35个医技科室：11个国家级临床重点专科建设项目课件

医院经营管理北京大学第三医院金昌晓医院经营管理北京大学第三医院医院的社会责任以病人为中心：尊重病人的价值观、需求和喜好安全：治疗过程中避免其他损伤适当：严控过度医疗或不当医疗价廉：国家定价，严格监管及时：缩短等候时间、杜绝延误效率：减低人力、设备和其他资源的浪费一致性：治疗和服务不应因人而异FromCrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury,InstituteofMedicine,2001医院的社会责任以病人为中心：尊重病人的价值观、需求和喜好Fr医院管理发展方向以“人文管理”为核心的医院管理体系

——医院管理的“三横三竖”三横：体制（改革）、基础管理与管理创新、医院文化三竖：战略、运营、人力资源培育以“职业幸福”为核心的人文管理职业幸福是职工关心的焦点、难点职业幸福是管理工作的重点、落脚点没有职业幸福，无法建立和谐的医患关系一切以“人（员工、患者）”为中心，“人”是一切工作的出发点和归宿医院管理发展方向以“人文管理”为核心的医院管理体系公立医院运行现状收入政府财政拨款提供医疗服务获取收入4-6%，有限95%左右医疗服务价格与医护人员劳动价值背离公立医院运行现状收入政府财政拨款提供医疗服务4-6%，有限9支出药品设备材料运行保障（房屋维修、水电气暖等）人力资源成本服务投入（保洁、运送、保安等）市场化公立医院运行现状支出药品设备材料运行保障人力资源成本服务投入公立医院运行现状收入不变，控制成本，节约支出，提高利润率提高运行效率，增加服务数量降低人力成本，控制其他成本三途径业务量不变，提高医疗服务价格，增加收入

可能性小关注重点

难度大医院效益如何提高收入不变，控制成本，节约支出，提高利润率提高运行效率，增加服

1、医保费用总额预付2、付费方式改革：DRGs

3、医药分开，取消以药养医4、大型设备检查、检验费用降价

5、患者期望值不断增加6、社会资本办医，竞争激烈外部环境

公立医院面临的挑战1、医保费用总额预付2、付费方式改革：DRGs3、医

1、水、电、气等基本运行费用上涨2、人力成本迅速攀升

3、设备配置标准及新技术引入4、安全与质量控制标准提高

5、运行总体效益很低

6、对医务人员激励不足内部管理

公立医院面临的挑战1、水、电、气等基本运行费用上涨2、人力成本迅速攀升3北医三院医院概况北京大学第三医院（北医三院）建于1958年部管的集医疗、教学、科研和预防保健为一体的现代化综合性三级甲等医院现已发展成为国内高水平的大型医院北医三院医院概况北京大学第三医院（北医三院）建于1958年医院规模情况占地面积：6.018万平方米建筑总面积：22.08万平方米床位数：1745张2001

2004

2005

2006

2012五官科楼(19400㎡)药剂楼(7840㎡)外科大楼(37,600)㎡教学科研楼(10,400㎡)外二、门急诊医技楼(77000㎡)医院规模情况占地面积：6.018万平方米2001管理部门：24个临床科室：35个医技科室：11个国家级临床重点专科建设项目：20个2010（9个）骨科、消化科、药剂科、护理、病理科、检验科、妇科、产科、职业病科2011（2个）耳鼻喉科、心血管分子生物学与调节肽实验室2012（6个）呼吸内科、眼科、神经内科、普通外科、泌尿外科、麻醉科2013（3个）运动医学、康复科、整形外科（成形科）国家妇产疾病研究中心（2014年）管理部门与科室设置管理部门：24个管理部门与科室设置所有在院服务人员5690人，正式在编2631人

合同制及派遣员工1878人，外包公司人员

1181人人力资源总人数比2013年增长5.3%，比2012年增长11.0%所有在院服务人员5690人，正式在编2631人

合同制及派遣门、急诊量日均门诊15149人次同比增长6.89%2000年-2014年门诊量(单位：万人)日均急诊873人次2000年-2014年急诊量(单位：万人)门、急诊量日均门诊15149人次同比增长6.89%2000年医疗任务繁重2000-2014年出院患者数和手术例数↑9.64%↑10.09医疗任务繁重2000-2014年出院患者数和手术例数↑9.62002-2014年平均住院日和手术台日均手术例数医疗任务繁重平均住院日手术台日均手术例数2002-2014年平均住院日和手术台日均手术例数医疗任务繁16单位：%2008-2014年药品占医药收入的比例16单位：%2008-2014年药品占医药收入的比例特点：疑难重症诊治中心

特色科室突出

持续的快速、高效、安全运转

优质护理示范工程，DRGs试点单位

医疗工作概况核心：提高医疗工作效率，加快运行速度前提：良好的医疗技术水平，可靠的医疗质量与安全管理保障措施效果：医院整体协调管理能力，持续改进和提高特点：疑难重症诊治中心

特色科室……医疗工作核心制度医疗质量与安全管理体系重点平台监控与管理体系医院规章制度院内感染控制体系医疗应急体系病案管理体系安全与质量监控体系纠纷与投诉管理体系不良事件报告与管理药品与耗材管理体系医师技术档案管理新技术准入管理…体系体系完善与持续改进……医疗工作核心制度医疗质量与安全管体系完善与持续改进持续改进构建医疗质量与安全体系目标：医疗质量患者安全制度：制定、修订与落实措施：人员、技术、药品、器械、耗材和不良事件的管理体系环节监控绩效评估体系完善与持续改进持构建医疗质量与安全体系目标：医疗质量患者（一）目标：患者安全（1）从患者转运、手术安全、动力运行、感染控制以及材料使用等多方面加强手术室的管理；（2）落实手术核查制度，不断改进，责任到人；（3）加强不良事件的上报管理；（4）防范与减少不良意外事件的发生；体系完善与持续改进（一）目标：患者安全（1）从患者转运、手术安全、动力运行、感1、完善制度：2008年整理规章制度共计610项，2012年再次修订，近3年新制定制度100多项。2、健全组织机构，以医院评审为契机，加大自查自纠力度3、严格落实核心医疗制度（首诊负责制、三级查房制度、疑难危重症会诊…）4、环节质量控制（危重病人管理、围手术期管理…）5、诊疗常规与病案质量6、职责明确，责任到人（二）制度的建设与落实体系完善与持续改进1、完善制度：2008年整理规章制度共计610项，2012年（三）具体管理措施1、医师技术档案管理2、手术室医疗安全管理3、医院感染安全管理4、合理用药管理5、药品器械、新技术准入管理6、临床路径、DRGs试点的质量控制7、优质护理服务8、医疗不良事件管理9、应急医疗管理10、医疗工作正向激励机制的建立11、统筹协调，优化流程，提升医院服务能力体系完善与持续改进（三）具体管理措施1、医师技术档案管理体系完善与持续改进1、医师技术档案—技术准入，量化考核定量分析，用数据反映医师实际工作情况；形成个性化考评体系，为人员晋升和评优提供量化参考指标。具体管理措施1、医师技术档案—技术准入，量化考核定量分析，2、建立手术室医疗安全管理规范及标准院内感染控制设备维护与维修净化系统正常运行……常态应急状态成果：1、制定《手术室安全管理规范及标准》

2、手术室医疗安全管理监管系统开发完成3、成立手术室管理委员会

具体管理措施2、建立手术室医疗安全管理规范及标准院内感染控制常态应急状医院感染控制体系院感监测系统

全面信息化

实时在线分析

预警交互功能目标监测

抗菌药物监测

细菌耐药监测考核评估体系

院感报告手卫生抗菌药物应用

消毒灭菌监测医疗废物管理公示与奖惩多学科合作机制

临床、微生物检验、院感、药学联合病历讨论院感、总务、设备、手术室联合洁净手术部安全运行系统重点平台管理洁净手术平台消毒供应平台内镜清洗消毒血透平台ICU平台

介入诊疗253、完善医院感染安全管理体系具体管理措施医院感染控制体系院感监测系统考核评估体系多学科合作机制重点平

4、合理用药管理具体管理措施临床药学、合理用药相关工作量逐步深入工作内容200820092010201120122013总计药学监护（人次）194322443155027802800

5289重点患者书写药历（份）1802904056107876862958参加院际、院内疑难重症会诊和危重患者的救治65323841146159481提出用药意见和个体化药物治疗建议（人次）674102813191526182110637431患者用药教育（例次）691442291430124759560617424为医护人员提供咨询服务（次）185520842109230056462149

13994门诊用药咨询(人次)61836947702972601694014324586834、合理用药管理具体管理措施临床药学、合理用药相关药品管理新药遴选、旧药淘汰全部通过药事委员会（30名委员、60名专家）；网上投票，加强监督，确保公正、公平、公开。试剂招标：各临床实验室使用的全部试剂完善不良事件上报体系：制定《医疗器械不良事件上报的管理办法》及《突发药品和医疗器械不良事件应急预案》。新技术准入管理临床新技术项目准入前申报审批制度，确保医疗质量与安全。由临床新技术新业务准入管理委员会负责项目的审批重大和高风险项目，上报院办公会和上级卫生行政部门审批5、药品器械管理和新技术准入管理具体管理措施药品管理5、药品器械管理和新技术准入管理具体管理措施全面推广临床路径试点（ClinicalPathway,CP）工作由参加卫生部试点初期的9个临床专业、27个病种扩展到全部的27个临床专业创建路径457个，实施457个(卫生部下发202个，自创255个)。截止到2014年10月底，总计实施CP137766例；完成125463例，发生变异12913例，变异退出12303例，变异退出率8.93%。——通过CP的推广和实施，规范医疗流程，控制医疗费用，实现了医疗质量的持续改进6、推广临床路径、DRGs系统进行质量控制具体管理措施全面推广临床路径试点（ClinicalPathway,C7、优质护理服务首批优质护理试点医院——多次获奖改模式、重临床、建机制——创新排班表护理人员配置——病房>1：0.4；——ICU系统1:2.5-3系统支持——优质护理岗位津贴——配置护理员、医辅员——加强探视管理29具体管理措施7、优质护理服务首批优质护理试点医院——多次获奖改模式、重临开据医嘱执行医嘱核对医嘱移动护理闭环式管理开据医嘱执行医嘱核对医嘱移动护理闭环式管理

移动护士站进行医嘱核对

基于无线网络移动医护向病房床旁更有效地扩展和延伸

移动护士站进行医嘱核对

基于无线网络移动医护向病房床旁

提高护理服务能力提升专业内涵加强分级护理——实行亚类管理危重病管理——三级访视组织疑难案例学习——临床护士思维训练书籍配置移动护理工作站——责任护士工作前移配置PICC血管超声——解决疑难输液问题提高护理服务能力提升专业内涵加强分级护理——实行亚类纠纷防范：提前介入，高风险患者，医务处术前组织多学科联合会诊，并与患者及家属进行细致的术前谈话沟通。（自2005年至今，医务处提前介入谈话571例，几乎未发生医疗纠纷。）及时应对、不回避问题，妥善化解，院领导参与医患沟通。8、医疗不良事件管理具体管理措施纠纷防范：提前介入，高风险患者，医务处术前组织多学科联合会诊后勤物资保障组应急信息医辅组党政系统支持保障组交通保卫车辆协调组指挥部医疗救治组

医疗外围保障组水、电、气等运行保障应急体系各项救援预案及培训演练全员急救技术培训北京市创伤救治基地北京市辐射病救治基地北京市13支院前救援队之一卫生部核辐射医学应急中心第二临床部医院应急专项经费支持9、完善应急医疗管理系统，保证医疗安全具体管理措施后勤物资应急信息党政系统交通保卫指挥部医疗医疗外围水、电、气“医疗优秀奖”：70万元（已评选4届）

奖励项目有：

1、疑难危重病例诊治奖

2、技术创新奖

3、优秀病案奖

4、医疗安全管理奖

5、优秀青年医师奖

一年一度的“医疗优秀奖”和“管理项目优秀奖”等评选，改变医疗管理者“只罚不奖”的形象，鼓励创新与合作，展示医师风采，也是对医院年度工作的检验与评价。10、医疗工作正向激励机制的建立具体管理措施“医疗优秀奖”：70万元（已评选4届）一年一度的网络预约电话预约出院预约现场预约社区预约诊间预约预约系统A多种预约模式推进预约服务，方便就医。B加强门诊医师出诊管理，弹性安排门诊时间，开放周末门诊，解决群众看病难的问题。C充分利用网络、触摸屏、手机短信等方法，为患者提供方便快捷的检查结果查询服务。D推行医保患者持卡结算新模式，改善患者入、出院流程，为患者提供全天候及时的服务11、统筹协调，优化流程，不断提升医院服务能力具体管理措施网络预约电话预约出院预约现场预约社区预约诊间预约预约A多种1.以人为目标，形成院、科、人三级管理考核架构设计2.不典型医师组模式3.病例点评制度、处方抽查制度4.个人网上公示制度5.大型设备绩效评估与高值耗材动态监控系统

（四）环节监控体系管理与持续完善1.以人为目标，形成院、科、人三级管理考核架构设计实现CP全流程的闭环管理，保证了诊断、质量规范和统一确保各节点任务的执行加强对变异的管理通过诊断字典库、手术名称字典库、变异字典库等规范临床操作规范了各项检查、药物治疗、输血等具体管理措施环节监控—临床路径信息化监管系统实现CP全流程的闭环管理，保证了诊断、质量规范和统一具体管理充分利用医院资源，提高社会效益，经济效益，实现“四赢”（病人、医生、医院、社会）努力做到：四低四高

医疗质量社会效益群众满意度经济效益

平均住院日术前平均住院日病人平均医疗费用药品占医疗费用比例总体效果充分利用医院资源，提高社会效益，经济效益，实现“四赢”（病人教授考核评价工作教授考核评价工作考核目的与原则按照人社部、教育部等《岗位设置管理暂行办法》，专业技术岗位分为13个等级：正高：1～4级，副高：5～7级，中级：8～10级，初级：11～13级我院于2011年建立岗位考核评价体系，对高级卫生专业技术人员进行科学、合理的考核评价，做到有利于调动其工作的积极性、主动性和创造性，有利于推动学术带头人和学术骨干服务医教研工作第一线，有利于激励教学科研人员承担重大科研项目，促进医院学科建设和发展教授考核评估坚持客观公正、民主公开、注重实绩的原则，主要从医疗、教学、科研及社会工作四个方面进行考核考核目的与原则按照人社部、教育部等《岗位设置管理暂行办法》，考核范围正高：二至四级专业技术岗位人员

（管理岗位人员、60岁以上人员不参加考核）副高：五至七级“医教研”岗位人员

（58岁以上人员可以不参加考核）考核时间教授考核评价工作每年进行一次，以每2年为一个考核周期交叉滚动进行考核范围正高：二至四级专业技术岗位人员考核时间教授考核评考核方案根据个人岗位工作及职称情况（医疗单职称、医教研双职称、科研单职称）分别按照不同的方案及权重比例进行考核。以正高为例：

方案

权重方案一医疗工作为主方案二医教研工作并重方案三科研工作为主医疗70%50%

教学15%25%20%科研15%25%80%考核方案根据个人岗位工作及职称情况（医疗单职称、医教研双职称考核指标体系教授考核指标体系医疗指标教学指标内科：门诊、查房；基本工作量：外科：门诊、查房及手术；

医技：基本工作量。新技术、新业务医疗纠纷、欠费扣分加分项目：院内外会诊、义诊、对口支援、医疗管理会等基本指标：理论授课、教学评估、培训与考核及导师工作附加指标：参与教学管理工作、主持申报国家级或市级继续

教育项目，获各级别教学奖励，申报精品课程等教学事故一票否决科研指标基本指标：完成各级别所要求的科研课题、论文的情况附加指标：包括除完成规定的课题、论文外的课题、论文、

学术兼职、科研奖项、发明专利及实用新型专利管理加分担任医院相应的行政管理职务考核指标体系教授考核指标体系医疗指标教学指标考核流程考核人员考核登记表业绩审核医务处：医疗工作情况教育处：教学工作情况人事处：管理加分情况科研处：科研工作情况人事处汇总考核情况报院长办公会讨论考核结果反馈结果考核流程考核人员考核登记表业绩审核医务处：医疗工作情况教育处考核结果的使用考核结果分三个等次，分别为优秀、合格、不合格。优秀人员：发放“优秀等级”的一次性奖励；

晋升岗位级别的重要依据；合格人员：发放“合格等级”的一次性奖励；

晋升岗位级别的必要条件；不合格人员：将岗位基本奖下调一个档次。考核结果的使用考核结果分三个等次，分别为优秀、合格、不合格。医务人员的人文关怀，是医院发展的原动力作为普通人，医务人员有着生存、发展和超越的理想追求，也有对物质、生理、心理、情感、精神等社会关怀的要求给予医务人员一个“以人为本”的环境，在理解、尊重医生的基础上，营造一个良好的工作、生活环境，才能使医生拥有一个更好的心态服务病人医务人员的人文关怀，是医院发展的原动力

以学科建设引导医院发展，以项目研究带动学科建设、重点学科帮扶一般学科，协调全院资源，实现共同提高注重总体规划与学科规划，完善长效机制建设，坚持可持续发展创新医疗服务模式，整合各种医疗资源，实现多方共赢强化社会责任，回归公立医院公益性，积极参与医改，为医疗卫生事业做贡献北医三院发展战略

以学科建设引导医院发展，以项目研究带动学科建设、重点学科“患者第一”是一种生活和医疗服务的方式让患者愉快地、有尊严地接受治疗和服务让患者及家属满意的前提是：让我们的医护人员满意北医三院的服务追求“患者第一”是一种生活和医疗服务的方式北医三院的服务追求北医三院品牌追求关爱病人，敬畏生命，真正践行医道的使命患者第一，保证质量，提高效率，降低成本人尽其才、物尽其用、地尽其利实现病人、医生、医院和社会共赢北医三院品牌追求关爱病人，敬畏生命，真正践行医道的使命医院经营管理北京大学第三医院金昌晓医院经营管理北京大学第三医院医院的社会责任以病人为中心：尊重病人的价值观、需求和喜好安全：治疗过程中避免其他损伤适当：严控过度医疗或不当医疗价廉：国家定价，严格监管及时：缩短等候时间、杜绝延误效率：减低人力、设备和其他资源的浪费一致性：治疗和服务不应因人而异FromCrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury,InstituteofMedicine,2001医院的社会责任以病人为中心：尊重病人的价值观、需求和喜好Fr医院管理发展方向以“人文管理”为核心的医院管理体系

——医院管理的“三横三竖”三横：体制（改革）、基础管理与管理创新、医院文化三竖：战略、运营、人力资源培育以“职业幸福”为核心的人文管理职业幸福是职工关心的焦点、难点职业幸福是管理工作的重点、落脚点没有职业幸福，无法建立和谐的医患关系一切以“人（员工、患者）”为中心，“人”是一切工作的出发点和归宿医院管理发展方向以“人文管理”为核心的医院管理体系公立医院运行现状收入政府财政拨款提供医疗服务获取收入4-6%，有限95%左右医疗服务价格与医护人员劳动价值背离公立医院运行现状收入政府财政拨款提供医疗服务4-6%，有限9支出药品设备材料运行保障（房屋维修、水电气暖等）人力资源成本服务投入（保洁、运送、保安等）市场化公立医院运行现状支出药品设备材料运行保障人力资源成本服务投入公立医院运行现状收入不变，控制成本，节约支出，提高利润率提高运行效率，增加服务数量降低人力成本，控制其他成本三途径业务量不变，提高医疗服务价格，增加收入

可能性小关注重点

难度大医院效益如何提高收入不变，控制成本，节约支出，提高利润率提高运行效率，增加服

1、医保费用总额预付2、付费方式改革：DRGs

3、医药分开，取消以药养医4、大型设备检查、检验费用降价

5、患者期望值不断增加6、社会资本办医，竞争激烈外部环境

公立医院面临的挑战1、医保费用总额预付2、付费方式改革：DRGs3、医

1、水、电、气等基本运行费用上涨2、人力成本迅速攀升

3、设备配置标准及新技术引入4、安全与质量控制标准提高

5、运行总体效益很低

6、对医务人员激励不足内部管理

公立医院面临的挑战1、水、电、气等基本运行费用上涨2、人力成本迅速攀升3北医三院医院概况北京大学第三医院（北医三院）建于1958年部管的集医疗、教学、科研和预防保健为一体的现代化综合性三级甲等医院现已发展成为国内高水平的大型医院北医三院医院概况北京大学第三医院（北医三院）建于1958年医院规模情况占地面积：6.018万平方米建筑总面积：22.08万平方米床位数：1745张2001

2004

2005

2006

2012五官科楼(19400㎡)药剂楼(7840㎡)外科大楼(37,600)㎡教学科研楼(10,400㎡)外二、门急诊医技楼(77000㎡)医院规模情况占地面积：6.018万平方米2001管理部门：24个临床科室：35个医技科室：11个国家级临床重点专科建设项目：20个2010（9个）骨科、消化科、药剂科、护理、病理科、检验科、妇科、产科、职业病科2011（2个）耳鼻喉科、心血管分子生物学与调节肽实验室2012（6个）呼吸内科、眼科、神经内科、普通外科、泌尿外科、麻醉科2013（3个）运动医学、康复科、整形外科（成形科）国家妇产疾病研究中心（2014年）管理部门与科室设置管理部门：24个管理部门与科室设置所有在院服务人员5690人，正式在编2631人

合同制及派遣员工1878人，外包公司人员

1181人人力资源总人数比2013年增长5.3%，比2012年增长11.0%所有在院服务人员5690人，正式在编2631人

合同制及派遣门、急诊量日均门诊15149人次同比增长6.89%2000年-2014年门诊量(单位：万人)日均急诊873人次2000年-2014年急诊量(单位：万人)门、急诊量日均门诊15149人次同比增长6.89%2000年医疗任务繁重2000-2014年出院患者数和手术例数↑9.64%↑10.09医疗任务繁重2000-2014年出院患者数和手术例数↑9.62002-2014年平均住院日和手术台日均手术例数医疗任务繁重平均住院日手术台日均手术例数2002-2014年平均住院日和手术台日均手术例数医疗任务繁66单位：%2008-2014年药品占医药收入的比例16单位：%2008-2014年药品占医药收入的比例特点：疑难重症诊治中心

特色科室突出

持续的快速、高效、安全运转

优质护理示范工程，DRGs试点单位

医疗工作概况核心：提高医疗工作效率，加快运行速度前提：良好的医疗技术水平，可靠的医疗质量与安全管理保障措施效果：医院整体协调管理能力，持续改进和提高特点：疑难重症诊治中心

特色科室……医疗工作核心制度医疗质量与安全管理体系重点平台监控与管理体系医院规章制度院内感染控制体系医疗应急体系病案管理体系安全与质量监控体系纠纷与投诉管理体系不良事件报告与管理药品与耗材管理体系医师技术档案管理新技术准入管理…体系体系完善与持续改进……医疗工作核心制度医疗质量与安全管体系完善与持续改进持续改进构建医疗质量与安全体系目标：医疗质量患者安全制度：制定、修订与落实措施：人员、技术、药品、器械、耗材和不良事件的管理体系环节监控绩效评估体系完善与持续改进持构建医疗质量与安全体系目标：医疗质量患者（一）目标：患者安全（1）从患者转运、手术安全、动力运行、感染控制以及材料使用等多方面加强手术室的管理；（2）落实手术核查制度，不断改进，责任到人；（3）加强不良事件的上报管理；（4）防范与减少不良意外事件的发生；体系完善与持续改进（一）目标：患者安全（1）从患者转运、手术安全、动力运行、感1、完善制度：2008年整理规章制度共计610项，2012年再次修订，近3年新制定制度100多项。2、健全组织机构，以医院评审为契机，加大自查自纠力度3、严格落实核心医疗制度（首诊负责制、三级查房制度、疑难危重症会诊…）4、环节质量控制（危重病人管理、围手术期管理…）5、诊疗常规与病案质量6、职责明确，责任到人（二）制度的建设与落实体系完善与持续改进1、完善制度：2008年整理规章制度共计610项，2012年（三）具体管理措施1、医师技术档案管理2、手术室医疗安全管理3、医院感染安全管理4、合理用药管理5、药品器械、新技术准入管理6、临床路径、DRGs试点的质量控制7、优质护理服务8、医疗不良事件管理9、应急医疗管理10、医疗工作正向激励机制的建立11、统筹协调，优化流程，提升医院服务能力体系完善与持续改进（三）具体管理措施1、医师技术档案管理体系完善与持续改进1、医师技术档案—技术准入，量化考核定量分析，用数据反映医师实际工作情况；形成个性化考评体系，为人员晋升和评优提供量化参考指标。具体管理措施1、医师技术档案—技术准入，量化考核定量分析，2、建立手术室医疗安全管理规范及标准院内感染控制设备维护与维修净化系统正常运行……常态应急状态成果：1、制定《手术室安全管理规范及标准》

2、手术室医疗安全管理监管系统开发完成3、成立手术室管理委员会

具体管理措施2、建立手术室医疗安全管理规范及标准院内感染控制常态应急状医院感染控制体系院感监测系统

全面信息化

实时在线分析

预警交互功能目标监测

抗菌药物监测

细菌耐药监测考核评估体系

院感报告手卫生抗菌药物应用

消毒灭菌监测医疗废物管理公示与奖惩多学科合作机制

临床、微生物检验、院感、药学联合病历讨论院感、总务、设备、手术室联合洁净手术部安全运行系统重点平台管理洁净手术平台消毒供应平台内镜清洗消毒血透平台ICU平台

介入诊疗753、完善医院感染安全管理体系具体管理措施医院感染控制体系院感监测系统考核评估体系多学科合作机制重点平

4、合理用药管理具体管理措施临床药学、合理用药相关工作量逐步深入工作内容200820092010201120122013总计药学监护（人次）194322443155027802800

5289重点患者书写药历（份）1802904056107876862958参加院际、院内疑难重症会诊和危重患者的救治65323841146159481提出用药意见和个体化药物治疗建议（人次）674102813191526182110637431患者用药教育（例次）691442291430124759560617424为医护人员提供咨询服务（次）185520842109230056462149

13994门诊用药咨询(人次)61836947702972601694014324586834、合理用药管理具体管理措施临床药学、合理用药相关药品管理新药遴选、旧药淘汰全部通过药事委员会（30名委员、60名专家）；网上投票，加强监督，确保公正、公平、公开。试剂招标：各临床实验室使用的全部试剂完善不良事件上报体系：制定《医疗器械不良事件上报的管理办法》及《突发药品和医疗器械不良事件应急预案》。新技术准入管理临床新技术项目准入前申报审批制度，确保医疗质量与安全。由临床新技术新业务准入管理委员会负责项目的审批重大和高风险项目，上报院办公会和上级卫生行政部门审批5、药品器械管理和新技术准入管理具体管理措施药品管理5、药品器械管理和新技术准入管理具体管理措施全面推广临床路径试点（ClinicalPathway,CP）工作由参加卫生部试点初期的9个临床专业、27个病种扩展到全部的27个临床专业创建路径457个，实施457个(卫生部下发202个，自创255个)。截止到2014年10月底，总计实施CP137766例；完成125463例，发生变异12913例，变异退出12303例，变异退出率8.93%。——通过CP的推广和实施，规范医疗流程，控制医疗费用，实现了医疗质量的持续改进6、推广临床路径、DRGs系统进行质量控制具体管理措施全面推广临床路径试点（ClinicalPathway,C7、优质护理服务首批优质护理试点医院——多次获奖改模式、重临床、建机制——创新排班表护理人员配置——病房>1：0.4；——ICU系统1:2.5-3系统支持——优质护理岗位津贴——配置护理员、医辅员——加强探视管理79具体管理措施7、优质护理服务首批优质护理试点医院——多次获奖改模式、重临开据医嘱执行医嘱核对医嘱移动护理闭环式管理开据医嘱执行医嘱核对医嘱移动护理闭环式管理

移动护士站进行医嘱核对

基于无线网络移动医护向病房床旁更有效地扩展和延伸

移动护士站进行医嘱核对

基于无线网络移动医护向病房床旁

提高护理服务能力提升专业内涵加强分级护理——实行亚类管理危重病管理——三级访视组织疑难案例学习——临床护士思维训练书籍配置移动护理工作站——责任护士工作前移配置PICC血管超声——解决疑难输液问题提高护理服务能力提升专业内涵加强分级护理——实行亚类纠纷防范：提前介入，高风险患者，医务处术前组织多学科联合会诊，并与患者及家属进行细致的术前谈话沟通。（自2005年至今，医务处提前介入谈话571例，几乎未发生医疗纠纷。）及时应对、不回避问题，妥善化解，院领导参与医患沟通。8、医疗不良事件管理具体管理措施纠纷防范：提前介入，高风险患者，医务处术前组织多学科联合会诊后勤物资保障组应急信息医辅组党政系统支持保障组交通保卫车辆协调组指挥部医疗救治组

医疗外围保障组水、电、气等运行保障应急体系各项救援预案及培训演练全员急救技术培训北京市创伤救治基地北京市辐射病救治基地北京市13支院前救援队之一卫生部核辐射医学应急中心第二临床部医院应急专项经费支持9、完善应急医疗管理系统，保证医疗安全具体管理措施后勤物资应急信息党政系统交通保卫指挥部医疗医疗外围水、电、气“医疗优秀奖”：70万元（已评选4届）

奖励项目有：

1、疑难危重病例诊治奖

2、技术创新奖

3、优秀病案奖

4、医疗安全管理奖

5、优秀青年医师奖

一年一度的“医疗优秀奖”和“管理项目优秀奖”等评选，改变医疗管理者“只罚不奖”的形象，鼓励创新与合作，展示医师风采，也是对医院年度工作的检验与评价。10、医疗工作正向激励机制的建立具体管理措施“医疗优秀奖”：70万元（已评选4届）一年一度的网络预约电话预约出院预约现场预约社区预约诊间预约预约系统A多种预约模式推进预约服务，方便就医。B加强门诊医师出诊管理，弹性安排门诊时间，开放周末门诊，解决群众看病难的问题。C充分利用网络、触摸屏、手机短信等方法，为患者提供方便快捷的检查结果查询服务。D推行医保患者持卡结算新模式，改善患者入、出院流程，为患者提供全天候及时的服务11、统筹协调，优化流程，不断提升医院服务能力具体管理措施网络预约电话预约出院预约现场预约社区预约诊间预约预约A多种1.以人为目标，形成院、科、人三级管理考核架构设计2.不典型医师组模式3.病例点评制度、处方抽查制度4.个人网上公示制度5.大型设备绩效评估与高值耗材动态监控系统

（四）环节监控体系管理与持续完善1.以人为目标，形成院、科、人三级管理考核架构设计实现CP全流程的闭环管理，保证了诊断、质量规范和统一确保各节点任务的执行加强对变异的管理通过诊断字典库、手术名称字典库、变异字典库等规范临床操作规范了各项检查、药物治疗、输血等具体管理措施环节监控—临床路径信息化监管系统实现CP全流程的闭环管理，保证了诊断、质量规范和统一具体管理充分利用医院资源，提高社会效益，经济效益，实现“四赢”（病人、医生、医院、社会）努力做到：四低四高

医疗质量社会效益群众满意度经济效益

平均住院日术前平均住院日病人平均医疗费用药品占医疗费用比例总体效果充分利用医院资源，提高社会效益，经济效益，实现“四赢”（病人教授考核评价工作教授考核评价工作考核目的与原则按照人社部、教育部等《岗位设置管理暂行办法》，专业技术岗位分为13个等级：正高：1～4级，副高：5～7级，中级：8～10级，初级：11～13级我院于2011年建立岗位考核评价体系，对高级卫生专业技术人员进行科学、合理的考核评价，做到有利于调动其工作的积极性、主动性和创造性，有利于推动学术带头人和学术骨干服务医教研工作第一线，有利于激励教学科研人员承担重大科研项目，促进