放射影像学阅片原则课件

放射医学影像阅片云南省第三人民医院放射医学影像科袁贵斌主治医师一、诊断原则二、诊断步骤三、阅片方法及程序四、报告书写一、诊断原则（一）明辨正常（二）分析异常（三）结合临床（四）综合分析16字原则小儿胸腺:正常生理表现（二）分析异常根据病理学知识右肺门肿块，阻塞右上支气管并右上肺不张，压迫膈神经致右膈麻痹1.病变的部位2.边缘及形态3.数目及大小4.密度和信号，增强后变化5.周围情况6.功能变化7.发展变化分析异常1.病变的部位：病变有其好发部位右中叶实变：肺炎骨端关节面下：骨巨细胞瘤囊性膨胀性骨质破坏：骨巨细胞瘤3.大小数目：结节－团块；多个－单个单个巨大：肿瘤，大于4cm单个小肿块：结核球，小于4cm多发：转移瘤单发：周围型肺癌4.密度及结构：高－低；是否均匀均匀水样密度：囊肿脂肪密度：脂肪瘤不均匀软组织密度及水样密度：肝癌5.周围情况：移位或转移向健侧移位：大量积液向患侧移位：一侧肺不张6.发展变化：前后对照比较10个月后明显增大1.现病史及过去史患者，郑学礼，男，69岁，因"左肺癌术后二年余，咳嗽、咳痰1周"于2014年09月16日入院。2012-07-09行左下肺癌根治术，术后病理结果示"左下肺低分化鳞状细胞癌伴淋巴结癌转移"2.年龄和性别6岁，肺部病灶，肺门增大：肺TB原发综合征男性，5岁：血友病4.职业史煤矿井下工多年。矽肺(硅肺)Ⅱ期5.临床体征：27岁下肢无力：神经纤维瘤病II型嗜酸性肉芽肿治疗后痊愈7.疗效观察（四）综合诊断男，64岁，“前列腺术后伴间断肉眼血尿8月余”先观察、分析和结合临床影像学方法互补、互参、互比、多角度考虑后肯定诊断确诊可能诊断提出几个诊断征象诊断提出建议进一步检查诊断包括：部位＋病名＋并发症二、诊断步骤1.了解病史及检查资料2.了解技术条件及检查方法3.分析图像是正常或异常4.分析异常：部位、征象5.最后作出诊断三、阅片注意1.系统全面观察骨骼：骨髓腔骨皮质骨膜软组织胸部：从左到右、从上到下，肺纵隔心脏胸廓心脏肋膈角重叠处CT/MR：观察每一幅图，平扫、增强、不同系列等2.对比观察左右对比、上下对比、对侧对比不同时间对比左右对比左侧气胸左右对比右肺动脉栓塞时间对比：周围型肺癌，9个月后病灶增大基本信息：姓名、性别、年龄、部位、左右、影像号四、报告书写书写格式检查部位、投照体位、造影方法、片号描述：病灶、周围情况、前后变化；用于鉴别的正常表现，如周围型肺癌内无钙化、周围无卫星病灶回答临床的提问其他所见器官情况尽量用规范准确语句：准确性语句：输尿管行程；盆腔内节育环；未见异常等不用俗语：眼睛；脚；脑袋；肚子等用语详而不繁、简而不漏右侧上边肺的前段有一个软组织密度的团块状阴影，团块影内可见有点状的钙化阴影最后写诊断：部位＋病名＋并发症；一病一诊断如：右上肺前段周围型肺癌并纵隔淋巴结转移注意事项：按科室规定的格式字迹规范清楚、复印留底不得涂改上级医生签名

1报告病例抽查方法：每月随机一轮班按头颈、胸、腹、脊柱、四肢抽查10份，CT、MR各1份，颈部、胸部CT/MR缺份者DR、特检替补原则。

流程：①在PACS上按报告类别查询；②按报告医师；③随机一轮；④阳性病例的第1份。

2打分采用缺项扣分制。

3评价小组成员：

时间：年月日备注100

1407078MR100

201410584CT四肢100

1301863MR100

201410573CT脊柱100

1407051MR100

201410593CT腹部70

-10

-10

-10

1421327DR100

201410571CT胸部90

-10

1405444MR100

201410528CT头颈张荣顺临床诊断符合率密度∕信号特征边界形态数目大小位置合计图像质量结论10