休克的护理幻灯片

外科休克病人的护理

[定义]

机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损，为特点的病理过程。[机体维持足够血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力[病因与分类]低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。心源性休克神经性休克过敏性休克

[病理生理]各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害组织血液灌注不足一、微循环变化

收缩期：心跳加快，心排出量↑

扩张期：

大量乳酸堆积，血液滞留→血浆外渗，血液浓缩→心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。一、微循环变化衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞

二、代谢变化无氧代谢→代酸能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损

三、内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧肝：合成、代谢功能受破坏

【临床表现

】1.休克早期(估计失血小于总血容量的20％)神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩小。

【临床表现

】1.休克早期(估计失血小于总血容量的20％)外周静脉充盈度降低、尿量减少。体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。

2.休克期病人表现为神志淡漠、反应迟钝。心率增快明显，脉搏>120次／分、细弱。血压进行性下降，脉压差更为缩小明显。表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。估计失血量为总血容量的20％～40％。3.休克晚期口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。估计失血量为总血容量的40％以上。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。分期休克代偿期

休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏<100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg脉压小收压<20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)【辅助检查】1.一般实验室检查血浓缩指标血气分析肾功能指标:血尿素氮、Cr、尿常规血电解质血凝血功能**关于DIC的检测当血小板计数<80X109/L；凝血酶原时间延长3s以上；纤维蛋白原低于1.5g／L；3P试验阳性；纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。2.特殊监测(1)中心静脉压通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压Pcv。Pcv正常值为5～12cmH20。低于0.49kPa(5cmH20)提示血容量不足。高于1.47kPa(15cmH20)则提示心功能不全或静脉血管床收缩。[处理原则]

尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。[处理原则]1、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血急救：动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量——快速3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰[处理原则]6、改善微循环早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用[处理原则]护理措施补充血容量改善组织灌流增强心肌功能

保持呼吸道通畅

预防感染预防意外伤害调节体温一、补充血容量：

恢复有效循环血量1专人护理2迅速建立静脉通路：关键性措施3合理补液先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全充分补液适当补液强心药、纠酸、舒张血管舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系一、补充血容量：

恢复有效循环血量4记录24h出入量以供参考5密观病情变化，随时调整输液量及速度二改善组织灌注：休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。抗休克裤的应用血管活性药物的应用应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。三、增强心肌功能

四、保持呼吸道通畅鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动予翻身叩背、雾化等协助排痰间歇给氧必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机避免误吸、窒息五、预防感染：

严格无菌操作遵医嘱全身应用有效抗生素协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入做好皮肤护理，预防压疮作好一切管道护理，防止逆行感染六调节体温密观体温变化保暖库存血的复温降温七预防意外伤害复习题1、一病人严重创伤，血压降低，脉搏细速，面色苍白，诊断为休克，治疗时重点应注意B

A.急性肾衰竭的发生

B.及时扩充血容量

c.及时使用甘露醇

D.避免使用血管收缩药

E.药物对各脏器的毒性

复习题2、一人外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏105次/分，脉压低。应考虑为B

A.无休克B.休克早期

c.休克中期D.休克晚期

E.DIC形成

复习题2、一人外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏105次/分，脉压低。应考虑为B

A.无休克B.休克早期

c.休克中期

D.休克晚期

E.DIC形成

复习题一男性，40岁。因车祸发生脾破裂、失血性休克，准备手术。

3.在等待配血期间，静脉输液宜首选C

A.5%葡萄糖液B.5%葡萄糖等渗盐水

c.平衡盐溶液D.林格液E.5%碳酸氢钠

4、在下列抗休克措施中，错误的是B

A.吸氧，输液B.置热水袋加温

c.平卧位D.测每小时尿量E.测中心静脉压

病例分析病人，男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗，测T：38.3摄氏度，P：136次/分，R：73/50mmHg，中心静脉压4cmH20,病人极度烦躁，面色苍白，肢体湿冷，诊断为：损伤性休克。1、为今补液，给予做补液试验，在5—10分钟内静脉滴注等渗盐水BA：200mlB：250mlC：300mlD：350mlE：400ml病例分析病人，男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗，测T：38.3摄氏度，P：136次/分，R：73/50mmHg，中心静脉压4cmH20,病人极度烦躁，面色苍白，肢体湿冷，诊断为：损伤性休克。2、试验结果为血压不变而中心静脉压升高，提示：AA：心功能不全B：心功能衰竭C：血管过度收缩D：血容量不足E：血容量过多病例分析病人，男