《健康评估》本科课件-护理诊断-健康评估

护理诊断

nursingdiagnosis

内容第一节护理诊断的概念其次节护理诊断的分类第三节护理诊断的构成第四节护理诊断的陈述方式第五节合作性问题第六节诊断性思维与步骤第章护理诊断9第一节护理诊断的概念案例9－1：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年来消失活动后气促，5天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，口唇发绀。吸烟史30余年。体检：T38.2℃，P110次/分，R26次/分，BP135/87mmHg。神志清晰，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊两肺散在干湿啰音。心率110次／分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿〔—〕。血WBC12×109/L，中性粒细胞0.85。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作期、堵塞性肺气肿。护理诊断：〔1〕气体交换功能受损：肺通气、换气功能障碍有关。〔2〕体温过高：与支气管、肺部感染有关。〔3〕清理呼吸道无效：与痰量粘稠不易咳出有关。〔4〕学问缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治学问。

第章护理诊断第节护理诊断的概念91第一节护理诊断的概念问题思考：

通过分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。第章护理诊断第节护理诊断的概念91一、护理诊断的进展50年月：消失护理诊断一词

73年：成立全美护理理诊断分类小组

82年：北美护理诊断协会〔NANDA〕成立

第章护理诊断第节护理诊断的概念91NorthAmericanNursingDiagnosisAssociationNANDA1996年将护理诊断定义为：护士做出的临床推断对护理对象的反响做推断第章护理诊断第节护理诊断的概念91二、护理诊断的定义个体、家庭、社区对现存的或潜在安康问题的反响三、护理诊断与医疗诊断的区分诊断的侧重点诊断者诊断对象服务手段医疗诊断健康状态及疾病的本质医师个体医疗护理诊断健康问题的反应护士个体、家庭、社区护理第章护理诊断第节护理诊断的概念91案例9－1护理分析：〔1〕诊断的侧重点不同：该病例的医疗诊断为病理解剖诊断及分期诊断，指出病变的部位、性质、组织构造的转变及疾病的分期。而气体交换功能受损等护理诊断侧重于疾病给病人带来的反响。三、护理诊断与医疗诊断的区分第章护理诊断第节护理诊断的概念91案例9－1护理分析：〔2〕诊断的数量和稳定性不同：慢性支气管炎、堵塞性肺气肿的诊断在整个住院过程中不会发生转变，而护理诊断数量较多并可随病情变化发生转变。如病人通过治疗，二天后体温恢复正常，则体温增高的护理诊断就不存在了。三、护理诊断与医疗诊断的区分第章护理诊断第节护理诊断的概念91案例9－1护理分析：〔3〕效劳手段不同：医生主要承受抗炎、吸氧、改善通气等措施来治疗，而护士则承受做好患者根底护理、让病人取半卧位、保持适宜的病室环境、物理降温、翻身拍背、遵医嘱给氧、防病学问宣教等措施来解决病人的安康问题。三、护理诊断与医疗诊断的区分第章护理诊断第节护理诊断的概念91案例9－2：王女士因“频繁腹泻3天”入院，护理体检：体温36.7℃脉搏105次/分呼吸20次/分血压120/80mmHg。意识糊涂，面色苍白，皮肤弹性差，指端发冷。护士通过评估分析资料，得出“体液缺乏：与急性腹泻致体液丧失有关”。问题思考：①这一护理诊断属于哪一类型？②其相关因素属于哪个方面？③该护理诊断属于哪类功能性安康型态？第章护理诊断第节护理诊断的分类92其次节护理诊断的分类一、字母挨次排列法二、人类反响形态分类法北美护理诊断协会〔NANDA〕制定的以“人的9个反响形态”的护理诊断分类法三、功能性安康形态分类法〔FHPs〕戈登〔Gordon)的11种功能性安康形态四、多轴系安康型态分类第章护理诊断第节护理诊断的分类92二、NANDA的9个人类反响形态1、交换〔Exchanging〕:相互的施与受2、沟通(Communicating):传递思想、情感和信息3、关系(Relating):建立相互联系〔人际、社会〕4、价值(Valuing):相关的价值赐予第章护理诊断第节护理诊断的分类92二、NANDA的9个人类反响形态5、选择(Choosing):各种可能性的选择6、移动(Moving):进展、停顿活动等7、感知(Perceiving):承受信息8、学问(Knowing):信息的理解9、感觉(Feeling):信息的主观认知第章护理诊断第节护理诊断的分类92三、功能性安康形态分类法〔FHPs〕1、安康感知—安康治理型态如：成进步展转变、保持安康力量转变、不合作、有受伤的危急2、养分—代谢型态如：有体温转变的危急、体温过低、体温过高、体温调整无效、体液缺乏、体液过多、养分失调第章护理诊断第节护理诊断的分类92三、功能性安康形态分类法〔FHPs〕3、排泄型态如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿特别、压迫性尿失禁等4、活动—运动型态如：活动无耐力、有活动无耐力的危急、疲乏、心输出量削减、消遣活动缺乏等5、睡眠—休息型态如：睡眠型态紊乱第章护理诊断第节护理诊断的分类92三、功能性安康形态分类法〔FHPs〕6、生疏—感知型态如：苦痛、慢性苦痛、急性意识障碍、选择冲突、反射失调等7、自我生疏—自我概念型态如：焦虑、恐惊、无望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等8、角色—关系型态如：语言沟通障碍、家庭作用转变、预感性哀痛、有孤独的危急等第章护理诊断第节护理诊断的分类92三、功能性安康形态分类法〔FHPs〕9、性—生殖型态如：性功能障碍、性生活型态转变10、应对—应激耐受型态如：照看者角色困难、个人应对无效、调整障碍、无效性否认、家庭应对无效等11、价值—信念型态如：精神困扰、潜在的精神安康增加第章护理诊断第节护理诊断的分类92第三节护理诊断的构成

第章护理诊断第节护理诊断的构成93一、名称二、定义三、诊断依据四、相关因素第三节护理诊断的构成

第章护理诊断第节护理诊断的构成93名称定义诊断依据相关因素现存的﹢﹢﹢﹢有危险的﹢﹢危险因素健康的﹢﹢可能的﹢﹢怀疑因素综合的﹢﹢一、名称第章护理诊断第节护理诊断的构成93有关被评估者对安康状态或疾病的反响的概括性描述。分类：现存的如：体温过高有---危急的如：有皮肤完整性受损的危急安康的如：母乳喂养有效二、定义第章护理诊断第节护理诊断的构成93对护理诊断的一种清晰、准确的描述以此与其他护理诊断相区分举例：压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态完全性尿失禁个体处于持续的、不能猜测的排尿状态三、诊断依据第章护理诊断第节护理诊断的构成93指护理诊断的临床推断标准病症/体征/病史/危急因素类型：必要依据必需具备主要依据80%-100%具备次要依据50%-70%具备三、诊断依据第章护理诊断第节护理诊断的构成93举例：腹泻主要依据：1．排便次数、量增加，外形呈水样或松散便，每日在三次以上〔必要依据〕；2．腹部苦痛。次要依据：1．食欲下降；2．恶心、腹部不适；3．体重下降。四、相关因素第章护理诊断第节护理诊断的构成93促成护理诊断成立和维持的缘由或情境现存的安康的有---危急的相关因素危急因素四、相关因素第章护理诊断第节护理诊断的构成93来自于：1、疾病发面体温过高：与肺部感染有关2、心理方面活动无耐力：与病人处于严峻抑郁状态有关3、与治疗有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关4、情境方面养分失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关5、成熟进展便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关案例9－2护理分析：1.护理诊断类型：现存的护理诊断2.其相关因素：属于病理生理学因素3.该护理诊断的功能性安康型态属于：排泄型态第章护理诊断第节护理诊断的构成93第四节护理诊断的陈述方式案例9－3：李先生，75岁。慢支肺气肿病史30年，近一周来受凉后消失咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘，护理体检:体温37.7℃脉搏90次/分呼吸28次/分血压140/90mmHg。神智糊涂，呼吸急促，口唇及脸蛋发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。问题思考：①该病人首选的护理诊断是什么？②用PES公式陈述该项诊断第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94第四节护理诊断的陈述方式第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94三局部陈述法二局部陈述法一局部陈述法一、三局部陈述法第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94PES公式P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)多用于现存的护理诊断举例：体温过高：T39℃，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关一、二局部陈述法第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94PE公式用于“有---危急”的护理诊断举例：有受伤的危急：与头晕有关一、一局部陈述法第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94P公式用于“安康的”护理诊断举例：执行治疗方案有效潜在的精神安康增加一、一局部陈述法第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94P公式用于“安康的”护理诊断举例：执行治疗方案有效潜在的精神安康增加四、陈述护理诊断的留意事项第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94标准使用护理诊断/护理问题相关因素的陈述1、与……有关2、有多种因素，指导相应的护理措施3、禁用医疗诊断学问缺乏缺乏……方面的学问第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94案例9－3护理分析：1.首选的护理诊断为：气体交换受损2.PES公式描述为：气体交换受损：咳大量浓痰、气喘，呼吸28次/分及发绀：与肺部炎症有关。护士需要解决的问题护士直接实行措施就可以解决的问题与其他安康保健人员尤其是医生共同合作解决的问题，护士主要担当监测职责护理诊断合作性问题护理诊断第章护理诊断第节合作性问题95第五节合作性问题

collaborativeproblems第章护理诊断第节合作性问题95一、概念一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进展监测以准时觉察其发生和变化的生理并发症是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以削减并发症发生的问题一、概念第章护理诊断第节合作性问题95并非全部的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危急————护士可解决————属于护理诊断二、合作性问题的陈述方式第章护理诊断第节合作性问题951、潜在并发症：×××

如：潜在并发症：出血2、也可简写为：PC：×××

如:PC：电解质紊乱第章护理诊断第节合作性问题95

护理诊断合作性问题决策者护士护士与其他人员（尤其是医生）合作处理陈述的方式以冠心病为例胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理能独立解决的护理措施的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预第六节诊断性思维与步骤第章护理诊断第节诊断性思维与步骤96并非全部的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危急————护士可解决————属于护理诊断第六节诊断性思维与步骤收集资料目前和既往的资料整理资料核实资料按需要进展分类整理分析资料形成诊断排序护理诊断与标准比较综合归类初步诊断对有疑问的资料核实依据诊断依据确定问题确定相关因素第章护理诊断第节诊断性思维与步骤96优先顺序问题陈述实例首优问题直接威胁生命、需要立即采取行动去解决的问题呼吸道阻塞、出血、心跳停止中优问题虽不直接威胁生命，但可导致身心上的不健康或情绪上的变化的问题长期卧床，会导致骨质疏松、肌肉萎缩、情绪低落等次优问题不属此次发病所反应的问题。或是个人在调适及生活改变时所碰到的问题如经济问题排序时的留意事项第章护理诊断第节诊断性思维与步骤96按Maslow需要层次论排序排序时应考虑病人的需求分析护理诊断之间的相互关系学问缺乏：缺乏预防术后并发症的学问焦虑：与马上承受手术有关次序不是固定不变的 苦痛/心输出量削减/恐惊/活动无耐力/ 潜在并发症：室颤排序时的留意事项第章护理诊断第节诊断性思维与步骤96目前未消失的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危急：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上第十章护理病历书写

内容第一节护理病历书写的根本要求其次节护理病历的格式与内容第章护理病历书写10护理病历是有关护理对象的安康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象供给护理的重要依据。2、为护理教学和护理科研供给根本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。第章护理病历书写10第一节护理病历书写的根本要求1、内容要全面真实。2、书写标准：使用标准的医学词汇、术语。3、按规定格式书写：按本医院格式准时书写。4、书写要清晰、工整，各种记录有日期、时间、签名以示负责。第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求101其次节护理病历的格式与内容目前我国护理病历主要用于临床住院病人内容包括：一、护理病历首页二、护理打算单三、护理记录四、安康教育打算第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102一、护理病历首页第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102是病人入院后首次进展系统的安康评估记录内容：一般资料安康史身体评估帮助检查结果医疗诊断等格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用二、护理打算单第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102日期护理诊断诊断依据护理目标护理措施评价2010-1-12清理呼吸道无效：与入量不足、痰液粘稠有关自述口渴，浓痰，不易咳出，尿量减少1.1日内口渴消失2.2~3日内痰液变稀，易于咳出3.病人能有效咳嗽4.家人能真确进行胸部叩击1.观察病人出入量、咳痰情况2.环境：室温18~22℃湿度50％~60％3.体位：帮助病人采取舒适的体位。4.多饮水，1500ml/日5.按医嘱进行感染、雾化吸入等治疗。6.教会家人为病人正确实施胸部叩击。1.解决R2.进步I3.不变U4.恶化W举例：二、护理打算单第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102举例：患者护理诊断项目表科别心内科床号13姓名张广云住院号123876日期时间护理诊断预期目标评价签名日期时间解决好转未解决恶化2009.4.21.3pm1.疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血、缺氧有关疼痛缓解2009.4.27√

张萍

2.潜在并发症：心律失常无心律失常发生；一旦出现及早发现，抢救配合得当2009.4.28√

张萍

3.潜在并发症：心力衰竭无心里衰竭发生；一旦出现及早发现，抢救配合得当2009.4.28√

张萍2009.4.24.9am7.便秘：与活动减少、饮食中缺乏粗纤维、体位改变等有关病人学会运用缓解便秘的方法；出现规律排便2009.4.25

√

张萍三、护理记录第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102是指护理对象在整个住院期间的安康状况及护理过程的全面记录包括：患者的主观感受身体评估及有关帮助检查的结果主要护理诊断实施的治疗和护理措施及其效果1．一般患者护理记录2．危重患者护理记录3．手术护理记录三、护理记录第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102类型：1．一般患者护理记录2．危重患者护理记录3．手术护理记录三、护理记录第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102一般患者护理记录单科别心内