肺栓塞 简洁版课件

重要的急性肺栓塞诊治指南1、2000年欧洲心脏病学会（ESC）2、2001年中华医学会呼吸病学分会（草案）3、2003年英国胸科学会4、2008年欧洲心脏病学会（ESC）2009年中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗内容提要1、处理流程2、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声)3、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估4、治疗更新D二聚体在肺栓塞诊断中的价值旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。三种D二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位VidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法阴性)------可排除肺栓塞临床可能性低、中级的患者。Tinaquant（乳胶凝集法）<500ug/L(即中敏感法阴性)-------可排除肺栓塞临床可能性低的患者。SimpliRED（全血红细胞凝集法）<500ug/L(即低敏感法阴性)-------可排除肺栓塞临床可能性低的患者。那些情况可安全排除急性肺栓塞？旧指南将肺栓塞的严重程度分为“大面积”与“非大面积”，而在“非大面积”又分出“次大面积”新指南认为评价肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，建议以早期死亡风险评估取代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等容易使人误解的术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物（见下表）。急性肺栓塞危险分层的主要标志临床特征休克低血压右心室功能不全标志超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重螺旋CT示右室扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管示右室压力升高心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性基于肺栓塞早期病死率的危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标治疗推荐临床表现(休克或低血压)右心室功能不全心肌损伤高危＞15％

＋

a（＋）

a（＋）溶栓或栓子切除术非高危中危3-15%

_++住院治疗+--+低危＜1％

—

－

－早期出院或家庭治疗a:如出现休克或低血压，则不必确认右心室功能不全或心肌损伤。CTV（旧指南未作介绍）新指南主要介绍了PIOPEDII的研究成果：1、简单的DVT诊断方法。因其可以在注射一次造影剂后与CTPA一同完成。2、CTV联合CTA：诊断PE的敏感性83％→90％，特异性相似（95％左右）。3、NPV的提高无临床意义，且提高总检出率有限。4、辐射剂量显著增加，尤其对于年轻妇女。并不作为常规与CTPA同时完成。

治疗更新1、血流动力学与呼吸支持2、溶栓治疗3、外科肺动脉栓子摘除术4、经皮导管栓子摘除术与碎解术5、初始抗凝治疗6、治疗策略7、长期抗凝治疗与二级预防8、静脉滤器1、血流动力学与呼吸支持正性肌力药物：异丙肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺多巴胺肾上腺素血管扩张剂：1、尚无静脉用的特异性作用于肺动脉的药物2、吸入NO、前列环素等在PE引起的肺动脉高压尚无定论。机械通气，尽量避免：1、鼻导管给氧通常可以改善低氧血症2、胸廓内正压影响静脉回流、加重右心衰。注意点：VT约6ml/kg，Pplat<30cmH2O旧指南适应证：1、大面积PTE2、若次大面积PTE无禁忌证，可以考虑。新指南适应证：1、无绝对禁忌证的高危PE患者2、中危患者在充分评价出血风险后，可以考虑。2、溶栓治疗（Thrombolysis）rt-PA旧指南：50～l00mg持续静脉滴注2h（国家“十五”攻关课题推荐50mg）新指南：100mg静滴2小时或0.6mg/Kg静滴15min（最大剂量50mg）已证实的用于PE的溶栓药物SK25万IU静脉负荷，给药时间30min，继以10万IU/小时，维持12～24小时快速给药：150万IU静滴2小时UK4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h，维持12～24小时快速给药：300万IU静滴2小时rt-PA100mg静滴2小时或0.6mg/Kg静滴15min（最大剂量50mg）溶栓禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄>75岁。3、外科肺动脉栓子摘除术旧指南适应证：经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准:(1)大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊);(2)有溶栓禁忌证者;(3)经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。新指南适应证：高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败。5、初始抗凝治疗旧指南：1、静脉注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（LWMH）新指南：新增皮下注射磺达肝癸钠（Fondaparinux）6、治疗策略高危无溶栓绝对禁忌证→溶栓有溶栓绝对禁忌证→立即危及生命→溶栓→有条件→外科栓子切除、介入治疗中危无溶栓禁忌证→溶栓有溶栓禁忌证→单纯抗凝低危单纯抗凝，早期出院或门诊治疗7、长期抗凝治疗与二级预防继发于可逆性危险因素→VKA治疗3月（IA）不明原因PE→VKA至少3月（IA）首次不明原因PE且出血风险低→长期口服抗凝剂治疗（IIbB）第二次不明原因PE→长期口服抗凝剂治疗（IA）在接受长期口服抗凝治疗的患者规律间断的评价风险/疗效比（IC）小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制剂的代表物。皮下注射，按体重给予剂量固定：＜50kg5mgQd50～100kg7.5mgQd

＞100kg10mgQd不需要进行凝固试验和调整剂量，可用于门诊治疗PTE。Xa抑制剂磺达肝素（磺达肝癸钠，方达帕鲁，fondaparinux，

商品名：arixtra，安卓）Arixtra（安卓）规格：0.5ml:2.5mg*2支生产厂家：法国GlaxoWellcomeProduction批准文号：注册证号H20080111单位：盒价格：￥320~338/