2022年医学专题-吉林大学中日联谊医院天啊

肝脏(gānzàng)疾病

Liverdiseases第一页，共八十一页。了解肝海绵状血管瘤的手术时机掌握原发性肝癌的临床表现，诊断(zhěnduàn)方法和手术治疗的适应证

教学大纲(jiàoxuédàɡānɡ)要求了解(liǎojiě)寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿的病因、临床表现和治疗原则类与作用熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗了解肝脏解剖第二页，共八十一页。第一节解剖(jiěpōu)生理概要一、解剖(jiěpōu)概要肝是人体内最大实质性器官成人肝重约1200～1500g左右径约25厘米前后(qiánhòu)径约15厘米上下径约6厘米第三页，共八十一页。部位：隔下上腹部（以右上腹为主）毗邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右肾、肾上腺韧带：左右(zuǒyòu)三角韧带、冠状韧带、镰状韧带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带第四页，共八十一页。肝十二指肠韧带（肝蒂）：肝动脉、门静脉、肝总管肝门：第一肝门、第二(dìèr)肝门、第三肝门Glisson鞘：门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管第五页，共八十一页。分区(fēnqū)：左半肝左内叶左外叶右半肝右前叶右后叶尾状叶Couinaud分段法：

Ⅰ段：尾状叶；Ⅱ段：左外叶上段；Ⅲ段：左外叶下段；

Ⅳ段：左内叶下段；Ⅴ段：右前叶下段；Ⅵ段：右后叶下段；Ⅶ段：右后叶上段，Ⅷ右前叶上段。第六页，共八十一页。第七页，共八十一页。第八页，共八十一页。第九页，共八十一页。肝小叶(xiǎoyè)结构中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支第十页，共八十一页。肝脏(gānzàng)的血流供应肝脏的血供供血25%~30%供氧40%~60%供血70%~75%

提供营养门静脉肝动脉第十一页，共八十一页。二、生理功能分泌胆汁每日600～1000m1代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用凝血功能肝是合成或产生(chǎnshēng)许多凝血物质的场所解毒作用通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用造血和调节血液循环第十二页，共八十一页。巨大的再生(zàishēng)能力正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过20－30分钟，最好(zuìhǎo)限制在10分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。第十三页，共八十一页。第三节肝脓肿(nóngzhǒng)Liverabscess常见的肝脓肿(nóngzhǒng)有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现(biǎoxiàn)：发热、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌第十四页，共八十一页。一、细菌性肝脓肿(nóngzhǒng)bacterialliverabscess病因(bìngyīn)病理胆囊炎，各种原因(yuányīn)引起的胆管炎腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等肝脓肿门静脉肝动脉胆道淋巴系统第十五页，共八十一页。临床表现寒战和高热最常见症状，表现弛张热肝区疼痛胀痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛(xiōnɡtònɡ)、刺激性咳嗽和呼吸困难常继发某种感染性先驱疾病(jíbìng)，起病急第十六页，共八十一页。乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应及消耗的结果，少数(shǎoshù)病人出现腹泻、腹胀、呃逆。体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。第十七页，共八十一页。检查白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶(bìngzào)肝脏CT第十八页，共八十一页。无创性检查可重复进行首选检查方法能分辨直径2cm的脓肿并确定部位、大小(dàxiǎo)、距体表深度阳性诊断率96%B超检查(jiǎnchá)：第十九页，共八十一页。第二十页，共八十一页。第二十一页，共八十一页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行(shīxíng)穿刺，抽出脓汁即可确诊。第二十二页，共八十一页。鉴别(jiànbié)诊断：1、细菌性肝脓肿(nóngzhǒng)与阿米巴肝脓肿(nóngzhǒng)的鉴别阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热体征肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBC、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查可找到滋养体或包囊无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴无效第二十三页，共八十一页。2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高(shēnɡɡāo)，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。第二十四页，共八十一页。并发症肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破，则发生(fāshēng)急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血第二十五页，共八十一页。治疗

全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力抗生素：早期、大量、选择(xuǎnzé)敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择(xuǎnzé)1、非手术治疗第二十六页，共八十一页。经皮穿刺(chuāncì)脓肿置管引流术方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入(zhùrù)抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔〈2cm即可拔管。适应(shìyìng)于单个较大的脓肿第二十七页，共八十一页。适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染(wūrǎn)腹腔慢性脓肿2、手术(shǒushù)治疗（1）脓肿(nóngzhǒng)切开引流术第二十八页，共八十一页。手术(shǒushù)途径：灌注(guànzhù)冲洗经腹腔切开引流：注意妥善隔离(gélí)保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流第二十九页，共八十一页。适应症慢性厚壁脓肿肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道．长期流脓不愈．左外叶多发脓肿合并(hébìng)肝内胆管结石急诊肝叶切除一般不主张（2）肝切除术第三十页，共八十一页。手术注意事项：脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流(yǐnliú)胸腔胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶第三十一页，共八十一页。阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属(suǒshǔ)分支进入肝内。二、阿米巴肝脓肿(nóngzhǒng)amebicliverabscess第三十二页，共八十一页。1、抗阿米巴药物(yàowù)（甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反复穿刺吸脓3、全身支持疗法（一）非手术治疗（首选(shǒuxuǎn)）第三十三页，共八十一页。1、经皮穿刺脓肿(nóngzhǒng)置管闭式引流术适应症1）非手术治疗无效者2）病情重，脓肿大有穿破危险者（二）手术(shǒushù)治疗方法：在严格无菌操作下，行套管(tàoɡuǎn)针穿刺置管闭式引流术第三十四页，共八十一页。2、切开引流适应症：（1）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者（2）脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者（3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官(qìguān)（4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者第三十五页，共八十一页。第四节肝良性肿瘤(liángxìngzhǒngliú)肝血管瘤肝腺瘤第三十六页，共八十一页。肝血管瘤治疗(zhìliáo)小的无症状观察治疗、定期复查手术治疗指征：血管瘤直径>10cm直径5~10cm，但位于肝边缘，有破裂(pòliè)可能直径3~5cm，但有症状，或不能排除肝癌第三十七页，共八十一页。转移性原发性第五节肝恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)肝癌(ɡānái)上皮组织肝肉瘤(ròuliú)间叶组织第三十八页，共八十一页。一、原发性肝癌(ɡānái)我国常见(chánɡjiàn)的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于40～50岁年龄组男多于女恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位第三十九页，共八十一页。病因：病因及病理尚未确定(quèdìng)。可能为：肝硬化病毒性肝炎黄曲霉素其他：化学(huàxué)致癌物质、水土因素第四十页，共八十一页。大体(dàtǐ)形态类型1、结节型：最常见，多伴肝硬化2、巨块型，可为单发大块状，也可融合而成。3、弥漫型，最少见，肉眼不易和肝硬化区别。病理(bìnglǐ)第四十一页，共八十一页。传统小肝癌≤5cm大肝癌＞5cm现代微小(wēixiǎo)肝癌≤2cm小肝癌＞2cm，≤5cm大肝癌＞5cm，≤10cm巨大肝癌＞10cm肿瘤(zhǒngliú)大小第四十二页，共八十一页。浸润(jìnrùn)型膨胀型浸润膨胀混合型弥漫型生长(shēngzhǎng)方式第四十三页，共八十一页。组织学分类：1、肝细胞肝癌，恶性度高，我国占原发肝癌91.5%2、胆管(dǎnguǎn)细胞癌3、混合型第四十四页，共八十一页。Ⅰ级高度(gāodù)分化Ⅱ、Ⅲ级中度分化Ⅳ级低度分化癌细胞分化(fēnhuà)程度第四十五页，共八十一页。转移途径：1、肝内播散(bōsàn)：经门静脉肝内播散，可引起门脉高压2、肝外血行转移：肺、脑、骨等3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后4、种植性转移第四十六页，共八十一页。临床表现：1、肝区疼痛2、消化道症状3、乏力(fálì)、消瘦、恶病质4、发热：抗菌素无效5、癌旁表现：多样化、多为特征性生化改变第四十七页，共八十一页。肝肿大中晚期最常见体征黄疸多见于弥漫型或胆管细胞(xìbāo)癌腹水呈草黄色或血性体检(tǐjiǎn)：第四十八页，共八十一页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)：肝癌出现典型(diǎnxíng)症状诊断不困难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。文献(wénxiàn)报道肝癌术后1、3、5年生存率≤5cm分别为89.9%，85%，79.8%>5cm则为62.5%，42.6%，27.5%。可见肝癌的早期发现非常重要。第四十九页，共八十一页。因此凡中年(zhōngnián)以上，特别是有肝病史的病人，出现1、原因不明的肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大应及时作详细检查。第五十页，共八十一页。（2）血清酶学及其肿瘤(zhǒngliú)标记物检查由于缺乏(quēfá)特异性，只作辅助诊断1.定性(dìngxìng)血清学诊断（1）甲胎蛋白（AFP）测定血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤如碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶第五十一页，共八十一页。2.定位(dìngwèi)诊断超声检查(jiǎnchá)

CT检查磁共振成像（MRI）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查肝穿刺行针吸细胞学检查腹腔镜检查或剖腹探查第五十二页，共八十一页。（1）超声检查：非侵入性有较好定位价值的检查方法高分辨率B型超声诊断符合率90%可发现(fāxiàn)〈1.0cm或更小的病变第五十三页，共八十一页。（2）CT：可检出约1.0cm的早期(zǎoqī)肝癌，诊断符合率90%，应用动态增强扫描提高分辨率（3）MRI：对良恶性肝肿瘤(zhǒngliú)，尤其血管瘤鉴别优于CT，可三维立体显示血管、胆道成像第五十四页，共八十一页。（4）肝动脉造影检查

〈2.0cm的小肝癌诊断(zhěnduàn)符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。（5）X线检查：意义较小（6）肝穿刺(chuāncì)活组织检查（7）腹腔镜检查(jiǎnchá)：对肝表面肿瘤有诊断价值第五十五页，共八十一页。第五十六页，共八十一页。第五十七页，共八十一页。鉴别(jiànbié)诊断1、转移性肝癌2、肝硬化3、肝脏良性肿瘤4、邻近(línjìn)器官肿瘤第五十八页，共八十一页。并发症和转归肝癌结节破裂(pòliè)出血上消化道出血其他肝功能衰竭(shuāijié)全身感染血性胸水、腹水转移第五十九页，共八十一页。目前仍是手术(shǒushù)为主的综合治疗。手术是最有效的治疗方法。治疗(zhìliáo)原则：早期(zǎoqī)诊断，早期(zǎoqī)治疗第六十页，共八十一页。（1）肝切除，治疗(zhìliáo)首选1、手术(shǒushù)治疗一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器(zānɡqì)器质病变肝功能正常，或仅有轻度损害无广泛肝外转移性肿瘤适应症：第六十一页，共八十一页。根治性肝切除单发的微小肝癌、小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤(zhǒngliú)破坏的肝组织少于30％多发生肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内第六十二页，共八十一页。姑息(gūxī)性肝切除

多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝内，无瘤肝代偿性增大，达全肝50％以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大，达全肝50％以上第六十三页，共八十一页。肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿增大，达全肝的50％以上Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌肝门部有淋巴结转移(zhuǎnyí)者，连同淋巴结清扫；难以清扫者，术后行放疗周围脏器受侵犯，连同受侵脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，连同转移灶一并切除第六十四页，共八十一页。第六十五页，共八十一页。可选择肝动脉结扎，肝动脉化疗(huàliáo)栓塞，射频，冷冻，激光、微波等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。（2）不能切除(qiēchú)的肝癌第六十六页，共八十一页。B超引导(yǐndǎo)下消融治疗无水酒精注射微波(wēibō)消融射频治疗第六十七页，共八十一页。射频(shèpín)消融第六十八页，共八十一页。介入(jièrù)治疗（TACE）经股动脉(dòngmài)超选择插管至肝动脉(dòngmài)栓塞：碘化油、超液化碘油化疗栓塞：阿霉素、5-FU、顺铂等第六十九页，共八十一页。肝移植：效果(xiàoguǒ)不佳肝功能属C级，或长期B级，经护肝治疗(zhìliáo)不能改善肿瘤直径≤5cm，数目小于3个无血管侵犯指征：第七十页，共八十一页。继发性肝癌(ɡānái)系身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌来源以腹部(fùbù)内脏癌肿转移多见第七十一页，共八十一页。临床(línchuánɡ)特点症状肝外原发病表现为主可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水AFP检查多为阴性(yīnxìng)影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发第七十二页，共八十一页。治疗多系晚期，手术(shǒushù)切除机会不大，预后较差二期切除肝动脉结扎肝动脉栓塞化疗肝动脉灌注化疗全身化疗第七十三页，共八十一页。肝囊肿(nángzhǒng)

肝囊肿可分为寄生虫性和非寄生虫性两种。后者又可分为先天性、炎症性、外伤性和肿瘤性四种，是因先天或后天性肝内淋巴管阻塞所致。临床上以先天性囊肿多见，有单发和多发两种，多发性肝囊肿又成多囊肝。单发性肝囊肿以20~50岁多见，男女比率(bǐlǜ)1：4，囊肿大小不一。多发性肝囊肿好发于40~60岁的女性，囊肿大小不等，多累及全肝，致肝脏变形。但也可限于一段或一页。第七十四页，共八十一页。肝囊肿(nángzhǒng)肝囊肿生长缓慢，小囊肿没有症状，常在查体中偶然(ǒurán)发现。大囊肿可引起压迫症状。体检可摸到肿大的肝脏或右上腹与肝脏相连的囊性肿物。B超是诊断肝囊肿的手选方法，CT可明确囊肿的大小、部位和数目。多囊肝常有遗传性，多伴有多囊肾，故应注意检查