齐鲁医学急诊外伤

急性上消化道出血长海医院急诊科郑梁急诊外伤共76页，您现在浏览的是第1页!概述急诊外伤共76页，您现在浏览的是第2页!急性上消化道出血定义部位几个名词黑便血便便血病因呕血急诊外伤共76页，您现在浏览的是第3页!急性上消化道出血常见病因食道疾病胃及十二指肠疾病门静脉高压上消化道临近器官或组织疾病全身性疾病急诊外伤共76页，您现在浏览的是第4页!上消化道出血常见病因2胃及十二指肠疾病溃疡急慢性胃炎、十二指肠炎、憩室炎肿瘤膈疝、急性胃扩张胃扭转钩虫病急诊外伤共76页，您现在浏览的是第5页!上消化道出血常见病因4上消化道临近器官疾病胆道出血：结石、蛔虫症、肿瘤、肝脓肿或血管病变破裂胰腺疾病：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌胸或腹主动脉瘤破入消化道纵隔肿瘤或脓肿破入食管急诊外伤共76页，您现在浏览的是第6页!常见的出血性疾病消化性溃疡门静脉高压症急性胃粘膜病变肿瘤食管胃底粘膜撕裂症急诊外伤共76页，您现在浏览的是第7页!2门静脉高压症肝硬化门脉高压占50~75%国外10%，国内25%异位曲张静脉易于控制，手术风险较小，治疗成功率较高原因国内：肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化国外：乙醇性肝硬化如何能确定出血是来自曲张静脉破裂而非其他原因常见的出血性疾病急诊外伤共76页，您现在浏览的是第8页!4胃部肿瘤多为小量出血，有时溃疡型癌也可引起大量出血西方国家胃癌发病率呈逐年下降趋势远东地区胃癌占上消化道出血原因的第3位常见的出血性疾病急诊外伤共76页，您现在浏览的是第9页!临床表现急诊外伤共76页，您现在浏览的是第10页!上消化道出血的诊断急诊外伤共76页，您现在浏览的是第11页!1上消化道出血的诊断出血量的估计面色苍白皮肤湿冷站立晕眩24h内两次大量血便站立时血压下降20～30mmHg或CVP明显下降大量呕血，掌面皮纹无血色平卧位出现休克症状出血量15%出血量25%出血量50%急诊外伤共76页，您现在浏览的是第12页!3上消化道出血的诊断出血量的估计皮肤色泽、脉搏、血压、精神状态能大致反映出血量血红蛋白每下降1g％，代表失血400ml出血早期血色素水平不能真实反映出血量急诊外伤共76页，您现在浏览的是第13页!5上消化道出血的诊断是否存在活动性出血活动性出血征象呕血或黑便变稀、次数增多肠鸣音活跃血压、脉搏经治疗无改善或恶化血红蛋白和血细胞比容持续下降经治疗中心静脉压波动不稳定胃管不断有血液被吸出，或紧急内镜检查见正在出血急诊外伤共76页，您现在浏览的是第14页!急诊纤维胃、十二指肠镜1常用检查出血部位出血原因是否活动出血内镜下止血上消化道出血诊断和处理方面最重要进展12～24h内进行，48h后阳性率从90％降到33％出血速度快予缩血管药物或先用大口径胃管行胃灌洗90％~95％上消化道出血可经内镜检查明确诊断出血本身并非检查的禁忌证急诊外伤共76页，您现在浏览的是第15页!放射性同位素3常用检查消化道憩室中异位胃粘膜显像消化道出血部位的显示出血速度0.05～0.1ml／min也能显示，灵敏度远远高于血管造影，适用于速度较慢的持续出血急诊外伤共76页，您现在浏览的是第16页!5常用检查三腔管压迫和胃管适应征不能滥用门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血病史者吞线检查急诊外伤共76页，您现在浏览的是第17页!1鉴别诊断咯血呕血病史症状血液性状演变肺结核、支扩、肺癌等喉痒、胸闷、咳嗽鲜红色，泡沫壮伴有痰液，呈碱性大咯血后常持续痰血数天，除非咽入多量血液，否则少见黑便消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐暗红色，伴有食物残渣，呈酸性呕血停止后无持续痰血，但常有黑便，甚至便血呕血与咯血的鉴别急诊外伤共76页，您现在浏览的是第18页!3鉴别诊断食管与胃底静脉曲张破裂特发性非硬化性门脉高压症临床表现主诉常为呕血肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒历史肝功能损害与门脉高压病征肝功能试验急诊内镜检查急诊外伤共76页，您现在浏览的是第19页!5鉴别诊断食管憩室炎可发生急性出血，以呕血为主食管消化性溃疡在消化性食管炎或食管的异位胃粘膜的基础上，位于食管下端近贲门处，可并发急性出血。食管癌较晚期出现，一般为小量持续性出血食管异物大多为小量的出血急诊外伤共76页，您现在浏览的是第20页!7鉴别诊断胃及十二指肠溃疡球部溃疡出血占多数，出血多发生于冬春多数(可达90%)病人有长期节律性胃痛史出血前数天上腹痛加剧，对硷性药物的止痛效果不佳，出血后疼痛减轻呕血时多有强烈的恶心感胃镜多可确诊急诊外伤共76页，您现在浏览的是第21页!9鉴别诊断胃炎急性胃损伤(糜烂性胃炎、急性胃溃疡)慢性胃炎近年受到重视损伤表浅，钡餐检查难以发现胃镜检查须在出血后不久施行反复的上消化道出血X线钡餐检查无异常发现急诊外伤共76页，您现在浏览的是第22页!11鉴别诊断胃粘膜脱垂症多为少量的出血，以呕血为主同时伴有腹痛以往无胃病史或有不规则的胃痛史急诊外伤共76页，您现在浏览的是第23页!13鉴别诊断胃扭转剧烈的呕吐上腹部局限性疼痛胃管不能放入胃内X线检查能明确诊断急诊外伤共76页，您现在浏览的是第24页!15鉴别诊断胆道疾病多因胆道感染，蛔虫及结石，病人可有黄疸、寒热右上腹部或剑突下阵发性绞痛，大量呕血及便血常在腹痛减轻后出现，并出现休克症状呕出的血可混有细长条状小血块症状及体征消退后部分病人在数天或十数天内再发B型超声提示胀大的胆囊急诊外伤共76页，您现在浏览的是第25页!17鉴别诊断急性胰腺炎并发胃肠道粘膜出血与灶性坏死表现为呕血与便血伴有胰腺炎本身的症状

B型超声与CT检查对诊断帮助甚大血、尿淀粉酶急诊外伤共76页，您现在浏览的是第26页!19鉴别诊断非类固醇性抗炎药服药病史出血前常有烧心、吐酸与腹部不适或疼痛等症状水杨酸制剂对凝血机理有影响，可引起严重的出血保泰松可引起上消化道溃疡，并使溃疡病加重或出血急诊外伤共76页，您现在浏览的是第27页!21鉴别诊断应激性溃疡柯令(Curling)氏溃疡柯兴(Cushing)氏溃疡浅表、多发、常发生于胃体与胃底部多发生于外伤后、败血症或低血压状态缺血与胃酸的存在是发病的先决条件常见临床病征是大出血，发生于第2、12天之内急诊外伤共76页，您现在浏览的是第28页!23鉴别诊断腹主动脉瘤向肠腔穿破可为小量或大量出血，常反复发作中腹部搏动性肿块急诊外伤共76页，您现在浏览的是第29页!25鉴别诊断遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler-Rendu-Weber病)常反复发作，可发生急性大出血颜面皮肤、口腔、鼻咽部粘膜、上肢皮肤等处发现有多发性毛细血管扩张家族史胃镜检查可发现高出粘膜表面、色鲜红或深红的毛细血管扩张与出血灶急诊外伤共76页，您现在浏览的是第30页!急性上消化道出血早期急救原则呼吸道处理开放静脉输液通道重要生命器官功能监测补液急诊外伤共76页，您现在浏览的是第31页!2急性上消化道的早期急救呼吸道处理给氧体位保持呼吸道通畅急诊外伤共76页，您现在浏览的是第32页!4急性上消化道的早期急救补液生理盐水或平衡液胶体血液急诊外伤共76页，您现在浏览的是第33页!急性上消化道出血的治疗胃灌洗胃降温中和及抑制胃酸的分泌止血剂的应用内镜治疗食管静脉曲张出血的非手术治疗其它治疗措施急诊外伤共76页，您现在浏览的是第34页!2急性上消化道出血的治疗中和及抑制胃酸的分泌氢氧化铝凝胶H2受体拮抗剂H+-K+ATP酶抑制剂(质子泵抑制剂)急诊外伤共76页，您现在浏览的是第35页!4急性上消化道出血的治疗其它治疗措施生长激素刺激被破坏的胃粘膜细胞的更新前列腺素抑制胃酸分泌和保护粘膜细胞活性急诊外伤共76页，您现在浏览的是第36页!2静脉曲张出血的非外科手术治疗降低门脉压力的药物治疗血管加压素及其衍生物可降低门脉压力8.5％，止血成功率50％～70％复发出血率高可致严重并发症如门静脉系统血管内血栓形成冠状动脉血管收缩应与硝酸甘油联合使用衍生物：八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压素急诊外伤共76页，您现在浏览的是第37页!内镜治疗静脉曲张性出血(VGB)

非静脉曲张性出血(UGB)

急诊外伤共76页，您现在浏览的是第38页!2内镜止血

非静脉曲张性出血(UGB)

化学方法硬化剂注射法乙醇注射法盐水注射法喷洒凝血或缩血管药并发症与再出血急诊外伤共76页，您现在浏览的是第39页!常见病因急诊外伤共76页，您现在浏览的是第40页!上消化道出血常见病因1食管疾病食管炎症食管癌溃疡食管贲门粘膜撕裂症器械检查或异物引起损伤化学性及放射性损伤。急诊外伤共76页，您现在浏览的是第41页!上消化道出血常见病因3门静脉高压症肝硬化门静脉炎症或血栓肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)门静脉高压急诊外伤共76页，您现在浏览的是第42页!上消化道出血常见病因5全身性疾病血液病：白血病、再障、血友病尿毒症结缔组织病：血管炎应激性溃疡急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体急诊外伤共76页，您现在浏览的是第43页!1消化性溃疡占总发病率40%，多有明确的病史出血率、死亡率、手术率明显降低好发部位球部溃疡明显多于胃溃疡(4倍)中老年溃疡常见的出血性疾病急诊外伤共76页，您现在浏览的是第44页!3急性胃粘膜病变应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎急诊内镜的应用，其发生率越来越高。国内15％一30％与消化性溃疡的发病机理和病理均不一致表浅多发、易出血，偶引起穿孔，愈合后不留任何痕迹门静脉高压性胃炎充血性胃病变常见的出血性疾病急诊外伤共76页，您现在浏览的是第45页!食管裂孔疝食管胃底粘膜撕裂症(Mallory-Weiss综合征)5常见的出血性疾病反复频繁呕吐及呃逆如神经性呃逆妊娠中毒症及饮酒后的频繁呕吐等小量、持续地慢性出血出血量通常不大，可以自行停止确诊靠胃镜急诊外伤共76页，您现在浏览的是第46页!急性上消化道出血临床表现呕血、黑便失血性周围循环改变发热氮质血症血象变化急诊外伤共76页，您现在浏览的是第47页!上消化道出血的诊断出血量的估计出血部位的估计是否存在活动性出血检查急诊外伤共76页，您现在浏览的是第48页!2上消化道出血的诊断出血量的估计出血量(ml)血压脉搏症状<400400-800800-1200>1200无变化稍升高不变或下降脉压差下降无变化增快但<100次/min>100次/min>120次/min乏力、头昏心慌体位性低血压休克表现急诊外伤共76页，您现在浏览的是第49页!4上消化道出血的诊断出血的部位上、下消化道出血的鉴别呕血与咯血的鉴别急诊外伤共76页，您现在浏览的是第50页!检查纤维胃、十二指肠镜纤维结肠镜血管造影放射性同位素钡餐检查三腔管压迫和胃肠减压吞线检查急诊外伤共76页，您现在浏览的是第51页!急诊纤维结肠镜检查2常用检查血管造影亚甲蓝使肠腔染色经导管注入血管栓塞剂导管内滴人加压素出血速度>0.5ml／min阳性率50％~70％出血速度>2ml／min阳性率80％左右急诊外伤共76页，您现在浏览的是第52页!钡餐检查4常用检查急性期可能加重出血影响内镜及血管造影检查出血停止后采用急诊外伤共76页，您现在浏览的是第53页!鉴别诊断急诊外伤共76页，您现在浏览的是第54页!2鉴别诊断上消化道出血还是下消化道出血呕血—一般为上消化道出血黑便—上消化道出血的可能性大血便—下消化道出血的可能性大第一次粪便颜色应予重视急诊外伤共76页，您现在浏览的是第55页!4鉴别诊断食管炎呕血为主，一般较慢而量少多有胸骨后灼痛或反酸等病史表层剥脱性食管炎胸骨后闷痛、呕出食物和鲜血剧烈呕吐之后突然吐出完整的管型膜状物与吞咽粗糙食物或鱼骨刺伤食管粘膜等有关急诊外伤共76页，您现在浏览的是第56页!6鉴别诊断食管贲门粘膜裂剧烈呕吐或干呕之后出现呕血X线钡餐检查未发现病理改变胃镜检查可见胃与食管交界处有粘膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行此综合征多见于酗酒者急诊外伤共76页，您现在浏览的是第57页!8鉴别诊断十二指肠球后溃疡复合性溃疡吻合口溃疡常表现为难于控制的疼痛大出血发生率较高急性穿孔、幽门梗阻与胃潴留等并发症也较多出血机会比胃，十二指肠球部溃疡高两倍出血量多，常反复出血，血便多于呕血急诊外伤共76页，您现在浏览的是第58页!10鉴别诊断胃癌40岁以上，尤其是胃病史较短者典型的呕吐物为咖啡渣样出血后疼痛缓解往往不显著出血量与贫血程度不相称大便潜血持续阳性也支持胃癌X线钡餐与胃镜检查有助于诊断急诊外伤共76页，您现在浏览的是第59页!12鉴别诊断胃动脉硬化老年人，有全身动脉粥样硬化的表现重要器官易因缺血而引起严重的功能障碍X线钡餐检查无阳性征发现急诊外伤共76页，您现在浏览的是第60页!14鉴别诊断十二指肠憩室无一定时间性与周期性出血症状类似溃疡病诊断主要依靠X线钡餐检查常位于降段，纤维十二指肠镜能观察到急诊外伤共76页，您现在浏览的是第61页!16鉴别诊断胰腺癌与壶腹周围癌多表现为黑便，但也可伴有呕血慢性上腹痛、营养不良、阻塞性黄疸等征象纤维十二指肠镜检查，可直接观察到乏特氏乳头并采取活组织作病理学诊断

B型超声与CT检查对诊断帮助甚大急诊外伤共76页，您现在浏览的是第62页!18鉴别诊断肾上腺皮质激素发生于长期大剂量皮质激素的疗程中疼痛无节律性，常为隐袭性发展，呈所谓“沉默的溃疡”出血常为临床唯一的症状，且常为大量，可威胁生命胃幽门窦部多见停用激素，改用制酸剂和抗胆硷能药物治疗，很快愈合X线检查常仅有轻度的变形，龛影是诊断的重要根据急诊外伤共76页，您现在浏览的是第63页!20鉴别诊断尿毒症氨与铵盐，对粘膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道粘膜糜烂与溃疡形成，并引起急性出血。血小板减少也起一定的作用常伴有其他器官的出血现象急诊外伤共76页，您现在浏览的是第64页!22鉴别诊断心脏疾病死亡前出血性坏死性肠病胃、十二指肠瘀斑、糜烂或急性溃疡或全肠道的广泛性粘膜出血COPD并发胃、十二指肠溃疡的发生率颇高与呼酸所致的高碳酸血症及缺氧有关急诊外伤共76页，您现在浏览的是第65页!24鉴别诊断血管瘤多发性静脉扩张海绵状血管瘤(弥漫性浸润型；息肉样型)毛细血管瘤广泛性胃肠道血管瘤病(Osler-Rendu-Weber)常发生于小肠，反复出血类似出血性消化性溃疡的表现钡餐检查有时类似小肠的良性肿瘤急诊外伤共76页，您现在浏览的是第66页!早期急救与治疗急诊外伤共76页，您现在浏览的是第67页!1急性上消化道的早期急救急救原则正确估计患者全身循环、呼吸系统状况病因调查出血量出血速度出血部位出血病因急诊外伤共76页，您现在浏览的是第68页!3急性上消化道的早期急救开放静脉通道1~2条通道，口径要大，保证输液速度备血血生化、血常规、凝血功能试验急诊外伤共76页，您现在浏览的是第69页!5