肾性贫血的诊治思路

关于肾性贫血的诊治思路第1页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五肾性贫血的诊断与治疗前言肾性贫血:基本概念治疗的目标值及思路ESA的应用

－rHuEPO治疗的剂量、途径、频率及安全性

－达依泊汀,CERA的应用

---口服ESA

铁剂的应用

－是否缺铁及其程度的判断

－补铁的途径和剂量

－评估补铁效果

其它因素是什么，怎么办

结语第2页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第3页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五CKD贫血诊断标准成年男性<13.0g/dL成年女性<12.0g/dL第4页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五KDOQI2006-CKD贫血治疗指南

第5页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五KDOQI2006-CKD贫血治疗指南

第6页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五贫血的诊断(2012KDIGO)成人CKD患者贫血的诊断：男性Hb<13.0g/dl(130g/l)

女性Hb<12.0g/dl(120g/l)

儿童CKD患者贫血的诊断：

0.5-5岁儿童Hb<11.0g/dl(110g/l)5-12岁儿童Hb<11.5.0g/dl(115g/l)12-15岁儿童Hb<12.0g/dl(120g/l)

第7页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五贫血检测的频率1.2无贫血的CKD患者，何时检测血红蛋白浓度CKD1-2期患者存在临床提示时CKD3期患者每年至少检测一次CKD4-5期非透析患者每年至少检测两次CKD5期HD和PD患者至少每三个月检测一次1.3对于未用ESA治疗的CKD贫血患者，何时检测血红蛋白浓度CKD1-2期患者存在临床提示时CKD3-5期非透析和CKD5期PD患者至少每三个月检测一次CKD5期HD患者至少每月检测一次

第8页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五贫血的筛查CKD合并贫血的患者,使用以下检测项目作为初始贫血的评估全血细胞计数(CBC)：应包括Hb浓度，红细胞计数，白细胞计数和分类，血小板计数网织红细胞计数血清铁蛋白水平血清转铁蛋白饱和度（TSAT)血清维生素B12和叶酸水平第9页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五如何评价CKD贫血起始评估应包括下列项目全血细胞计数Hb水平HCT白细胞计数，血小板计数网织红细胞绝对数血清铁蛋白TSAT或者CHr(网织红细胞内血红蛋白量)第10页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五CKD与贫血贫血是CKD的主要并发症之一（即使是早期CKD）Hb随肾功能不全进展逐渐下降Jungers.NephrolDialTransplant2002;17:1621-1627贫血与CKD患者肾损害进展相关贫血与CKD患者CVD并发症、生存期等相关第11页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五CKD贫血治疗的靶目标治疗的靶目标接受ESA治疗的CKD患者，其Hb水平2000：11-12g/dL2006：11-13g/dL2007：11-12g/dL，但应当不≥13.0g/dL2012：11-12g/dL（美国KDOKI，和US-FDA通知）第12页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五CKD贫血治疗措施ESA铁剂其它药物或非药物辅助治疗输血--个别特殊情况去除贫血的其它危险因素第13页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五ESA治疗CKD贫血*什么是ESA

？

*

ESA的种类

－－传统ESA：普通EPO

－－长效ESA：

----达依泊汀（Darbepoetin)

----CERA

－－新ESA：EPO类似物

口服ESA达依泊汀（Darbepoetin）

CERA

治疗慢性肾脏病贫血的有效性和安全性试验

－－国内已完成多中心临床试验第14页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五EPO－epoetinalphaEPO－epoetinbetaEPO－epoetindeltaEPO－epoetinomegaEPO衍生品种（类似物）

darbepoetinalpha（达依泊丁）

CERA

EPO的不同品种与类似物第15页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五对于rHuEPO诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。对血液透析的患者静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给药。ESA治疗CKD贫血第16页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五初始剂量透析前CKD患者一般皮下给药,剂量50~100U/kg/w，或2000-3000u/次，每周1-2次。透析患者皮下给药100~120IU/Kg/W，每周2~3次;静脉给药剂量：120~150IU/Kg/W，每周3次.ESA治疗CKD贫血第17页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每2～4周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每1～2月检测一次Hb水平。应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：初始治疗Hb增长速度应控制在每月1～2g/dl内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。如每月Hb增长速度<1g/dl，除外其它贫血原因，应增加rHuEPO使用剂量25%；如每月Hb增长速度>2g/dl，应减少rHuEPO使用剂量25%~50%，但不得停用。维持治疗阶段rHuEPO的剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月上升>1g/dl，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。ESA治疗CKD贫血-剂量调整第18页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第19页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第20页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第21页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第22页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第23页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第24页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第25页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第26页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第27页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第28页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第29页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五

HIF---低氧诱导因子PHD－HIF羟化酶(可使HIF降解)PHDI－PHD-抑制剂(即“HIF稳定剂”)PHD-IPHD缺氧EPO增多口服型ESA:

“HIF稳定剂”(PHD抑制剂)HIF增多第30页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第31页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五靶目标不变；避免输血；铁剂量随ESA剂量调整；第32页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五铁营养状况检测目的:评价贫血程度,指导铁剂应用频率：一般1次/1-3月下列情况应该增加检测频率开始ESA治疗;ESA疗效不充分;静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应；近期出血;出院后;手术后;结果解读结合Hb水平以及ESA剂量第33页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五第34页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五

HudsonJQetal.ClinTher.2001Oct;23(10):1637-71.

第35页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五最低值理想值►Ferritin>100200-500ng/ml►TSAT>20%35%-45%►%HRC<10%<2.5%►CHr>35pg

>35pgFerritin：铁蛋白，TSAT：转铁蛋白饱和度，%HRC：低色素RBC百分比，CHr：网织红细胞血红蛋白含量铁剂治疗的目标值第36页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五铁剂治疗成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗，出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗(或CKD非透析患者或可尝试1-3月口服铁剂治疗)(2C)：

●非必须*开始使用ESA时，有望使Hb浓度升高

●TSAT≤30%并且铁蛋白≤500ng/ml(≤500ug/l)取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。第37页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五铁剂治疗需要补铁治疗的CKD非透析患者，根据缺铁的严重度，静脉通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静脉铁剂治疗的副作用、病人主诉和费用,选择铁剂治疗的方式。随后CKD患者铁剂治疗的指导,需根据近期铁剂治疗后Hb的反应、持续地血液丢失、铁状态检测(TSAT和铁蛋白)、Hb浓度、应用ESA治疗的患者中ESA无反应和ESA剂量、各参数的变化趋势和患者的临床情况。第38页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五铁剂治疗2.1.5合并贫血且未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者，当TSAT≤20%且铁蛋白≤100ng/ml(≤100ug/l)时，推荐口服铁剂(或CKD透析患者应用静脉铁剂)治疗。(1D)2.1.6已接受ESA、未接受铁剂治疗的所有儿童CKD患者，推荐口服铁剂(或CKD透析患者应用静脉铁剂)治疗，以维持铁蛋白>100ng/ml(>100ug/l）。(1D)第39页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五口服铁剂治疗口服铁剂硫酸亚铁0.1-0.2,3/日琥珀酸亚铁0.1-0.2,3/日其它:蔗糖铁,右旋糖酐铁静脉用铁:蔗糖铁,右旋糖酐铁第40页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五达标方法两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式阶段性补铁每当铁营养状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗持续维持治疗小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁营养状况达标两种方式的铁剂累积剂量相当维持稳定血清铁水平所需静脉铁剂量为20-60mg/wk第41页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五蔗糖铁总累积剂量，相当于总缺铁量，决定于血红蛋白水平和体重。蔗糖铁的剂量和用法应该遵循个体化原则，总缺铁量可按照下列公式计算得出：体重低于35kg：目标Hb=130g/l，储存铁=15mg/kg体重体重超过35kg：目标Hb=150g/l，储存铁=500mg*系数0.24=0.0034×0.07×1000血红蛋白铁含量≈0.34%，血容量≈7%体重；1000，毫克至克换算剂量和给药方式总缺铁量(mg)=体重[kg]×(目标Hb-实际Hb)[g/l]×0.24

+储存铁[mg]第42页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五给药方式：蔗糖铁仅通过静脉给药为强碱性溶液（pH值为11），绝对不能通过皮下或肌肉给药，以避免静脉周围渗漏。

必须用0.9％氯化钠溶液稀释后才能输注剂量和给药方式第43页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五静脉滴注：

每5ml铁剂（100毫克）用100ml0.9％氯化钠溶液稀释，至少滴注15分钟以上。（每周3次，每次不超过200毫克）静脉注射：

每5ml铁剂（100毫克）在5分钟内注完（每周3次，每次不超过200毫克）注射至透析器中：

在血液透析的中期，可以将维乐福®直接注射至透析器的静脉端，操作同静脉注射。剂量和给药方式第44页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五HD患者：静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著提高Hb水平治疗后Hb水平g/dl*差异均具有统计学显著性***第45页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五静脉铁剂显著降低ESA剂量平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次*静脉铁剂组口服铁剂组****差异均具有统计学显著性HD患者：静脉铁剂显著降低ESA剂量*差异均具有统计学显著性第46页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五不良因素的干扰第47页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）定义：皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏。EPO抵抗的其它原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用、脾功能亢进、EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）等。第48页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五继发性甲旁亢对骨髓的影响第49页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五营养不良程度与血清铁蛋白的关系血清铁蛋白蛋白-热量营养不良程度第50页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五铁代谢“新标志物”-铁调素（Hepcidin）第51页，共56页，2022年，5月20日，22点23分，星期五27:18