头颈部影像诊断-口腔颌面、喉部、颈部课件

1头颈部影像诊断

----口腔颌面、喉部、颈部2口腔颌面部正常CT表现腮腺呈低密度，低于肌肉密度高于脂肪密度，实质内血管可显示，增强后更为清楚。颌下腺密度与肌肉相近或略低。颞颌关节由颞骨关节凹与下颌骨的髁状突构成，CT可显示双侧关节的骨性结构及周围组织。牙及颌骨采用HRCT3双侧正常腮腺双侧正常腮腺呈低密度，低于肌肉密度高于脂肪密度，实质内血管可显示，增强后更为清楚。4双侧颌下腺，等或低于肌肉密度5双侧颞颌关节（骨窗位）6颌骨及牙齿横断面CT7牙源性囊肿（odontogeniccyst)发生于颌骨内但与成牙组织或牙有关。分三种：根端囊肿（根尖周围囊肿）：常见于成人，根尖慢性炎症所致，角化囊肿：来源于原始牙胚或牙板残余含牙囊肿：在残余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿。8牙源性囊肿

（odontogeniccyst)好发于青壮年。根端囊肿好发于前牙，角化囊肿好发于下颌角附近，含牙囊肿多发生在上颌尖牙或下颌后磨牙区。CT：颌骨内圆形或椭圆形低密度区，轮廓清晰，边缘光滑整齐，周围骨质增生硬化，密度增高。MRI：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。9角化囊肿1011含牙囊肿1213根尖囊肿1415又称造釉细胞瘤或齿釉细胞瘤，是上皮性牙源性颌骨肿瘤。为最常见的牙源性良性肿瘤。主要来源于残余的牙板和造釉器，少数来源于牙源性囊肿或口腔黏膜上皮。多见于青壮年，80%发生于下颌骨，磨牙区和和升支。肿瘤生长较缓慢，早期无症状，增大时引起颌面部变形，肿块按之有乒乓球感，表面覆盖粘膜，病区可有牙齿松动、移位或脱落。合并感染时出现疼痛及瘘管。牙源性肿瘤：成釉细胞瘤16成釉细胞瘤CT：肿瘤呈低密度囊状区与等密度混合存在，肿瘤内呈多房性、蜂窝状或单房状，因肿瘤膨胀生长，颌骨膨大，皮质变薄。CT可清晰地显示骨外软组织肿块影。增强扫描显示病灶实性部分明显强化。17181920成釉细胞瘤MRI：常呈信号不均匀。T1WI病灶呈低信号灶，T2WI病灶呈高、低混合信号。囊壁及囊内间隔低信号。增强扫描病灶实性部分强化。21成釉细胞瘤MR22牙瘤生长于颌骨内，为牙胚组织发育异常形成的良性肿瘤。由一个或多个牙胚组织异常发育增生而形成，其中可含有不同发育阶段的各种牙胚组织。多见于儿童和青年，生长缓慢，早期常无症状，多因牙瘤增长引起局部变形，压迫神经而发生疼痛或穿破骨膜发生感染时才被发现。病理上分为三型：①混合性牙瘤；②组合性牙瘤；③囊性牙瘤；23牙瘤较大的牙瘤可见颌骨膨胀。混合性牙瘤：一团结构不规则的致密团块。团块与正常颌骨间可见一条清晰阴影，为牙瘤包膜；组合性牙瘤：瘤体由形态不同的高密度牙齿构成，周围包膜与混合性牙瘤相似；牙瘤与囊肿同时并存者，称囊性牙瘤。24牙瘤2526牙龈癌是颌骨最常见的恶性肿瘤，多见于40—60岁，男性多于女性。多为分化较高的鳞状细胞癌，生长缓慢，以溃疡型多见，病变以下颌磨牙区多见，肿瘤呈菜花状，表面易溃烂出血。浸润牙槽突及颌骨，引起牙齿松动和疼痛，源于下颌者侵及口底及颊部，向后至磨牙区及咽部，引起张口困难，下颌牙龈癌多转移至患侧颏下及颌下淋巴结，上颌牙龈癌多转至患侧颌下及颈淋巴结。27牙龈癌CT：示病变区牙龈肿胀，局部形成软组织肿块，早期邻近颌骨牙槽突产生边界不清的骨质吸收。进一步发展，局部出现扇形骨质破坏区，口宽底窄，肿瘤分化较好者边缘整齐，分化程度较差者边缘不整齐呈蚕蚀状。CT扫描还可发现局部淋巴结肿大。MRI显示病灶T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。侵犯牙槽骨，低信号的皮质骨破坏，牙槽骨内见T1WI呈低信号，T2WI呈高信号的肿瘤组织。28男，67岁，发现右下后牙龈肿痛20天，右下牙龈红痛，菜花状溃疡，触之易出血。高分化鳞状细胞癌29舌癌是最常见的口腔癌，好发于舌中段的边缘，男性略多于女性。多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处，常表现为溃疡型或浸润型，多数为鳞癌，尤其是舌前2／3部位，腺癌少见，多位于舌根，舌根部有时可发生淋巴上皮癌及未分化癌。最常见的临床表现为局部新生物，有时有轻度疼痛或糜烂，局部形成硬结或溃疡，本病恶性程度高，生长快，早期出现颈部淋巴结转移，据统计原发癌为1cm大的病灶中，22％有转移；原发癌大于4cm的病灶者，92％有转移。30舌癌CTCT可显示较大的软组织肿块及颈部肿大的淋巴结转移。31舌癌MRMRI的冠状及矢状面扫描图像显示舌癌最佳。T1WI病灶呈等信号，T2WI呈高信号，边界不清，常浸润至邻近的舌肌内。病灶在增强时有强化。MRI尚可显示肿瘤对邻近组织结构的侵犯。32333435涎腺疾病：腮腺良性肿瘤较恶性者多见，占75％。良性肿瘤中以良性混合瘤最多见，约占70％，其次为腺淋巴瘤(Warthin瘤)占5％-10％，而其他如血管瘤、淋巴瘤、脂肪瘤等少见。36腮腺良性肿瘤腮腺混合瘤又称多形性腺瘤，呈圆形或椭圆型，直径3—5cm，包膜较完整，边界清楚。切面呈灰白色，可见浅蓝色软骨样组织、半透明的粘液样组织以及小米粒大r黄色角化物，囊变者内含无色透明或褐色液体。镜下肿瘤由上皮及其产物，即粘液样组织和软骨样组织组成10％可恶变，组织松软易碎，包膜消失，与周围组织界限不清。腮腺混合瘤常见于30-50岁青壮年，性别无明显差异，病程较长，生长缓慢，常无意或体检时发现腮腺内无痛性肿块，表面光滑或呈结节状，活动，界限清楚。37腮腺良性肿瘤Warthin瘤常见于50岁以上高龄男性，通常为多发或双侧发病，多位于腮腺浅叶下极，肿瘤常有较薄的包膜和大小不等的囊腔，组织学上有嗜酸性上皮细胞和淋巴样间质成分。常表现为发展缓慢，表面光滑，质地较软的无痛性肿块。38腮腺良性肿瘤CT：混合瘤表现为腮腺内圆形或椭圆形软组织肿块，边缘光滑，与正常低密度的腺体分界清楚，增强扫描呈均匀或环形强化，当肿瘤有囊变时，平扫及增强均显示为规则或不规则液体密度，Warthin瘤可呈分叶和多发小囊样表现，肿瘤与腺体之间无低密度带存在(来源于腮腺旁组织者与腺体之间有一低密度带)，肿瘤较大时可见咽侧壁向中线移位，咽旁间隙的脂肪透亮带闭塞或向中线移位。39混合瘤40腮腺混合瘤CT414243腮腺良性肿瘤MRI：混合瘤较小时信号较均匀，T1WI为等信号，T2WI为略高信号或高信号，周边常见低信号薄壁包膜。发生坏死、囊变时T1WI及T2WI信号不均匀，T2WI高信号瘤体内一些低信号常认为是瘤体内纤维间隔和条索，极低信号为钙化，此征象常提示为混合瘤。Warthin瘤较易产生蛋白含量高的囊腔，T1WI、质子密度加权和T，WI均呈高信号，颇具特征。44腮腺良性肿瘤

鉴别诊断：1．腮腺良恶性肿瘤的鉴别下列征象提示恶性可能：①肿块境界不清，呈弥漫性浸润；②肿瘤中心坏死，显示低密度区或浓淡不均③肿瘤外形不规则，呈分叶状；④伴有颈部淋巴结增大者。45腮腺良性肿瘤2．腮腺内外肿瘤的鉴别腮腺深叶的混合瘤须与咽旁肿块鉴别，一般腮腺深叶肿块与腮腺组织之间无脂肪组织，而腮腺外肿瘤与正常腮腺组织之间常有一脂肪线分界；腮腺深叶肿块常通过茎突与下颌角间通道突向茎突前区，常将咽旁间隙向内推移，颈内动静脉推向内后方，而茎突后区的神经鞘瘤、副神经节瘤及淋巴性肿块常将咽旁间隙向前、外推移，将茎突推向前方。4647腮腺恶性肿瘤涎腺恶性肿瘤相对较少，比较常见的有恶性混合瘤、粘液表皮样癌、腺癌、腺泡细胞癌和乳头状囊腺癌等。生长较快，呈浸润性生长，包膜多不完整或无包膜，常累及周围的组织或皮肤。好发年龄偏大，临床表现为粘连固定的肿块，触之较硬，边缘不清，因侵犯面神经、咬肌、翼肌和颞颌关节等，出现疼痛、面神经麻痹、张口困难等，恶性混合瘤病人常有多年生长缓慢的肿块史，近期生长迅速。48腮腺恶性肿瘤CT：恶性肿瘤CT常表现为边界不清楚、轮廓不规则的软组织密度肿块，增强扫描后呈不均匀轻度或中度强化，相邻脂肪或筋膜界面消失，若肿瘤生长迅速则中央坏死，出现不规则低密度区。MRI：多数恶性肿瘤T1WI为稍低信号，T2WI以较高信号为主的混合信号，轮廓不规则，边界不清粘液表皮样癌低度恶性者T1WI信号较高腮腺上部的肿瘤若茎突乳突孔下脂肪垫破坏、消失，提示面神经受累，腮腺下部的肿块，下颌静脉受累移位则提示面神经受累。4950腮腺癌CT5152正常喉部CT表现53

正常喉部MR表现54喉癌常见于嗜烟酒者、声带过度疲劳、慢性喉炎等，以50-60岁男性多见。声门上型：会厌游离缘或杓会厌皱襞肿块，会厌前间隙和喉旁间隙、室带和喉室受侵。声门型：声带肿块，侵及前联合，破坏甲状软骨。声门下型：声带下气管与环状软骨间软组织增厚。贯声门型，晚期声门及声门上受累，声带、室带受侵，软组织广泛浸润和颈部淋巴结转移。55男，46岁，声嘶1年声门型喉癌56575859声门上型侵犯声门区6061喉癌62混合型6364颈部正常解剖颈部前区：下咽部喉食管甲状腺两外侧区：胸锁乳突肌颈鞘血管颈部后区：颈椎伸肌群屈肌群CT上能分辨颈部软组织，皮下脂肪为均匀低密度影，肌肉、血管、神经、淋巴结呈中等密度。筋膜不能分辨。各组织间有结缔组织、脂肪组织充填，呈低密度。MRI上T1WI或T2WI皮下脂肪均呈高信号，肌肉神经淋巴结呈中等信号，动静脉呈流空信号，各间隙脂肪结缔组织呈高信号。65环状软骨平面环状软骨甲状软骨下角颈内静脉颈总动脉椎动脉甲状腺上极66舌骨平面

颈总动脉颌下腺淋巴结颈内静脉梨状窝舌骨67颈动脉鞘区解剖颈外动脉颈内静脉颈内动脉68颈部基本病变1.颈部淋巴结肿大:正常淋巴结小于5MM，

5-8MM提示可疑增大，大于8MM则认为增大。常见于炎症、TB、转移瘤、淋巴瘤。

CT上表现为等密度结节肿块，位于颈各间隙内，增强后均匀、不均匀或环形强化。

MRIT1WI呈较低信号，T2WI呈较高信号。2.软组织肿块:见于各种肿瘤、炎症。3.正常结构移位:见于各种占位性病变。4.气管血管狭窄闭塞:见于外伤、肿瘤、气管软骨坏死。69颈前区病变：甲状腺囊肿、甲状舌管囊肿、弥漫性甲状腺肿、甲状腺癌及甲状旁腺腺瘤。颈外侧区病变：腮裂囊肿、淋巴管囊肿、颈动脉体瘤、颈静脉球瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、淋巴结转移。颈后区：颈椎结核、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤，神经源性肿瘤。70颈部先天性病变：

腮裂囊肿由未完全退化的腮裂组织发良育而成。儿童和青少年多见，临床常见为第二腮裂囊肿，表现为颈外侧区囊性肿物。从咽扁桃体至锁骨上区的任何要地方，常见位置在下颌角下方、胸锁乳突肌中1/3的前缘或下方。表面光滑，界线清晰，质软。继发感染则突然增大。71腮裂囊肿CT：典型部位是下颌骨，可见边界清楚、圆形或卵圆形低密度囊性肿块，CT值0-20HU之间，囊壁薄，平扫时因囊肿壁与周围肌肉等软组织密度相近，囊壁显示欠佳，增强后囊液不强化，囊壁轻度强化。继发感染时囊壁增厚，囊液密度增高，较大囊肿可推移周围组织，如胸锁乳突肌、颈动脉鞘和颌下腺。有时见囊肿位于颈内、颈外动脉之间，为腮裂囊肿特征性位置。72腮裂囊肿MRI：囊肿在T1WI呈均匀低信号，T2WI呈高信号，囊壁T1WI较囊液信号高，但较肌肉信号低，T2WI为高信号，增强扫描后囊肿壁明显强化，若继发感染则囊液内信号增高，囊壁增厚。73男，17岁，发现右颈肿物10天74增强扫描囊壁较均匀强化术后病理组织切片术后大体标本7576甲状舌管囊肿先天性异常胚胎期颈中线有甲状舌管穿越下行，其下端衍化为甲状腺，上端在舌根部形成盲孔，此管逐渐闭合消失，若未退化，残管组织可形成囊肿或瘘管。囊肿可发生舌根部盲孔区至颈静脉切迹间中线的任何部位，最常见的部位在舌骨附近。77甲状舌管囊肿CT颈前正中类圆形囊性病变灶，边缘光滑整齐，壁薄而清晰，囊内密度均匀，呈液性密度，无增强。囊肿后缘有一柄状突起，伸入舌会厌韧带及甲状软骨之后，为扩张的甲状舌管，其密度与囊肿相似，为本病的特征。78甲状舌管囊肿MR7980颈部淋巴结分区I区：颏下及颌下淋巴结II区：颈内静脉链上组III区：颈内静脉链上组IV区：颈内静脉链下组V区：颈外侧区淋巴结：胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨所构成的三角区内VI区：中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结。VII区：上纵隔淋巴结。8182颈淋巴结转移瘤20％为原发肿瘤，80％为转移性，其中80％来源于头颈部恶性肿瘤，20％来源于胸腹部肿瘤。颈部淋巴结的转移癌大多为鳞状细胞癌，主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等处癌瘤，腺癌则多来自甲状腺癌及涎腺、鼻腔肿瘤。多分布于颈内静脉区、胸锁乳突肌周围淋巴结。原发于胸、腹腔的转移癌以腺癌居多，多来自乳腺、胃、肠等，多出现在锁骨上区淋巴结。83颈淋巴结转移瘤CT临床上以颈侧区及锁骨上窝淋巴结肿大为主要表现，质硬、无痛、多发、结节固定是其特点。多数病人有原发肿瘤史，少数病人可不知原发肿瘤而以颈部肿块就诊。乳突下区、颌下区、颈动脉间隙内多发大小不等软组织密度肿块，边缘清楚或不清楚，部分融合，直径可达3-4cm。增强扫描病灶呈轻度强化，与血管明显区分，无坏死者密度均匀，中央坏死液化呈环形强化，环壁厚，不规则。可侵犯颈静脉引起静脉癌栓，或侵犯颈部其他结构。84颈部淋巴结转移85淋巴结转移86颈淋巴结转移瘤MRIT1WI转移淋巴结呈等信号，或略低信号，与邻近脂肪组织对比明显，在质子密度及T2WI像上呈等信号或高信号，与邻近肌肉组织对比清楚。信号是否均匀取决于有无坏死囊变等，坏死囊变组织T1WI呈更低信号，T2WI呈更高信号。信号强度与原发肿瘤的组织学类型有关，如腺癌在T2WI信号较高，而鳞癌在T2WI则信号偏低。增强扫描后未坏死淋巴结呈均匀中等度强化，而坏死囊变淋巴结呈不规则环形强化，中心坏死囊变区不强化。87淋巴结转移88淋巴结转移环形强化89颈淋巴瘤是原发于淋巴结的恶性肿瘤。包括霍奇金与非霍奇金淋巴瘤，为青年人颈部淋巴结肿大常见原因。临床上多见于青壮年，一侧或双侧，以双侧多发、散在淋巴结肿大为多见，病灶稍硬，无压痛，可推动，以后相互融合，生长迅速，病人可有不规则发热，消瘦等症状，还有其他部位淋巴结肿大，肝脾肿大等。CT：单侧或双侧多发淋巴结肿大，肿块常较大，病灶可融合成团块且融合灶较大，CT呈低密度。909192颈淋巴瘤MRI：单或双侧多发淋巴结肿大，肿块常较大，病灶可融合成团块且融合灶较大，T1WI为等信号或略低信号，T2WI为高信号，较小病灶密度均匀，较大的病灶部分不规则坏死，但一般坏死较少见，增强扫描病灶轻度强化。93949596颈淋巴结结核多见于年轻人，一侧或双侧发生，以一侧多见。肿大的淋巴结常多个发生，大小不一，直径多在1-2cm之间，可互相融合。病理上多有干酪性变，后期可坏死液化形成脓肿或破溃后向皮肤穿破形成窦道。临床上多以颈部肿块就诊，常见耳后、颈外侧浅淋巴结，多位于胸锁乳突肌的前、后缘。无痛，可移动，若局部皮肤形成窦道则有豆渣样或米汤样脓液流出。尚有盗汗、血沉加快等全身症状。97颈淋巴结结核CT和MRI：示颈部胸锁乳突肌前后缘单个或多个结节影，常多发，直径1-2cm之间，病灶边界清楚，CT密度与肌肉、血管接近，边缘密度高于中心，MRI上T1WI为等或低信号，与肌肉信号相近，T2WI为高信号，中央部分T1WI信号更低，T2WI信号更高，增强扫描后结节呈边缘性环形强化，环壁较规则，中心不强化，提示干酪性结核脓肿的存在，常可见数个环形强化灶融合在一起。9899女，21岁，发现左颈肿物7月，破溃100101102颈血管鞘区病变：颈动脉体瘤为副神经节瘤，是发生于颈动脉体的化学感受器的肿瘤，常见于颈总动脉分叉部。肿瘤质地中等，有包膜，表面光整，切面红褐色，有丰富的滋养血管，镜下肿瘤为富含血管性肉芽组织，肿块主要由颈外动脉供血，增大后可压迫或包绕颈总动脉和颈内、外动脉，并压迫第Ⅸ-Ⅻ脑神经及颈交感神经。颈部肿块多位于下颌角下方和胸锁乳突肌前面，可压缩，不痛，与皮肤无粘连。颈交感神经受压时，可出现Homer征，少数病人压迫肿块时还可发生晕厥，血压下降和心搏减缓。103颈动脉体瘤CT：肿瘤位于颈动脉间隙，向咽侧壁突出，平扫表现为椭圆形软组织密度肿块，边界清楚、规则，增强扫描后有明显的强化，小肿瘤均匀强化，较大时常不均匀强化，常接近动脉血管的密度，肿瘤常推移颈内外动脉，表现为颈内外动脉分叉角度增大，两动脉之间距离增大。CTA颈动脉的三维重建图像上，可见颈总动脉分叉处上方的颈内、外动脉之间的距离呈杯状扩大的特征。104105颈动脉体瘤106颈动脉体瘤CT107108109110颈动脉体瘤MRI：冠状面或矢状面扫描，可清楚显示肿瘤的准确位置和全貌。肿瘤T1WI中等信号，T2WI高信号。注射Gd-DTPA有明显增强效应。因肿瘤血管丰富，有时可见T1WI及T2WI条状迂曲的低信号影（流空信号影），称“椒盐征”，为本病特征。可清楚显示颈部血管的推移情况。．111112颈动脉体瘤CT,MRI113颈动脉体瘤114颈部神经鞘瘤起源于神经鞘膜施万细胞的良性肿瘤，又称施万瘤。颈部神经鞘瘤常见于颈动脉间隙，来自于迷走、舌下神经干及颈交感丛。肿瘤呈球形或椭圆形，单发，表面光滑，有完整包膜。由细胞成分和疏松的粘液样成分构成，肿瘤较大时常见坏死液化，镜下多由梭形细胞组成。多发于30—40岁成年人，病程较长，表现为颈侧部肿块，生长缓慢，边缘清楚，表面光滑质软，较大时可压迫邻近结构出现疼痛及神经受压症状。115颈部神经鞘瘤CT：CT表现为颈动脉间隙内软组织密度肿块，圆形或椭圆形，边界清楚，小肿瘤密度均匀，较大肿块中央常见低密度坏死、囊变，增强后肿块有一定程度强化，小肿瘤均匀强化，较大肿瘤坏死液化区不强化，肿块向前方推移颈内外动脉，颈内外动脉分叉可扩大，但不如颈动脉体瘤常见或明显。116男，30，发现左颈部肿物1年117神经鞘瘤118颈部神经鞘瘤MRI：肿块位于颈动脉间隙内，呈梭形，T1WI为等信号，T2WI为高信号，注入Gd-DTPA后有强化，囊变坏死区T1WI为更低信号，T2WI为高信号，注入C,d-DTPA后不强化，MBA及MRI冠、矢状面可直观地显示肿瘤与颈内外动脉之间的关系。119男，54，左颈部肿物2年120121神经鞘瘤122甲状腺病变甲状腺(thyroid)紧贴于喉和气管的表面，分左、右侧叶及连接两侧叶的峡部。侧叶自甲状软骨中部向下延伸至笫6气管环平面，峡部则覆盖于第2－4气管环表面。甲状腺分泌甲状腺激素，参与人体的能量和物质代谢，促进脂肪、蛋白质和碳水化合物分解甲状腺激素分泌过多时，可出现甲亢症状，表现为消瘦、多汗、心率快、收缩压高、脉压差大、眼球突出等。反之，若甲状腺激素分泌减低(甲低)时，则为粘液性水肿和克汀病123甲状腺CT检查

常规行横断面扫描，层厚5mm，平扫加增强，有甲亢症状或同位素扫描为“热结节”时，则不宜行增强CT扫描。正常甲状腺含大量碘，且血流丰富，CT平扫呈均匀性高密度，强化明显。MRI检查

常规采取自旋回波序列T1WI、T2WI横断面成像，为观察甲状腺的上下极可行冠状面扫描。正常甲状腺两侧对称，信号均匀，T1WI呈稍高于肌肉信号，T2WI信号无明显增高。124正常甲状腺CT平扫125甲状腺横断面图126127128正常甲状腺T1WI/T2WI129自身免疫性疾病和甲状腺炎自身免疫性疾病有Grave病、桥本氏甲状腺炎等。Grave病常有甲亢，而桥本氏甲状腺炎常伴有甲减。桥本氏甲状腺炎多见于40-50岁女性，也可见于儿童。CT表现为甲状腺弥漫性增大，呈分叶状，边界模