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微型营养评估(MNA)记录表微型营养评估(MNA)记录表微型营养评估(MNA)记录表微型营养评估(MNA)记录表编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:微型营养评估（MNA）记录表营养筛检分数1.既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少0=食欲完全丧失1=食欲中等度下降2=食欲正常2.近三个月内体重下降情况0=大于3kg1=1~3kg2=无体重下降3=不知道3.活动能力0=需卧床或长期坐着1=能不依赖床或椅子，但不能外出2=能独立外出4.既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病0=有1=无5.神经心理问题0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退2=无问题6.身体质量指数BMI（kg/m2）:体重（kg）/身高（m2）0=小于191=19小于212=21~小于233=大于或等于23筛检分数（小计满分14）：＞12表示正常（无营养不良危险性），无需以下评价＜11提示可能营养不良，请继续以下评价一般评估7.独立生活（无护理或不住院）0=否1=是8.每日应用处方药超过三种0=是1=否9.褥疮或皮肤溃疡0=是1=否10.每日可以吃几餐完整的餐食0=1餐1=2餐2=3餐一般评估11.蛋白质摄入情况：*每日至少一份奶制品A）是B）否*每周二次或以上蛋类A）是B）否*每日肉、鱼或家禽A）是B）否=0或1个“是”=2个“是”=3个“是”12.每日食用两份或两份以上蔬菜或水果0=否1=是13.每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：=小于3杯=3~5杯=大于5杯14.进食能力：0=无法独立进食1=独立进食稍有困难2=完全独立进食15.自我评定营养状况：0=营养不良1=不能确定2=营养良好16.与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况=不太好=不知道=好=较好17.中臂围（cm）：=小于21=21~22=大于等于2218.腓肠肌围（cm）：0=小于311=大于等于31一般评估分数（小计满分16）：营养筛检分数（小计满分14）：MNA总分（量表总分30）：

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