胸锁关节痛风性关节炎1例

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痛风性关节炎;胸锁关节;医案

痛风性关节炎是人体内嘌呤物质新陈代谢发生紊乱，导致血液中尿酸浓度过高，以钠盐的形式沉积在关节及关节周边软组织，引起组织急性炎性反应，出现关节红肿热痛、功能障碍等[1]。痛风性关节炎是痛风主要表现之一，痛风引起关节病变，以外周关节多发，如跖趾、膝、踝、腕、肘等关节部位，中轴关节较少见，特别胸锁、胸肋关节尿酸盐结晶沉积后易引起骨质破坏，出现急性胸痛，诊断困难，简单误诊，临床上须与肿瘤、感染、急性冠脉综合征等鉴别[2]。本院收治1例突发性胸痛患者，后经临床诊断为胸锁关节痛风性关节炎，现将诊疗过程报道如下。

1病例资料

患者，男，67岁，2022年10月6日就诊。以持续胸前区疼痛1d为主诉。患者既往痛风性关节炎病史16年，休止口服非布司他、苯溴马隆、非甾体抗炎药、中药等，尿酸操纵欠佳，四肢关节周边可见痛风石。入院症见：神清，精神一般，痛楚貌，胸前区疼痛，在体位变动、活动上肢或深吸气时诱发疼痛，自觉胸闷心悸、呼吸困难，未見恶寒发热、咳嗽咳痰、反酸嗳气、恶心呕吐，未见头痛头晕、四肢麻木，纳眠一般，二便正常。体格检查：体温36.5℃，脉搏82次·min-1，呼吸18次·min-1，血压118/82mmHg（1mmHg=0.133kPa）。全身多关节可见多发痛风石，胸锁部未见明显红肿、畸形，胸骨外侧缘压痛，以胸锁关节压痛明显，胸廓挤压试验阳性;心肺部未见明显阳性体征。舌淡红，苔黄腻，脉细弦。疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分7分。试验室检查：C反应蛋白18.2mg·L-1，红细胞沉降率10mm·h-1，肾功能五项提醒胱抑素C1.68mg·L-1、血尿酸531.2μmol·L-1，尿常规提醒pH=5.0，血常规、凝血四项、肝功能七项、心肌酶三项、脑钠肽（BNP）未见明显异常。心电图未见明显异常。胸骨侧位斜位DR示：胸骨柄与胸骨体关节面骨质增生、硬化。CT胸部平扫+

三维成像示：①结合病史，右侧胸锁关节痛风性关节炎、痛风石形成;②右肺中叶少许纤维灶，建议复查。诊断考虑胸锁关节痛风性关节炎。

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，采用超声引导技术，行超声引导下双侧胸锁关节灌注术，注入灌注液2mL（质量分数为2%的利多卡因5mL+地塞米松注射液1mL+质量分数为0.9%的氯化钠注射液14mL）。术后即时胸前区疼痛自觉缓解，活动上肢或深吸气时疼痛减轻，VAS评分3分。术后协同塞来昔布胶囊每次0.2g，每日2次，口服;碳酸氢钠片每次0.5g，每日3次，口服。连续服用1周。黄柏骨伤散贴敷：将院内制剂黄柏骨伤散倒入碗中，用开水搅拌均匀呈米糊样，待药泥冷却后均匀摊涂于敷贴纸上，药膏层厚约3cm，将药面贴敷于胸锁关节部（注意避开穿刺针眼），用贴敷纸稳固，每日1次，每次6～8h，连续使用1周。并要求患者限酒、低嘌呤饮食，每日饮水量不少于1.5L。治疗1周后，胸前区疼痛消失，活动上肢、深吸气时未见诱发，未见胸闷心悸、呼吸困难，纳眠可，二便调。查体：胸锁关节部微弱压痛，胸廓挤压试验阴性。VAS评分0分。C反应蛋白4.1mg·L-1，红细胞沉降率6mm·h-1，血尿酸521.4μmol·L-1。

4周后门诊随访，患者胸前区未见疼痛，全身痛风结节皮肤温度正常。C反应蛋白4.7mg·L-1，血尿酸481.4μmol·L-1。嘱继续降尿酸治疗，协同低嘌呤饮食。

2讨论

痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱导致尿酸排泄减少或尿酸生成过多引起的晶体性关节病[3]。随着现代人们生活习惯和饮食结构的改变，本病发病率浮现日益上升的趋势，有流行病学资料显示，目前我国痛风的患病率为1%～3%。高尿酸血症是痛风发生的基础，血尿酸生成与异常受酶的缺陷、转运体基因突变以及生活方式、饮食习惯等多种因素的影响[4]，血尿酸、尿尿酸过于饱和时，受寒冷、饮酒、饮食等因素影响，尿酸盐沉积在关节囊、软骨、骨质，及其他组织而导致的炎性反应或形成痛风石，常累及第一跖趾关节，其次为掌指、指间关节及踝、膝关节等外周关节[5]。本病累及中轴关节临床病例报道很少，任之强等[6]报道1例颈椎痛风性椎间盘炎，王业杨等[7]报道1例颈椎和胸椎椎管内痛风石。有研究说明，痛风石的形成与骨质破坏和退变有关，骨关节退变会成为尿酸盐沉积的先决条件[8]，胸锁关节是上肢与躯干之间连结的多轴关节，该关节由锁骨的胸骨端关节面、胸骨柄的锁骨切迹和第1肋软骨组成，是上肢与躯干之间唯一的骨关节[9]，属于多动关节。本例患者既往痛风性关节炎并痛风石病史10余年，关节退行性病变后尿酸结晶易沉积，导致急性炎性反应。

本例患者以持续性胸前区疼痛为主诉，结合痛风病史、试验室检查、影像学检查结果，排除感染、肿瘤、心血管疾病等，考虑尿酸盐沉积致使急性胸锁关节炎。首先行超声引导下胸锁关节灌注术，通过实时、动态超声引导，发现胸锁关节内存在高回声点，从影像学上进一步支持痛风性关节炎诊断[10]，并继续行诊断性关节腔灌注，灌注液含地塞米松注射液，该方法直接给药于病灶，减少了静脉或口服糖皮质激素所产生的不良反应，通过精准给药术后可即时病症缓解，再给予非甾体抗炎药、中药外敷，患者病症消失、体征减轻。目前，痛风诊断的金标准是偏振光显微镜下受累关节证明存在尿酸盐晶体[11]，但随着新型影像诊断技术的临床应用，如高频超声和双源CT，可显示尿酸盐沉积、关节破坏等，为痛风及时诊断和早期筛查提供了新途径[12]。本例患者在诊断上，首先因疼痛原因不清，并未采取对因治疗，患者以持续胸前区疼痛1d入院，胸锁关节部压痛，胸廓挤压试验阳性，心肺未见明显阳性体征，结合心电图、DR、试验室检查结果，病位考虑胸锁关节病变，但无急性痛风性关节炎典型红肿热体征，结合患者痛风病史、CT平扫发现右侧胸锁关节破坏、痛风石形成，再通过高频超声引导下诊断性关节腔灌注，实时发现尿酸盐沉积征象，有效辅助了定性诊断。综上所述，对于持续性胸痛患者，未找到感染、肿瘤、心肌梗死等证据时，从西医学上应采用定位定性诊断思路与程序[13]，通过