血液灌流的临床应用课件

血液灌流的临床应用山西医科大学第二医院肾内科李荣山血液灌流的临床应用山西医科大学第二医院肾内科1主要内容血液灌流概述血液灌流的临床应用血液灌流的并发症及处理山西医科大学第二医院肾内科主要内容血液灌流概述山西医科大学第二医院肾内科2血液灌流概述血液灌流概述3血液灌流血液灌流（Hemoperfusion，HP）又名血液吸附将患者血液借助体外循环，引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附作用，清除外源性或内源性毒素或致病物质，达到血液净化、调整体液内微环境的平衡和稳定，缓解和治疗疾病的目的山西医科大学第二医院肾内科血液灌流血液灌流（Hemoperfusion，HP）山西医科4表1血液灌流发展简史年代人名吸附剂治疗对象1948MuirheadReid离子交换树脂狗血中BUN1958Schreiner阴离子交换柱戊巴比妥中毒1964Yatzidis未包裹活性炭尿毒症及药物中毒1968~1972张明瑞白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭尿毒症及药物中毒1976GazardWinchester丙烯酸水凝胶微囊活性炭临床应用1978Bolhuir树脂胆汁酸1979赵之纲聚甲基丙烯酸羟乙基酯微囊活性炭（PolyHEMA）临床应用1980’s钱绍诚、宋继昌椰壳活性炭临床应用1982~1987何炳林合成树脂人工肝山西医科大学第二医院肾内科表1血液灌流发展简史年代人名吸附剂治疗对象1948Muir5血液灌流吸附剂HP治疗效果取决于吸附剂类型常用吸附剂有以下几种：活性炭树脂免疫吸附剂山西医科大学第二医院肾内科血液灌流吸附剂HP治疗效果取决于吸附剂类型山西医科大学第6制备：椰子壳石油木材骨骼吸附谱：非特异性广谱吸附剂肌酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基酸高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭活性炭山西医科大学第二医院肾内科制备：高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭山西医科大学第二医院肾7活性炭特点吸附速度快、吸附容量高但吸附选择性低、机械强度差缺点生物相容性差与血液直接接触可能破坏血细胞炭粒脱落可能引起微血管栓塞，因此需要微胶囊包裹山西医科大学第二医院肾内科活性炭特点山西医科大学第二医院肾内科8树脂制备高分子网状结构聚合物，由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成，环球形共聚体HA230树脂灌流器——中毒用HA280树脂灌流器——皮肤病用HA330树脂灌流器——肝病用HA130树脂灌流器——肾病用山西医科大学第二医院肾内科树脂制备HA230树脂灌流器HA280树脂灌流器HA330树9树脂类型及吸附谱离子交换树脂带极性交换基团，对带不同电荷的分子选择性吸附吸附极性大、溶于水的物质，如未结合胆红素及巴比妥类药物可能影响电解质、酸碱平衡中性吸附树脂吸附各种亲脂性及带有疏水基团的物质，如胆红素、芳香族氨基酸、有机磷药物、安眠药、解热镇痛药、血氨等血液相容性好，临床应用较多炭化树脂（球形活性炭）新型树脂灌流器，有良好生物相容性，兼具活性炭和树脂特点，对水溶性和脂溶性物质可吸附山西医科大学第二医院肾内科树脂类型及吸附谱山西医科大学第二医院肾内科10免疫吸附剂制备将特异性免疫活性物质（配体）加入吸附剂（载体）中，吸附血液中的特异致病因子载体：能固定配体的吸附材料琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶配体抗原、抗体或有特定理化亲和力的物质，蛋白ADNA免疫吸附柱山西医科大学第二医院肾内科免疫吸附剂制备DNA免疫吸附柱山西医科大学第二医院肾内科11表2免疫吸附剂分类吸附原理吸附方式固定物质吸附对象生物亲和作用抗原抗体结合抗原DNA抗DNA抗体血型物质抗血型物质抗体胰岛素抗胰岛素抗体凝血因子Ⅷ抗Ⅷ因子抗体抗体抗LDL抗体LDL抗HBsAg抗体HBsAg抗IgE抗体IgE补体结合C1q免疫复合物Fc结合蛋白AIgG免疫复合物物理化学亲和作用疏水结合色氨酸抗乙酰胆碱受体抗体CICRF静电结合多聚阴离子LDL聚赖氨酸T3，噬菌体DNA甲基化白蛋白DNA山西医科大学第二医院肾内科表2免疫吸附剂分类吸附原理吸附方式固定物质吸附对象生物亲12血液灌流设备血液灌流器血液灌流机血泵及报警、加温系统血液透析机与透析器串联使用透析液加温，HP灌流器在HD透析器前山西医科大学第二医院肾内科血液灌流设备血液灌流器山西医科大学第二医院肾内科13表3常用血液灌流器厂家装置吸附剂类型吸附剂量包裹材料GambroAdsorba150c,300c活性炭150g,300g纤维素FreseniusHemochol活性炭300g丙烯酸水凝胶AsahiHemochol活性炭200g火棉胶BioencapsulatorDiakart石油炭70g珂珞玎ClarkBiocompatibleSystem活性炭50g,100g,250g肝素化聚合物ErikaHemokartorAlukary石油炭60g,155g珂珞玎Organon-TeknikaHemopar260活性炭250g醋酸纤维膜SmithandNennewHemochol活性炭100g,300g聚丙烯酸水凝胶廊坊爱尔YTS150等活性炭150g,200gTM-6改良聚乙烯醇珠海丽珠HA130等树脂130g宁波亚太YThemo-adsorba球形活性炭160gTM-6改良聚乙烯醇山西医科大学第二医院肾内科表3常用血液灌流器厂家装置吸附剂类型吸附剂量包裹材料Gam14血液灌流技术血管通路临时通路，要求血流量达200ml／min以上系统设置

灌流器V端向上，A端向下2000~5000ml生理盐水预充，清除脱落微粒，使炭粒湿化，并驱除灌内空气肝素化要求用量较普通透析大，1.0~2.0mg/kg体重，追加8~10mg/h血流量要求一般在100~200ml/min血流速度越慢，吸附率越高，灌流时间越短灌流时间取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度，一般为2~3小时山西医科大学第二医院肾内科血液灌流技术血管通路山西医科大学第二医院肾内科15

山西医科大学第二医院肾内科

山西医科大学第二医院肾内科16血液灌流的检查内容与监护灌流前病人一般情况、中毒情况血常规、凝血功能药物中毒者查药物血浓度其它疾病查治疗前后疾病相关指标以对比，如血氨、胆红素、甲状腺素等山西医科大学第二医院肾内科血液灌流的检查内容与监护灌流前山西医科大学第二医院肾内科17灌流中观察生命体征：呼吸、心率、血压、体温及神志，观察效果灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血、气泡检测等并发症情况：寒战、发热、低血压、WBC/血小板下降，出血现象，胸闷、气急、炭粒脱落等血液灌流的检查内容与监护山西医科大学第二医院肾内科灌流中血液灌流的检查内容与监护山西医科大学第二医院肾内科18血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用19血液灌流的临床应用急性药物或毒物中毒尿毒症肝脏疾病感染性疾病肿瘤化疗中的应用其他疾病的治疗山西医科大学第二医院肾内科血液灌流的临床应用急性药物或毒物中毒山西医科大学第二医院肾内20急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒21急性药物或毒物中毒1．药物/毒物中毒时HP的指征血药浓度已达或超过致死浓度有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒2．HP对药物清除谱及清除效果：表4，表5，表63．HD与HP选择：表4，表5，表6山西医科大学第二医院肾内科急性药物或毒物中毒1．药物/毒物中毒时HP的指征山西医科大学22表4HP清除的药物或毒物分类药物/毒物安眠药巴比妥类导眠能安眠酮安定冬眠灵水合氯醛解热镇痛药阿司匹林扑热息痛水杨酸类抗抑郁药阿米替林丙咪嗪三环类抗抑郁药心血管药物地戈辛硫氮卓酮美多心安奎尼丁普鲁卡因酰胺抗生素庆大霉素异烟肼氨苄青霉素克林霉素抗肿瘤药阿霉素甲氨喋呤毒物有机磷杀虫剂除草剂有机氯重铬酸钾百草枯毒蕈其它醇类酚类氨茶碱四氯化碳环氧乙烷山西医科大学第二医院肾内科表4HP清除的药物或毒物分类药物/毒物安眠药巴比妥类23表5

HP与HD对某些药物清除率比较药物HDHP活性炭中性大孔树脂镇静安眠药巴比妥类+~++++++++格鲁米特－~±+++++~+++安眠酮±~+++++++安定+++++~+++－水合氯醛+++++眠尔通+++++解热镇痛药水杨酸类++++++++~+++对乙基氨基酚++~++++++~++++三环类抗抑郁药－~±++++~+++洋地黄类+++++~+++奎尼丁±~+++普鲁卡因酰胺+~++++++山西医科大学第二医院肾内科表5HP与HD对某些药物清除率比较药物HDHP活性炭中性24药物HDHP活性炭中性大孔树脂抗癌药++~++异烟肼+++有机磷甲基对硫磷－+++乐果+++++敌敌畏？+++有机氯二二三－+++生物毒素毒蕈+++其他锂+++－乙醇+++++氯仿、三氯乙烯+++百枯草++++++续表5HP与HD对某些药物清除率比较山西医科大学第二医院肾内科药物HDHP活性炭中性大孔树脂抗癌药++~++异烟肼+++有25表6

HD、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物标准血液透析活性炭中性大孔树脂acetaminophen0.40.50.7异戊巴比妥0.260.30.9乙酰水杨酸0.50.51—二乙基溴比乙酰脲0.310.551.0地高辛0.20.3-0.60.4ethchlorynol0.320.71.0苯乙呱啶酮0.160.650.8paraquate0.50.60.9戊巴比妥0.270.50.85茶碱0.50.70.75tricyclics0.350.350.8山西医科大学第二医院肾内科表6HD、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物标准血26急性药物或毒物中毒4．HD与HP的选择原则：HD与HP效果相似者选HD醇类、锂及水杨酸中毒选HD（HD>HP）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP有低温状态时选HD+HP山西医科大学第二医院肾内科急性药物或毒物中毒4．HD与HP的选择原则：山西医科大学第二27急性药物或毒物中毒5．HP治疗急性中毒的评价对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HDHP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应，如有机磷中毒应使用阿托品、胆碱脂酶复活剂对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等应作相应治疗山西医科大学第二医院肾内科急性药物或毒物中毒5．HP治疗急性中毒的评价山西医科大学第二28急性药物或毒物中毒6.治疗急性中毒的非HP适应症毒物作用迅速或代谢清除率＞HP清除率HP效果＜HD效果药物产生酸中毒且能被HD清除药物分布容积大，或不可逆药物无严重毒性山西医科大学第二医院肾内科急性药物或毒物中毒6.治疗急性中毒的非HP适应症山西医科大29HP治疗尿毒症HP治疗尿毒症30HP治疗尿毒症的一般认识HP对肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚及中分子物质有良好清除作用HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效HP与HD应串联应用串联使用可减少1/3透析时间，提高治疗效果治疗心包炎HD16~28天14~35次透析HP+HD6~20天4~14次透析山西医科大学第二医院肾内科HP治疗尿毒症的一般认识HP对肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚及中分31HP治疗尿毒症相关并发症的研究2004~2008年我院对HP治疗尿毒症以下相关并发症进行了系列研究脂质代谢紊乱继发性甲旁亢慢性炎症状态氧化应激状态山西医科大学第二医院肾内科HP治疗尿毒症相关并发症的研究2004~2008年我院对HP32HP与脂质代谢紊乱70%以上HD患者存在高脂血症，主要表现为TG↑，HDL↓，APOA↓，APOB↑，TC和LDL变化不大国外学者曾试用长疗程HP治疗动脉粥样硬化症，认为可降低TC，促进微循环，减轻缺血病变国内学者用YTS-160型炭肾治疗高脂血症，对降低TC、TG、LDL有效率分别达86.4%、93.6%、88.7%山西医科大学第二医院肾内科HP与脂质代谢紊乱70%以上HD患者存在高脂血症，主要表现为33HP与脂质代谢紊乱血脂成分HP+HD治疗前

HP+HD治疗前pTC4.286±1.4164.371±1.359>0.05TG1.766±0.9431.655±1.086>0.05HDL1.038±0.3361.089±0.346>0.05LDL2.663±0.8902.677±0.850>0.05APOA1.143±0.3581.147±0.321>0.05APOB0.857±0.3620.862±0.352>0.05Lp(a)42.53±23.7732.03±10.65<0.05表7HP+HD治疗前后血脂变化观察对象：ESRD病人，维持性血液透析治疗方法：HP+HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器中国血液净化,2004,3(8),435-437.山西医科大学第二医院肾内科HP与脂质代谢紊乱血脂成分HP+HD治疗前HP+HD治疗前34山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科35Lp(a)是致动脉粥样硬化的独立危险因素之一ESRD患者升高的原因可能与此类患者Lp(a)清除减少和血Alb浓度低刺激肝脏合成增加有关我们的研究中，患者脂代谢异常的程度不及文献报道,可能与我国血液透析患者存在普遍的营养不良有关结论HP可降低维持性血液透析患者的Lp(a)，改善其脂代谢紊乱，对减少心血管并发症的发生有积极作用HP与脂质代谢紊乱山西医科大学第二医院肾内科Lp(a)是致动脉粥样硬化的独立危险因素之一HP与脂质代谢紊36HP与继发性甲旁亢继发性甲旁亢(SHPT)是ESRD患者常见并发症特征为高PTH血症、甲状旁腺增生和钙磷代谢紊乱PTH为中分子物质，普通HD不能清除主要治疗方法控制血磷：饮食控制，磷结合剂VitD及衍生物拟钙剂手术SHPT对ESRD患者的影响肾性骨病的主要原因之一促进血管钙化，心室重构，增加心血管疾病发生率与死亡率促进免疫紊乱加重贫血山西医科大学第二医院肾内科HP与继发性甲旁亢继发性甲旁亢(SHPT)是ESRD患者常见37HP与继发性甲旁亢

表8血液灌流串联血液透析前后Ca、P、iPTH的变化CaPiPTHHP+HD前1.58±0.673.35±1.21498.59±264.27HP+HD后2.29±0.57*1.76±0.68*279.68±193.97*,**HD前1.59±0.633.32±1.19490.12±247.16HD后2.21±0.531.74±0.65480.23±235.47次日晨282.13±179.43观察对象：ESRD病人，维持性血液透析治疗方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器注：*与HP+HD前相比，P<0.001；**与HD后相比P<0.001中国血液净化,2005,4(5),277-278.山西医科大学第二医院肾内科HP与继发性甲旁亢表8血液灌流串联血液透析前后Ca、P38山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科39HP与继发性甲旁亢结果单次HP+HD可明显降低透析患者的iPTH水平，下降幅度最高可达97％，平均下降(61.11±28.93)%HP+HD可降低患者血磷，升高血钙结论HP+HD治疗可改善CRF患者钙磷代谢紊乱和降低PTH长期疗效尚需进一步研究山西医科大学第二医院肾内科HP与继发性甲旁亢结果山西医科大学第二医院肾内科40HP与慢性炎症状态维持性HD患者中普遍存在慢性微炎症状态微炎症状态与营养不良、贫血、血管损伤、脂代谢紊乱等密切相关微炎症状态加重肾衰竭发展，并对其并发症和预后产生严重影响，使病死率明显升高微炎症相关因子有：CRP、Lp(a)、IL-1、IL-6、TNF-α、血清白蛋白、前白蛋白、血清淀粉样蛋白A、结合珠蛋白、补体G、纤维蛋白原、铜蓝蛋白、转铁蛋白等山西医科大学第二医院肾内科HP与慢性炎症状态维持性HD患者中普遍存在慢性微炎症状态山西41HP与慢性炎症状态观察对象：ESRD病人，维持性血液透析治疗方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HP+HD（n=40）56.54±20.47139.60±29.5013.62±6.95HD（n=40）59.56±19.45*140.20±32.14*13.49±7.09正常组（n=20）27.73±8.37**52.70±10.74**注：*与灌流组比较P>0.05，**与两组患者比较P<0.01表9治疗前各组血IL-6、TNF-α、CRP比较中国血液净化,2005,4(10),566-568.山西医科大学第二医院肾内科HP与慢性炎症状态观察对象：ESRD病人，维持性血液透析IL42山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科43HP与慢性炎症状态IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HP+HD治疗前56.54±20.47139.60±29.5013.62±6.95治疗后32.47±9.02*98.18±16.81*12.16±5.92HD治疗前59.56±19.45140.20±32.1413.49±7.09治疗后62.89±19.85149.09±33.5314.07±7.39P值＜0.05＜0.05＞0.05表10治疗前后两组血IL-6、TNF-α、CRP比较表11HP+HD组患者治疗后IL-6、TNF-α、CRP下降百分比IL-6(%)TNF-α(%)CRP(%)下降幅度范围15.73~63.665.7~57.362.36~24.12平均下降幅度39.51±11.8627.81±12.829.56±4.28中国血液净化,2005,4(10),566-568.山西医科大学第二医院肾内科HP与慢性炎症状态IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/44山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科45山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科46HP与慢性炎症状态结论血液灌流可以改善维持性血液透析患者的慢性炎症状态，对减少其多种临床并发症的发生有积极作用结果透析患者血IL-6、TNF-α水平高于正常人与HD相比，HP可明显降低透析患者血IL-6、TNF-α水平，对CRP也有一定清除作用HP+HD后各物质下降幅度与其分子量呈反比，分子质量最大的CRP下降幅度最小，而分子质量最小的IL-6下降幅度最大，提示HA型树脂灌流器的吸附清除能力与物质的分子质量大小有关，可能与物质的颗粒大小、电荷分布以及与合成树脂的亲和性等有关山西医科大学第二医院肾内科HP与慢性炎症状态结论结果山西医科大学第二医院肾内科47HP与急性肾衰竭微炎症状态炎症介质在ARF发展演变过程中具有特别重要的意义HD对中大分子物质的清除效果不佳TNF分子量为17KD,单体多与分子量为27～33KD的可溶性受体结合，具有活性的TNF以三聚体形式存在，单纯HD对其清除效果较差HP不能维持机体水电酸碱平衡，联合应用HD能弥补单一HP或HD的不足，最大程度地清除毒性物质，维持内环境稳定，有效控制炎症反应的发生山西医科大学第二医院肾内科HP与急性肾衰竭微炎症状态炎症介质在ARF发展演变过程中具有48HP与急性肾衰竭微炎症状态观察对象：肾性单纯性ARF无合并急慢性感染、恶性肿瘤、多器官功能衰竭未使用糖皮质激素及免疫抑制剂近3个月无输血史治疗方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器观察指标：CRP、IL-6、TNF-α山西医科大学第二医院肾内科HP与急性肾衰竭微炎症状态观察对象：山西医科大学第二医院肾内49HP与急性肾衰竭微炎症状态分组IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HP+HD(n=38)治疗前122.79±25.29148.06±30.1811.28±1.37治疗后71.11±24.79***114.56±30.72***9.14±1.28***HD(n=38)治疗前123.30±27.73*144.89±28.85*11.34±1.35*治疗后118.50±26.64139.35±28.0310.77±1.35正常对照组(n=25)37.89±9.26**55.47±9.75**4.90±0.95**F值73.8824.5647.04P值＜0.001＜0.001＜0.001注：*与HP+HD组治疗前比较，P>0.05；**与二组患者治疗前比较，P<0.001

***与治疗前比较，P<0.001表133组观察对象治疗前后血IL-6、TNF-α、CRP水平比较中国血液净化,2006,5(8),418-421.山西医科大学第二医院肾内科HP与急性肾衰竭微炎症状态分组IL-6(pg/ml)TNF-50分组IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HD(n=38)治疗前后差值4.80±9.015.54±9.700.57±0.77CV(%)188175135HP+HD(n=38)治疗前后差值51.69±14.78*33.50±7.84*2.15±0.41*CV(%)28.623.419.1F值16.6913.8211.11P值＜0.001＜0.001＜0.001注：*与HD组治疗前后比较，P<0.001表142组患者治疗前后血IL-6、TNF-α、CRP水平差值的比较中国血液净化,2006,5(8),418-421.HP与急性肾衰竭微炎症状态山西医科大学第二医院肾内科分组IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(51结果CRP升高达到微炎症诊断标准，IL-6、TNF-α较正常明显升高，但未达到SIRS诊断水平，三种因子相互之间呈显著正相关HP+HD治疗后CRP、IL-6、TNF-α较治疗前明显降低结论微炎症因子CRP、IL-6、TNF-α在ARF患者体内水平较高，提示可能存在类似CRF的微炎症状态血液灌流可清除微炎症因子，从而可能减弱由此造成的器官损害，防止进一步发展为SIRS乃至MODS，为ARF的防治提供了新的依据HP与急性肾衰竭微炎症状态山西医科大学第二医院肾内科结果HP与急性肾衰竭微炎症状态山西医科大学第二医院肾内科52HP与氧化应激ESRD患者体内氧化应激增强，抗氧化能力减退，形成严重的氧化和抗氧化失衡氧化应激产物通过多种途径引起脂质、蛋白质和碳水化合物的过氧化，导致细胞损伤ESRD患者的氧化应激与炎症、贫血、尿毒症毒素、注射铁剂、营养不良等有关血液透析由于降低血浆和红细胞中的抗氧化物质水平，使反应性氧化物增多，加重氧化应激反应氧化应激是慢性肾衰竭患者心脑血管疾病高发的危险因素之一山西医科大学第二医院肾内科HP与氧化应激ESRD患者体内氧化应激增强，抗氧化能力减退，53HP与氧化应激观察对象：ESRD病人，维持性血液透析治疗方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器观察指标：丙二醛(MDA)，脂质过氧化的主要终末产物——氧化指标过氧化物歧化酶(SOD)、谷光苷肽过氧化物酶(GSH-Px)，氧自由基的主要清除剂——抗氧化指标总抗氧化能力(TAC)：涉及无酶抗氧化途径和有酶抗氧化途径——抗氧化指标山西医科大学第二医院肾内科HP与氧化应激观察对象：ESRD病人，维持性血液透析山西医科54HP与氧化应激表11治疗前后血MDA、SOD、TAC、GSH-PX水平比较检测指标HP+HD组（n=55）HD组(n=55)正常对照组(n=25)MDA(nmol/ml)治疗前4.91±1.294.89±1.603.57±0.75**治疗后3.59±0.98*4.07±1.25***SOD(U/ml)治疗前93.51±28.3793.68±24.2075.88±18.42**治疗后123.13±27.11*122.28±24.13***TAC(U/ml)治疗前13.72±6.8914.78±7.2322.91±10.80**治疗后29.18±16.88*28.67±16.50***GSH-PX(酶活力单位)治疗前292.17±142.60293.49±145.20516.24±152.61**治疗后416.18±138.40*370.15±144.12***注：*与HP+HD组治疗前比较，P<0.05；**与两组患者治疗前比较，P<0.05

***与HD组治疗前比较，P<0.05中国药物与临床,2008,8(1),26-29.山西医科大学第二医院肾内科HP与氧化应激表11治疗前后血MDA、SOD、TAC、G55山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科56山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科57HP与氧化应激表12治疗前后血MDA、SOD、TAC、GSH-Px差值比较组别例数治疗前后的差值MDA(nmol/ml)SOD(U/ml)TAC(U/ml)GSH-Px(酶活力单位)HP+HD组551.31±0.8029.62±24.6115.46±12.84124.01±84.68HD组550.80±0.67*28.61±16.4013.89±12.1176.66±55.80*T值4.8730.2491.0003.871P值<0.050.8040.322<0.05中国药物与临床,2008,8(1),26-29.山西医科大学第二医院肾内科HP与氧化应激表12治疗前后血MDA、SOD、TAC、G58山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科59HP与氧化应激结果ESRD患者体内存在严重氧化与抗氧化失衡，表现为血MDA、SOD升高，血TAC、GSH-Px降低HP+HD治疗后血MDA明显降低，血SOD、TAC、GSH-Px明显升高结论血液灌流对改善维持性血液透析患者的氧化与抗氧化失衡状态有积极作用，远期效果尚需长期观察山西医科大学第二医院肾内科HP与氧化应激结果山西医科大学第二医院肾内科60HP在尿毒症的其他治疗尿毒症顽固性高血压：血液灌流可吸附患者体内肾素、ATⅡ、内皮素等中、大分子物质透析患者淀粉样关节病变：β2-微球蛋白是淀粉样变性的病因蛋白，为中分子物质，血液灌流可明显降低其血浓度尿毒症脑病：血液灌流治疗可显著降低血β2-微球蛋白、血氨水平尿毒症患者体内瘦素水平：瘦素分子量为16000，血液灌流对其有明显的清除山西医科大学第二医院肾内科HP在尿毒症的其他治疗尿毒症顽固性高血压：血液灌流可吸附患者61总结HP对尿毒症的治疗涉及多个环节HP对改善ESRD患者预后及生存质量的作用值得深入研究和长期观察山西医科大学第二医院肾内科总结HP对尿毒症的治疗涉及多个环节山西医科大学第二医院肾内科62HP治疗肝脏疾病HP治疗肝脏疾病63HP与肝性脑病肝性脑病的发生与血氨增高、假性神经递质、芳香族氨基酸增高及血中支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡等有关血液灌流可清除肝性脑病患者血液及脑脊液中的血氨、假性神经递质、芳香族氨基酸、硫醇、游离脂肪酸等，有效改善患者症状，促使肝性脑病病人神志转清，降低病死率山西医科大学第二医院肾内科HP与肝性脑病肝性脑病的发生与血氨增高、假性神经递质、芳香族64HP能清除的与肝性脑病有关的物质氨基酸芳香族氨基酸（氨）*胆汁酸*（钙）凝血因子*（环磷酸腺苷）*多巴胺肾上腺素脂肪酸-油酸、乙酸辛酸N-戊酸（葡萄糖）硫醇中分子物质去甲肾上腺素octopamine酚类*蛋白结合分子Na+，K+-ATP酶抑制物注：*体内实验；（）清除较差山西医科大学第二医院肾内科HP能清除的与肝性脑病有关的物质氨基酸辛酸注：*体内实验；（65HP与急性、亚急性、重型肝炎大量研究表明，树脂血液灌流器在急性、亚急性、重型肝炎时能清除以下物质：内毒素：肝炎病毒引起原发性免疫病理损伤、肝脏屏障功能受损及肝脏枯否氏细胞吞噬细菌及清除内毒素的能力下降，形成肠源性内毒素血症炎性介质：高水平内毒素可激活单核巨噬细胞释放大量炎性介质，如TNF-α、IL-1β、IL-6等，促使肝细胞死亡血液灌流治疗后能改善患者临床症状，炎性细胞因子水平下降，血TB、ALT、AST等明显降低，有利于肝细胞恢复再生山西医科大学第二医院肾内科HP与急性、亚急性、重型肝炎大量研究表明，树脂血液灌流器在急66HP与高胆红素血症高浓度胆红素对机体各脏器造成损害胆红素在肾小管内形成胆栓，引起肝肾综合征胆盐成分引起心脏传导抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞胆盐成分刺激皮肤感觉神经，引起皮肤瘙痒胆红素分子量584.67道尔顿，属中分子物质大量研究表明，血液灌流治疗后，迅速降低血胆红素，并使血清ALB等指标迅速上升，改善肝功能山西医科大学第二医院肾内科HP与高胆红素血症高浓度胆红素对机体各脏器造成损害山西医科大67HP治疗感染性疾病HP治疗感染性疾病68HP与败血症Gˉ杆菌败血症治疗在临床上一直是相对棘手的问题细菌源性产物(如：Gˉ杆菌脂多糖或内毒素)和宿主产生的炎症介质(如TNF-α和IL-1)是导致败血症和败血症休克的关键性物质目前采用血液灌流治疗败血症主要通过三种方法活性炭、树脂非选择性吸附毒素多粘菌素B固定于载体作为吸附剂，清除血浆中内毒素，改善血液流变学，有效减轻、预防或阻止多器官衰竭的发展特异性吸附，将抗内毒素抗体固定于微球特异性吸附内毒素，不影响血液中其他成分，血液相容性好，清除率高，可能成为败血症休克治疗的有效手段山西医科大学第二医院肾内科HP与败血症Gˉ杆菌败血症治疗在临床上一直是相对棘手的问题山69HP与SIRS和MODS炎性介质是导致全身炎性反应综合征(SIRS)的危险因素，SISR是发生多器官功能障碍综合征(MODS)的基础血液灌流可吸附内毒素，细胞因子，如IL-1、IL-6、IL-10、IL-18及TNF等缓解脓毒血症内毒素常以大分子聚合物形式存在，分子量约10万道尔顿，TNF分子量在数万道尔顿以上，细胞因子分子量在12~17K道尔顿之间，均远远超过血液透析所能清除的范围许多研究已证实，HP联合HD，HP联合连续性血液净化或单独应用HP治疗SIRS、脓毒血症、心肺旁路等安全有效山西医科大学第二医院肾内科HP与SIRS和MODS炎性介质是导致全身炎性反应综合征(S70HP与急性胰腺炎急性胰腺炎常伴明显全身炎症反应，甚至多器官损伤，病死率很高胰腺自身消化、自由基、微循环紊乱、胰腺腺泡内钙超载及炎症介质等参与发病，其中炎性细胞因子尤其是TNF-α在发病中起主要作用对于急性出血坏死性胰腺炎患者，应用血液灌流治疗后，体内致炎因子、TNF-α等大分子物质均明显降低，减少了急性肺、肾、心脏等多器官衰竭的风险山西医科大学第二医院肾内科HP与急性胰腺炎急性胰腺炎常伴明显全身炎症反应，甚至多器官损71HP在肿瘤化疗中的应用HP在肿瘤化疗中的应用72HP在肿瘤化疗中的应用肿瘤化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，对正常细胞也有损害作用HP作为化疗的辅助手段，选择特定的吸附剂，吸附血液中过量的抗癌药，可缓解中毒症状研究表明，局部持续灌注抗癌药的同时在全身进行HP，既可以增加抗癌药物的剂量，增加抗癌效力，又能增加机体对药物的清除率，降低毒性山西医科大学第二医院肾内科HP在肿瘤化疗中的应用肿瘤化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，对正73HP在其他疾病治疗中的应用HP在其他疾病治疗中的应用74HP与其他疾病治疗格林-巴利综合征：中性大孔树脂灌流器可吸附格林-巴利综合征患者体内的抗髓鞘抗体及其他致病因子剥脱性皮炎：是一种严重的全身性炎症性皮肤病，在临床上属于危重病症，死亡率较高，血液灌流可吸附血液中的毒素和各种特异性致病因子、免疫复合物，降低病死率自身免疫性疾病：如SLE，应用血液灌流尤其是免疫吸附柱，可将患者体内特异性抗体及其它免疫复合物吸附到体外，使血液得到净化甲亢危象：吸附T3、T4，促进神志恢复，改善病情山西医科大学第二医院肾内科HP与其他疾病治疗格林-巴利综合征：中性大孔树脂灌流器可吸附75HP与其他疾病治疗特发性肺间质纤维化：血液灌流可吸附患者体内多形核白细胞，提高氧合，降低病死率海洛因成瘾：可使戒断症状消失,患者脱瘾,并能协助脏器功能恢复，明显缩短病程,减轻患者痛苦提高移植肾存活率：移植前HP能清除体内蓄积的各种毒素和炎性介质，改善机体内环境，提高移植肾的存活率；移植后HP，可清除TNF、IL-1、IL-2、IL-6等细胞因子和各种炎性介质，减轻其生物毒性作用，抑制免疫排斥反应，减少移植脏器因免疫攻击所致的损伤程度，还可逐步减少免疫抑制剂的用量山西医科大学第二医院肾内科HP与其他疾病治疗特发性肺间质纤维化：血液灌流可吸附患者体内76总结

随着新型血液灌流器的研制与开发，吸附剂清除效率及血液相容性进一步提高，HP从单一的抢救中毒扩展到了多个相关领域，特别是对于改善ESRD患者生存质量，抢救重型肝炎、SIRS、SLE等的应用，为救治多种危重症及难治性疾病提供了新的方法及途径，为患者带来了福音，有着广泛的应用前景山西医科大学第二医院肾内科总结随着新型血液灌流器的研制与开发，吸附剂清除效77Thanksforlistening!山西医科大学第二医院肾内科Thanksforlistening!山西医科大学第二医78血液灌流的临床应用山西医科大学第二医院肾内科李荣山血液灌流的临床应用山西医科大学第二医院肾内科79主要内容血液灌流概述血液灌流的临床应用血液灌流的并发症及处理山西医科大学第二医院肾内科主要内容血液灌流概述山西医科大学第二医院肾内科80血液灌流概述血液灌流概述81血液灌流血液灌流（Hemoperfusion，HP）又名血液吸附将患者血液借助体外循环，引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附作用，清除外源性或内源性毒素或致病物质，达到血液净化、调整体液内微环境的平衡和稳定，缓解和治疗疾病的目的山西医科大学第二医院肾内科血液灌流血液灌流（Hemoperfusion，HP）山西医科82表1血液灌流发展简史年代人名吸附剂治疗对象1948MuirheadReid离子交换树脂狗血中BUN1958Schreiner阴离子交换柱戊巴比妥中毒1964Yatzidis未包裹活性炭尿毒症及药物中毒1968~1972张明瑞白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭尿毒症及药物中毒1976GazardWinchester丙烯酸水凝胶微囊活性炭临床应用1978Bolhuir树脂胆汁酸1979赵之纲聚甲基丙烯酸羟乙基酯微囊活性炭（PolyHEMA）临床应用1980’s钱绍诚、宋继昌椰壳活性炭临床应用1982~1987何炳林合成树脂人工肝山西医科大学第二医院肾内科表1血液灌流发展简史年代人名吸附剂治疗对象1948Muir83血液灌流吸附剂HP治疗效果取决于吸附剂类型常用吸附剂有以下几种：活性炭树脂免疫吸附剂山西医科大学第二医院肾内科血液灌流吸附剂HP治疗效果取决于吸附剂类型山西医科大学第84制备：椰子壳石油木材骨骼吸附谱：非特异性广谱吸附剂肌酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基酸高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭活性炭山西医科大学第二医院肾内科制备：高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭山西医科大学第二医院肾85活性炭特点吸附速度快、吸附容量高但吸附选择性低、机械强度差缺点生物相容性差与血液直接接触可能破坏血细胞炭粒脱落可能引起微血管栓塞，因此需要微胶囊包裹山西医科大学第二医院肾内科活性炭特点山西医科大学第二医院肾内科86树脂制备高分子网状结构聚合物，由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成，环球形共聚体HA230树脂灌流器——中毒用HA280树脂灌流器——皮肤病用HA330树脂灌流器——肝病用HA130树脂灌流器——肾病用山西医科大学第二医院肾内科树脂制备HA230树脂灌流器HA280树脂灌流器HA330树87树脂类型及吸附谱离子交换树脂带极性交换基团，对带不同电荷的分子选择性吸附吸附极性大、溶于水的物质，如未结合胆红素及巴比妥类药物可能影响电解质、酸碱平衡中性吸附树脂吸附各种亲脂性及带有疏水基团的物质，如胆红素、芳香族氨基酸、有机磷药物、安眠药、解热镇痛药、血氨等血液相容性好，临床应用较多炭化树脂（球形活性炭）新型树脂灌流器，有良好生物相容性，兼具活性炭和树脂特点，对水溶性和脂溶性物质可吸附山西医科大学第二医院肾内科树脂类型及吸附谱山西医科大学第二医院肾内科88免疫吸附剂制备将特异性免疫活性物质（配体）加入吸附剂（载体）中，吸附血液中的特异致病因子载体：能固定配体的吸附材料琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶配体抗原、抗体或有特定理化亲和力的物质，蛋白ADNA免疫吸附柱山西医科大学第二医院肾内科免疫吸附剂制备DNA免疫吸附柱山西医科大学第二医院肾内科89表2免疫吸附剂分类吸附原理吸附方式固定物质吸附对象生物亲和作用抗原抗体结合抗原DNA抗DNA抗体血型物质抗血型物质抗体胰岛素抗胰岛素抗体凝血因子Ⅷ抗Ⅷ因子抗体抗体抗LDL抗体LDL抗HBsAg抗体HBsAg抗IgE抗体IgE补体结合C1q免疫复合物Fc结合蛋白AIgG免疫复合物物理化学亲和作用疏水结合色氨酸抗乙酰胆碱受体抗体CICRF静电结合多聚阴离子LDL聚赖氨酸T3，噬菌体DNA甲基化白蛋白DNA山西医科大学第二医院肾内科表2免疫吸附剂分类吸附原理吸附方式固定物质吸附对象生物亲90血液灌流设备血液灌流器血液灌流机血泵及报警、加温系统血液透析机与透析器串联使用透析液加温，HP灌流器在HD透析器前山西医科大学第二医院肾内科血液灌流设备血液灌流器山西医科大学第二医院肾内科91表3常用血液灌流器厂家装置吸附剂类型吸附剂量包裹材料GambroAdsorba150c,300c活性炭150g,300g纤维素FreseniusHemochol活性炭300g丙烯酸水凝胶AsahiHemochol活性炭200g火棉胶BioencapsulatorDiakart石油炭70g珂珞玎ClarkBiocompatibleSystem活性炭50g,100g,250g肝素化聚合物ErikaHemokartorAlukary石油炭60g,155g珂珞玎Organon-TeknikaHemopar260活性炭250g醋酸纤维膜SmithandNennewHemochol活性炭100g,300g聚丙烯酸水凝胶廊坊爱尔YTS150等活性炭150g,200gTM-6改良聚乙烯醇珠海丽珠HA130等树脂130g宁波亚太YThemo-adsorba球形活性炭160gTM-6改良聚乙烯醇山西医科大学第二医院肾内科表3常用血液灌流器厂家装置吸附剂类型吸附剂量包裹材料Gam92血液灌流技术血管通路临时通路，要求血流量达200ml／min以上系统设置

灌流器V端向上，A端向下2000~5000ml生理盐水预充，清除脱落微粒，使炭粒湿化，并驱除灌内空气肝素化要求用量较普通透析大，1.0~2.0mg/kg体重，追加8~10mg/h血流量要求一般在100~200ml/min血流速度越慢，吸附率越高，灌流时间越短灌流时间取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度，一般为2~3小时山西医科大学第二医院肾内科血液灌流技术血管通路山西医科大学第二医院肾内科93

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山西医科大学第二医院肾内科94血液灌流的检查内容与监护灌流前病人一般情况、中毒情况血常规、凝血功能药物中毒者查药物血浓度其它疾病查治疗前后疾病相关指标以对比，如血氨、胆红素、甲状腺素等山西医科大学第二医院肾内科血液灌流的检查内容与监护灌流前山西医科大学第二医院肾内科95灌流中观察生命体征：呼吸、心率、血压、体温及神志，观察效果灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血、气泡检测等并发症情况：寒战、发热、低血压、WBC/血小板下降，出血现象，胸闷、气急、炭粒脱落等血液灌流的检查内容与监护山西医科大学第二医院肾内科灌流中血液灌流的检查内容与监护山西医科大学第二医院肾内科96血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用97血液灌流的临床应用急性药物或毒物中毒尿毒症肝脏疾病感染性疾病肿瘤化疗中的应用其他疾病的治疗山西医科大学第二医院肾内科血液灌流的临床应用急性药物或毒物中毒山西医科大学第二医院肾内98急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒99急性药物或毒物中毒1．药物/毒物中毒时HP的指征血药浓度已达或超过致死浓度有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒2．HP对药物清除谱及清除效果：表4，表5，表63．HD与HP选择：表4，表5，表6山西医科大学第二医院肾内科急性药物或毒物中毒1．药物/毒物中毒时HP的指征山西医科大学100表4HP清除的药物或毒物分类药物/毒物安眠药巴比妥类导眠能安眠酮安定冬眠灵水合氯醛解热镇痛药阿司匹林扑热息痛水杨酸类抗抑郁药阿米替林丙咪嗪三环类抗抑郁药心血管药物地戈辛硫氮卓酮美多心安奎尼丁普鲁卡因酰胺抗生素庆大霉素异烟肼氨苄青霉素克林霉素抗肿瘤药阿霉素甲氨喋呤毒物有机磷杀虫剂除草剂有机氯重铬酸钾百草枯毒蕈其它醇类酚类氨茶碱四氯化碳环氧乙烷山西医科大学第二医院肾内科表4HP清除的药物或毒物分类药物/毒物安眠药巴比妥类101表5

HP与HD对某些药物清除率比较药物HDHP活性炭中性大孔树脂镇静安眠药巴比妥类+~++++++++格鲁米特－~±+++++~+++安眠酮±~+++++++安定+++++~+++－水合氯醛+++++眠尔通+++++解热镇痛药水杨酸类++++++++~+++对乙基氨基酚++~++++++~++++三环类抗抑郁药－~±++++~+++洋地黄类+++++~+++奎尼丁±~+++普鲁卡因酰胺+~++++++山西医科大学第二医院肾内科表5HP与HD对某些药物清除率比较药物HDHP活性炭中性102药物HDHP活性炭中性大孔树脂抗癌药++~++异烟肼+++有机磷甲基对硫磷－+++乐果+++++敌敌畏？+++有机氯二二三－+++生物毒素毒蕈+++其他锂+++－乙醇+++++氯仿、三氯乙烯+++百枯草++++++续表5HP与HD对某些药物清除率比较山西医科大学第二医院肾内科药物HDHP活性炭中性大孔树脂抗癌药++~++异烟肼+++有103表6

HD、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物标准血液透析活性炭中性大孔树脂acetaminophen0.40.50.7异戊巴比妥0.260.30.9乙酰水杨酸0.50.51—二乙基溴比乙酰脲0.310.551.0地高辛0.20.3-0.60.4ethchlorynol0.320.71.0苯乙呱啶酮0.160.650.8paraquate0.50.60.9戊巴比妥0.270.50.85茶碱0.50.70.75tricyclics0.350.350.8山西医科大学第二医院肾内科表6HD、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物标准血104急性药物或毒物中毒4．HD与HP的选择原则：HD与HP效果相似者选HD醇类、锂及水杨酸中毒选HD（HD>HP）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP有低温状态时选HD+HP山西医科大学第二医院肾内科急性药物或毒物中毒4．HD与HP的选择原则：山西医科大学第二105急性药物或毒物中毒5．HP治疗急性中毒的评价对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HDHP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应，如有机磷中毒应使用阿托品、胆碱脂酶复活剂对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等应作相应治疗山西医科大学第二医院肾内科急性药物或毒物中毒5．HP治疗急性中毒的评价山西医科大学第二106急性药物或毒物中毒6.治疗急性中毒的非HP适应症毒物作用迅速或代谢清除率＞HP清除率HP效果＜HD效果药物产生酸中毒且能被HD清除药物分布容积大，或不可逆药物无严重毒性山西医科大学第二医院肾内科急性药物或毒物中毒6.治疗急性中毒的非HP适应症山西医科大107HP治疗尿毒症HP治疗尿毒症108HP治疗尿毒症的一般认识HP对肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚及中分子物质有良好清除作用HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效HP与HD应串联应用串联使用可减少1/3透析时间，提高治疗效果治疗心包炎HD16~28天14~35次透析HP+HD6~20天4~14次透析山西医科大学第二医院肾内科HP治疗尿毒症的一般认识HP对肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚及中分109HP治疗尿毒症相关并发症的研究2004~2008年我院对HP治疗尿毒症以下相关并发症进行了系列研究脂质代谢紊乱继发性甲旁亢慢性炎症状态氧化应激状态山西医科大学第二医院肾内科HP治疗尿毒症相关并发症的研究2004~2008年我院对HP110HP与脂质代谢紊乱70%以上HD患者存在高脂血症，主要表现为TG↑，HDL↓，APOA↓，APOB↑，TC和LDL变化不大国外学者曾试用长疗程HP治疗动脉粥样硬化症，认为可降低TC，促进微循环，减轻缺血病变国内学者用YTS-160型炭肾治疗高脂血症，对降低TC、TG、LDL有效率分别达86.4%、93.6%、88.7%山西医科大学第二医院肾内科HP与脂质代谢紊乱70%以上HD患者存在高脂血症，主要表现为111HP与脂质代谢紊乱血脂成分HP+HD治疗前

HP+HD治疗前pTC4.286±1.4164.371±1.359>0.05TG1.766±0.9431.655±1.086>0.05HDL1.038±0.3361.089±0.346>0.05LDL2.663±0.8902.677±0.850>0.05APOA1.143±0.3581.147±0.321>0.05APOB0.857±0.3620.862±0.352>0.05Lp(a)42.53±23.7732.03±10.65<0.05表7HP+HD治疗前后血脂变化观察对象：ESRD病人，维持性血液透析治疗方法：HP+HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器中国血液净化,2004,3(8),435-437.山西医科大学第二医院肾内科HP与脂质代谢紊乱血脂成分HP+HD治疗前HP+HD治疗前112山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科113Lp(a)是致动脉粥样硬化的独立危险因素之一ESRD患者升高的原因可能与此类患者Lp(a)清除减少和血Alb浓度低刺激肝脏合成增加有关我们的研究中，患者脂代谢异常的程度不及文献报道,可能与我国血液透析患者存在普遍的营养不良有关结论HP可降低维持性血液透析患者的Lp(a)，改善其脂代谢紊乱，对减少心血管并发症的发生有积极作用HP与脂质代谢紊乱山西医科大学第二医院肾内科Lp(a)是致动脉粥样硬化的独立危险因素之一HP与脂质代谢紊114HP与继发性甲旁亢继发性甲旁亢(SHPT)是ESRD患者常见并发症特征为高PTH血症、甲状旁腺增生和钙磷代谢紊乱PTH为中分子物质，普通HD不能清除主要治疗方法控制血磷：饮食控制，磷结合剂VitD及衍生物拟钙剂手术SHPT对ESRD患者的影响肾性骨病的主要原因之一促进血管钙化，心室重构，增加心血管疾病发生率与死亡率促进免疫紊乱加重贫血山西医科大学第二医院肾内科HP与继发性甲旁亢继发性甲旁亢(SHPT)是ESRD患者常见115HP与继发性甲旁亢

表8血液灌流串联血液透析前后Ca、P、iPTH的变化CaPiPTHHP+HD前1.58±0.673.35±1.21498.59±264.27HP+HD后2.29±0.57*1.76±0.68*279.68±193.97*,**HD前1.59±0.633.32±1.19490.12±247.16HD后2.21±0.531.74±0.65480.23±235.47次日晨282.13±179.43观察对象：ESRD病人，维持性血液透析治疗方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器注：*与HP+HD前相比，P<0.001；**与HD后相比P<0.001中国血液净化,2005,4(5),277-278.山西医科大学第二医院肾内科HP与继发性甲旁亢表8血液灌流串联血液透析前后Ca、P116山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科117HP与继发性甲旁亢结果单次HP+HD可明显降低透析患者的iPTH水平，下降幅度最高可达97％，平均下降(61.11±28.93)%HP+HD可降低患者血磷，升高血钙结论HP+HD治疗可改善CRF患者钙磷代谢紊乱和降低PTH长期疗效尚需进一步研究山西医科大学第二医院肾内科HP与继发性甲旁亢结果山西医科大学第二医院肾内科118HP与慢性炎症状态维持性HD患者中普遍存在慢性微炎症状态微炎症状态与营养不良、贫血、血管损伤、脂代谢紊乱等密切相关微炎症状态加重肾衰竭发展，并对其并发症和预后产生严重影响，使病死率明显升高微炎症相关因子有：CRP、Lp(a)、IL-1、IL-6、TNF-α、血清白蛋白、前白蛋白、血清淀粉样蛋白A、结合珠蛋白、补体G、纤维蛋白原、铜蓝蛋白、转铁蛋白等山西医科大学第二医院肾内科HP与慢性炎症状态维持性HD患者中普遍存在慢性微炎症状态山西119HP与慢性炎症状态观察对象：ESRD病人，维持性血液透析治疗方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HP+HD（n=40）56.54±20.47139.60±29.5013.62±6.95HD（n=40）59.56±19.45*140.20±32.14*13.49±7.09正常组（n=20）27.73±8.37**52.70±10.74**注：*与灌流组比较P>0.05，**与两组患者比较P<0.01表9治疗前各组血IL-6、TNF-α、CRP比较中国血液净化,2005,4(10),566-568.山西医科大学第二医院肾内科HP与慢性炎症状态观察对象：ESRD病人，维持性血液透析IL120山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科121HP与慢性炎症状态IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HP+HD治疗前56.54±20.47139.60±29.5013.62±6.95治疗后32.47±9.02*98.18±16.81*12.16±5.92HD治疗前59.56±19.45140.20±32.1413.49±7.09治疗后62.89±19.85149.09±33.5314.07±7.39P值＜0.05＜0.05＞0.05表10治疗前后两组血IL-6、TNF-α、CRP比较表11HP+HD组患者治疗后IL-6、TNF-α、CRP下降百分比IL-6(%)TNF-α(%)CRP(%)下降幅度范围15.73~63.665.7~57.362.36~24.12平均下降幅度39.51±11.8627.81±12.829.56±4.28中国血液净化,2005,4(10),566-568.山西医科大学第二医院肾内科HP与慢性炎症状态IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/122山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科123山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科124HP与慢性炎症状态结论血液灌流可以改善维持性血液透析患者的慢性炎症状态，对减少其多种临床并发症的发生有积极作用结果透析患者血IL-6、TNF-α水平高于正常人与HD相比，HP可明显降低透析患者血IL-6、TNF-α水平，对CRP也有一定清除作用HP+HD后各物质下降幅度与其分子量呈反比，分子质量最大的CRP下降幅度最小，而分子质量最小的IL-6下降幅度最大，提示HA型树脂灌流器的吸附清除能力与物质的分子质量大小有关，可能与物质的颗粒大小、电荷分布以及与合成树脂的亲和性等有关山西医科大学第二医院肾内科HP与慢性炎症状态结论结果山西医科大学第二医院肾内科125HP与急性肾衰竭微炎症状态炎症介质在ARF发展演变过程中具有特别重要的意义HD对中大分子物质的清除效果不佳TNF分子量为17KD,单体多与分子量为27～33KD的可溶性受体结合，具有活性的TNF以三聚体形式存在，单纯HD对其清除效果较差HP不能维持机体水电酸碱平衡，联合应用HD能弥补单一HP或HD的不足，最大程度地清除毒性物质，维持内环境稳定，有效控制炎症反应的发生山西医科大学第二医院肾内科HP与急性肾衰竭微炎症状态炎症介质在ARF发展演变过程中具有126HP与急性肾衰竭微炎症状态观察对象：肾性单纯性ARF无合并急慢性感染、恶性肿瘤、多器官功能衰竭未使用糖皮质激素及免疫抑制剂近3个月无输血史治疗方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器观察指标：CRP、IL-6、TNF-α山西医科大学第二医院肾内科HP与急性肾衰竭微炎症状态观察对象：山西医科大学第二医院肾内127HP与急性肾衰竭微炎症状态分组IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HP+HD(n=38)治疗前122.79±25.29148.06±30.1811.28±1.37治疗后71.11±24.79***114.56±30.72***9.14±1.28***HD(n=38)治疗前123.30±27.73*144.89±28.85*11.34±1.35*治疗后118.50±26.64139.35±28.0310.77±1.35正常对照组(n=25)37.89±9.26**55.47±9.75**4.90±0.95**F值73.8824.5647.04P值＜0.001＜0.001＜0.001注：*与HP+HD组治疗前比较，P>0.05；**与二组患者治疗前比较，P<0.001

***与治疗前比较，P<0.001表133组观察对象治疗前后血IL-6、TNF-α、CRP水平比较中国血液净化,2006,5(8),418-421.山西医科大学第二医院肾内科HP与急性肾衰竭微炎症状态分组IL-6(pg/ml)TNF-128分组IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HD(n=38)治疗前后差值4.80±9.015.54±9.700.57±0.77CV(%)188175135HP+HD(n=38)治疗前后差值51.69±14.78*33.50±7.84*2.15±0.41*CV(%)28.623.419.1F值16.6913.8211.11P值＜0.001＜0.001＜0.001注：*与HD组治疗前后比较，P<0.001表142组患者治疗前后血IL-6、TNF-α、CRP水平差值的比较中国血液净化,2006,5(8),418-421.HP与急性肾衰竭微炎症状态山西医科大学第二医院肾内科分组IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(129结果CRP升高达到微炎症诊断标准，IL-6、TNF-α较正常明显升高，但未达到SIRS诊断水平，三种因子相互之间呈显著正相关HP+HD治疗后CRP、IL-6、TNF-α较治疗前明显降低结论微炎症因子CRP、IL-6、TNF-α在ARF患者体内水平较高，提示可能存在类似CRF的微炎症状态血液灌流可清除微炎症因子，从而可能减弱由此造成的器官损害，防止进一步发展为SIRS乃至MODS，为ARF的防治提供了新的依据HP与急性肾衰竭微炎症状态山西医科大学第二医院肾内科结果HP与急性肾衰竭微炎症状态山西医科大学第二医院肾内科130HP与氧化应激ESRD患者体内氧化应激增强，抗氧化能力减退，形成严重的氧化和抗氧化失衡氧化应激产物通过多种途径引起脂质、蛋白质和碳水化合物的过氧化，导致细胞损伤ESRD患者的氧化应激与炎症、贫血、尿毒症毒素、注射铁剂、营养不良等有关血液透析由于降低血浆和红细胞中的抗氧化物质水平，使反应性氧化物增多，加重氧化应激反应氧化应激是慢性肾衰竭患者心脑血管疾病高发的危险因素之一山西医科大学第二医院肾内科HP与氧化应激ESRD患者体内氧化应激增强，抗氧化能力减退，131HP与氧化应激观察对象：ESRD病人，维持性血液透析治疗方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器观察指标：丙二醛(MDA)，脂质过氧化的主要终末产物——氧化指标过氧化物歧化酶(SOD)、谷光苷肽过氧化物酶(GSH-Px)，氧自由基的主要清除剂——抗氧化指标总抗氧化能力(TAC)：涉及无酶抗氧化途径和有酶抗氧化途径——抗氧化指标山西医科大学第二医院肾内科HP与氧化应激观察对象：ESRD病人，维持性血液透析山西医科132HP与氧化应激表11治疗前后血MDA、SOD、TAC、GSH-PX水平比较检测指标HP+HD组（n=55）HD组(n=55)正常对照组(n=25)MDA(nmol/ml)治疗前4.91±1.294.89±1.603.57±0.75**治疗后3.59±0.98*4.07±1.25***SOD(U/ml)治疗前93.51±28.3793.68±24.2075.88±18.42**治疗后123.13±27.11*122.28±24.13***TAC(U/ml)治疗前13.72±6.8914.78±7.2322.91±10.80**治疗后29.18±16.88*28.67±16.50***GSH-PX(酶活力单位)治疗前292.17±142.60293.49±145.20516.24±152.61**治疗后416.18±138.40*370.15±144.12***注：*与HP+HD组治疗前比较，P<0.05；**与两组患者治疗前比较，P<0.05

***与HD组治疗前比较，P<0.05中国药物与临床,2008,8(1),26-29.山西医科大学第二医院肾内科HP与氧化应激表11治疗前后血MDA、SOD、TAC、G133山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科134山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科135HP与氧化应激表12治疗前后血MDA、SOD、TAC、GSH-Px差值比较组别例数治疗前后的差值MDA(nmol/ml)SOD(U/ml)