急性静脉曲张出血的止血方法(特立加压素 奥曲肽 生长抑素 对比)

急性静脉曲张出血的止血方法药物治疗血管活性药物可减少门静脉血流，用于治疗急性静脉曲张出血。此类药物包括血管加压素、生长抑素及其类似物(分别为特利加压素和奥曲肽)。总体来讲，血管活性药物可降低急性静脉曲张出血的死亡率，并改善止血效果［11〕。然而，特利加压素是唯一种可以独立降低死亡率的药物［迴］。已知有静脉曲张或有静脉曲张风险的患者，应在就诊时就开始药物治疗【4】，确诊期间不应停药。特利加压素是美国以外其他许多国家的首选药物，初始剂量为一次2mg,每4小时1次，静脉给药。在美国，可选用奥曲肽，具体用法为先单次静脉推注50pg奥曲肽，然后以50pg/h的速度持续输注。药物治疗应持续3-5日的］。-篇meta分析纳入了30项随机试验、共3111例急性静脉曲张出血患者，与安慰剂相比，血管活性药物改善了止血效果(RR1.2,95%CI1.1-1.3)，降低了7日死亡率(RR0.74,95%CI0.57-0.95)和输血需求(合并均数差为-0.70个单位,95%CI-1.0到-0.38)并缩短了住院时长(合并均数差为-0.71日，95%CI-1.2到-0.19)［11］o血管加压素一血管加压素可直接收缩肠系膜微动脉，减少门静脉流入血量［空］。它可以使60%-80%的患者实现初始止血，但对早期再出血只有很小的作用，且不能提高活动性静脉曲张出血患者的生存率［12］o该药也可使内脏外血管收缩，导致心肌、脑、肠和肢体缺血，从而增加死亡率，这抵消了其带来的止血益处。由于这些问题，以及特利加压素、生长抑素或其类似物的益处可能更大，现在美国很少使用血管加压素来治疗静脉曲张出血。如果考虑了上述问题后仍打算采用血管加压素治疗，则应先单次快速给予0.4U,然后以0.4-1U/min的速度输注，并联合静脉硝酸甘油(10-50pg/min)，后者可加强血管加压素降门脉血压的作用，同时减小其全身血流动力学效应［14-17］。特利加压素一特利加压素（三甘氨酰赖氨酸加压素）是血管加压素的合成类似物，释放缓慢且持续，从而可通过间歇性注射给药。美国没有该药物，但可在其他一些国家应用。特利加压素的初始剂量为一次2mg，每4小时1次，静脉给药；出血得到控制后可逐渐减量至一次1mg，每4小时1次，静脉给药。至少已有20项随机试验评估了它的疗效［更］。一篇meta分析发现，与安慰剂相比，特利加压素可降低全因死亡率（RR0.66，95%CI0.49-0.88）［12］。特利加压素可引起低钠血症，因此给药期间应每日监测血钠水平［4］。只有少数研究直接比较了特利加压素与生长抑素、奥曲肽及内镜治疗［空］。这些研究显示，特利加压素控制急性出血的疗效与其他治疗相似。与奥曲肽相比，特利加压素对静脉曲张出血患者的血流动力学效应可能更为持久。一项研究在稳定的肝硬化患者中比较了特利加压素与奥曲肽的急性血流动力学效应，发现特利加压素对门静脉压和血流的效应较持久，而奥曲肽的效应较短暂［些］。一项比较静脉曲张套扎术联合特利加压素或奥曲肽的随机试验发现，特利加压素控制食管静脉曲张出血和提高住院生存率的效果不劣于奥曲肽［弓］。生长抑素及其类似物一生长抑素可抑制胰高血糖素等血管舒张激素的释放［岂］，间接引起内脏血管收缩和减少门静脉血流量。其半衰期较短，在推注后几分钟内清除。其用法是先推注250pg,然后以250pg/h的速度持续输注，连用3-5日。奥曲肽是一种长效生长抑素类似物。在美国没有生长抑素，但有奥曲肽。奥曲肽的用法为先推注50pg，然后以50pg/h的速度持续输注，也是连用3-5日。药效学一在推注生长抑素或奥曲肽后，门静脉血流量、门静脉压、奇静脉血流和曲张静脉内压力会在几秒钟内下降。在这些作用中，最能被稳定观察到的是侧支血流（奇静脉血流）减少，而改变门静脉压（通过肝静脉楔压测定）这一作用则最不稳定。最详细评估奥曲肽药效学的一项研究纳入了68例肝硬化患者以4种不同的方法静脉给予奥曲肽［弓］:•单次推注50pg、500pg奥曲肽或安慰剂•先单次推注50pg奥曲肽，然后以50pg/h或250pg/h的速度持续输注，或输注安慰剂。•先单次推注50pg奥曲肽，随后再以一次50pg的剂量重复推注多次或以相同方法给予安慰剂。•先单次推注安慰剂，然后以50pg/h的速度持续输注奥曲肽奥曲肽引起门静脉压和奇静脉血流显著但短暂的下降，并增加了平均动脉压。这些作用仅持续了5分钟，即使加用连续输注后亦如此。反复推注的作用较短暂且较不显著，而持续输注并未降低门静脉压，提示存在快速脱敏。这些发现并未弄清奥曲肽为何会对门静脉高压有效，因为它对门脉压力的作用很短暂。然而，奥曲肽（和生长抑素）治疗门静脉高压的潜在效果可能不止上述作用。这两种药物都可抑制胰高血糖素和其他激素的释放，这些激素在调节餐后肠系膜血流量的正常增加中发挥着重要作用［2^24〕。静脉曲张出血与肠血流量增加相关，这可能与血液（一种高蛋白物质）在肠道中积存从而激活某种通路有关［些］。奥曲肽可使此反应减弱至少48小时色］。此外，生长抑素受体激活可能减弱血液进入消化道时和纠正低血容量期间发生的门静脉压反弹性增加。疗效一一些临床试验比较了生长抑素或奥曲肽与其他疗法或安慰剂治疗活动性出血的效果。虽然生长抑素和奥曲肽有助于止血和预防再出血，但这两者都不能明确降低死亡风险［27,28］。生长抑素和奥曲肽在单独使用或联合内镜治疗时，初始止血率为63%-100%［29-34］。9%-31%的患者会发生早期再出血［35:38］。就预防早期再出血而言，硬化疗法联合生长抑素或奥曲肽输注治疗优于单纯硬化疗法或单纯生长抑素治疗,对于提高生存率可能亦如此【363940］。一项系统评价发现，相比于单纯evl,EVL联合生长抑素或奥曲肽时提高了5日台疗成功率［27,41］，但没有降低死亡率。也有研究比较了生长抑素和奥曲肽与特利加压素。一项随机试验纳入了780例静脉曲张患者，将其分为生长抑素组、奥曲肽组或特利加压素组［42］。所有患者均接受了内镜检查。生长抑素、奥曲肽和特利加压素的总疗程均为5日。试验显示，这三组的初始止血率、再出血率和死亡率均无差异生长抑素及其类似物的副作用很少，优于血管加压素和气囊压迫法。一篇meta分析纳入了比较生长抑素与血管加压素的试验，发现生长抑素有两个益处［43］:•获得初始出血控制的可能性更高（RR1.62）。其绝对获益是，仅需以生长抑素治疗3-4例患者就能有1例获得优于加压素治疗的疗效。•发生不良反应的风险更低（0vs10%）。对于有静脉曲张或有静脉曲张风险的上消化道出血患者，我们推荐在内镜治疗的基础上给予血管活性药物治疗，而不是单纯内镜治疗（Grade_1B）。药物治疗应在就诊时就开始应用，不应等到确诊后再用。血管活性药物（如特利加压素、生长抑素和奥曲肽）可降低门静脉血流量，并且从整体上讲，可降低急性静脉曲张出血患者的死亡率并改善止血。但特利加压素是唯一种可独立降低死亡率的药物。特利加压素也可能具有比奥曲肽更持久的血流动力学效应。药物治疗应持续3-5日。（参见上文‘药物治疗’）在有条件的国家（美国没有特利加压素），我们建议使用特利加压素而不是生长抑素或奥曲