脑卒中基本知识课件

11脑卒中基本知识2脑卒中基本知识2提纲脑卒中基本知识缺血性脑卒中流行病学回顾前循环梗死

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后循环梗死缺血性脑卒中病因分型(TOAST)基础治疗管理小结指南推荐:脑卒中院内流程管理(Door-to-Needle)

美国指南推荐相应流程管理欧洲指南推荐相应流程管理中国指南推荐相应流程管理流程操作实践急救分诊，症状评估(mRS,NIHSS)影像学评估，跨学科合作知情同意交流经验溶栓过程的管理小结3提纲脑卒中基本知识3卒中和IHD的全球死亡趋势卒中和IHD的全球疾病负担Circulation2011;124:314-323流行病学回顾

4卒中和IHD的全球死亡趋势卒中和IHD的全球疾病负担Circ流行病学回顾全球接近四成国家脑卒中负担超过缺血性心脏病39%国家卒中死亡率高于IHD死亡率，中国高居第二32%国家卒中DALY损失率高于IHD，中国高居第三Circulation2011;124:314-3235流行病学回顾全球接近四成国家脑卒中负担超过缺血性心脏病Cir流行病学回顾卒中与缺血性心脏病的死亡率和相对疾病负担存在明显全球差异低收入国家与卒中高死亡率（P<0.001）和高疾病负担（P=0.001）相关低收入国家卒中疾病负担增加的不相称性，提示需要完全不同干预WBC不同收入国家的疾病死亡WBC不同收入国家的DALYCirculation2011;124:314-3236流行病学回顾卒中与缺血性心脏病的死亡率和相对疾病负担存在明显流行病学回顾发病率高年发病率城市219/10万，农村185/10万患病人数超过700万，每年新增150万人，其中65%为缺血性脑卒中致残率高存活患者中3/4丧失劳动能力死亡率高

卒中世界慢病死因第2位；中国慢病死因的第1位占我国国民死亡原因的22.45%每年死于脑卒中患者约150万人2012年《中国脑卒中大会》2008年《第三次全国死因调查报告》7流行病学回顾发病率高2012年《中国脑卒中大会》7流行病学回顾中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较8流行病学回顾中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较8缺血性脑卒中急性期治疗现状平均年龄65.0±12.6岁男性60.7%Stroke

2011;42:1658-64Titleinhere中国国家卒中注册(CNSR)

132家医院纳入14702例急性缺血性脑卒中患者2007.9-2008.821.5%3h内就诊12.6%适合溶栓2.4%接受溶栓1.6%rtPA溶栓9缺血性脑卒中急性期治疗现状平均年龄65.0±12.6岁Str/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases未来20年，卒中患者人数将增加4倍10/resea提纲脑卒中疾病知识缺血性脑卒中流行病学回顾前循环梗死

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后循环梗死缺血性脑卒中病因分型(TOAST)基础治疗管理小结指南推荐:脑卒中院内流程管理(Door-to-Needle)

美国指南推荐相应流程管理欧洲指南推荐相应流程管理中国指南推荐相应流程管理流程操作实践急救分诊，症状评估(mRS,NIHSS)影像学评估，跨学科合作知情同意交流经验溶栓过程的管理小结11提纲脑卒中疾病知识11

椎基底动脉系（后循环）颈内动脉系（前循环）脑动脉的两个系统来源12颈内动脉系脑动脉的两个系统来源12颈内动脉椎动脉基底动脉脑动脉的两个系统来源13颈内动脉椎动脉基底动脉脑动脉的两个系统来源13颈内动脉椎动脉基底动脉大脑前动脉大脑中动脉A1：水平段A5：终段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段M1：水平段M2：回转段M3：侧裂段M4：分叉段M5：终段P1：交通前段P2：环池段P3：四叠体段P4：距裂段大脑后动脉颈总动脉脑动脉的两个系统来源14颈内动脉椎动脉基底动脉大脑前动脉大脑中动脉A1：水平段A5：颈内动脉系统（前循环）颈内动脉约于甲状软骨上缘或平对第四颈椎起自颈总动脉主要分支：眼动脉（眼部血管），脉络膜前动脉（苍白球打不及内囊后置，大脑脚，海马，视束，外侧膝状体），后交通动脉，大脑前动脉，大脑中动脉供血范围：眼部及大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶及基底节区）15颈内动脉系统（前循环）15颈内动脉7分段（Bouthillier法）颈段岩骨段（走行于岩骨颈动脉管内）破裂孔段（自岩骨颈动脉管延伸至岩舌韧带）海绵窦段（走行于海绵窦内）床突段眼段（眼动脉从该段发出）交通段（后交通动脉从该段发出）16颈内动脉7分段（Bouthillier法）颈段16破裂孔段颈段岩骨段颈内动脉7分段（Bouthillier法）17破裂孔段颈段岩骨段颈内动脉7分段（Bouthillier法）海绵窦段床突段和眼动脉段后交通段颈内动脉7分段（Bouthillier法）18海绵窦段床突段和眼动脉段后交通段颈内动脉7分段（Bouthi大脑前动脉及其分支大脑中动脉及其分支颈内动脉分为大脑中动脉及大脑前动脉两个终支颈内动脉7分段（Bouthillier法）19大脑前动脉及其分支大脑中动脉及其分支颈内动脉分为大脑中动脉及椎-基底动脉系统又称后循环分支：椎动脉分支：脊髓后动脉，脊髓前动脉，延髓支，小脑后下动脉基底动脉分支：旁正中动脉，短旋动脉，长旋动脉：供应脑干及小脑半球供血范围：主要供血大脑半球后侧2/5部分，丘脑，脑干和小脑血液。20椎-基底动脉系统又称后循环20椎动脉（VA）通过枕骨大孔进入颈椎分成：脊髓前动脉脊髓后动脉小脑下后动脉（PICA）汇合成基底动脉椎动脉21椎动脉（VA）通过枕骨大孔进入颈椎椎动脉21基底动脉（BA）由椎动脉形成，位于脑桥上缘

分支大脑后动脉（PCA）小脑上动脉（SCA）脑桥动脉小脑前下动脉（AICA）22基底动脉（BA）由椎动脉形成，位于脑桥上缘22Willis环由颈内动脉（ICA）大脑前动脉（A1）前交通动脉（ACoA）后交通动脉（

PCoA）大脑后动脉（PCA）组成对颈内动脉与椎-基底动脉系统有重要的调节和代偿作用23Willis环由颈内动脉（ICA）对颈内动脉与椎-基底动脉了解血管的分布非常重要，能识别动脉梗死、分水岭梗死或静脉梗死，同时也能鉴别其他疾病ACA：大脑前动脉MCA：大脑中动脉PCA：大脑后动脉LSA：豆纹动脉AChA：脉络膜前动脉AICA：小脑下前动脉SCA:小脑上动脉PICA：小脑下后动脉24了解血管的分布非常重要，能识别动脉梗死、分水岭梗死或静脉梗死基底节供血示意图25基底节供血示意图25

内侧豆纹动脉（mediallenticulo-striatearteries）：大脑前动脉A1段的分支，供应基底节的前下方以及内囊的前肢

外侧豆纹动脉（Laterallenticulo-striatearteries）：大脑中动脉M1段分支，供应尾状核头部与体部，大部分的苍白球、壳核及内囊的后肢

基底节供血示意图26

内侧豆纹动脉（mediallenticulo-stria前循环梗死颈内动脉系统脑梗死占所有脑梗死的70%前循环梗死特有的症状：单眼视力障碍，失语，忽视大脑前动脉梗死典型症状：对侧偏瘫（下肢症状重于上肢及面部；对侧感觉缺失，性格改变，言语保留，双侧受累可出现截瘫、构音障碍、运动不能的缄默症）优势半球大脑中动脉梗死：对侧偏瘫（上肢、面瘫重于下肢），对侧感觉缺失，对侧同向偏盲，同侧凝视，感觉性或运动性失语非优势半球大脑中动脉区梗死：对侧偏瘫（上肢、面瘫重于下肢），对侧感觉缺失，对侧同向偏盲，同侧凝视，同侧忽视27前循环梗死27后循环梗死后循环脑梗死占所有脑梗死的30%

后循环梗死特有症状：双眼视力障碍，眩晕，听力丧失，下运动神经元性面瘫，复视，双侧或交叉性瘫痪，谵妄或意识水平障碍，视幻觉28后循环梗死后循环脑梗死占所有脑梗死的30%28后循环梗死的病因分析Stroke.2000;31:2011-202329后循环梗死的病因分析Stroke.2000;31:2011后循环梗死常见部位Stroke.2000;31:2011-202330后循环梗死常见部位Stroke.2000;31:2011-后循环梗死的风险大早期症状如眩晕可能会被忽视，无明显的肢体障碍NIHSS评分通常偏低症状常逐个出现、逐渐加重或呈波动性基底动脉狭窄或闭塞导致严重的意识障碍及预后不佳31后循环梗死的风险大31

脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死约占全部脑梗死的10%常见病因：体循环低血压、低血容量、颈动脉严重狭窄或闭塞治疗以纠正低血压、补足血容量、改善脑灌注为主；严重颈动脉狭窄需手术治疗分水岭梗死32

脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死分水岭梗死323333提纲脑卒中基本知识缺血性脑卒中流行病学回顾前循环梗死

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后循环梗死缺血性脑卒中病因分型(TOAST)基础治疗管理小结指南推荐:脑卒中院内流程管理(Door-to-Needle)

美国指南推荐相应流程管理欧洲指南推荐相应流程管理中国指南推荐相应流程管理流程操作实践急救分诊，症状评估(mRS,NIHSS)影像学评估，跨学科合作知情同意交流经验溶栓过程的管理小结34提纲脑卒中基本知识34病因分型T-O-A-S-T分型CISS分型35病因分型35TOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)大动脉粥样硬化性AtherosclerosisStroke.1993;24(1):35-4136TOAST分型(1993)心源性脑栓塞不明原因其他原因小动脉TOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；排除心源性栓塞所致的脑卒中37TOAST分型(1993)心源性脑栓塞不明原因其他原因小动脉TOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)心源性疾病产生的栓子导致脑动脉闭塞所致的脑梗死38TOAST分型(1993)心源性脑栓塞不明原因其他原因小动脉心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)颅内小动脉病变引起的腔隙性脑梗死，临床表现为腔隙综合征，无大脑皮层受损表现，影像学要求正常或梗死灶直径<1.5cmTOAST分型(1993)39心源性脑栓塞不明原因其他原因小动脉闭塞性大动脉粥样颅内小动脉TOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)除之前三种常见病因以外的病因，如各种原因血管炎、结缔组织病、血液病、遗传性血管病以及吸毒等40TOAST分型(1993)心源性脑栓塞不明原因其他原因小动脉TOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)存在一个以上的病因，但难以归类到上述任一病因分型中；检查阴性未找到病因41TOAST分型(1993)心源性脑栓塞不明原因其他原因小动脉TOAST亚型比例地点时间病例数TOAST分型比例(%)CELAASAOOCSUD美国19941281211824235北京19982148.914.547.713.615.3智利200223927431137成都200332123.79.729.60.936.1南京200575221.31616.428.7PROFESS2006203331.828.552.1215.542TOAST亚型比例地点时间病例数TOAST分型比例(%)CETOAST分型的缺陷严重的动脉硬化疾病未必发生卒中高估心源性栓塞的发生率小动脉闭塞性卒中型诊断过宽，经典的小血管病变(脂质透明样变性)发生率被高估43TOAST分型的缺陷严重的动脉硬化疾病未必发生卒中43心源性脑栓塞CE不明原因SUD其他原因SOD小动脉疾病SAD粥样硬化血栓形成AT粥样硬化血栓形成AtherothrombosisEurNeurol.2007;57:96-102TOAST分型(改良型2007)44不明原因小动脉疾病粥样硬化粥样硬化血栓形成Atherothr大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因

病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整FrontNeurol.2011;2:6CISS(中国缺血性卒中亚型)45大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无提纲脑卒中基本知识缺血性脑卒中流行病学回顾前循环梗死

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后循环梗死缺血性脑卒中病因分型(TOAST)基础治疗管理小结指南推荐:脑卒中院内流程管理(Door-to-Needle)

美国指南推荐相应流程管理欧洲指南推荐相应流程管理中国指南推荐相应流程管理流程操作实践急救分诊，症状评估(mRS,NIHSS)影像学评估，跨学科合作知情同意交流经验溶栓过程的管理小结46提纲脑卒中基本知识46基础治疗管理47基础治疗管理47基础治疗管理发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）控制危险因素阿司匹林高血压吸烟糖尿病心房纤颤其他心脏病血脂异常无症状颈动脉狭窄饮食及营养缺乏体力活动肥胖代谢综合征饮酒过量高HCY血症口服避孕药绝经后激素疗法睡眠呼吸紊乱高凝状态炎症推荐在卒中风险足够高的个体中使用阿司匹林进行预防(I,A)阿司匹林(每日75mg或隔日100mg)可用于风险足够高的女性预防首次卒中(II,B)。不推荐阿司匹林用于低危人群(A)。无其他明确的心血管病证据的糖尿病患者或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病，不推荐使用阿司匹林(B)。48基础治疗管理发病前急性期发病后控制危险因素阿司匹林高血压推荐基础治疗管理一般处理神经保护吸氧与呼吸支持控制危险因素抗栓治疗并发症处理心脏监护与心脏病变处理体温控制发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）49基础治疗管理一般处理神经保护吸氧与呼吸支持控制危险因素抗栓治基础治疗管理一般处理神经保护控制血压控制危险因素抗栓治疗并发症处理控制血糖准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg24h内降压需谨慎收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层等，可予谨慎降压治疗，并严密观察如病情平稳，发病24h后可开始恢复降压治疗低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）50基础治疗管理一般处理神经保护控制血压控制危险因素抗栓治疗并发基础治疗管理一般处理神经保护控制血压控制危险因素抗栓治疗并发症处理控制血糖血糖超过11.1mmoL/L时给予胰岛素治疗血糖低于2.8mmol/L时给予10％-20％葡萄糖口服或注射治疗发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）51基础治疗管理一般处理神经保护控制血压控制危险因素抗栓治疗并发基础治疗管理一般处理神经保护溶栓控制危险因素抗栓治疗并发症处理抗血小板降纤/抗凝缺血性脑卒中发病3h内(I,A级)和3—4.5h(I,B级)的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）52基础治疗管理一般处理神经保护溶栓控制危险因素抗栓治疗并发症处基础治疗管理一般处理神经保护溶栓控制危险因素抗栓治疗并发症处理抗血小板降纤/抗凝对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(I,A)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I,B)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(III,C)发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）53基础治疗管理一般处理神经保护溶栓控制危险因素抗栓治疗并发症处基础治疗管理一般处理神经保护溶栓控制危险因素抗栓治疗并发症处理抗血小板降纤/抗凝对