抗心律失常药课件

1

正常心律起源于窦房结，频率60次～100次/min（成人），规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室。心律正常时心脏协调而有规律收缩、舒张，顺利完成泵血功能1正常心律起源于窦房结，频率60次～100次/min2心律失常（arrhythmia）是指心动节律和频率的异常。

心肌电活动异常，心律失常心脏泵血功能发生障碍影响全身器官供血药物治疗非药物治疗：起搏器、电复律、导管消融、手术AtrialarrhythmiaVentricularArrhythmia2心律失常（arrhythmia）是指心动节律和频率的异常。3心律失常的分类

冲动发生异常冲动传导异常冲动发生与传导联合异常快速性arrhythmia

缓慢性arrhythmia

致命性arrhythmia

潜在致命性arrhythmia

良性arrhythmia按发生原理按心率的快慢按循环障碍严重程度和预后：3心律失常的分类冲动发生异常4心律失常缓慢型：用阿托品及异丙肾上腺素治疗快速型：包括房性心动过速、房性早搏、房颤、房扑、室性早搏、室性心动过速、室性颤动等4心律失常缓慢型：用阿托品及异丙肾上腺素治疗快速型：包括房性5第一节心脏的电生理学基础

心脏细胞动作电位活动的整体协调平衡维持心脏正常功能心脏正常的电活动动作电位心脏细胞的跨膜电流5第一节心脏的电生理学基础心脏细胞动作6一、心肌细胞膜电位

快反应心肌细胞膜电位心房肌细胞、心室肌细胞、希-普细胞

0相除极由钠离子内流介导，除极速度快

慢反应心肌细胞膜电位窦房结、房室结细胞

0相除极由钙离子内流介导，除极速度慢、振幅小6一、心肌细胞膜电位快反应心肌细胞膜电位慢反应7正常快反应心肌细胞膜电位

静息电位-90mV（内负外正，极化状态）

心肌细胞中几种主要离子的浓度及平衡电位离子细胞内（mmol/L）细胞外（mmol/L)平衡电位（mV）Na+10145+70K+1404-94Ca2+10-42+132Cl-9104-65静息电位及动作电位K+顺浓度梯度从膜内向膜外扩散而接近K+的平衡电位，构成静息电位的主要成分。7正常快反应静息电位-90mV8快反应细胞自律细胞离子通道的门控特性钠离子内流钾离子外流钾离子外流和钙离子内流钾离子外流-90mV8快反应细胞自律细胞离子通道的门控特性钠离子钾离子外流钾离子9Ca2+内流加速4期后半部分自动去极化-70mv-50mv-40mvT型Ca2+通道开放自动去极化达-40mvL型Ca2+通道开放Ca2+内流0期去极化INa/Ca,IfICa(T)ICa(L)慢反应细胞自律细胞离子通道的门控特性9Ca2+内流加速4期后半部分自动去极化-70mv-50mv101.传导性：与膜反应性有关，即与0相除极速度和幅度有关（与最大舒张电位有关）

2.自律性：与最大舒张电位、阈电位、4相自动除极速度有关。

3.兴奋性：与ERP长短有关。

4.收缩性：与工作心肌细胞内钙含量有关。二、心肌的生理特性：101.传导性：与膜反应性有关，即与0相除极速度和二11影响自律性的因素：1.4相自动除极速度：除极速度快→自律性↑2.舒张电位水平：舒张电位减小（绝对值减小）→自律性↑；舒张电位增大（绝对值增加）→自律性↓。3.阈电位水平：阈电位下移→自律性↑；阈电位上移→自律性↓

11影响自律性的因素：12

影响心肌细胞传导的因素1.0期除极速度和幅度：除极速度快、幅度大→传导↑；除极速度慢、幅度小→传导↓。2.膜电位水平（兴奋前的静息电位或舒张电位水平）：膜电位上移→传导↓；膜电位下移→传导↑。

(0相除极的离子通道门控状态有关）3.阈电位水平：下移→传导↑；上移→传导↓。12影响心肌细胞传导的因素13膜反应性和传导速度

膜反应性：指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系。膜反应性是决定传导速度的重要因素，成正比。膜反应性药物使膜电位绝对值降低快反应细胞膜反应性降低传导速度↓13膜反应性和传导速度膜反应性：指膜电位水平与其所激发的014四、有效不应期有效不应期（Effectiverefractoryperiod,ERP）从动作电位0相除极到心肌细胞接受刺激能够再次产生可扩布的动作电位的时间，称为ERP。约为除极开始到膜电位恢复到-60~-50mV之间的这一段时间。APD14四、有效不应期有效不应期（Effectiverefra15ERP反映钠通道复活所需的最短时间ERP长短与动作电位时程（APD）相对应ERP值大（适当延长），不易发生快速型心律失常

ERP绝对延长

ERP相对延长15ERP反映钠通道复活所需的最短时间16第二节心律失常发生机制1.折返（reentry）2.自律性增高3.后除极与触发活动4.基因缺陷5.心律失常的离子靶点假说各离子通道的功能或表达异常，通道间平衡被打破，将出现心律失常16第二节心律失常发生机制1.折返（reentry）171.折返激动(reentry)

指一次冲动下传后，又可顺着另一环路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌（反复运行）。解剖性折返：功能性折返:

急性心肌细胞梗死后细胞偶联改变（cell-cellcoupling)171.折返激动(reentry)指一次冲动下传后18（1）解剖性折返：

三个决定因素：（1）心脏两点间有两条解剖上互相隔开的传导途径；（2）回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质；（3）环路中各部位的不应期不一致如预激综合症（WPWsyndrome)18（1）解剖性折返：如预激综合症（WPWsyndrome191920

折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机制20折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机21

折返激动可发生在心脏的任何部位单个折返—早搏；连续折返—心动过速、扑动；多个微型折返—颤动。凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用。21折返激动可发生在心脏的任何部位222.自律性增高

多种因素（交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到牵张刺激、心肌细胞缺血缺氧、药物中毒等）

异常冲动形成↑心律失常↑222.自律性增高多种因233.后除极（afterdepolarization):

某些情况下，心肌细胞在一个动作电位后产生的提前的除极化。后除极的扩布会触发异常节律，发生心律失常。

-早后除极（earlyafterdepolarizationEAD):

发生在2或3相，APD过度延长易于发生。滞后除极(delayedafterdepolarizationDAD):

细胞内钙超载时发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂振荡性除极。胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流引起。233.后除极（afterdepolarizati24早后除极早后除极（earlyafterdepolarizationEAD):APD过度延长时易发生，如过度延长APD药物、胞外低钾等存在诱发早后除极危险以尖端扭转型心动过速常见平台期延长24早后除极早后除极（earlyafterdepolari25迟后除极触发活动钙超载滞后除极滞后除极(delayedafterdepolarizationDAD):

是细胞内钙超载时，发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的震荡性除极诱发因素：强心苷中毒、细胞外高钙、心肌缺血等激活钠钙交换电流25迟后除极触发活动钙超载滞后除极滞后除极(delaye26三、其他

基因缺陷

离子通道缺失或减少2.心律失常的离子靶点假说

各离子通道的功能或表达异常，通道间平衡被打破，将出现心律失常26三、其他27第三节抗心律失常药的基本作用27第三节抗心律失常药的基本作用28一、抗心律失常药的基本电生理作用１.降低自律性２.减少后除极3.消除折返

28一、抗心律失常药的基本电生理作用１.降低自律性29１.降低自律性：上移阈电位延长动作电位时程增加/下移最大舒张电位

减慢４相自动除极速度------药物效应29１.降低自律性：上移阈电位延长动作电位时程增加/下移最大30（二）.减少后除极钠通道或钙通道阻滞药可减少滞后除极发生早后除极减少滞后除极减少早后除极缩短APD可减少早后除极的发生滞后除极30（二）.减少后除极钠通道或钙通道阻滞药可减少滞后除极发生31（三）消除折返改变传导性1）降低膜反应性而减慢传导，变单向传导阻滞为双向传导阻滞终止折返激动延长ＥＲＰ折返形成加快传导，消除折返减慢传导，消除折返2）增强膜反应性而加快传导，消除单向传导阻滞31（三）消除折返1）降低膜反应性而减慢传导，变单向传导阻滞32

延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著——绝对延长ERP；缩短APD、ERP，而以缩短APD更为显著——相对延长ERP；使相临细胞不均一的ERP趋向均一化。延长ＥＲＰ，终止及防止折返的发生，影响ＥＲＰ的三种情况如下：延长ＥＲＰ而减少折返32延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著——绝对延长33二、抗心律失常药的分类Ⅰ类药——钠通道阻滞药

ⅠＡ类适度阻钠奎尼丁、普鲁卡因胺等

ⅠＢ类轻度阻钠利多卡因、苯妥英钠等

ⅠＣ类重度阻钠氟卡尼、普罗帕酮等Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断药

普萘洛尔Ⅲ类药——选择性延长复极过程的药

胺碘酮Ⅳ类药——钙拮抗药

维拉帕米其他类药：腺苷33二、抗心律失常药的分类Ⅰ类药——钠通道阻滞药34第四节常用抗心律失常药一、Ⅰ类药——钠通道阻滞药（一）Ⅰa类——奎尼丁为金鸡纳树皮所含的生物碱，是奎宁的右旋体。

低浓度可阻滞INa、IKr,较高浓度阻滞IKs、Ito、IK1、ICa(L)34第四节常用抗心律失常药一、Ⅰ类药——钠通道阻滞药（一）351、适度抑制Na+内流，轻度抑制Ca2+内流和K+外流。

显著抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性、兴奋性（1）降低自律性：抑制4相Ｎa＋内流（2）减慢传导速度：抑制0相Ｎa＋内流（3）延长不应期：抑制３相Ｋ＋外流→ＥＲＰ和ＡＤＰ均延长（ＥＲＰ更明显）2、抑制心肌收缩力（弱）3、其他：抗胆碱；阻断血管α受体作用【药理作用】351、适度抑制Na+内流，轻度抑制Ca2+内流和K+外流。36【体内过程】吸收：口服吸收迅速而完全，生物利用度约70-80％。分布：心肌中药物浓度约为血药浓度的10倍，血浆蛋白结合率80％。代谢：肝中代谢为３－羟基奎尼丁消除：20％以原形经肾排出

t1/2约5～7小时36【体内过程】吸收：口服吸收迅速而完全，生物利用度约70-37【临床应用】为广谱抗心律失常药，１.转复和预防房颤、房扑；２.转复和预防室上性和室性心动过速；３.频发性室上性和室性早搏。是最重要的转复心律药物之一。37【临床应用】为广谱抗心律失常药，38【不良反应】

多，重。１.胃肠道反应（早期）２.心血管反应：低血压、各种心律失常（如心动过缓、传导阻滞等）（中毒浓度）３.奎尼丁晕厥或猝死４.金鸡纳反应（长期应用）５.过敏反应：血小板减少，发热，皮疹等38【不良反应】多，重。39普鲁卡因胺抗心律失常作用与奎尼丁类似可注射给药，抢救危急病例长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合症无明显阻断胆碱和α受体的作用39普鲁卡因胺40（二）Ⅰb类利多卡因

【药理作用】

轻度抑制Na+内流（1）降低自律性：抑制４相钠离子内流（2）改善病区传导（3）相对延长ERP：，促进K+外流，抑制2相的少量钠内流→缩短ＡＰＤ＞ＥＲＰ→ＥＲＰ相对延长对激活和失活状态的钠通道均有阻滞作用，当恢复至静息态时，阻滞作用解除→对除极化组织（如缺血区或强心苷中毒）作用强；心房肌APD短，故对心房肌的影响小。40（二）Ⅰb类利多卡因【药理作用】轻度抑制Na+内流41【临床应用】1.防治室性心律失常（快速型）。首选

对心肌梗阻、心脏手术、心导管术或药物中毒（强心苷中毒）所致的室性心动过速或心室纤颤。（静注抢救）

对房性心律失常无效。【禁忌症】

重度房室传导阻滞禁用41【临床应用】1.防治室性心律失常（快速型）。首选对房性421.抗心律失常作用相似于利多卡因2.能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的滞后除极。3.治疗强心苷中毒所致的心律失常效好（室性、房性均可，室性首选）4.其他原因（心梗、心脏手术、麻醉、电转律术、心导管术等）引起的室性心律失常也有效。（疗效不如利多卡因）

苯妥英（钠）421.抗心律失常作用相似于利多卡因43（三）ⅠＣ类

普罗帕酮（心律平）

氟卡尼

对钠通道的抑制作用强于ⅠＡ、ⅠB类降低自律性；减慢传导；绝对延长ERP；用于室上性和室性期前收缩、室上性和室性心动过速、伴发心动过速和心房颤动的预激综合症广谱，但致心律失常作用发生率较高（快速型，慢速型均有）。43（三）ⅠＣ类氟卡尼对钠通道的抑制作用强于ⅠＡ、ⅠB44阻断β受体而对心脏发挥影响高浓度时尚有膜稳定作用阻滞钠通道促进钾通道抗心肌缺血等作用，可改善心肌病变，防止严重心律失常及猝死。二、Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断药44阻断β受体而对心脏发挥影响二、Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻45二、Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断药

普萘洛尔（propranolol)，美托洛尔(metoprolol)，阿替洛尔(atenolol)，艾司洛尔(esmolol)

醋丁洛尔(acebutolol)，噻吗洛尔(timolol)，纳多洛尔(nadonol)，阿普洛尔(alprenplol)，

β肾上腺素受体拮抗作用是其抗心律失常的基本机制45二、Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（pro46普萘洛尔【抗心律失常的作用及临床应用】

降低窦房结、心房、蒲肯野纤维自律性，减慢房室结传导，延长房室结不应期（ERP），减少儿茶酚胺滞后除极发生。

室上性心律失常窦性心动过速（交感兴奋所致效果最好，首选）阵发性室上性心动过速、房颤、房扑（与强心苷或地尔硫卓合用，控制心室率）

室性心律失常（运动、情绪激动）

减少心肌梗死、肥厚性心肌病所致心律失常46普萘洛尔【抗心律失常的作用及临床应用】室上性心律失47【不良反应】

窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭、支气管哮喘等。长期应用对脂类代谢及糖代谢有不良影响。高脂血症、糖尿病患者慎用。

突然停药可产生反跳现象。

47【不良反应】48阿替洛尔(atenolol)，长效艾司洛尔(esmolol)，短效β1肾上腺素受体阻断药48阿替洛尔(atenolol)，长效β1肾上腺素受体阻断药49胺碘酮（amiodarone）化学结构似甲状腺素阻滞钾通道，明显抑制心肌复极过程，延长APD和ERP还能阻滞钠、钙通道

非竞争性地阻断α、β受体阻断T3、T4与其受体的结合，为一广谱的抗心律失常药三、Ⅲ类药——延长动作电位时程APD药

（选择性延长复极过程的药）49胺碘酮（amiodarone）化学结构似甲状腺素非竞501.降低窦房结和房室结蒲肯野纤维的自律性和传导性；2.显著延长APD和ERP（无翻转使用依赖性）；3.扩张冠脉，增加冠脉血流，减少心肌耗氧量。【药理作用】1.治疗各种室上性心律失常（对房颤、房扑、室上性心动过速效好）；2.室性心律失常：传统药物治疗无效者。【临床应用】501.降低窦房结和房室结蒲肯野纤维的自律性和传导性；【药理51【不良反应】

心律失常（房室传导阻滞及Q-T间期延长禁用）角膜褐色微粒沉着间质性肺炎、肺纤维化甲状腺功能亢进或减退肝坏死不良反应与剂量大小及用药作用时间长短有关51【不良反应】心律失常（房室传导阻滞及Q-T间期延长52

索他洛尔（sotalol）

用于各种严重室性心律失常，

也可治疗阵发性室上性心动过速及心房颤动

不良反应较少

多菲利特（dofetilide）

有效维持心房扑动及心房颤动复律后的窦性心律

延长APD有翻转使用依赖性，易诱发尖端扭转型室性心律失常52索他洛尔（sotalol）

用于各53

阻滞L型钙通道；降低窦房结的自律性，减慢房室结传导速度，延长其ERP；降低缺血时心房、心室和普肯耶纤维的异常自律性；减少或取消后除极所引发的触发活动；四、Ⅳ类药——钙拮抗药

维拉帕米阵发性室上性心动过速（为首选药）室上性和房室结折返引起的心律失常急性心肌梗塞、心肌缺血及洋地黄中毒的室性早搏53阻滞L型钙通道；四、Ⅳ类药——钙拮抗药

维拉帕54五、其他类——腺苷

作用于腺苷受体→激活IKACh;

抑制ICa(L)

主要用于治疗折返性室上性心动过速灭活快，需静脉快速注射给药54五、其他类——腺苷作用于腺苷受体→激活IKACh;55第五节抗心律失常药的不良反应一、共同不良反应

1.低血压：用量过大或静注过快，可因抑制心血管系统而致血压下降。

2.诱发心律失常：多见心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞。原有窦房结功能低下或房室传导阻滞者尤易发生，以ⅠC类最多见。

3.诱发或加重心衰：本类药多有负性肌力作用。55第五节抗心律失常药的不良反应一、共同不良反应564.过敏：奎尼丁－皮疹、紫瘢、呼吸困难普鲁卡因胺－皮疹、药热、粒细胞减少利多卡因－荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛普罗帕酮－淤积性肝损害5.胃肠刺激：奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、苯妥英钠等口服可致恶心、呕吐等，宜饭后服。564.过敏：57二、特殊不良反应

1.奎尼丁：金鸡纳反应，奎尼丁晕厥或猝死。

2.普鲁卡因胺：久用致红斑狼疮样综合征。

3.胺碘酮：肝炎、角膜褐色颗粒沉着、甲状腺功能失调、间质性肺炎及肺纤维化。

4.利多卡因：中枢抑制、惊厥、呼吸抑制。

5.美西律：神经症状－震颤、眩晕、共济失调。57二、特殊不良反应58快速型心律失常的用药原则及合理用药用药原则先单独用药，然后联合用药以最小剂量取得最满意的结果先考虑降低危险性，再考虑缓解症状充分注意药物的副作用及致心律失常作用（选用抗心律失常药往往更侧重于药物所出现的不良反应的耐受性，而非疗效）58快速型心律失常的用药原则及合理用药用药原则59合理用药窦性心动过速：Ⅱ、Ⅳ房扑、房颤：转律用ⅠA、Ⅲ

减慢心率用Ⅱ、Ⅳ

防止复发用奎尼丁阵发性室上性心动过速：急性发作首选维拉帕米慢性或预防用强心甙、Ⅲ室性早搏：首选ⅠA、Ⅲ心肌梗死急性期：利多卡因强心甙中毒：苯妥英钠阵发性室性心动过速：转律用ⅠA、ⅠB心室纤颤：转律用利多卡因、普鲁卡因胺和胺碘酮

59合理用药窦性心动过速：Ⅱ、Ⅳ60小结1.掌握：抗心律失常药的分类和基本作用；奎尼丁、利多卡因作用机制；各种心律失常的临床首选药。2.熟悉：抗心律失常药的电生理学机制。3.了解：本类药的不良反应和用药注意事项。60小结1.掌握：抗心律失常药的分类和基本作用；奎尼丁61

正常心律起源于窦房结，频率60次～100次/min（成人），规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室。心律正常时心脏协调而有规律收缩、舒张，顺利完成泵血功能1正常心律起源于窦房结，频率60次～100次/min62心律失常（arrhythmia）是指心动节律和频率的异常。

心肌电活动异常，心律失常心脏泵血功能发生障碍影响全身器官供血药物治疗非药物治疗：起搏器、电复律、导管消融、手术AtrialarrhythmiaVentricularArrhythmia2心律失常（arrhythmia）是指心动节律和频率的异常。63心律失常的分类

冲动发生异常冲动传导异常冲动发生与传导联合异常快速性arrhythmia

缓慢性arrhythmia

致命性arrhythmia

潜在致命性arrhythmia

良性arrhythmia按发生原理按心率的快慢按循环障碍严重程度和预后：3心律失常的分类冲动发生异常64心律失常缓慢型：用阿托品及异丙肾上腺素治疗快速型：包括房性心动过速、房性早搏、房颤、房扑、室性早搏、室性心动过速、室性颤动等4心律失常缓慢型：用阿托品及异丙肾上腺素治疗快速型：包括房性65第一节心脏的电生理学基础

心脏细胞动作电位活动的整体协调平衡维持心脏正常功能心脏正常的电活动动作电位心脏细胞的跨膜电流5第一节心脏的电生理学基础心脏细胞动作66一、心肌细胞膜电位

快反应心肌细胞膜电位心房肌细胞、心室肌细胞、希-普细胞

0相除极由钠离子内流介导，除极速度快

慢反应心肌细胞膜电位窦房结、房室结细胞

0相除极由钙离子内流介导，除极速度慢、振幅小6一、心肌细胞膜电位快反应心肌细胞膜电位慢反应67正常快反应心肌细胞膜电位

静息电位-90mV（内负外正，极化状态）

心肌细胞中几种主要离子的浓度及平衡电位离子细胞内（mmol/L）细胞外（mmol/L)平衡电位（mV）Na+10145+70K+1404-94Ca2+10-42+132Cl-9104-65静息电位及动作电位K+顺浓度梯度从膜内向膜外扩散而接近K+的平衡电位，构成静息电位的主要成分。7正常快反应静息电位-90mV68快反应细胞自律细胞离子通道的门控特性钠离子内流钾离子外流钾离子外流和钙离子内流钾离子外流-90mV8快反应细胞自律细胞离子通道的门控特性钠离子钾离子外流钾离子69Ca2+内流加速4期后半部分自动去极化-70mv-50mv-40mvT型Ca2+通道开放自动去极化达-40mvL型Ca2+通道开放Ca2+内流0期去极化INa/Ca,IfICa(T)ICa(L)慢反应细胞自律细胞离子通道的门控特性9Ca2+内流加速4期后半部分自动去极化-70mv-50mv701.传导性：与膜反应性有关，即与0相除极速度和幅度有关（与最大舒张电位有关）

2.自律性：与最大舒张电位、阈电位、4相自动除极速度有关。

3.兴奋性：与ERP长短有关。

4.收缩性：与工作心肌细胞内钙含量有关。二、心肌的生理特性：101.传导性：与膜反应性有关，即与0相除极速度和二71影响自律性的因素：1.4相自动除极速度：除极速度快→自律性↑2.舒张电位水平：舒张电位减小（绝对值减小）→自律性↑；舒张电位增大（绝对值增加）→自律性↓。3.阈电位水平：阈电位下移→自律性↑；阈电位上移→自律性↓

11影响自律性的因素：72

影响心肌细胞传导的因素1.0期除极速度和幅度：除极速度快、幅度大→传导↑；除极速度慢、幅度小→传导↓。2.膜电位水平（兴奋前的静息电位或舒张电位水平）：膜电位上移→传导↓；膜电位下移→传导↑。

(0相除极的离子通道门控状态有关）3.阈电位水平：下移→传导↑；上移→传导↓。12影响心肌细胞传导的因素73膜反应性和传导速度

膜反应性：指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系。膜反应性是决定传导速度的重要因素，成正比。膜反应性药物使膜电位绝对值降低快反应细胞膜反应性降低传导速度↓13膜反应性和传导速度膜反应性：指膜电位水平与其所激发的074四、有效不应期有效不应期（Effectiverefractoryperiod,ERP）从动作电位0相除极到心肌细胞接受刺激能够再次产生可扩布的动作电位的时间，称为ERP。约为除极开始到膜电位恢复到-60~-50mV之间的这一段时间。APD14四、有效不应期有效不应期（Effectiverefra75ERP反映钠通道复活所需的最短时间ERP长短与动作电位时程（APD）相对应ERP值大（适当延长），不易发生快速型心律失常

ERP绝对延长

ERP相对延长15ERP反映钠通道复活所需的最短时间76第二节心律失常发生机制1.折返（reentry）2.自律性增高3.后除极与触发活动4.基因缺陷5.心律失常的离子靶点假说各离子通道的功能或表达异常，通道间平衡被打破，将出现心律失常16第二节心律失常发生机制1.折返（reentry）771.折返激动(reentry)

指一次冲动下传后，又可顺着另一环路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌（反复运行）。解剖性折返：功能性折返:

急性心肌细胞梗死后细胞偶联改变（cell-cellcoupling)171.折返激动(reentry)指一次冲动下传后78（1）解剖性折返：

三个决定因素：（1）心脏两点间有两条解剖上互相隔开的传导途径；（2）回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质；（3）环路中各部位的不应期不一致如预激综合症（WPWsyndrome)18（1）解剖性折返：如预激综合症（WPWsyndrome791980

折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机制20折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机81

折返激动可发生在心脏的任何部位单个折返—早搏；连续折返—心动过速、扑动；多个微型折返—颤动。凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用。21折返激动可发生在心脏的任何部位822.自律性增高

多种因素（交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到牵张刺激、心肌细胞缺血缺氧、药物中毒等）

异常冲动形成↑心律失常↑222.自律性增高多种因833.后除极（afterdepolarization):

某些情况下，心肌细胞在一个动作电位后产生的提前的除极化。后除极的扩布会触发异常节律，发生心律失常。

-早后除极（earlyafterdepolarizationEAD):

发生在2或3相，APD过度延长易于发生。滞后除极(delayedafterdepolarizationDAD):

细胞内钙超载时发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂振荡性除极。胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流引起。233.后除极（afterdepolarizati84早后除极早后除极（earlyafterdepolarizationEAD):APD过度延长时易发生，如过度延长APD药物、胞外低钾等存在诱发早后除极危险以尖端扭转型心动过速常见平台期延长24早后除极早后除极（earlyafterdepolari85迟后除极触发活动钙超载滞后除极滞后除极(delayedafterdepolarizationDAD):

是细胞内钙超载时，发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的震荡性除极诱发因素：强心苷中毒、细胞外高钙、心肌缺血等激活钠钙交换电流25迟后除极触发活动钙超载滞后除极滞后除极(delaye86三、其他

基因缺陷

离子通道缺失或减少2.心律失常的离子靶点假说

各离子通道的功能或表达异常，通道间平衡被打破，将出现心律失常26三、其他87第三节抗心律失常药的基本作用27第三节抗心律失常药的基本作用88一、抗心律失常药的基本电生理作用１.降低自律性２.减少后除极3.消除折返

28一、抗心律失常药的基本电生理作用１.降低自律性89１.降低自律性：上移阈电位延长动作电位时程增加/下移最大舒张电位

减慢４相自动除极速度------药物效应29１.降低自律性：上移阈电位延长动作电位时程增加/下移最大90（二）.减少后除极钠通道或钙通道阻滞药可减少滞后除极发生早后除极减少滞后除极减少早后除极缩短APD可减少早后除极的发生滞后除极30（二）.减少后除极钠通道或钙通道阻滞药可减少滞后除极发生91（三）消除折返改变传导性1）降低膜反应性而减慢传导，变单向传导阻滞为双向传导阻滞终止折返激动延长ＥＲＰ折返形成加快传导，消除折返减慢传导，消除折返2）增强膜反应性而加快传导，消除单向传导阻滞31（三）消除折返1）降低膜反应性而减慢传导，变单向传导阻滞92

延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著——绝对延长ERP；缩短APD、ERP，而以缩短APD更为显著——相对延长ERP；使相临细胞不均一的ERP趋向均一化。延长ＥＲＰ，终止及防止折返的发生，影响ＥＲＰ的三种情况如下：延长ＥＲＰ而减少折返32延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著——绝对延长93二、抗心律失常药的分类Ⅰ类药——钠通道阻滞药

ⅠＡ类适度阻钠奎尼丁、普鲁卡因胺等

ⅠＢ类轻度阻钠利多卡因、苯妥英钠等

ⅠＣ类重度阻钠氟卡尼、普罗帕酮等Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断药

普萘洛尔Ⅲ类药——选择性延长复极过程的药

胺碘酮Ⅳ类药——钙拮抗药

维拉帕米其他类药：腺苷33二、抗心律失常药的分类Ⅰ类药——钠通道阻滞药94第四节常用抗心律失常药一、Ⅰ类药——钠通道阻滞药（一）Ⅰa类——奎尼丁为金鸡纳树皮所含的生物碱，是奎宁的右旋体。

低浓度可阻滞INa、IKr,较高浓度阻滞IKs、Ito、IK1、ICa(L)34第四节常用抗心律失常药一、Ⅰ类药——钠通道阻滞药（一）951、适度抑制Na+内流，轻度抑制Ca2+内流和K+外流。

显著抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性、兴奋性（1）降低自律性：抑制4相Ｎa＋内流（2）减慢传导速度：抑制0相Ｎa＋内流（3）延长不应期：抑制３相Ｋ＋外流→ＥＲＰ和ＡＤＰ均延长（ＥＲＰ更明显）2、抑制心肌收缩力（弱）3、其他：抗胆碱；阻断血管α受体作用【药理作用】351、适度抑制Na+内流，轻度抑制Ca2+内流和K+外流。96【体内过程】吸收：口服吸收迅速而完全，生物利用度约70-80％。分布：心肌中药物浓度约为血药浓度的10倍，血浆蛋白结合率80％。代谢：肝中代谢为３－羟基奎尼丁消除：20％以原形经肾排出

t1/2约5～7小时36【体内过程】吸收：口服吸收迅速而完全，生物利用度约70-97【临床应用】为广谱抗心律失常药，１.转复和预防房颤、房扑；２.转复和预防室上性和室性心动过速；３.频发性室上性和室性早搏。是最重要的转复心律药物之一。37【临床应用】为广谱抗心律失常药，98【不良反应】

多，重。１.胃肠道反应（早期）２.心血管反应：低血压、各种心律失常（如心动过缓、传导阻滞等）（中毒浓度）３.奎尼丁晕厥或猝死４.金鸡纳反应（长期应用）５.过敏反应：血小板减少，发热，皮疹等38【不良反应】多，重。99普鲁卡因胺抗心律失常作用与奎尼丁类似可注射给药，抢救危急病例长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合症无明显阻断胆碱和α受体的作用39普鲁卡因胺100（二）Ⅰb类利多卡因

【药理作用】

轻度抑制Na+内流（1）降低自律性：抑制４相钠离子内流（2）改善病区传导（3）相对延长ERP：，促进K+外流，抑制2相的少量钠内流→缩短ＡＰＤ＞ＥＲＰ→ＥＲＰ相对延长对激活和失活状态的钠通道均有阻滞作用，当恢复至静息态时，阻滞作用解除→对除极化组织（如缺血区或强心苷中毒）作用强；心房肌APD短，故对心房肌的影响小。40（二）Ⅰb类利多卡因【药理作用】轻度抑制Na+内流101【临床应用】1.防治室性心律失常（快速型）。首选

对心肌梗阻、心脏手术、心导管术或药物中毒（强心苷中毒）所致的室性心动过速或心室纤颤。（静注抢救）

对房性心律失常无效。【禁忌症】

重度房室传导阻滞禁用41【临床应用】1.防治室性心律失常（快速型）。首选对房性1021.抗心律失常作用相似于利多卡因2.能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的滞后除极。3.治疗强心苷中毒所致的心律失常效好（室性、房性均可，室性首选）4.其他原因（心梗、心脏手术、麻醉、电转律术、心导管术等）引起的室性心律失常也有效。（疗效不如利多卡因）

苯妥英（钠）421.抗心律失常作用相似于利多卡因103（三）ⅠＣ类

普罗帕酮（心律平）

氟卡尼

对钠通道的抑制作用强于ⅠＡ、ⅠB类降低自律性；减慢传导；绝对延长ERP；用于室上性和室性期前收缩、室上性和室性心动过速、伴发心动过速和心房颤动的预激综合症广谱，但致心律失常作用发生率较高（快速型，慢速型均有）。43（三）ⅠＣ类氟卡尼对钠通道的抑制作用强于ⅠＡ、ⅠB104阻断β受体而对心脏发挥影响高浓度时尚有膜稳定作用阻滞钠通道促进钾通道抗心肌缺血等作用，可改善心肌病变，防止严重心律失常及猝死。二、Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断药44阻断β受体而对心脏发挥影响二、Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻105二、Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断药

普萘洛尔（propranolol)，美托洛尔(metoprolol)，阿替洛尔(atenolol)，艾司洛尔(esmolol)

醋丁洛尔(acebutolol)，噻吗洛尔(timolol)，纳多洛尔(nadonol)，阿普洛尔(alprenplol)，

β肾上腺素受体拮抗作用是其抗心律失常的基本机制45二、Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（pro106普萘洛尔【抗心律失常的作用及临床应用】

降低窦房结、心房、蒲肯野纤维自律性，减慢房室结传导，延长房室结不应期（ERP），减少儿茶酚胺滞后除极发生。

室上性心律失常窦性心动过速（交感兴奋所致效果最好，首选）阵发性室上性心动过速、房颤、房扑（与强心苷或地尔硫卓合用，控制心室率）

室性心律失常（运动、情绪激动）

减少心肌梗死、肥厚性心肌病所致心律失常46普萘洛尔【抗心律失常的作用及临床应用】室上性心律失107【不良反应】

窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭、支气管哮喘等。长期应用对脂类代谢及糖代谢有不良影响。高脂血症、糖尿病患者慎用。

突然停药可产生反跳现象。

47【不良反应】108阿替洛尔(atenolol)，长效艾司洛尔(esmolol)，短效β1肾上腺素受体阻断药48阿替洛尔(atenolol)，长效β1肾上腺素受体阻断药109胺碘酮（amiodarone）化学结构似甲状腺素阻滞钾通道，明显抑制心肌复极过程，延长APD和ERP还能阻滞钠、钙通道

非竞争性地阻断α、β受体阻断T3、T4与其受体的结合，为一广谱的抗心律失常药三、Ⅲ类药——延长动作电位时程APD药

（选择性延长复极过程的药）49胺碘酮（amiodarone）化学结构似