左心耳封堵术应用进展课件

左心耳封堵术应用进展左心耳封堵术应用进展1房颤与脑卒中>3300万房颤患者抗凝房颤是最常见的心律失常房颤会增加卒中率左心耳血栓<45%55%华法林未治疗5倍房颤患者卒中率高于正常人群>90%NVAF患者的血栓来源于左心耳~45%未正规服用华法林抗凝1Chugh,Setal.Circulation,2014;129:837-8472HolmesDR,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536.3BlackshearJL.OdellJA.,AnnalsofThoracicSurgery.1996;61:755-7594Waldo,AL.JACC2005;46:1729-1736./HolmesDRetal,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536房颤与脑卒中>3300万抗凝房颤是最常见的心律失常房颤会增加2节律或心率起搏器药物控制卒中或栓塞华法林左心耳结扎封堵消融新型口服抗凝药达比加群利伐沙班阿哌沙班房颤治疗房颤治疗策略节律或心率起搏器药物控制卒中或栓塞华法林左心耳消融新型口服抗3问题一：传统或新型口服抗凝药物，预防房颤患者卒中的“真实世界”情况？问题一：传统或新型口服抗凝药物，预防房颤患者卒中的“真实世界4Piccini,etal..PharmacotherapyinMedicarebeneficiarieswithatrialfibrillation.HeartRhythm.2012;9:1403-1408据统计，高危患者人群华法林应用率不足60%

。CHADS2

评分(n=27,164)房颤患者华法林使用率华法林Piccini,etal..Pharmacothera5-5--4--3--2--1INR过度抗凝抗凝不足治疗剂量44%

出血病人INR超过3.048%

血栓栓塞病人INR小于2.0

[1]现状：许多患者INR控制不佳，多数时间不在治疗剂量。在美国，华法林是老年人因药物副作用而急诊住院最常见的药物[2]。华法林1OakeN,etal.CanMedAssocJ.2007:176(11);1589−15942Budnitz,MD,MPH.etal.AnnalsofInternalMedicine.2007:147(11);229-5INR过度抗凝抗凝不足治疗剂量44%出血病人INR超过61GlazerNL,ArchInternMed(2007)2ShenAY,JAmCollCardiol(2007)3GoAS,JAMA(2003)华法林控制INR要求很高，需要评估权衡卒中和出血风险。只有约50%服用华法林的患者达到了治疗剂量的抗凝强度。不在治疗剂量的患者会面临高的出血/缺血性卒中风险华法林1GlazerNL,ArchInternMed(7新型口服抗凝药达比加群1利伐沙班2阿哌沙班3对照组华法林华法林华法林总入选病例数18,11314,26418,201随访时间2年1.94年1.8年平均CHADS2评分结果(首要终点为卒中或系统栓塞)较华法林降低较华法林降低较华法林降低1ConnellySJetal,NEJM2009;361:1139-512PatelMRetal,NEJM2012;365:883-913Granger,JMD.NEJM2012;365:981-92新型口服抗凝药达比加群1利伐沙班2阿哌沙班3对照组华法8治疗药物药物治疗中断率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌沙班225%2.1%达比加群3

(150mg)21%3.3%依度沙班4(60mg/30mg)33%/34%2.8%/1.6%华法林1-417–28%3.1–3.6%新型口服抗凝药1Connolly,S.NEJM2009;361:1139-1151–2yrsfollow-up(Corrected)2Patel,M.NEJM2011;365:883-891–1.9yrsfollow-up,ITT3Granger,CNEJM2011;365:981-992–1.8yrsfollow-up,4Giugliano,R.NEJM2013;369(22):2093-2104–2.8yrsfollow-up.出血风险、抗凝效果仍不能令人满意治疗药物药物治疗中断率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌9问题二：房颤患者抗凝治疗的问题，是否有替代办法或解决方案？问题二：房颤患者抗凝治疗的问题，是否有替代办法或解决方案？10作者病人数随访时间人群预估卒中发生率植入封堵器后实际卒中发生率Block1645years6.6%3.3%Park2732years5.0%0.0%Ussia32040±10months6.4%0.0%DeMeester4103±47months7.1%0.0%Ostermayer51119.8months6.3%2.2%Block,P.C.,Burstein,S.,Casale,P.N.,Kramer,P.H.,Teirstein,P.,Williams,D.O.,&Reisman,M.(2009).PercutaneousleftatrialappendageocclusionforpatientsinAFsuboptimalforwarfarintherapy:5-yearresultsofthePLAATO(PercutaneousLeftAtrialAppendageTranscatheterOcclusion)Study.JACCCardiovascularInterventions,2,594-600.Park,J.W.,Leithäuser,B.,Gerk,U.,Vrsansky,M.,&Jung,F.(2009)Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATO)forstrokepreventioninAF:2-yearoutcomes.JournalofInvasiveCardiology,21,446-50.Ussia,G.P.,MulèM,CammalleriV,ScarabelliM,BarbantiM,ImmèS,MangiaficoS,MarcheseA,GalassiAR,TamburinoC..(2009).Percutaneousclosureofleftatrialappendagetopreventemboliceventsinhigh-riskpatientswithchronicatrialfibrillation.CatheterCardiovascularInterventions,74(2):217-22.DeMeester,P.,Thijs,V.,VanDeyk,K.,&Budts,W.(2010).Preventionofstrokebypercutaneousleftatrialappendageclosure:shorttermfollow-up.InternationalJournalofCardiology,142,195-196.Ostermayer,S.H.,Reisman,M.,Kramer,P.H.,Matthews,R.V.,Gray,W.A.,Block,P.C.,Sievert,H.(2005).Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATOsystem)topreventstrokeinhigh-riskpatientswithnon-rheumaticAF:resultsfromtheinternationalmulti-centerfeasibilitytrials.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,46,9-14.左心耳封堵-来自PLAATO的证据第一个LAA封堵装置2001上市使用，现已退市证实LAA封堵预防卒中可行作者病人数随访时间人群预估卒中发生率植入封堵器后Block111终点:可行性和安全性对照:非随机化入选/排除:CHADS2≥1,可耐受华法林治疗终点:收集额外的安全性及有效性数据并汇总入PROTECTAF

入选/排除:与PROTECTAF相同终点:安全性及有效性SafetyandEfficacy

对照:华法林

入选/排除:CHADS2≥2,部分CHADS2=1术前未行氯吡格雷7日治疗终点:安全性及有效性

对照:华法林

入选/排除:CHADS2≥1,可耐受华法林治疗终点:有效性对照:根据CHADS2评分预期的卒中比例

入选/排除:华法林不耐受或禁忌终点:真实世界的额外信息

入选/排除:全部参加研究患者ESC指南

&扩大指征200220132004200520062008200920102011201220152016美国WATCHMAN左心耳封堵3822例入选/排除:2015年3月到2016年5月美国所有患者PREVAIL研究CAP注册研究Pilot研究Post-FDAApprovalPROTECTAF研究ASAP研究EWOLUTIAON注册研究超过4年长期术后随访研究超过8,000名患者，随访超过10,000名患者左心耳封堵-来自Watchman的证据终点:可行性和安全性终点:收集额外的安全性及有效性数据并汇12左心耳封堵-来自Watchman的证据左心耳封堵-来自Watchman的证据13左心耳封堵-来自ACP的证据ACP回顾性单组多中心临床荟萃分析房颤卒中预防效果患者数1,047参与中心22随访病人年1,349CHA2DS2-VASc(平均)4.5HAS-BLED(平均)3.1Age(平均)74.9既往脑卒中/TIA37%大出血史47%植入ACP时OAC服用率29.5%Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat

/Lectures/2014/Left-atrial-appendage-occlusion-for-stroke-prevention-in-atrial-fibrillation-multicentre-experience-with-the-Amplatzer-cardiac-plug左心耳封堵-来自ACP的证据ACP回顾性单组多中心临14左心耳封堵-来自ACP的证据Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat

/Lectures/2014/Left-atrial-appendage-occlusion-for-stroke-prevention-in-atrial-fibrillation-multicentre-experience-with-the-Amplatzer-cardiac-plugTotalPatientsTotalPatientYearsCHA2DS2-VAScScore100113494.43EstimatedStrokeRateperCHA2DS2-VAScActualAnnualStrokeRate(Nstrokes+TIA)5.62%2.30%(31)-59%TotalPatientsTotalPatientYearsHAS-BLEDScore100113493.12EstimatedBleedingRateperHAS-BLEDActualAnnualBleedingRate(Nmajorbleeds)5.34%2.08%(28)-61%左心耳封堵-来自ACP的证据Source:Tzikas,15心房颤动:目前的认识和治疗建议—2015中华心律失常学杂志2015年10月第19卷第5期ChinJCardiacArrhyth,October2015,Vol.19No.52015中国房颤指南中将左心耳封堵术列为Ⅱa类适应症对于CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者,如具下列情况之一，可行左心耳封堵术:不适合长期规范抗凝治疗长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;HAS-BLED评分≥3目前国内外左心耳封堵适应症2016年2月起，美国医保确认，符合如下条件的左心耳封堵装置植入属于医保支付范围：患者的中风风险高，CHADS-VASc评分≥3患者应能接受短期华法林治疗，不能接受长期抗凝治疗。患者与非介入医生充分沟通治疗方案选择。美国医保心房颤动:目前的认识和治疗建议—20152015中国房颤指南16问题三：左心耳封堵的相关器械和选择？问题三：左心耳封堵的相关器械和选择？17左心耳的形态多样性给封堵带来的挑战CauliflowerWindsockcactuschickenwing左心耳的形态多样性给封堵带来的挑战Cauliflower18WATCHMANDeviceAmplatzerCardiacPlug塞式封堵器盘式封堵器左心耳封堵器的种类WATCHMANDeviceAmplatzerCardi19左心耳封堵器的种类WATCHMAN™LAAClosureDevice

PLAATO™DeviceAMPLATZER™LeftAtrialAppendageOccluders塞式封堵器盘式封堵器LARIAT™LAmbre™左心耳封堵器的种类WATCHMAN™PLAATO™Dev20塞式封堵器vs.盘式封堵器：

表面积减少51%

不压迫二尖瓣环及左上肺静脉

对房颤消融手术影响小LUPVACP16mm盘式封堵器Watchman21mm塞式封堵器KarS,etal.JACC:Interv2014;7:801–809MVMV塞式封堵器与盘式封堵器的对比-动物模型塞式封堵器vs.盘式封堵器：LUPVACP16mm盘式封21s.KarBiologyresponsefollowingwatchmanandAmplatzercardiacplugimplantationinacanineleftatrialappendagemodel.EUROPCR2013塞式封堵器贴壁情况A塞式封堵器头部内皮化情况C盘式封堵器封堵盘边缘贴合情况B盘式封堵器头部内皮化情况D塞式封堵器盘式封堵器塞式封堵器与盘式封堵器的对比-动物模型s.KarBiologyresponsefollowi22单中心，前瞻性，随访1年N=80例(40WATCHMAN,40ACP)全部(n=80)WATCHMAN(n=40)ACP

(n=40)P值植入成功率78/80(98%)38/40(95%)40/40(100%)0.49残余漏

<5mm5/78(6%)5/38(13%)0/40(0%)0.02主要并发症4/80(5%)2/40(5%)2/40(5%)1.00次要并发症5/80(6.8%)1/40(2.5%)4/40(10%)0.35Source:Chun,K.R.,Bordignon,S.,Urban,V.,Perrotta,L.,Dugo,D.,Fürnkranz,A.,Schmidt,B.(2013).Leftatrialappendageclosurefollowedbysixweeksantithrombotictherapy–aprospectivesinglecenterexperience.HeartRhythm,10,1792-1799.塞式封堵器与盘式封堵器的对比-临床研究单中心，前瞻性，随访1年全部WATCHMANACP

(n23问题四：左心耳封堵的“真实世界”研究结果？问题四：左心耳封堵的“真实世界”研究结果？24Watchman真实世界的临床注册试验研究——Ewolution研究对象:真实世界的watchman植入试验，非之前RCT特定患者群试验设计:前瞻性、单臂、多中心注册的watchman左心耳封堵手术初始终点:手术安全性、成功率随访两年的卒中发生率、出血发生率、死亡率入组人数:>1000patients入组中心:欧洲、俄罗斯、中东地区的47个研究中心入组时间:2013.10~2015.5随访进程:在治疗中心采用标准随访流程术后1~3个月常规随访一年随访共进行两次Watchman真实世界的临床注册试验研究——Ewoluti25Ewolution——随访一年患者进程Watchman植入例数:N=1020试验人群:N=1025Watchman植入成功例数:N=1005筛选后发现解剖形态不适合:N=5一年后随访病人:N=893/1005(89%)病人接受食道超声:N=875/1005(87%)具有11个月以上随访时间的患者百分比:804/893(91%)一年内终止研究对象：(N=112)减少人数:N=91退出随访:N=8失访患者:N=13Ewolution——随访一年患者进程Watchman植入26Ewolution——患者基线情况病人基线数据百分比充血性心力衰竭34%高血压（不可控制或长期）86%年龄≥80years26%糖尿病29%缺血性/出血性卒中20%/15%血管疾病42%女性40%肝肾功能异常16%/4%出血史或出血倾向39%CHA2DS2-VAScscore≥549%HAS-BLED≥340%口服抗凝药禁忌(N)OAC*73%Ewolution——患者基线情况病人基线数据百分比充血性心27Ewolution——术者信息统计术者经验#术者人数%#例数%<6个月1422%14915%6个月~2年3656%61160%>2年1422%26025%合计641020术者经验方面，本试验入组的78%的术者手术经验低于两年，他们完成了Ewolution中四分之三的病例，然而这些初中级术者确丝毫没有影响该试验获得令人满意的临床结果。Ewolution——术者信息统计术者经验#术者人数%#28Ewolution——7天术后并发症ProtectAFCAPPrevailEwolution和所有先前的Watchman研究相比，Ewolution的7天手术/装置相关的并发症是最低的。Ewolution——7天术后并发症ProtectAFCA29Ewolution——植入成功率及残余分流情况Ewolution植入装置成功率达到98.5%，植入即刻完全封堵率达到99.8%，首次随访完全封堵率达到99.0%。Ewolution——植入成功率及残余分流情况Ewoluti30Ewolution——年中风事件发生率RR84%RR85%*Effectivenessinstrokereductionvs.estimatedintheabsenceoftherapyforcomparableCHA2DS2-VAScscoresbasedonFribergetal.EHJ2012由于Ewolution试验入组了大量高出血风险、口服抗凝药禁忌的患者，试验设计初期，一年后的预期卒中发生率和出血发生率还是相当高的，然而一年随访数据却显著低于当初的预期。Ewolution——年中风事件发生率RR84%RR8531Ewolution——随访一年的器械表面血栓及生存率TEE及临床随访发现，术后器械表面血栓发生率3.7%，其中仅有一例器械表面血栓引发卒中一年随访数据显著低于当初的预期，证明了左心耳封堵术的安全性和有效性。Ewolution——随访一年的器械表面血栓及生存率TEE及32Ewolution——年出血事件发生率RR48%RR54%一年期的缺血性卒中发生率仅为1.1%,对比预期下降了84%；一年期的出血发生率2.3%，对比预期降低了54%。Ewolution——年出血事件发生率RR48%RR5433前瞻性、非随机、多中心研究,15个中心Germany,Spain,UK,IrelandandCzechRepublic204位患者

随访6个月

(1214patientfollow-upmonths)严格执行高数据质量和高数据完整性:100%的数据监测独立委员会判断全部不良事件ACP——上市后研究Source:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.前瞻性、非随机、多中心研究,ACP——上市后研究Sourc手术成功率96.6%(197/204)首次器械植入成功率：89.2%封堵成功率即刻:99.5%6个月:98.9%

大于5mm残余分流：0%*Closureratedefinedasabsenceoffloworflow≤3mmjetintotheLAASource:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.ACP——上市后研究手术成功率96.6%(197/204)*ClosureN=204*Thestroke/TIAisreferencetodevice-orprocedure-relatedstrokesasadjudicatedbytheAEReviewCommittee.≤7Days

PostProcedure>7days

PostProcedureTotalPeriproceduralStroke/TIA*0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)SeriousPericardialEffusion3(1.5%)0(0.0%)3(1.5%)DeviceEmbolization3(1.5%)0(0.0%)3(1.5%)Device-relatedThrombus0(0.0%)5(2.4%)5(2.4%)TotalSafetyEvents6(2.9%)5(2.4%)11(5.4%)Source:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.ACP——上市后研究N=204*Thestroke/TIAisref受试者预期年卒中发生率：5.6%受试者实际卒中发生率：

1.98%卒中发生率下降65%TotalPatientsTotalPatientYearsCHADS2ScoreEstimatedStrokeRateperCHADS2ActualAnnual

StrokeRate

(NumberofEvents)ACPEUObservational2041012.65.6%*1.98%(N=2)Source:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.ACP——上市后研究受试者预期年卒中发生率：5.6%TotalPatients我们的期待：1、更多的左心耳封堵的“真实世界”研究结果，指引封堵器类型选择、“露肩程度”选择、术后抗凝方案；2、更多的产品上市，增加选择性、降低治疗费用。我们的期待：38其它左心耳封堵装置LARIAT™Device(SentreHEART)WaveCrest™Device(Coherex)3LAmbre™Device(Lifetech)5ImageMechanismofActionEpicardialsuture

usedtopercutaneously

ligatetheLAAPTFEcoveredframe,

withretractableanchors

intheLAANitinoldisccoversthe

exteriorLAA.Anchors

coveredinpolyesterStatusCEMark;FDA

510(k)ClearanceCEMarkCEMarkexpected2015ClinicalDataInitial89patientsreportedinJACCin2012.1Multicenterstudy(n=154)publishedinJACCin2014.2WAVECRESTITrialof

73patientspresentedatEuroPCR2014.4FIMdata(n=39)reported

atEuroPCR2014.6CEMarktrial(n=150)completedbutnotyetreportedBartus,K.,Han,F.T.,Bednarek,J.,Myc,J.,Kapelak,B.,Sadowski,J.,Lee,R.J.(2013).PercutaneousleftatrialappendagesutureligationusingtheLARIATdeviceinpatientswithatrialfibrillation.

JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,62,108-118.Price,M.J.,Gibson,D.N.,Yakubov,S.J.,Schultz,J.C.,DiBiase,L.,Natale,A.,Valderrábano,M.(2014).Earlysafetyandefficacyofpercutaneousleftatrialappendagesutureligation:resultsfromtheU.S.transcatheterLAAligationconsortium.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,64,565-572.DeviceinformationaccessedonlineatReddy,V.,etal.Accessedonlineat:/Lectures/2014/The-current-evidence-for-left-atrial-appendage-closure-with-the-WaveCrestLam,Y.Y.(2013).Anewleftatrialappendageoccluder(LifetechLAmbreDevice)forstrokepreventioninatrialfibrillation.CardiovascularRevascularizationMedicine,14,134-136.Lam,Y.Y.,etal.Accessedonlineat:/Lectures/2014/Transcatheter-left-atrial-appendage-closure-with-Lifetech-LAmbre-device-first-in-man-experience其它左心耳封堵装置LARIAT™Device(Sentr3940房颤患者LAA封堵中国专家共识2015禁忌征左心房内径＞65mm、经TEE发现心内血栓/左心耳浓密自发显影、严重二尖瓣病变或心包积液＞3mm者预计生存期＜1年的病人；低卒中风险（CHA2DS2-VASC评分0或1分）或低出血风险（HAS-BLED评分＜3分）者；需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者存在卵圆孔未闭合并房间隔瘤和右向左分流，升主动脉/主动脉弓处存在复杂可移动/破裂/厚度＞4mm的动脉粥样硬化斑块者需要接受择期心外科手术者40房颤患者LAA封堵中国专家共识2015禁忌征谢谢各位专家！谢谢各位专家！41左心耳封堵术应用进展左心耳封堵术应用进展42房颤与脑卒中>3300万房颤患者抗凝房颤是最常见的心律失常房颤会增加卒中率左心耳血栓<45%55%华法林未治疗5倍房颤患者卒中率高于正常人群>90%NVAF患者的血栓来源于左心耳~45%未正规服用华法林抗凝1Chugh,Setal.Circulation,2014;129:837-8472HolmesDR,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536.3BlackshearJL.OdellJA.,AnnalsofThoracicSurgery.1996;61:755-7594Waldo,AL.JACC2005;46:1729-1736./HolmesDRetal,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536房颤与脑卒中>3300万抗凝房颤是最常见的心律失常房颤会增加43节律或心率起搏器药物控制卒中或栓塞华法林左心耳结扎封堵消融新型口服抗凝药达比加群利伐沙班阿哌沙班房颤治疗房颤治疗策略节律或心率起搏器药物控制卒中或栓塞华法林左心耳消融新型口服抗44问题一：传统或新型口服抗凝药物，预防房颤患者卒中的“真实世界”情况？问题一：传统或新型口服抗凝药物，预防房颤患者卒中的“真实世界45Piccini,etal..PharmacotherapyinMedicarebeneficiarieswithatrialfibrillation.HeartRhythm.2012;9:1403-1408据统计，高危患者人群华法林应用率不足60%

。CHADS2

评分(n=27,164)房颤患者华法林使用率华法林Piccini,etal..Pharmacothera46-5--4--3--2--1INR过度抗凝抗凝不足治疗剂量44%

出血病人INR超过3.048%

血栓栓塞病人INR小于2.0

[1]现状：许多患者INR控制不佳，多数时间不在治疗剂量。在美国，华法林是老年人因药物副作用而急诊住院最常见的药物[2]。华法林1OakeN,etal.CanMedAssocJ.2007:176(11);1589−15942Budnitz,MD,MPH.etal.AnnalsofInternalMedicine.2007:147(11);229-5INR过度抗凝抗凝不足治疗剂量44%出血病人INR超过471GlazerNL,ArchInternMed(2007)2ShenAY,JAmCollCardiol(2007)3GoAS,JAMA(2003)华法林控制INR要求很高，需要评估权衡卒中和出血风险。只有约50%服用华法林的患者达到了治疗剂量的抗凝强度。不在治疗剂量的患者会面临高的出血/缺血性卒中风险华法林1GlazerNL,ArchInternMed(48新型口服抗凝药达比加群1利伐沙班2阿哌沙班3对照组华法林华法林华法林总入选病例数18,11314,26418,201随访时间2年1.94年1.8年平均CHADS2评分结果(首要终点为卒中或系统栓塞)较华法林降低较华法林降低较华法林降低1ConnellySJetal,NEJM2009;361:1139-512PatelMRetal,NEJM2012;365:883-913Granger,JMD.NEJM2012;365:981-92新型口服抗凝药达比加群1利伐沙班2阿哌沙班3对照组华法49治疗药物药物治疗中断率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌沙班225%2.1%达比加群3

(150mg)21%3.3%依度沙班4(60mg/30mg)33%/34%2.8%/1.6%华法林1-417–28%3.1–3.6%新型口服抗凝药1Connolly,S.NEJM2009;361:1139-1151–2yrsfollow-up(Corrected)2Patel,M.NEJM2011;365:883-891–1.9yrsfollow-up,ITT3Granger,CNEJM2011;365:981-992–1.8yrsfollow-up,4Giugliano,R.NEJM2013;369(22):2093-2104–2.8yrsfollow-up.出血风险、抗凝效果仍不能令人满意治疗药物药物治疗中断率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌50问题二：房颤患者抗凝治疗的问题，是否有替代办法或解决方案？问题二：房颤患者抗凝治疗的问题，是否有替代办法或解决方案？51作者病人数随访时间人群预估卒中发生率植入封堵器后实际卒中发生率Block1645years6.6%3.3%Park2732years5.0%0.0%Ussia32040±10months6.4%0.0%DeMeester4103±47months7.1%0.0%Ostermayer51119.8months6.3%2.2%Block,P.C.,Burstein,S.,Casale,P.N.,Kramer,P.H.,Teirstein,P.,Williams,D.O.,&Reisman,M.(2009).PercutaneousleftatrialappendageocclusionforpatientsinAFsuboptimalforwarfarintherapy:5-yearresultsofthePLAATO(PercutaneousLeftAtrialAppendageTranscatheterOcclusion)Study.JACCCardiovascularInterventions,2,594-600.Park,J.W.,Leithäuser,B.,Gerk,U.,Vrsansky,M.,&Jung,F.(2009)Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATO)forstrokepreventioninAF:2-yearoutcomes.JournalofInvasiveCardiology,21,446-50.Ussia,G.P.,MulèM,CammalleriV,ScarabelliM,BarbantiM,ImmèS,MangiaficoS,MarcheseA,GalassiAR,TamburinoC..(2009).Percutaneousclosureofleftatrialappendagetopreventemboliceventsinhigh-riskpatientswithchronicatrialfibrillation.CatheterCardiovascularInterventions,74(2):217-22.DeMeester,P.,Thijs,V.,VanDeyk,K.,&Budts,W.(2010).Preventionofstrokebypercutaneousleftatrialappendageclosure:shorttermfollow-up.InternationalJournalofCardiology,142,195-196.Ostermayer,S.H.,Reisman,M.,Kramer,P.H.,Matthews,R.V.,Gray,W.A.,Block,P.C.,Sievert,H.(2005).Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATOsystem)topreventstrokeinhigh-riskpatientswithnon-rheumaticAF:resultsfromtheinternationalmulti-centerfeasibilitytrials.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,46,9-14.左心耳封堵-来自PLAATO的证据第一个LAA封堵装置2001上市使用，现已退市证实LAA封堵预防卒中可行作者病人数随访时间人群预估卒中发生率植入封堵器后Block152终点:可行性和安全性对照:非随机化入选/排除:CHADS2≥1,可耐受华法林治疗终点:收集额外的安全性及有效性数据并汇总入PROTECTAF

入选/排除:与PROTECTAF相同终点:安全性及有效性SafetyandEfficacy

对照:华法林

入选/排除:CHADS2≥2,部分CHADS2=1术前未行氯吡格雷7日治疗终点:安全性及有效性

对照:华法林

入选/排除:CHADS2≥1,可耐受华法林治疗终点:有效性对照:根据CHADS2评分预期的卒中比例

入选/排除:华法林不耐受或禁忌终点:真实世界的额外信息

入选/排除:全部参加研究患者ESC指南

&扩大指征200220132004200520062008200920102011201220152016美国WATCHMAN左心耳封堵3822例入选/排除:2015年3月到2016年5月美国所有患者PREVAIL研究CAP注册研究Pilot研究Post-FDAApprovalPROTECTAF研究ASAP研究EWOLUTIAON注册研究超过4年长期术后随访研究超过8,000名患者，随访超过10,000名患者左心耳封堵-来自Watchman的证据终点:可行性和安全性终点:收集额外的安全性及有效性数据并汇53左心耳封堵-来自Watchman的证据左心耳封堵-来自Watchman的证据54左心耳封堵-来自ACP的证据ACP回顾性单组多中心临床荟萃分析房颤卒中预防效果患者数1,047参与中心22随访病人年1,349CHA2DS2-VASc(平均)4.5HAS-BLED(平均)3.1Age(平均)74.9既往脑卒中/TIA37%大出血史47%植入ACP时OAC服用率29.5%Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat

/Lectures/2014/Left-atrial-appendage-occlusion-for-stroke-prevention-in-atrial-fibrillation-multicentre-experience-with-the-Amplatzer-cardiac-plug左心耳封堵-来自ACP的证据ACP回顾性单组多中心临55左心耳封堵-来自ACP的证据Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat

/Lectures/2014/Left-atrial-appendage-occlusion-for-stroke-prevention-in-atrial-fibrillation-multicentre-experience-with-the-Amplatzer-cardiac-plugTotalPatientsTotalPatientYearsCHA2DS2-VAScScore100113494.43EstimatedStrokeRateperCHA2DS2-VAScActualAnnualStrokeRate(Nstrokes+TIA)5.62%2.30%(31)-59%TotalPatientsTotalPatientYearsHAS-BLEDScore100113493.12EstimatedBleedingRateperHAS-BLEDActualAnnualBleedingRate(Nmajorbleeds)5.34%2.08%(28)-61%左心耳封堵-来自ACP的证据Source:Tzikas,56心房颤动:目前的认识和治疗建议—2015中华心律失常学杂志2015年10月第19卷第5期ChinJCardiacArrhyth,October2015,Vol.19No.52015中国房颤指南中将左心耳封堵术列为Ⅱa类适应症对于CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者,如具下列情况之一，可行左心耳封堵术:不适合长期规范抗凝治疗长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;HAS-BLED评分≥3目前国内外左心耳封堵适应症2016年2月起，美国医保确认，符合如下条件的左心耳封堵装置植入属于医保支付范围：患者的中风风险高，CHADS-VASc评分≥3患者应能接受短期华法林治疗，不能接受长期抗凝治疗。患者与非介入医生充分沟通治疗方案选择。美国医保心房颤动:目前的认识和治疗建议—20152015中国房颤指南57问题三：左心耳封堵的相关器械和选择？问题三：左心耳封堵的相关器械和选择？58左心耳的形态多样性给封堵带来的挑战CauliflowerWindsockcactuschickenwing左心耳的形态多样性给封堵带来的挑战Cauliflower59WATCHMANDeviceAmplatzerCardiacPlug塞式封堵器盘式封堵器左心耳封堵器的种类WATCHMANDeviceAmplatzerCardi60左心耳封堵器的种类WATCHMAN™LAAClosureDevice

PLAATO™DeviceAMPLATZER™LeftAtrialAppendageOccluders塞式封堵器盘式封堵器LARIAT™LAmbre™左心耳封堵器的种类WATCHMAN™PLAATO™Dev61塞式封堵器vs.盘式封堵器：

表面积减少51%

不压迫二尖瓣环及左上肺静脉

对房颤消融手术影响小LUPVACP16mm盘式封堵器Watchman21mm塞式封堵器KarS,etal.JACC:Interv2014;7:801–809MVMV塞式封堵器与盘式封堵器的对比-动物模型塞式封堵器vs.盘式封堵器：LUPVACP16mm盘式封62s.KarBiologyresponsefollowingwatchmanandAmplatzercardiacplugimplantationinacanineleftatrialappendagemodel.EUROPCR2013塞式封堵器贴壁情况A塞式封堵器头部内皮化情况C盘式封堵器封堵盘边缘贴合情况B盘式封堵器头部内皮化情况D塞式封堵器盘式封堵器塞式封堵器与盘式封堵器的对比-动物模型s.KarBiologyresponsefollowi63单中心，前瞻性，随访1年N=80例(40WATCHMAN,40ACP)全部(n=80)WATCHMAN(n=40)ACP

(n=40)P值植入成功率78/80(98%)38/40(95%)40/40(100%)0.49残余漏

<5mm5/78(6%)5/38(13%)0/40(0%)0.02主要并发症4/80(5%)2/40(5%)2/40(5%)1.00次要并发症5/80(6.8%)1/40(2.5%)4/40(10%)0.35Source:Chun,K.R.,Bordignon,S.,Urban,V.,Perrotta,L.,Dugo,D.,Fürnkranz,A.,Schmidt,B.(2013).Leftatrialappendageclosurefollowedbysixweeksantithrombotictherapy–aprospectivesinglecenterexperience.HeartRhythm,10,1792-1799.塞式封堵器与盘式封堵器的对比-临床研究单中心，前瞻性，随访1年全部WATCHMANACP

(n64问题四：左心耳封堵的“真实世界”研究结果？问题四：左心耳封堵的“真实世界”研究结果？65Watchman真实世界的临床注册试验研究——Ewolution研究对象:真实世界的watchman植入试验，非之前RCT特定患者群试验设计:前瞻性、单臂、多中心注册的watchman左心耳封堵手术初始终点:手术安全性、成功率随访两年的卒中发生率、出血发生率、死亡率入组人数:>1000patients入组中心:欧洲、俄罗斯、中东地区的47个研究中心入组时间:2013.10~2015.5随访进程:在治疗中心采用标准随访流程术后1~3个月常规随访一年随访共进行两次Watchman真实世界的临床注册试验研究——Ewoluti66Ewolution——随访一年患者进程Watchman植入例数:N=1020试验人群:N=1025Watchman植入成功例数:N=1005筛选后发现解剖形态不适合:N=5一年后随访病人:N=893/1005(89%)病人接受食道超声:N=875/1005(87%)具有11个月以上随访时间的患者百分比:804/893(91%)一年内终止研究对象：(N=112)减少人数:N=91退出随访:N=8失访患者:N=13Ewolution——随访一年患者进程Watchman植入67Ewolution——患者基线情况病人基线数据百分比充血性心力衰竭34%高血压（不可控制或长期）86%年龄≥80years26%糖尿病29%缺血性/出血性卒中20%/15%血管疾病42%女性40%肝肾功能异常16%/4%出血史或出血倾向39%CHA2DS2-VAScscore≥549%HAS-BLED≥340%口服抗凝药禁忌(N)OAC*73%Ewolution——患者基线情况病人基线数据百分比充血性心68Ewolution——术者信息统计术者经验#术者人数%#例数%<6个月1422%14915%6个月~2年3656%61160%>2年1422%26025%合计641020术者经验方面，本试验入组的78%的术者手术经验低于两年，他们完成了Ewolution中四分之三的病例，然而这些初中级术者确丝毫没有影响该试验获得令人满意的临床结果。Ewolution——术者信息统计术者经验#术者人数%#69Ewolution——7天术后并发症ProtectAFCAPPrevailEwolution和所有先前的Watchman研究相比，Ewolution的7天手术/装置相关的并发症是最低的。Ewolution——7天术后并发症ProtectAFCA70Ewolution——植入成功率及残余分流情况Ewolution植入装置成功率达到98.5%，植入即刻完全封堵率达到99.8%，首次随访完全封堵率达到99.0%。Ewolution——植入成功率及残余分流情况Ewoluti71Ewolution——年中风事件发生率RR84%RR85%*Effectivenessinstrokereductionvs.estimatedintheabsenceoftherapyforcomparableCHA2DS2-VAScscoresbasedonFribergetal.EHJ2012由于Ewolution试验入组了大量高出血风险、口服抗凝药禁忌的患者，试验设计初期，一年后的预期卒中发生率和出血发生率还是相当高的，然而一年随访数据却显著低于当初的预期。Ewolution——年中风事件发生率RR84%RR8572Ewolution——随访一年的器械表面血栓及生存率TEE及临床随访发现，术后器械表面血栓发生率3.7%，其中仅有一例器械表面血栓引发卒中一年随访数据显著低于当初的预期，证明了左心耳封堵术的安全性和有效性。Ewolution——随访一年的器械表面血栓及生存率TEE及73Ewolution——年出血事件发生率RR48%RR54%一年期的缺血性卒中发生率仅为1.1%,对比预期下降了84%；一年期的出血发生率2.3%，对比预期降低了54%。Ewolution——年出血事件发生率RR48%RR5474前瞻性、非随机、多中心研究,15个中心Germany,Spain,UK,IrelandandCzechRepublic204位患者

随访6个月

(1214patientfollow-upmonths)严格执行高数据质量和高数据完整性:100%的数据监测独立委员会判断全部不良事件ACP——上市后研究Source:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.前瞻性、非随机、多中心研究,ACP——上市后研究Sourc手术成功率96.6%(197/204)首次器械植入成功率：89.2%封堵成功率即刻:99.5%6个月:98.9%

大于5mm残余分流：0%*Closureratedefinedasabsenceoffloworflow≤3mmjetintotheLAASource:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.ACP——上市后研究手术成功率96.6%(197/204)*ClosureN=204*Thestroke/TIAisreferencetodevice-orprocedure-relatedstrokesasadjudicatedbytheAEReviewCommittee.≤7Days

PostProcedure>7days

PostProcedureTotalPeriproceduralStroke/TIA*0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)SeriousPericardialEffusion3(1.5%)0(0.0%)3(1.5%)DeviceEmbolization3(1.5%)0(0.0%)3(1.5%)Device-relatedThrombus0(0.0%)5(2.4%)5(2.4%)TotalSafetyEvents6(2.9%)5(2.4%)11(5.4%)Source:Walsh,K.(2012,May).Lefta