ECMO机械通气延续课件

ECMO在ICU的使用ECMO在ICU的使用1ECMO机械通气延续课件2ECMO是什么

(ExtraCorporealMembraneOxygenation)

ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的设备是膜氧合器和血泵，分别起人工肺和心的作用。通过静脉内导管把静脉血引出体外,然后经过体外氧合器进行氧合,氧合后的血液再重新通过静脉或动脉输回体内。ECMO是什么

(ExtraCorporeal3ECMO的功能

对心脏而言1.减轻衰竭心脏的工作量2.增加组织灌注，改善循环3.减少药物用量，改善循环4.降低心脏前负荷

对肺而言1.代替肺的气体交换功能，供养排二氧化碳2.减少呼吸机的工作条件，避免机械通气导致的肺损伤，让肺得到充分的休息ECMO的功能对心脏而言4V-V

ECMOV-A

ECMOECMO

TypeBadlunggoodHeartGoodlungBadheartBadlungBadheartV-VXXV-AperipheralXV-ACentral(notrequired)V-VECMOECMOTypeBadlung5ECMO机械通气延续课件6ECMO机械通气延续课件7ECMO机械通气延续课件8ECMO机械通气延续课件9ECMO机械通气延续课件10V-VECMO与V-AECMO1降低前负荷2增加后负荷3无再循环4降低肺血流5对肺以及心脏支持1前负荷不变2肺血流量不变3仅对肺有支持作用V-VECMO与V-AECMO1降低前负荷1前负荷不11应用ECMO适应症心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征：1.持续性低心排表现ⅰ持续性或渐进性低血压

ⅱ外周灌注差

ⅲ心室充盈压不断上升

ⅳ无尿或少尿

ⅴ在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降

ⅵ持续性酸中毒

ⅶ中心体温高（中心温度和外周温度＞5度）2.心内直视手术后肺血管反应危象术后肺动脉高压肺水肿应用ECMO适应症心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征：12肺功能支持，应用ECMO指征：1.肺氧合功能障碍PaO2<50mmHg或DA-aO2>620mmHg2.急性肺损伤PaO2<40mmHg，pH小于7.3达2小时3.机械通气3小时PaO2<55mmHg，PH小于7.34.机械通气出现气道压伤5.预期今后的生活质量较好肺功能支持，应用ECMO指征：13V-V成人适应症快进入标准：

FiO2为1.0、PEEP≥5cmH2O，PaO2≤50mmHg超过2小时慢进入标准：

FiO2为0.6、PEEP≥5cmH2O，PaO2≤50mmHg超过2小时，最大限度的内科治疗超过48小时北京朝阳医院V-V成人适应症快进入标准：北京朝阳医院14禁忌症不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血栓形成患其他终末期疾病如恶性肿瘤本身存在中到中度慢性肺部疾病存在多脏器功能衰竭无法治疗的败血症性休克中枢神经损伤存在严重的免疫功能低下不可逆的心肺功能损伤预计ECMO不能使其获得较好的生命质量禁忌症不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血栓形成15ExtracorporealLifeSupportOrganizationRegistryReport2012ExtracorporealLifeSupportOr16ECMO机械通气延续课件17ExtracorporealLifeSupportOrganizationRegistryReport2012ExtracorporealLifeSupportOr18存活率（ECMO组：传统治疗组）：10%vs8%JAMA,1979,242(20):2193-2196.

存活率（ECMO组：传统治疗组）：33%vs42%AmJRespirCritCareMed,1994,149:295-305.存活率（ECMO组：传统治疗组）：10%vs8%JAMA19Lancet,2009,374(9698):1351-1363.JAMA,2009,302(17):1888-1895.存活率（ECMO组：传统治疗组）：63%vs47%ECMO患者存活率：71%Lancet,2009,374(9698):1351-120212121ECMO机械通气延续课件22ECMO机械通气延续课件23246

个月内存活且无严重残障者

ECMO

组为

63%（57/90），而传统治疗组仅为

47%（41/87）

（p=0.03

)CESAR

研究是目前第一篇证实了早期

ECMO

治疗能改善重症

ARDS

患者存活率的大规模、多中心的随机对照研究。

246

个月内存活且无严重残障者

24Extracorporealmembraneoxygenationforsevererespiratoryfailureinadultpatients:Asystematicreviewandmeta-analysisofcurrentevidenceExtracorporealmembraneoxygen25Meta分析显示ECMO未能改善ARDS患者病死率，但按发表时间的累积Meta分析显示ECMO有改善ARDS患者病死率趋势刘松桥中华急诊医学2011；4：355-359体外膜氧合对急性呼吸窘迫综合症患者预后影响的Meta分析和系统评价Meta分析显示ECMO未能改善ARDS患者病死率，但按发表26

ECMO适应证的认识

ECMO技术的改进肝素包被的套管旋转泵小型高效、长效的氧合器以及工作人员的规范训练机械通气策略的改变ECMO治疗ARF成功率提升的原因何在ECMO适应证的认识ECMO治疗ARF成功率提升的原因272009年EISO制定的体外生命支持应用指南指出严重急性心肺功能衰竭的患者，当给予最佳的常规治疗方式后FiO2>90%,PaO2/FiO2<150mmHg和/或Murray评分2-3，预期病死率达到50％时，可考虑使用ECMOFiO2>90%,PaO2/FiO2<80mmHg和/或Murray评分3-4，当预期病死率高达80％时，则推荐使用ECMOECMO适应症的认识2009年EISO制定的体外生命支持应用指南指出E28澳大利亚新南威尔士健康机构建议ECMO顽固性低氧血症，PaO2/FiO2<60或高碳酸血症，PaCO2>100mmHg，PaO2/FiO2<100澳大利亚新南威尔士健康机构建议ECMO29法国REVA组织建议ECMO顽固持续性低氧血症，PaO2/FiO2<50，PEEP10-20cmH2O，机械通气FiO2>0.8或Vt4ml/kg，Plat35cmH2O法国REVA组织建议ECMO30CESAR研究中对入选病例病情严重程度及治疗时机做了严格的限定：氧合指数低于100mmHg，Murray评分>3．0或pH值<7．20病因可逆机械通气时间<7dCESAR研究中对入选病例病情严重程度及治疗时机做了严格的限31Anesthesiology2009;111:826–35降低VT维持平台压25-28cmH2OpH≤7.25Anesthesiology2009;111:826–332Lancet2009;374:1351–63推荐ECMO时机械通气调节（肺休息）：PIP20-25cmH2OPEEP10-15cmH2ORR10次/分FiO20.3Lancet2009;374:1351–63推荐ECM33ECMO机械通气延续课件34ECMO机械通气延续课件35ECMO机械通气延续课件36影响ECMO结果的因素影响ECMO结果的因素37383838ARDSvsECMO平均机械通气时间为25（13-34）天，存活组和死亡组分别为26（14-34）和14（7-29）天ICU治疗时间和住院时间分别为27（16-37）和39（23-47）天DurationofECMO:10d(7-15d)Outcome:48/68(71%)转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU,2例仍进行ECMO治疗有几个因素可能导致死亡率的下降：

首先，我们的患者年轻，ARDS是继发于病毒性肺炎，经ECMO治疗干预后的生存率较其他原因引起的ARDS高

；

第二，ECMO治疗技术的改进（如肝素套管，旋转泵，小的高效率的长效氧合器）JAMA.2009;302(17):1888-1895383838ARDSvsECMOJAMA.2009;38Support气体交换提供氧气以及排出二氧化碳Rest降低呼吸机使用减少肺损伤ECMO对呼吸的作用Support气体交换ECMO对呼吸的作用39气体交换效率性能血流速度气体流速血液进入膜肺的氧饱和度血红蛋白水平膜肺氧输送要求新生儿：6mL/kg/min儿童：4-5mL/kg/min成人：3mL/kg/min

ECMO的气体交换气体交换效率ECMO的气体交换40ECMO清除CO2：25%心输出量的血流量足以清除机体代谢所产生的CO2(3-6mL/kg/min）CO2的清除率：血流速，氧流量，引血端管路内的PCO2，膜肺性能ECMO的气体交换ECMO清除CO2：25%心输出量的血流量足以清除机体代谢41机械通气改善通气和氧合能力有限保护性通气+肺复张,10~16%重症AR死于低氧血症机械通气的不良效应对血流动力学及氧合的影响机械通气相关肺损伤(VILI)胸腔内压力增高肺血管阻力增加肺内分流机械通气改善通气和氧合能力有限胸腔内压力增高42膜肺性能、状态与数目再循环泵流量心输出量右心房血容量插管位置膜肺性能、状态与数目43血流量（Q）满足肺休息和基本氧合的最低值氧流量（V）：与Q配合一般：1:1PaCO2高血流量（Q）44改善氧合和呼吸力学指标防止和最大限度减少机械通气相关性肺损伤改善氧合和呼吸力学指标45ExtracorporealLifeSupportOrganizationRegistryReport2012ExtracorporealLifeSupportOr46474747ARDSvsECMOPatients：2009AustraliaandNewZealand15个ICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者2009.6.1-8.3161例确诊甲流感年龄：34.4（26.6-43.1）岁，34例男性。最常见合并症是：肥胖34例（50％），哮喘19例（28％）和糖尿病10例（15％），

怀孕6例（9％），围产期4例（6％），3例儿童（年龄＜15岁），没有老年病人（年龄＜65岁）接受ECMO治疗JAMA.2009;302(17):1888-1895474747ARDSvsECMOPatients：247484848ARDSvsECMO在ECMO治疗前，临床医师给予ARDS的保护性治疗措施，例如，肺开放策略38例（67％）

俯卧位通气12例（20％），高频震荡通气3例（5％），吸入一氧化氮20例（32％），前列环素的使用14例（22％）

总体而言，55例（81％）病人接受了至少其中一项治疗在ECMO治疗中出血发生并发症37例（54％），最常见的是：

ECMO治疗导管出血15例（22％），7例（10％）胃肠道出血，呼吸道出血7例（10％），阴道出血6例（9％）和6例（9％）颅内出血JAMA.2009;302(17):1888-1895484848ARDSvsECMO在ECMO治疗前，临床48ARDSvsECMOECMO治疗前机械通气时间平均为2（1-5）天机械通气前，平均呼吸频率，动脉血氧饱和度，与肺泡氧分压分别为：

44（31-48）次/分，83％（77％-88％）和53（47-60）mmHg在ECMO治疗开始前6小时，患者最低氧合指数为56（48-63），最低的pH值为7.2（7.1—7.3），

最高的PaCO269（54-83）mmHg，修正后急性肺损伤评分为3.8（3.5-4.0）ECMO治疗前最高吸入氧浓度，呼气末正压，潮气量（每公斤体重），和气道峰压的平均值分别为：

1.0（1.0-1.0），18（15-20）cmH2O，5.6（4.6-6.7）mL/kg，和36（33-38）cmH2OJAMA.2009;302(17):1888-1895ARDSvsECMOECMO治疗前机械通气时间平均为249ECMO机械通气延续课件50ECMO机械通气延续课件51针对特定时期和人群缓解代谢需求,减少呼吸功及氧消耗,维持有效的氧输送和二氧化碳排放保持”理想的”肺膨胀状态,减少机械通气相关肺损伤ECMO机械通气延续课件52ECMO在ICU的使用ECMO在ICU的使用53ECMO机械通气延续课件54ECMO是什么

(ExtraCorporealMembraneOxygenation)

ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的设备是膜氧合器和血泵，分别起人工肺和心的作用。通过静脉内导管把静脉血引出体外,然后经过体外氧合器进行氧合,氧合后的血液再重新通过静脉或动脉输回体内。ECMO是什么

(ExtraCorporeal55ECMO的功能

对心脏而言1.减轻衰竭心脏的工作量2.增加组织灌注，改善循环3.减少药物用量，改善循环4.降低心脏前负荷

对肺而言1.代替肺的气体交换功能，供养排二氧化碳2.减少呼吸机的工作条件，避免机械通气导致的肺损伤，让肺得到充分的休息ECMO的功能对心脏而言56V-V

ECMOV-A

ECMOECMO

TypeBadlunggoodHeartGoodlungBadheartBadlungBadheartV-VXXV-AperipheralXV-ACentral(notrequired)V-VECMOECMOTypeBadlung57ECMO机械通气延续课件58ECMO机械通气延续课件59ECMO机械通气延续课件60ECMO机械通气延续课件61ECMO机械通气延续课件62V-VECMO与V-AECMO1降低前负荷2增加后负荷3无再循环4降低肺血流5对肺以及心脏支持1前负荷不变2肺血流量不变3仅对肺有支持作用V-VECMO与V-AECMO1降低前负荷1前负荷不63应用ECMO适应症心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征：1.持续性低心排表现ⅰ持续性或渐进性低血压

ⅱ外周灌注差

ⅲ心室充盈压不断上升

ⅳ无尿或少尿

ⅴ在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降

ⅵ持续性酸中毒

ⅶ中心体温高（中心温度和外周温度＞5度）2.心内直视手术后肺血管反应危象术后肺动脉高压肺水肿应用ECMO适应症心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征：64肺功能支持，应用ECMO指征：1.肺氧合功能障碍PaO2<50mmHg或DA-aO2>620mmHg2.急性肺损伤PaO2<40mmHg，pH小于7.3达2小时3.机械通气3小时PaO2<55mmHg，PH小于7.34.机械通气出现气道压伤5.预期今后的生活质量较好肺功能支持，应用ECMO指征：65V-V成人适应症快进入标准：

FiO2为1.0、PEEP≥5cmH2O，PaO2≤50mmHg超过2小时慢进入标准：

FiO2为0.6、PEEP≥5cmH2O，PaO2≤50mmHg超过2小时，最大限度的内科治疗超过48小时北京朝阳医院V-V成人适应症快进入标准：北京朝阳医院66禁忌症不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血栓形成患其他终末期疾病如恶性肿瘤本身存在中到中度慢性肺部疾病存在多脏器功能衰竭无法治疗的败血症性休克中枢神经损伤存在严重的免疫功能低下不可逆的心肺功能损伤预计ECMO不能使其获得较好的生命质量禁忌症不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血栓形成67ExtracorporealLifeSupportOrganizationRegistryReport2012ExtracorporealLifeSupportOr68ECMO机械通气延续课件69ExtracorporealLifeSupportOrganizationRegistryReport2012ExtracorporealLifeSupportOr70存活率（ECMO组：传统治疗组）：10%vs8%JAMA,1979,242(20):2193-2196.

存活率（ECMO组：传统治疗组）：33%vs42%AmJRespirCritCareMed,1994,149:295-305.存活率（ECMO组：传统治疗组）：10%vs8%JAMA71Lancet,2009,374(9698):1351-1363.JAMA,2009,302(17):1888-1895.存活率（ECMO组：传统治疗组）：63%vs47%ECMO患者存活率：71%Lancet,2009,374(9698):1351-172732173ECMO机械通气延续课件74ECMO机械通气延续课件75766

个月内存活且无严重残障者

ECMO

组为

63%（57/90），而传统治疗组仅为

47%（41/87）

（p=0.03

)CESAR

研究是目前第一篇证实了早期

ECMO

治疗能改善重症

ARDS

患者存活率的大规模、多中心的随机对照研究。

246

个月内存活且无严重残障者

76Extracorporealmembraneoxygenationforsevererespiratoryfailureinadultpatients:Asystematicreviewandmeta-analysisofcurrentevidenceExtracorporealmembraneoxygen77Meta分析显示ECMO未能改善ARDS患者病死率，但按发表时间的累积Meta分析显示ECMO有改善ARDS患者病死率趋势刘松桥中华急诊医学2011；4：355-359体外膜氧合对急性呼吸窘迫综合症患者预后影响的Meta分析和系统评价Meta分析显示ECMO未能改善ARDS患者病死率，但按发表78

ECMO适应证的认识

ECMO技术的改进肝素包被的套管旋转泵小型高效、长效的氧合器以及工作人员的规范训练机械通气策略的改变ECMO治疗ARF成功率提升的原因何在ECMO适应证的认识ECMO治疗ARF成功率提升的原因792009年EISO制定的体外生命支持应用指南指出严重急性心肺功能衰竭的患者，当给予最佳的常规治疗方式后FiO2>90%,PaO2/FiO2<150mmHg和/或Murray评分2-3，预期病死率达到50％时，可考虑使用ECMOFiO2>90%,PaO2/FiO2<80mmHg和/或Murray评分3-4，当预期病死率高达80％时，则推荐使用ECMOECMO适应症的认识2009年EISO制定的体外生命支持应用指南指出E80澳大利亚新南威尔士健康机构建议ECMO顽固性低氧血症，PaO2/FiO2<60或高碳酸血症，PaCO2>100mmHg，PaO2/FiO2<100澳大利亚新南威尔士健康机构建议ECMO81法国REVA组织建议ECMO顽固持续性低氧血症，PaO2/FiO2<50，PEEP10-20cmH2O，机械通气FiO2>0.8或Vt4ml/kg，Plat35cmH2O法国REVA组织建议ECMO82CESAR研究中对入选病例病情严重程度及治疗时机做了严格的限定：氧合指数低于100mmHg，Murray评分>3．0或pH值<7．20病因可逆机械通气时间<7dCESAR研究中对入选病例病情严重程度及治疗时机做了严格的限83Anesthesiology2009;111:826–35降低VT维持平台压25-28cmH2OpH≤7.25Anesthesiology2009;111:826–384Lancet2009;374:1351–63推荐ECMO时机械通气调节（肺休息）：PIP20-25cmH2OPEEP10-15cmH2ORR10次/分FiO20.3Lancet2009;374:1351–63推荐ECM85ECMO机械通气延续课件86ECMO机械通气延续课件87ECMO机械通气延续课件88影响ECMO结果的因素影响ECMO结果的因素89909090ARDSvsECMO平均机械通气时间为25（13-34）天，存活组和死亡组分别为26（14-34）和14（7-29）天ICU治疗时间和住院时间分别为27（16-37）和39（23-47）天DurationofECMO:10d(7-15d)Outcome:48/68(71%)转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU,2例仍进行ECMO治疗有几个因素可能导致死亡率的下降：

首先，我们的患者年轻，ARDS是继发于病毒性肺炎，经ECMO治疗干预后的生存率较其他原因引起的ARDS高

；

第二，ECMO治疗技术的改进（如肝素套管，旋转泵，小的高效率的长效氧合器）JAMA.2009;302(17):1888-1895383838ARDSvsECMOJAMA.2009;90Support气体交换提供氧气以及排出二氧化碳Rest降低呼吸机使用减少肺损伤ECMO对呼吸的作用Support气体交换ECMO对呼吸的作用91气体交换效率性能血流速度气体流速血液进入膜肺的氧饱和度血红蛋白水平膜肺氧输送要求新生儿：6mL/kg/min儿童：4-5mL/kg/min成人：3mL/kg/min

ECMO的气体交换气体交换效率ECMO的气体交换92ECMO清除CO2：25%心输出量的血流量足以清除机体代谢所产生的CO2(3-6mL/kg/min）CO2的清除率：血流速，氧流量，引血端管路内的PCO2，膜肺性能ECMO的气体交换ECMO清除CO2：25%心输出量的血流量足以清除机体代谢93机械通气改善通气和氧合能力有限保护性通气+肺复张,10~16%重症AR死于低氧血症机械通气的不良效应对血流动力学及氧合的影响机械通气相关肺损伤(VILI)胸腔内压力增高肺血管阻力增加肺内分流机械通气改善通气和氧合能力有限胸腔内压力增高94膜肺性能、状态与数目再循环泵流量心输出量右心房血容量插管位置膜肺性能、状态与数目95血流量（Q）满足肺休息和基本氧合的最低值氧流量（V）：与Q配合一般：1:1PaCO2高血流量（Q）96改善氧合和呼吸力学指标防止和最大限度减少机械通气相关性肺损伤改善氧合和呼吸力学指标97ExtracorporealLifeSupportO