄糖中加入正规胰岛素10U）.3、若伴有代谢性酸中毒，应立即使用5%碳酸氢钠注射液，若尚未伴有酸中毒或肝功能正常者可使用1L2%乳酸钠注射液，特别是QRS波宽者。4、应用钙剂对抗钾离子的心脏毒性。当心电图提示P波缺失、QRS波变宽、心律失常但未使用洋地黄类药物时，给予葡糖糖酸钙注射液10ml静脉注射，必要时可间隔2小时重复使用。5、口服聚磺苯乙烯钠以阻滞肠道钾离子的吸收，促进肠道排钾。6、伴有肾衰竭的严重高钾血症，可行血液透析或腹膜透析。7、应用神利尿药，必要时应同时补充生理盐水。8、受体激动剂（如沙丁安醇），2〜4mg,tid〜qid,口服。或20mg和40ml盐水雾化吸入。（二）常用呼吸兴奋剂临床使用及观察指引临床常用的呼吸兴奋剂有尼克刹米、洛贝林、多沙普仑等。一、尼克刹米：1.使用观察：使用过程中注意观察有无烦躁不安、抽搐、恶心等症状出现。在使用较大剂量时应注意观察有无喷嚏、呛咳、心率加快、全身瘙痒、皮疹等症状。使用大剂量时注意观察有无多汗、面部潮红、呕吐、血压升高、心悸、心律失常、震颤、惊厥、甚至昏迷等症状。2o过量的处理：出现惊厥时，立即停止使用并报告医生，并根据医嘱可采取如下措施：（1）静脉注射苯二氮卓类药或小剂量硫喷妥钠、苯巴比妥钠等。（2）静脉推注10%葡萄糖注射液，促进药物排泄。（3）给予对症和支持治疗。二、洛贝林.使用观察：使用过程中需注意有无恶心、呕吐、呛咳、头痛、心悸等症状。大剂量使用过程中注意心律失常，可出现心动过缓（兴奋迷走神经中枢）：剂量继续增大时可出现心动过速（兴奋肾上腺髓质和交感神经）、传导阻滞、呼吸抑制、惊厥等症状，严重可引起昏迷甚至死亡。2.过量的处理：出现惊厥时，立即停止使用并报告医生，并根据医嘱可采取如下措施：（1）静脉注射苯二氮卓类药或小剂量硫喷妥钠、苯巴比妥钠等。（2）静脉推注10%葡萄糖注射液，促进药物排泄。（3）给予对症和支持治疗。三、多沙普仑：.使用观察：使用过程中注意头痛、呼吸困难、心律失常、恶心、呕吐、腹泻、尿潴留、胸痛胸闷、血压升高，以及用药局部发生血栓性静脉炎（红、肿、痛）等症状。也需注意有无呼吸频率加快、喘鸣、精神紊乱、呛咳、眩晕、畏光、感觉奇热、多汗、严重时可能出现喉痉挛。.过量的处理：出现过量的症状时立即停止使用并报告医生，并根据医嘱进行支持、对症治疗。可短期静脉给予巴比妥类药，必要时可给氧合使用复苏器。（三）神经肌肉阻滞药使用注意事项我院常用有神经肌肉阻滞药罗库溟筱、维库溟铉、阿曲库钱、氯琥珀胆碱等。1、神经肌肉阻断药重要不良反应：包括长时间的呼吸暂停，心血管性虚脱以及由组胺释放引起的反应（如支气管痉挛、低血压、支气管及唾液的过度分泌），以及电解质平衡失调（如高钾血症）等。2、使用注意事项：此类药物给药剂量宜个体化，需要在麻醉师严密监护下给药，且要备好急救物品及器材,如气管插管、人工呼吸设备及新斯的明等。三、药物不良反应及处理原则一、药物不良反应：凡是用药后产生与用药目的不相符的、给病人带来不适和痛苦的统称不良反应，包括副作用、毒性反应、变态反应等。.副作用：是在药物正常的治疗量时出现，而与治疗目的无关的效应。当药物的某一作用为治疗目的时，其他效应就成为副作用。举例，阿托品。副作用是不可避免的，一般也是可以预料的。在处理上，可以通过调整剂量或合并用药来缓解、纠正。.毒性反应：在治疗量下不出现，仅在剂量过大或用药时间过长，体内药物蓄积过多时才出现的反应。有急性毒性反应和慢性毒性反应之分。毒性反应一般是可以预知的，通过一定的处理是可以避免的。在处理上，更该个体化给药，控制给药时间和间隔，定期检查相关功能，必要时停药或换药，做到具体病情具体分析。治疗指数小的药物尤其容易出现毒性反应，如抗癫痫药,苯妥英钠、卡马西平；抗肿瘤药：甲氨蝶吟、环磷酰胺等。二、预防药物不良反应处理对策：.加强管理其根本原则是：不该用的药物不用；剂量、疗程设计得当：治疗目的清晰；定期观察患者；一旦出现药物不良反应，立即采取相应措施，使药物不良反应的发生和由此带来的危害降到最低水平。.加强监测密切进行临床监测，及时报上药物不良反应。.合理用药进行个体化给药。临床医师、护士可以及时与临床药师沟通，密切配合发挥积极作用。.加强药物研究通过药动学和药效学的研究，可以更好的指导个体化给药。举例：.免疫抑制剂一环抱素常用于器官移植和结缔组织病。常见的毒性反应是肾毒性，随剂量加大，血肌酊升高，停药后大部分患者可以逐渐恢复。高血压、肝损害也是常见不良反应，需加用降压药控制,同时进行护肝治疗，并完善相关检查。浓度检查已作为常规的检测手段，且发挥了积极的作用。遗传学检测可以进一步完善治疗。.抗心衰药一地高辛地高辛常用于治疗充血性心力衰竭和快速性房颤。常见不良反应为出现新的心律失常，如室性早搏、房室传导阻滞等，用药期间密切检查心电图、血压、心率、心律、心功能、血电解质等，疑有中毒时，应作地高辛浓度测定。轻度中毒者停用本药并加利尿治疗。有低钾血症而肾功能尚好时，可给予补钾。另外，以下两种常用药物临床使用过程中需要注意：.硝酸甘油：注射液滴注过程中需要避光（参考说明书注意事项）。.硝普钠：注射液配制后应每四小时更换新配制的溶液（参考说明书注意事项）。第六部分护理工作关键流程安全指引一、意外事故、护理缺陷、输血输液反应报告与要求一、报告事项意外事故：含病人坠床、跌倒、走失、自杀、等护理缺陷：含护理缺点、差错、事故、护理不当所致的褥疮等。其他：含输血、输液反应等二、报告程序意外事故：紧急报告：日间：当值护士立即报告病区护长f科护长f护理部主任及相关部门夜间：当值护士立即电话报告二值护士f三值护士、医院总值及相关部门书面报告：意外事故报告表，要求在事件发生24小时内上报护理部护理记录要求在护理记录单内详细记录意外事故发生的时间、地点、临床处理的结果、通知到场的相关人员、目击者或陪人的亲笔签名、联系电话等。护理缺陷：紧急报告：当值护士立即报告病区护长f科护长一护理部主任书面报告：填写护理缺陷或褥疮报告表，要求在护理缺陷或褥疮发生24小时内上报护理部其他：含输血、输液反应等；输血、输液反应：紧急报告：当值护士立即报告医生处理，并报告区护长。书面报告：填写输血、输液反应报告表，要求在输血、输液反应发生24小时内上报护理部。护理记录要求在护理记录内详细记录输血、输液具体成分，输入时间、输入量，反应的时间、症状,通知医生的具体时间及处理的措施，病人的转归，余量的处理等。二、护理会诊制度.病区不能解决的护理疑难病例应由所在科室及时向相关科室及时向相关科室提出申请，被邀请科室不得以任何理由拒绝。护理疑难病例主要指危重患者、特殊病例、护理并发症高发患者、护理措施效果不显著的患者。.会诊实行专科负责制，会诊有高级责任护士或护士长以上人员担任，而被邀请的会诊护理人员必须是高级责任护士、护长、主管护师或以上人员。申请科室应认真做好准备工作,备齐有关资料，热情接待会诊人员，由病区护士长或高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题。.申请者必须严格掌握指征，特别是急会诊指征，认真填写会诊单。紧急情况时，可先电话联系，填写会诊单。.会诊结束时，会诊人员应及时、认真填写会诊意见及会诊时间。遇到不能自行解决的问题，应及时向上级护理管理人员汇报。.会诊必须在规定时间内完成，如被邀请科室未按规定前往会诊，邀请科室应主动与被邀科室联系，必要时向护理部报告。各类会诊限时如下：普通会诊：接到会诊单后48小时内完成；急会诊：24小时内完成：紧急会诊：随请随到。.特殊情况下，护理部主任、科护士长有权指派有关人员参加会诊，各级各类人员必须积极配合，不得以任何理由和借口推却。.各类会诊程序及有关要求如下：(1)普通会诊高级责任护士提出申请并填写会诊单，会诊单经高级责任护士以上人员或病区护士长签名后送至有关科室。(2)急会诊高级责任护士或值班护士提出申请并填写会诊单。会诊单右上角标注：“急”字，经高级责任护士或病区护士长、二值以上护士(夜间)签名后，送至有关科室。(3)集体会诊①高级责任护士或护士长以上人员提出申请，经科护士长审核同意后将会诊单送至有关科室或专家。②会诊有病区护士长主持，必要时由护理部或科护士长主持。③会诊情况由申请科室指定专人记录，包括会诊日期、目的、意见、参加会诊人员的姓名、专业技术职务、记录者签名、主持人小结意见等。④需要护理部协调的，报护理部协调安排。三、护理疑难病例讨论制度.凡遇护理疑难、危重、抢救病例，由科、区，必要时由护理部组织相关人员进行讨论，提出护理意见及护理措施。.疑难病例原则上区内每月讨论一次以上。护理部参与各病区的疑难病例讨论，必要时组织全院的讨论。危重、抢救病例应根据病情需要随时进行。.讨论由相关护理管理人员主持（护理部主任、科护长、区护长），各层次护理人员参加。.讨论内容应及时整理记录，主持者必须在24小时内修改讨论记录并签名。四、发生护理纠纷的处理规定根据《医疗事故处理条例》第17条规定，对疑似输液、输血、注射、药物引起不良后果的，医患双方应共同指点的，医患双方应当共同对现场事物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指点的，依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保管的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。为使临床护理人员能有效地掌握和执行其法律法规，特制定发生护理纠纷的处理程序；以供临床护士遵照执行。.报告程序当发生护患纠纷时玲立即报告区护士长-科护士长T护理部9医务科夜间报告二值护士.三值护士0院总值班疑似输血，输液引起的纠纷今立即报告区护士长玲科护士长玲护理部玲医务科医院感染管理科.发现护患纠纷时应妥善处理各方的关系，避免矛盾的加深。3实物封存程序立即在医护患双方同时在场的情况下封存发生纠纷的实物与资料玲双方在封条上签名.注上科室.床号.病人姓名.日期与时间分与医务部门共同协商保管地点与保管方式分需要低温保存的应放入冰箱内保管。疑似输血引起的纠纷，按常规采标本送检验-通知血库和医护患双方同时在场的情况下封存实物与资料〉双方在封条上签名，注上科室，床号，病人姓名，日期与时间-医务部门共同协商保管地点-低温保存。.实物开封程序按护理部或医务部门通知后少在医护患双方在场的情况下开封今需进一步采样检验的分遵医嘱执行。.文件的保管当发生护患纠纷时-立即封存所有的医疗文件，不得修改。.调查由科室负责调查玲报告送护理部分护理部组织专人调杳分报告送医务科。五、护理缺陷防患指引一、重视风险意识教育，及时组织学习相关制度和操作规范1.组织本科室护士学习《护理工作管理规范》。2度组织护士学习各项规章制度尤其是核心制度，如交接班制度、查对制度、医嘱处理、输液处理、静脉推注、肌肉注射、口服药物、抽血、输血的流程等，从而提高护士安全意识,从观念上重视护理安全。.进修护士、新调入护士及护士学生到病房必须进行护理安全相关制度的培训与学习，并做好记录。.护理部和科定期抽查相关制度的学习，知晓及落实情况。二、健全制度，加强护士长的质控作用1.坚持分层次执行护理工作，必要时上级护士可以代替下级护士工作，下级护士则不能代替上级护士工作。2合理弹性排班，注意年资新老，能力强弱、动作快慢者的搭配。.把好医嘱处理关，区护士长每天总对医嘱一次。.做好患者安全的质控工作，做到四看、五查、一巡视（即看医嘱本、交接班报告本、体温单、各种护理文书；查新入院患者病情及处理情况，查手术患者准备情况，查危重病人基础护理落实情况，查大小便失禁患者及高危患者的皮肤情况，查手术后患者切口敷料，引流情况；对上述患者由护士长与交接班护士共同巡视，并负责到人）；护士长每天重点巡查和监控安全隐患及防范措施落实情况。.落实护士长节假日（包括周六日）巡房制度。.充分发挥护理质控本的作用，发现问题及时留言提醒并落实改进措施。.科、区护长定期组织预防护理差错经验分享会，及时组织护士对出现的护理差措或苗头进行原因分析，从中吸取教训并提出预防措施。三、切实执行查对制度.执行医嘱及各项护理操作时严格执行三查七对及操作规程，落实两人床旁核对制度。.执行各项服药、注射、治疗时、佩带电脑打印执行单至床边进行两人核对；手抄执行单需经二人核对签名后执行。.在床旁核对病人姓名时，注意查对床头卡、腕带、询问病人的姓名。.抢救病人时对医生下达的口头医嘱，向医生复述一次，并经2人核对无误后执行。四、营造安全的工作环境，拟定合理的工作流程L凡入院或转入的病人，当班护士注意检查病人的情况，包括病情和皮肤反面情况，有问题时在护理交接班上记录清楚并向医生、护长或当天主管护士汇报。.对易发生安全隐患的病人，高级责任护士及时制定及落实安全措施，并做好重点交接班工作。.确保管道的安全管理，特殊管道做好插管深度的记录，及时发现可能导致管道松脱的隐患纠正；对大手术、多管道、危重和皮肤破损高危病人的生活护理由责任/执行护士与辅助/助理护士共同执行。.对高龄、小孩、危重、意识障碍、精神异常、痴呆、无自主能力、言语、听力等交流障碍和手术患者，落实三防（防自杀、防走失、防伤人）工作，并给患者使用“腕带”，加床栏，必要时留陪人看护。.手术回室病人，接手护士认真检查病人病情、伤口、引流管和皮肤情况，有疑问时即与相关人员联系，并有相应的护理记录。.统一使用服药注射标识牌：服药一白色大头牌，肌注一白色方卡，IV—红色方卡，卡上注明床号、姓名、卡片不能两边使用、涂改。针对新药多，转换快的情况，病区设立药物说明书册子，由药疗班负责把新药的说明书与3天内添加到本区设立的“常用药及新药简明手册”中，使用者应了解其使用时的注意事项、用法用量、不良反应并作用用药指导。病人外出时，未服药放在“病人未服用药物”放置处，未注射药物放在“病人未注射药物”放置处，并做好交接班，病人返回后及时执行。凡非注射药物，避免使用注射器，确需使用时需有醒目标志注明。.护士吸药后的注射器贴上电脑标签，安剖放旁边，经二人三查七对及床旁核对再执行。.膀胱冲洗、滴注肠内营养液、呼吸机湿化液等非静脉输液管路需在该瓶子旁挂标识牌，并不能与静脉输液挂在同i输液架。.病区设立医嘱问题本，对有疑问的医嘱记录，经核实弄清后再执行；不擅自停、改遗嘱;切勿代替他人签名。.留取标本时先准确了解其采集时间、容器、量及方法等方可执行；防止漏送标本，每班下班前应检查标本柜中的标本是否送出。.改善病房环境及实行具体措施，防止病人滑到、跌伤。五、加强护士职业道德教育，提高慎独精神.了解相关的法律知识；具备良好的护理职业道德，培养“慎独”精神。.低年资护士导师做好对新护士的查对及安全防患指导工作。.二值护士负责检查各病区夜间的服药、注射、治疗本，指导护士工作，并重点指导低年资护士。.重视病人或家属提出的疑问，及时查对，弄清楚后方可执行。.不能由病人或家属执行护理操作，如吸氧、鼻饲、气管滴药等。.加强输液巡视，严格按病情需要控制滴速，发现上班不带手表或不用秒表数滴速者视同违反查对制度。.对学生、进修生严格要求，认真带教和做好指导工作，做到放手不放眼。六.加强专业知识学习.护士要了解常用药物的作用、剂量用法、毒副作用等，病区及时组织新药物的相关学习。.病区定期组织护士学习新开展的治疗、手术等相关知识，要求掌握护理注意事项及病情观察要点；凡属本病区开展的新技术、新使用的仪器，均应在开展和使用前组织学习并制定操作流程。.坚持每天对重点病人（老年病人、新入院病人、手术病人、危重病人和护理难度大、要求高的病人）进行业务查房。六、有关护理质量持续改进流程的管理规定.各级查房者发现病区存在问题时于现场向病区护长或当班护士进行现场反馈，并将存在问题在《护理质量持续改进记录本》上进行登记。.病区护长每天审阅查房本一次，视问题具体情况与5个工作日内落实责任人、整改措施并进行整改。.各类查房所发现问题于月报表进行反馈给相关科护长，由科护长再根据存在问题的具体情况反馈给相关病区，科室及病区于次月月表将整改情况逐渐反馈汇总到护理部。.护理部根据各科区存在问题及改进情况汇总分析后反馈给各科区。.八大项查房小组每季度负责追踪检查上一季度存在问题的整改问题。七、鼓励主动报告护理不良事件的规定(2008-8)为了倡导，鼓励医护人员早预防、早报告、早处理、低损失的不良事件处理原则，在质量管理与持续改进活动的过程中，提升保障患者安全的能力。现将相关规定如下：.实行护理部、科、病区三级安全管理机构，各级管理人员认真履行安全职责,做好病区、科内的护理安全进监控工作。.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》、《护理工作管理制度》中的“护理缺陷.事故登记报告制度”执行，对于已发生的护理缺陷，各科室严格按照《意外事故、护理缺陷报告程序》执行。.护理人员应严格执行护理规范操作，积极预防护理缺陷、事故的发生。.护理人员发现护理安全不良事件，应主动向上级报告，及时采取补救措施，降低风险。.各科室设立护理不良事件登记本，及时记录病区的不良事件，以便护理人员交流经验和吸取教训。.各科应鼓励护理人员积极报告护理安全隐患，可以采取多种形式上报。.按照持续质量改进的方法。护理部安全小组每季度对护理安全隐患进行检查分类、分析，并提出改进方法。.对于积极报告不良事件，有效预防护理意外事故、缺陷的科室及个人给予奖励。八、在特殊情况下正确执行医嘱的规定为建立与完善在特殊情况下，医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。现将相关规定如下：.严格执行《广东省护理工作管理规范》中核心制度的医嘱查对制度。.强调非紧急情况下护士不能执行口头医嘱。.因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，执行护士应大声复述一次，双方确认无误后才可执行。在抢救结束后应督促医生立即如实补记医嘱。.抢救车内应设立抢救用药登记本，记录抢救时执行的口头医嘱的药物名称、剂量用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由双方确认核查。.在执行双重检查要求（特别是超常规用药）医嘱时，医护双方需复述一遍，双方确认无误后方可执行，并做好记录。第七部分护理人员安全管理一、