2022年医学专题-呼吸科内讲座

科内讲座(jiǎngzuò)糖尿病的基本治疗原则(yuánzé)

千佛山医院内分泌科

王彩玲第一页，共三十九页。内容(nèiróng)糖尿病分型糖尿病治疗(zhìliáo)第二页，共三十九页。目前(mùqián)可以考虑的类型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他(qítā)特殊类型糖尿病继发性糖尿病药物性糖尿病第三页，共三十九页。1型糖尿病由于β细胞破坏(pòhuài)，常导致胰岛素绝对缺乏。（1）遗传易感性（2）环境因素第四页，共三十九页。胰岛素依赖型糖尿病儿童(értóng)发病为多，也有成人发病。三多一少——代谢紊乱综合症多尿、多饮、多食、消瘦

血糖增高→尿糖阳性→渗透性利尿→多尿、多饮。

糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多→消瘦、多食。胰岛素分泌很少，易出现酮症酸中毒。第五页，共三十九页。成人(chéngrén)隐匿性自身免疫糖尿病LADA,也有称隐匿性或迟发性，还称1.5型成人(chéngrén)发病，早期非胰岛素依赖型糖尿病，多无肥胖，血中C肽低，早期不用胰岛素治疗，后期逐渐需要胰岛素，几年后可有酮症。胰岛细胞抗体阳性（ICA)，谷氨酸脱羧酶（GAD)阳性第六页，共三十九页。LADA的分型诊断(zhěnduàn)标准

成人晚发自身免疫性糖尿病（LatentautoimmuneDiabetesinadults,LADA)特点1;发病年龄大于15岁而发病6个月内无酮症酸中毒出现。2，发病时非肥胖。3：发病时伴有胃壁细胞或甲状腺等器官免疫性抗体出现。4：具有1型糖尿病易感基因。5：胰岛B细胞自身抗体阳性(yángxìng)（IAA,ICA,GAD）6：排除线粒体糖尿病和MODY糖尿病。diabetesinadults,LADA

diabetesinadults,LADA

diab1.发病年龄>15岁而发病6个月内无酮症发生；2.发病时非肥胖；3.伴甲状腺或胃壁细胞等器官特异性自身抗体4.具有1型糖尿病易感基因5.胰岛细胞自身抗体（GAD、ICA和/或胰岛素自身抗体）阳性6.排除线粒体基因突变糖尿病及MODY。具备第1点加上2、3、4点中任何一点则疑诊，具备1、5、6点可确诊etesinadults,LADA）本质上也是1型糖尿病，目前尚无统一的诊断标准，国内周智广提出的LADA早期诊断标准可供参考：发病发病1.发病年龄>15岁而发病6个月内具备第1点加上2、3、4点中任何一点则疑诊，具备1、5、6点可确诊(quèzhěn)无酮症发生；2.发病时非肥胖；3.伴甲状腺或胃壁细胞等器官特异性自身抗体4.具有1型糖尿病易感基因5.胰岛细胞自身抗体（GAD、ICA和/或胰岛素自身抗体）阳性6.排除线粒体基因突变糖尿病及MODY。具备第1点加上2、3、4点中任何一点则疑诊，具备1、5、6点可确诊第七页，共三十九页。2型糖尿病目前发病率最高，占90%以上。病因(bìngyīn)不清楚。与遗传、环境、生活方式有关。第八页，共三十九页。AdaptedfromBuseJBetal.InWilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia,Saunders,2003:1427–1483;BuchananTAClin

Ther2003;25(supplB):B32–B46;PowersAC.In:Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.16thed.NewYork:McGraw-Hill,2005:2152–2180;

RhodesCJScience2005;307:380–384.2型糖尿病的病理生理包括(bāokuò)三方面主要缺陷高血糖肝脏(gānzàng)

胰岛素不足(bùzú)糖输出过多胰岛素抵抗

(葡萄糖摄取减少)胰腺肌肉和脂肪过多胰高糖素胰岛胰岛素减少胰岛素减少α细胞产生过多胰高糖素β细胞产生胰岛素减少第九页，共三十九页。

三其他特殊类型糖尿病

1.

β细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)

（2）线粒体基因突变糖尿病

2.

胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）

3.

胰腺外分泌疾病

4.

内分泌疾病

5.

药物或化学品所致糖尿病

6.

感染

7.

不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体

8.

其他可能(kěnéng)与糖尿病相关的遗传性综合征

第十页，共三十九页。MODY1肝细胞核因子（HNF)4α基因突变MODY2葡萄糖激酶基因突变MODY3HNF-1α基因突变MODY4胰岛素增强子因子1基因突变MODY5HNF-1β基因突变

MODY的特点：（1）常染色体显性遗传(yíchuán)（2）起病早，至少一个成员起病年龄<25岁（3）至少2年不需胰岛素第十一页，共三十九页。

线粒体基因突变糖尿病特点：（1）呈母系遗传（2）起病早（3）病初不需胰岛素，无酮症倾向，无肥胖，或消瘦(xiāoshòu)，终需胰岛素治疗（4）伴听力损害（5）可有能量需求较大器官损害的表现第十二页，共三十九页。

四、妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退(jiǎntuì)。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。

妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：

（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量（IGT）减低（4）正常血糖者第十三页，共三十九页。病因(bìngyīn)和发病机制病因(bìngyīn)尚未完全阐明，复合病因(bìngyīn)所致的综合征与遗传、自身免疫、环境因素有关从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病第十四页，共三十九页。内容(nèiróng)糖尿病分型糖尿病治疗(zhìliáo)第十五页，共三十九页。糖尿病治疗(zhìliáo)措施五驾马车(mǎchē)原则：1:糖尿病教育2：糖尿病饮食治疗3：糖尿病运动治疗4：糖尿病药物治疗5：糖尿病血糖监测第十六页，共三十九页。治疗

1：

治疗目标消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好(liánghǎo)健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量

2：治疗原则早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗个体化

:3：治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗第十七页，共三十九页。口服(kǒufú)降糖药物

(一)促胰岛素分泌剂

1、磺脲类

2、非磺脲类

(二)双胍类

(三)α-糖苷酶抑制剂

(四)噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）(五）DPP-4抑制剂

第十八页，共三十九页。（一）促胰岛素分泌剂

1.磺脲类作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道(tōngdào)（KATP)。促进胰岛素释放包括：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪第十九页，共三十九页。2.非磺脲类

也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌(fēnmì)，主要用于控制餐后高血糖

种类:（1）瑞格列奈（2）那格列奈第二十页，共三十九页。(二)双胍类作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本(jīběn)不用)第二十一页，共三十九页。(三)α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制(jīzhì)：抑制α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖伏格列波糖第二十二页，共三十九页。(四)噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ),PPARγ属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应(xiàoyìng)有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、GLU-4、LPL基因表达，抑制TNF-α、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂第二十三页，共三十九页。种类：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（瑞彤）适应证:

单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,

尤其(yóuqí)胰岛素抵抗明显者第二十四页，共三十九页。DPP-4抑制剂沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀抑制(yìzhì)肠道肠促胰素酶活性。第二十五页，共三十九页。GLP-1受体激动剂和DPPP-4抑制剂艾塞那肽、利拉鲁肽激活(jīhuó)GLP-1受体发挥作用。控制餐后血糖，对肥胖病人有减重作用。胰腺炎、1型糖尿病、DKA不用。副作用胃肠道反应明显。5ugbid餐前1小时。Ih第二月10ug。DPP-4抑制剂：沙格列汀、西格列汀、维格列汀第二十六页，共三十九页。DPP-4抑制剂：2型糖尿病治疗(zhìliáo)新选择DPP–4抑制剂DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40胰岛素抵抗(dǐkàng)胰高糖素抑制不足细胞功能(gōngnéng)失调胃肠道吸收葡萄糖慢性β细胞功能衰竭胰岛素分泌不足β细胞功能异常二甲双胍格列酮类磺脲类格列奈类α-糖苷酶抑制剂第二十七页，共三十九页。胰岛素治疗(zhìliáo)胰岛素种类(zhǒnglèi)

动物胰岛素：猪、牛

人胰岛素：诺和灵、优泌林、重合林、甘舒霖

胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐第二十八页，共三十九页。胰岛素治疗(zhìliáo)短效胰岛素：诺和灵R、优泌林常规、重合(chónghé)林R超短效胰岛素:诺和锐、优泌乐中效胰岛素：诺和灵N、优泌林NPH预混胰岛素:人胰岛素、胰岛素类似物长效胰岛素：重组甘精胰岛素、地特胰岛素第二十九页，共三十九页。

胰岛素治疗(zhìliáo)适应证

1.1型糖尿病

2.急性并发症

3.严重慢性并发症

4.合并重症疾病

5.围手术期

6.妊娠和分娩(fēnmiǎn)

7.2型经饮食和口服药物控制不佳

8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病第三十页，共三十九页。必须(bìxū)使用胰岛素糖尿病有急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、急性感染、乳酸酸中毒1型糖尿病妊娠糖尿病线粒体糖尿病2型糖尿病初发2型糖尿病后期(hòuqī)2型糖尿病有严重并发症第三十一页，共三十九页。必须(bìxū)使用胰岛素围手术(shǒushù)期严重的大器官功能衰竭的第三十二页，共三十九页。1型糖尿病胰岛素强化(qiánghuà)治疗（1）三餐前RI,晚餐前或睡前长效或NPH

（2）胰岛素泵（CSII）2型糖尿病睡前NPH或长效基础(jīchǔ)胰岛素治疗

早、晚餐前NPH或预混胰岛素

早、午餐前RI+晚NPH

三短一长强化治疗

第三十三页，共三十九页。空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明(límíng)