第四章 常用救护技术 《急重症护理学》课件

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第四章常用救护技术

第四章常用救护技术2

学习目标1．了解气管插管术、气管切开术、PICC置管术的目的、注意事项及用物准备2．熟悉洗胃流程及注意事项3．能运用各项救护技术对急救患者实施现场抢救，培养现场急救综合应变能力4．掌握创伤的分类及现场救护原则5.学会实施常见意外伤的急救

学习目标3

【预习案例】

案例4-1：

患者张某，男性，29岁，因高空被电击伤摔下，患者心跳、呼吸停止，摔下时肩颈部先着地，全身多处开放性损伤，见活动性出血，双下肢骨折，疑有颈椎损伤。

思考：

1．该患者出现了什么危险情况？

2．现场应首先采取哪些紧急救护技术？

4图示内容

01一、气管插管术二、气管切开置管术三、案例评析

04.一、目的二、适应证三、操作前准四、操作方法五、操作流程图六、注意事项七、案例评析

03.一、止血二、包扎三、固定四、搬运五、病例评析第一节气管插管、切开术第二节经外周插管的中心静脉导管（PICC）技术第三节外伤止血、包扎、固定、搬运第四节洗胃术02一、目的二、适应证三、操作前准备四、操作方法

05.一、概述二、病情评估三、急救与护理第五节创伤急救

五、操作流程图六、注意事项七、置管后护理八、案例评析图示内容01一、气管插管术04.一、目的5第一节气管插管、切开术一、气管插管术气管插管及气管切开术是解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅进行辅助呼吸的有效途径。除在全身麻醉时广泛应用外，本节主要阐述气管插管及气管切开术在急危重症病人中的应用。气管插管术分为经口气管插管和经鼻气管插管两种方法。临床上用得较多的是经口气管插管术。第一节气管插管、切开术一、气管插管术6（一）目的1．解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅。2．进行有效的人工或机械通气。

（二）适应证1．各种先天和后天性上呼吸道梗阻，需立即建立可控制的人工气道者。2．各种药物中毒反应性痉挛窒息者。3．喉痉挛者。4．各种原因导致的新生儿呼吸困难者（一）目的7（三）操作前准备1．环境准备安静、清洁、明亮。2．用物准备气管插管包或插管盘，含以下物品。（1）喉镜。（2）气管导管和管芯多用带气囊的硅胶管。一般成年男性经口插管用F36～40号，成年女性用F32～36号。鼻腔插管应相应小2～3号，且不带套囊。小儿可按以下公式选择导管：1～7岁，号数＝年龄+19；8～10岁，号数＝年龄+18；11～14岁，号数＝年龄+16。（3）其他另备喷雾器、插管钳、吸引装置、简易呼吸器、氧气、牙垫、胶布等。3．护士的自身准备洗手，戴口罩，着装整齐。4．病人准备病人体位放置仰卧位、取下活动性的假牙。（三）操作前准备8（四）操作方法插管的路径可分为经口腔和经鼻腔插管，还可根据插管时是否利用喉镜暴露声门分为明视插管和盲探插管。1．经口明视插管术

其禁忌证或相对禁忌证包括：①呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人；②由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者；③无法后仰者（疑有颈椎骨折者）。（1）体位病人仰卧，头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高8～10cm。（2）开口操作者位于病人头侧，用右手拇指推开病人的下唇和下颌，食指抵住上门齿，以二指为开口器，使嘴张开。（3）暴露会厌待口完全张开时，操作者左手持喉镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，沿右侧口角置入，轻柔地将舌体推向左侧，使喉镜片移到正中，见到悬雍垂（此为暴露声门的第1个标志）。然后顺舌背弯度置入，切勿以上切牙为支点，将喉镜柄向后压以免碰到上切牙。喉镜进入咽部即可见到会厌（此为暴露声门的第2个标志）。（四）操作方法9（4）暴露声门看到会厌后，如用直喉镜可显露声门。如用弯喉镜，见到会厌后必须将喉镜片置入会厌与舌根交界处，再上的镜片，才能使会厌翘起，上贴喉镜，显露声门。如果喉镜未达此处即上提镜片，由于会厌不能翘起，舌体隆起挡住声门，可影响插管操作。（5）插入导管暴露声门后，右手持已润滑好的导管，将其尖端斜口对准声门，在病人吸气末（声门打开时），轻柔地随导管沿弧弯度插入气管内，过声门1cm后应将管芯拔出，以免损伤气管。将导管继续旋转深入气管，成人5cm，小儿2～3cm。（6）确认插管部位导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜。检查确认导管在气管内，而非在食管内。可将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听两肺呼吸音，注意是否对称。如果呼吸音不对称，可能为导管插入过深，进入一侧支气管所致，可将导管稍后退，直至两侧呼吸音对称。（7）固定证实导管已准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。（8）气囊充气向导管前端的气囊内注入适量空气（3～5ml），注气量不宜过大，以气囊恰好封闭气道不漏气为准，以免机械通气时漏气或呕吐物、分泌物倒流入管。（9）吸引用吸痰管吸引气道分泌物，了解呼吸道通畅情况。（4）暴露声门看到会厌后，如用直喉镜可显露声门。如用弯喉10

经鼻盲探插管术适应证与经口插管的禁忌证基本相同，经口途径有困难时再考虑经鼻途径。禁忌证或相对禁忌包括：①呼吸停止；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、过敏性鼻炎、异物、血肿等；⑤颅底骨折。

11（1）术前检查病人鼻腔有无鼻中隔歪曲、息肉及纤维瘤等，选择合适的鼻孔，必要时鼻腔内滴数滴呋麻滴鼻液，并作表面麻醉。（2）选择合适的导管（不带气囊），润滑导管，可向插管侧鼻孔滴入少量液状石蜡。（3）病人体位同前。操作时导管一进入鼻腔就将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，使导管沿下鼻道推进，经鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。操作者可一面注射倾听通过导管的气流，一面用左手调整头颈方向角度，当感到气流最强烈时，迅速在吸气相时推入导管，通常导管通过声门时病人会出现强烈咳嗽反射。（4）如果推进导管时呼吸气流声中断，提示导管误入食管，或进入舌根会厌章隙。应稍稍退出，重试。插入后务必确认导管在气管内，而不是在食管内。（5）反复尝试插管易造成喉头水肿、喉痉挛及出血，引起急性缺氧，诱发心脏骤停。建议在3次不成功后改其他方法。3．经鼻明视插管术

气管导管通过鼻腔方法同盲插，声门暴露方法基本同经口明视插管法。当导管通过鼻腔后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管进入声门，如有困难，可用插管钳夹入声门。检查确认导管位置并固定。（1）术前检查病人鼻腔有无鼻中隔歪曲、息肉及纤维瘤等，选择合12

操作流程图

13（六）注意事项1．对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加病人缺氧时间。2．插管前检查插管用具是否齐全适用，根据病人年龄、性别、身材、插管途径选择合适的导管。检查喉镜灯泡是否明亮、气囊有无漏气，准备胶布。3．插管时应使喉部暴露充分，视野清晰。喉镜的着力点应始终放在喉镜片顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“I”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4．插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。5．注意气囊的充气与放气。气囊内充气不超过3～5ml。若充气过度或时间过长，则气管壁黏膜可因受压发生缺血性损伤，导管留置期间每2～3小时放气1次。6．导管留置时间一般不宜超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑行气管切开术。7．加强气道护理。注意吸入气体的湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。吸痰时必须严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒，必要时于吸氧后再吸引。8．拔管后护理。应注意观察病人的反应，保持呼吸道通畅。（六）注意事项14二、气管切开置管术（一）目的通过切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难。（二）适应证1．喉阻塞喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，导致呼吸困难、窒息者。2．下呼吸道分泌物潴留3．预防性气管切开4．取气管异物5．需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者。（三）操作前准备

1．环境准备安静、清洁、明亮。2．用物准备洗手，戴口罩，着装整齐。4．病人准备体位病人仰卧，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，明显暴露二、气管切开置管术（三）操作前准备15（四）操作方法1．体位病人仰卧，肩下垫一小枕，下颌须对准颈静脉切迹（胸骨上切迹），保持正中位，。小儿应由助手协助固定其头部。2．消毒铺巾3．麻醉4．切口操作者用左手拇指及中指固定环状软骨，食指置于环状软骨上方，右手持刀自环状软骨下缘至颈静脉切迹做纵切口。5．分离组织6．确认导管用食指触摸有一定弹性及凹凸感。不能确认时，可用注射器穿刺，抽出气体即不为气管。此在儿童尤为重要。7．切开气管一般在第3、4或4、5软骨环之间，切开气管时应用尖刀头自下向上挑开，注意刀尖不宜插入过深，以免刺穿气管后壁，并发气管食管痰。8．插入气管套管撑开气管切口，插入气管套管，当即有气体及分泌物喷出，用吸引器吸出分泌物。9．固定气管套管用系带缚在病人颈部，于颈后正中打结。如皮肤切口较长，在结切口上方缝合1～2针。套管下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿，并便于伤口引流。用剪开的纱布块，夹于套管两侧，覆盖伤口（四）操作方法16

操作流程图

气管切开置管术操作流程图

17（六）注意事项1．病人头部应始终保持正中位，防止损伤颈前血管和甲状腺，引起较大出血。2．气管第1软骨环和环状软骨不可切断，以防后遗喉狭窄。切开气管时刀尖向上，用力不可过猛，以防穿透气管后壁形成气管食管瘘。3．气管套管要固定牢固，其松紧以恰能插入一指为度。4．保持气道湿化和通畅，病室内湿度保持在60％，气管套口覆盖2～4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器。及时吸痰，防止分泌物粘结成痂阻塞，如病人突然发生呼吸困难、发绀、烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。气管套管的内管应每隔1～4小时取出清洗和消毒。5．凡行紧急气管切开的病人，床旁应备齐急救药品和物品，如气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料、吸引器、给氧装置、呼吸机、照明灯等，以备急需。6．病情好转可试行拔管。对配有套管外囊的，可先将气囊放气，试堵内套管管口，逐步由堵1/3、1/2至全堵。堵管的栓子要固定牢固，防止吸人气管。堵管期间要密切观察病人呼吸情况，若出现呼吸困难、病人不能耐受，应及时去除栓子。一般全堵管24～48小时后病人活动、睡眠均无呼吸困难，即可拔管。7．插管后用蝶形胶布将切口两侧皮肤向中线拉拢，并固定，一般不需缝合，2～3天后可自愈。拔管后48小时应注意病人的呼吸，同时应在床旁备气管切开包和合适的套管，以备急用。（六）注意事项18（七）气管切开术并发症

１．皮下气肿是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。大多数于数日后可血行吸收，不需作特殊处理。2．气胸及纵膈气肿如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，Ｘ线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。3．出血术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。4．气管食管瘘较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合；瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。（七）气管切开术并发症19案例4-2：患者张某，男性，65岁，因反复气促咳痰20余年，加重一天扶送入院，患者既往有慢性支气管炎病史20余年。查：患者极度呼吸困难，口唇发绀，遵医嘱立即吸氧，建立静脉输液通道，呼吸困难仍未改善，血氧饱和度为75%。问题评析：患者出现了呼吸衰竭，首先采取的措施是行气管插管术才能解除患者的呼吸困难。病例中，必须争取时间早日插管，护士应积极协助医师做好气管插管及急救药物准备。三、案例评析三、案例评析20第二节经外周插管的中心静脉导管（PICC）技术

临床上PICC置管是经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利途径。

一、目的

1．为患者提供中期或长期的输液治疗。

2．以利于静脉输注高渗性、有刺激性的药物，如化疗、胃肠外营养（PN）等。

二、适应证

三、操作前准备

1．环境准备环境宽敞，保持温度、湿度适宜，符合操作要求。2．用物准备

3．护士自身准备洗手、戴口罩，掌握PICC置管操作流程。4．病人准备对置管目的及相关知识的掌握与配合，消除恐惧心理。第二节经外周插管的中心静脉导管（PICC）技术临21四、操作方法．1、准备穿刺（1）选择合适的静脉（2）测量定位（3）建立无菌区（4）消毒穿刺点①范围为10cm×10cm；②先用乙醇清洁脱脂，再用聚维酮碘消毒，两者均须待干；③穿无菌衣，更换手套；④铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区。（5）预冲导管①生理盐水注射器冲洗PICC导管，润滑导丝；②如为前端可切割式导管，可撤导丝至所需长度减1cm处，剪去多余导管

2、穿刺、置管

（1）导入鞘穿刺（2）置入PICC导管（3）退出导入鞘套管（4）移去导钢丝（5）确定回血与封管。（6）清理穿刺点，固定导管（7）确定导管尖端位置四、操作方法．2、穿刺、置管

（1）导入鞘穿刺22

操作流程图作PICC技术操流程图

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六、注意事项1．置管时注意事项 （1）穿刺前应了解患者静脉走向及静脉情况，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。（2）注意掌握正确的穿刺角度，避免穿刺过深损伤神经，避免穿刺进入动脉，避免损伤静脉内膜、外膜。（3）对有出血倾向的患者加压止血。2．置管后护理注意事项（1）输入全血、血浆、蛋白等黏性较大的液体后，应以等渗生理盐水冲管，防止管腔堵塞；输入化疗药物前后均需无菌生理盐水冲管。（2）可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂。（3）严禁使用＜10ml的注射器，否则如遇导管阻塞可致导管破裂。（4）护士为PICC患者进行操作时，应当洗手并严格遵守无菌操作原则。（5）尽量避免在置管侧肢体测量血压。

六、注意事项24

置管后护理七、置管后护理1．置管后准确记录穿刺导管的名称及批号、导管型号及长度、臂围、所穿刺的静脉、置管过程、抽回血的情况、固定方法、穿刺日期及穿刺者姓名、X线摄片结果、患者的主诉。2．更换敷贴置管后24小时内更换敷贴并观察局部出血情况，以后每周更换1～2次，有污染、潮湿、脱落时随时更换；按无菌操作原则戴手套；沿导管方向由下向上揭去透明敷贴，并观察导管位置，切忌将导管引出体外；用乙醇棉球依次消毒穿刺点1cm以外的皮肤、导管、连接器及肝素帽，用聚维酮碘棉球消毒穿刺点及周围皮肤；用无菌纱布衬垫取下肝素帽，乙醇纱布消毒连接器，更换肝素帽；用胶带及透明敷巾固定导管（同置管）。3．冲管和封管用10mL以上注射器抽吸生理盐水10～20mL以脉冲方式进行冲管；美国静脉输液护理学会（INS）推荐，用2倍于导管加辅助延长管容积的肝素溶液（通常成人为1～2mL，小儿为0.5～1mL）进行正压封管。4．观察定期检查导管位置、流通性能及固定情况；穿刺点的有无红、肿、热、痛、液体渗出或条索状硬结等；上臂围的测量与观察，与对侧对比。5．健康指导告知患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时请护士更换；告知患者避免置管侧手臂过度活动，避免置管部位污染。

25八、案例评析案例4-3：患者杨某，男性，36岁，因直肠癌术后收住入院，入院后需长期使用化疗药物，予PICC置管，患者在输液过程中，由于液体滴完，输液管接头脱落未及时发现，出现呼吸困难、胸痛、颜面部发绀。问题评析：在使用PICC置管输液过程中，一定要每日检查所用输液管道的连接是否牢固，加强输液巡视，并及时更换输液瓶。病例中，患者因输液管接头脱落未及时发现，出现了呼吸困难、颜面部发绀，则表示出现了空气栓塞，应立即报告医师进行抢救。八、案例评析案例4-3：患者杨某，男性，36岁，因直肠癌术26

第三节外伤止血、包扎、固定、搬运一、止血（一）目的

现场及时止血，减少出血，预防休克发生，抢救生命。（二）适应证

凡是出血的伤口都需要止血。根据损伤血管不同，外伤出血大致可分为

1．动脉出血伤口呈喷射状搏动性向外涌出鲜红色血液。

2．静脉出血伤口向外溢出暗红色的血液。

3．毛细血管出血伤口向外渗出鲜红色的血液。（三）常用止血方法

1．指压法

是用手指、手掌或拳头压迫伤口近心端动脉经过骨骼表面的部位，阻断血液流通，达到临时止血的目的。适用于中等或较大动脉的出血，以及较大范围的静脉和毛细血管出血。指压法止血属应急措施，因动脉有侧支循环，故效果有限，应及时根据现场情况改用其他止血方法。实施指压法止血，应正确掌握四肢等处的血管行径和体表标志。第三节外伤止血、包扎、固定、搬运一、止血27常见部位的指压点及方法：（1）头顶部出血压迫同侧耳屏前方颧弓根部的搏动点(颞浅动脉)，将动脉压向颞骨。（2）颜面部出血压迫同侧下颌骨下缘、咬肌前缘的搏动点(面动脉)，将动脉压向下颌骨。（3）头颈部出血用拇指或其他四指压迫同侧气管外侧与胸锁乳突肌前缘中点之间的强搏动点(颈总动脉)，用力压向第五颈椎横突处。压迫颈总动脉止血应慎重，绝对禁止同时压迫双侧颈总动脉，以免引起脑缺氧。（4）头后部出血压迫同侧耳后乳突下稍后方的搏动点(枕动脉)，将动脉压向乳突。（5）肩部、腋部出血压迫同侧锁骨下动脉，将动脉压向第1肋骨。（6）上臂出血外展上肢90°，在腋窝中点用拇指将腋动脉压向肱骨头。（7）前臂出血压迫肱二头肌内侧沟中部的搏动点(肱动脉)，用四指指腹将动脉压向肱骨干。（8）手部出血压迫手腕横纹稍上处的内、外侧搏动点(尺、桡动脉)，将动脉分别压向尺骨和桡骨。（9）大腿出血压迫腹股沟中点稍下部的强搏动点(股动脉)，可用拳头或双手拇指交叠用力将动脉压向耻骨上支。（10）小腿出血在胭窝中部压迫胭动脉。（11）足部出血压迫足背中部近脚腕处的搏动点(胫前动脉)和足跟内侧与内踝之间的搏动点(胫后动脉)。：常见部位的指压点及方法：（1）头顶部出血压迫同侧耳屏前282．加压包扎法

体表及四肢伤出血，大多可用加压包扎和抬高肢体来达到暂时止血的目的。用急救敷料压迫创口加压包扎即可止血，若效果不满意，可再加敷料用绷带或叠成带状的三角巾加压包扎。包扎时敷料要垫厚、压力要适当、包扎范围要大，同时抬高患肢以避免因静脉回流受阻而增加出血。此方法适用于小动脉和小静脉出血。3．填塞止血法

将无菌敷料填人伤口内压紧，外加敷料加压包扎。此方法应用范围较局限，仅在腋窝、肩部、大腿根部出血，用指压法或加压包扎法难以止血时使用，且在清创取出填塞物时有再次大出血的可能，应尽快行手术彻底止血。4．止血带止血法

适用于四肢较大动脉的出血，用加压包扎或其他方法不能有效止血而有生命危险时，可采用此方法。专用的制式止血带有橡皮止血带、卡式止血带、充气止血带等，以充气止血带的效果较好。在紧急情况下，也可用绷带、三角巾、布条等代替。使用时，要先在止血带下放好衬垫物2．加压包扎法29常用的几种止血带止血法：（1）勒紧止血法先在伤口上部用绷带或带状布料或三角巾折叠成带状，勒紧伤肢并扎两道，第一道作为衬垫，第二道压在第一道上适当勒紧止血。（2）橡皮止血带止血法在肢体伤口的近心端，用棉垫、纱布或衣服、毛巾等物作为衬垫后再上止血带。以左手的拇指、食指、中指持止血带的头端，将长的尾端绕肢体一圈后压住头端，再绕肢体一圈，然后用左手食指、中指夹住尾端后将尾端从止血带下拉过，由另一缘牵出，使之成为一个活结。如需放松止血带，只需将尾端拉出即可。（3）卡式止血带止血法将涤纶松紧带绕肢体一圈，然后把插入式自动锁卡插进活动锁紧开关内，一只手按住活动锁紧开头，另一只手紧拉涤纶松紧带，直到不出血为止。放松时用手向后扳放松板，解开时按压开关即可。（4）充气止血带止血法充气止血带是根据血压计原理设计，有压力表指示压力的大小，压力均匀，效果较好。将袖带绑在伤口的近心端，充气后起到止血的作用。常用的几种止血带止血法：（1）勒紧止血法先在伤口上部用绷30

（四）止血注意事项1．上止血带时，皮肤与止血带之间不能直接接触，应加垫敷料、布垫或将止血带上在衣裤外面，以免损伤皮肤。上臂避免扎在中1/3处以免损伤神经。2．上止血带要松紧适宜，以能止住血为度。扎松了不能止血，扎得过紧容易损伤皮肤、神经、组织，引起肢体坏死。3．上止血带时间过长，容易引起肢体坏死。因此，止血带上好后，要记录上止血带的时间，并每隔30～60分钟放松一次，每次放松1～2分钟。为防止止血带放松后大量出血，放松期间应在伤口处加压止血。如需要再止血，必须在另一稍高平面绑扎。

4．运送伤者时，上止血带处要有明显标志，不要用衣物遮盖伤口，以妨碍观察，并用标签注明上止血带的时间和放松止血带的时间。

5．使用止血带的患者要注意肢体保暖。

6．停用止血带时应缓慢松放，防止肢体突然增加血流，伤及毛细血管及影响全身血液的重新分布，甚至使血压下降。

（四）止血注意事项31二、包扎（一）目的

保护伤口免受再污染，固定敷料、夹板夹托受伤的肢体减轻伤员疼痛，防止发生血管、神经损伤等严重并发症，还有压迫止血的作用。（二）适应证体表各部位的伤口。（三）包扎方法1．三角巾包扎使用三角巾时，两底角打结时应为外科结(方结)，比较牢固，解开时将某一侧边和其底角拉直，即可迅速解开。2．头面部伤的包扎（1）顶部包扎法三角巾底边反折，正中放于伤员前额，顶角经头顶垂于枕后，然后将两底角经耳上向后扎紧，压住顶角，在枕部交叉再经耳上绕到前额打结固定。最后将顶角向上反折嵌入底边内。（2）风帽式包扎法在顶角、底边中点各打一结，将顶角结放在额前，底边结置于枕部，然后将两底边拉紧向外反折后，绕向前面将下颌部包住，最后绕到颈后在枕部打结。（3）面具式包扎法三角巾顶角打结套在颌下，罩住面部及头部，将底边两端拉紧至枕后交叉，再绕到前额打结。（4）额部包扎法将三角巾折成3、4指宽的带状巾，先在伤口上垫敷料，将带状巾中段放在敷料处，然后环绕头部打结。打结位置以不影响睡眠和不压住伤口为宜。（5）下颌部包扎法多作为下颌骨骨折的临时固定。三角巾折成3、4指宽的带状巾，于1／3处放于下颌处，长端经耳前向上拉到头顶部到对侧耳前与短的一端交叉，然后两端经均环绕头部后至对侧耳前打结。二、包扎（一）目的323．胸（背）部上的包扎

将三角巾顶角越过伤侧肩部，垂在背部，使三角巾底边中央正位于伤部下侧，将底边两端围绕躯干在背后打结，再用顶角上的小带将顶角与底边连接在一起。4．腹部及臀部伤的包扎（1）一般包扎法将三角巾顶角放在腹股沟下方，取一底角绕大腿一周与顶角打结。然后，将另一底角围绕腰部与底边打结。用此法也可包扎臀部创伤。（2）双侧臀部包扎法多用两块三角巾连接成蝴蝶巾式包扎，将打结部放在腰骶部，底边的各一端在腹部打结后，另一端则由大腿后方绕向前，与其底边打结。5．四肢伤的包扎（1）上肢悬吊包扎法将三角巾底边的一端置于健侧肩部，

屈曲伤侧肘80°左右，将前臂放在三角巾向上反折，使底边另一端到伤侧肩部，在背后与另一端打结，再将三角巾顶角折平用安全针固定(大悬臂带)。也可将三角巾叠成带巾，将伤肢屈肘80°用带巾悬吊，两端打结于颈后(小悬臂带)。（2）上肢三角巾包扎法将三角巾一底角打结后套在伤侧手上，结的余头留长些备用，另一底角手臂后侧拉到对侧肩上，顶角包裹伤肢适当固定，前臂屈到胸前，拉紧两底角打结。3．胸（背）部上的包扎336．绷带包扎

绷带包扎可随肢体的部位不同变换包扎方法，用于制动、固定敷料和夹板、加压止血、促进组织液的吸收或防止组织液流失、支撑下肢以促进静脉回流。

常用绷带有棉布、纱布和弹力绷带及石膏绷带等多种类型，宽窄和长度有多种规格。缠绕绷带时，应用左手拿绷带的头端并将其展平，右手握住绷带卷，由肢体远端向近端包扎，用力均匀，不可一圈松一圈紧。为防止绷带在肢体活动时逐渐松动滑脱，开始包扎时先环绕两圈，并将绷带头折回一角在绕第二圈时将其压住，包扎完毕后应再在同一平面环绕2～3圈，然后将绷带末端剪开或撕开成两股打结，或用胶布固定6．绷带包扎34绷带包扎的基本方法及适用范围为：（1）环形包扎法将绷带做环形缠绕，适用于各种包扎的起始和结束以及粗细相等部位如额、颈、腕及腰部伤的固定．（2）蛇形包扎法先将绷带以环形法缠绕数圈，然后以绷带宽度为间隔，斜行上缠，各周互不遮盖。适用于夹板固定，或需由一处迅速延伸至另一处时，或做简单固定时。（3）螺旋形包扎法先环形缠绕数圈，然后稍微倾斜螺旋向上缠绕，每周遮盖上一周的1/3～1/2。适用于直径大小基本相同的部位，如上臂、手指、躯干、大腿等。（4）螺旋反折包扎法每圈缠绕时均将绷带向下反折，并遮盖上一周的l/3～1/2，反折部位应位于相同部位，使之成一直线。适用于直径大小不等的部位，如前臂、小腿等。注意，不可在伤口上或骨隆突处反折。（5）“8”字形包扎法在伤处上下，将绷带自下而上，再自上而下，重复做“8”字形旋转缠绕，每周遮盖上一周的1/3～1/2，适用于直径不一致的部位或屈曲的关节部位，如肩、髋、膝等。绷带包扎的基本方法及适用范围为：（1）环形包扎法将绷带做35（四）注意事项

1．发现、暴露、检查、包扎伤口要快。2．包扎部位要准确。3．动作要轻，不要碰压伤口，以免增加伤口出血和疼痛感。4．包扎牢靠、松紧适宜，打结时要避开伤口和不宜压迫的部位。5．处理伤口要仔细。当找到伤口后，先将衣服解开或脱去，以充分暴露伤口；足受伤后，应脱掉鞋袜。

6．伤口内的异物不可随意取出，以防引起出血。对于外露骨折或内脏器官不可随便回纳。在可能情况下，伤口周围用酒精或络合碘消毒，接触伤口面的敷料必须保持无菌，防止加重感染。

7．四肢包扎时注意保持功能体位，指（趾）端应露出，以便随时观察局部血液循环情况。

8．绷带包扎时，每圈的压力须均匀，不能包得太紧，但也不要太松，以免脱落。

9．包扎应从远端缠向近端，开始和终末必须环形固定两圈，绷带圈与圈重叠的宽度以1/2或者1/3为宜。（四）注意事项36三、固定（一）目的

临时固定骨折部位，防止骨折断端活动刺伤血管、神经、脊髓等造成继发性损伤，减少疼痛，便于搬动。（二）适应证所有的四肢骨折、脊柱骨折等。（三）常见部位骨折的临时固定方法1．锁骨骨折固定

用敷料或毛巾垫于两腋前上方，将三角巾叠成带状，两端分别绕两肩呈“8”字形，拉紧三角巾的两头在背后打结，并尽量使两肩后张。2．上臂骨折固定

用长、短两块夹板，长夹板置于上臂的后外侧，短夹板置于前内侧，然后用绷带或带状物在骨折部位上、下两端固定，再将肘关节屈曲90°，使前臂呈中立位，用三角巾将上肢悬吊固定于胸前。3．前臂骨折固定

协助伤员屈肘90°，拇指在上。取两块夹板，其长度超过肘关节至腕关节的长度，分别置于前臂内、外侧，用绷带或带状三角巾在两端固定，再用三角巾将前臂悬吊于胸前，置于功能位。4．大腿骨折固定

把长夹板或其他代用品(长度等于腋下到足跟)放在伤肢外侧，另用一短夹板(长度自足跟到大腿根部)，关节与空隙部位加棉垫，用绷带、带状三角巾或腰带等分段固定。足部用“8”字形绷带固定，使脚与小腿呈直角。5．小腿骨折固定

取长短相等的夹板两块，分别放在伤腿内、外侧，用绷带或带状三角巾分段固定。6．脊柱骨折固定

立即使伤员俯卧于硬板上，不可移动，必要时可用绷带固定伤员，胸部与腹部需垫上软枕，减轻局部组织受压程度。三、固定37（四）注意事项1．若有伤口和出血，应先止血、包扎，再固定骨折部位；若有休克，应先行抗休克处理。2．临时骨折固定，是为了限制伤肢的活动。在处理开放性骨折时，刺出的骨折断端在未经清创时不可直接还纳伤口内，以免造成感染。3．夹板固定时，其长度与宽度要与骨折的肢体相适应，长度必须超过骨折上、下两个关节；固定时除骨折部位上、下两端外，还要固定上、下两个关节。4．夹板不可与皮肤直接接触，其间应用棉垫或其他软织物衬垫，尤其在夹板两端、骨隆突处及悬空部位应加厚衬垫，防止局部组织受压或固定不稳。5．固定应松紧适度、牢固可靠，以免影响血液循环。肢体骨折固定时，一定要将指（趾）端露出，以便随时观察末梢血液循环情况，如发现指(趾)端苍白、发冷、麻木、疼痛、浮肿或青紫时，说明血液循环不良，应立即松开检查并重新固定。（四）注意事项38四、搬运（一）目的尽快用合适的方法和震动小的交通工具将伤员送到医院去作进一步的诊治，降低致残率和致死率。（二）适应证1．交通以外事故现场人多，不利于急救，必须马上把受伤者转移到安全地方处理。2．火灾和煤气中毒现场，温度高或温度低，对受伤者影响较大，易使病情恶化，也必须马上转运到能进行急救处理的地方。（三）常用的搬运方法1．担架搬运法

最常用的搬运方法，适用于病情较重、搬运路途较长的伤病员。

担架搬运时由3～4人组成一组，将病人移上担架；使病人头部向后，足部向前，后面的担架员随时观察伤病员的情况；担架员脚步行动要一致，平稳前进；向高处抬时，前面的担架员要放低，后面的担架员要抬高，使伤病员保持水平状态；向低处抬时，则相反。四、搬运39

2．徒手搬运法若现场没有担架，转运路程较近、伤员病情较轻，可以采用徒手搬运法。（1）单人搬运①侧身匍匐搬运法根据伤员的受伤部位，采用左或右侧匍匐法。搬运时，使伤员的伤部向上，将伤员腰部置于搬运者的大腿上，并使伤员的躯干紧靠在搬运者胸前，使伤员的头部和上肢不与地面接触。②牵托法将伤员放在油布或雨衣上，把两个对角或双袖扎在一起固定伤员身体，用绳子牵拉着匍匐前进。③扶持法搬运者站在伤员一侧，使伤员靠近并用手臂揽住搬运者头颈，搬运者用外侧的手牵伤员的手腕，另一手扶持伤员的腰背部，扶其行走。适用于伤情较轻、能够站立行走的伤员。④抱持法搬运者站于伤员一侧，一手托其背部，一手托其大腿，将伤员抱起。有知觉的伤员可用手抱住搬运者的颈部。（2）双人搬运①椅托式搬运法一人以左膝、另一人以右膝跪地，各用一手伸入伤员的大腿下面并互相紧握，另一手彼此交替支持伤员的背部。②拉车式搬运法一名搬运者站在伤员的头部，以两手插到其腋前，将伤员抱在怀里，另一个人抬起伤员的腿部，跨在伤员两腿之间，两人同方向步调一致抬起前行。③平抬或平抱搬运法两人并排将伤员平抱，或者一前一后、一左一右将伤员平抬起。注意此方法不适用于脊柱损伤者。（3）三人或多人搬运三人可并排将伤员抱起，齐步一致向前。六人可面对面站立，将伤员平抱进行搬运。2．徒手搬运法若现场没有担架，转运路程较近、伤员病情较40（四）特殊伤员的搬运方法

1．腹部内脏脱出的伤员将伤员双腿屈曲，腹肌放松，防止内脏继续脱出。已脱出的内脏严禁回纳腹腔，以免加重污染，应先用大小合适的碗扣住内脏或取伤员的腰带做成略大于脱出物的环，围住脱出的内脏，然后用三角巾包扎固定。包扎后取仰卧位，屈曲下肢，并注意腹部保温，防止肠管过度胀气。

2．昏迷伤员使伤员侧卧或俯卧于担架上，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流。3．骨盆损伤的伤员先将骨盆用三角巾或大块包扎材料做环形包扎后，让伤员仰卧于门板上或硬质担架上，膝微屈，膝下加垫。4．脊柱、脊髓损伤的伤员搬运此类伤员时，应严防颈部与躯干前屈或扭转，应使脊柱保持伸直。对于颈椎伤的伤员，要有3～4人一起搬运，1人专管头部的牵引周定，保持头部与躯干成一直线，其余3人蹲在伤员的同一侧，2人托躯干，1人托下肢，一齐起立，将伤员放在硬质担架上，伤员的头部两侧用沙袋固定住。对于胸、腰椎伤的伤员，3人同在伤员的右侧，1人托住背部1人托住腰臀部1人抱持住伤员的两下肢，同时起立将伤员放到硬质担架上，并在腰部垫一软枕，以保持脊椎的生理弯曲。5．身体带有刺入物的伤员应先包扎好伤口，妥善固定好刺入物，才可搬运。搬运途中避免震动、挤压、碰撞，以防止刺入物脱出或继续深入。刺入物外露部分较长时，应有专人负责保护刺入物。（四）特殊伤员的搬运方法41

6．颅脑损伤的伤员使伤员取半卧位或侧卧位，保持呼吸道的通畅，保护好暴露的脑组织，并用衣物将伤员的头部垫好，防止震动。7．开放性气胸的伤员搬运封闭后的气胸伤员时，应使伤员取半坐位，以坐椅式双人搬运法或单人抱扶搬运法为宜。（五）注意事项1．搬运过程中，动作要轻巧、敏捷、步调一致，避免震动，以减少伤病员的痛苦。2．根据不同的伤情和环境采取不同的搬运方法，避免再次损伤和因搬运不当造成的意外伤害。3．搬运过程中，应注意观察伤病员的伤势与病情变化。6．颅脑损伤的伤员42五、病例评析案例4-4：张某，男性，42岁，因车祸致颈、胸部疼痛伴活动受限，左前臂、左大腿流血、疼痛伴活动障碍半小时，患者神志淡漠，面色苍白、痛苦呻吟。请问作为护士的你该对此患者进行哪些急救处理？问题评析：该患者属于重型的多发性损伤，必须立即采取止血、包扎、固定、转运等急救处理。在根据不同的伤势，选择不同的搬运方法。病例中，患者有颈椎、胸椎的损伤，搬运必须平稳，防止出现脊柱弯曲，严禁背、抱或是二人抬，在搬运过程中必须固定头部。五、病例评析案例4-4：张某，男性，42岁，因车祸致颈、胸部43

第四节洗胃术洗胃术是急性中毒常用的一项急救的基本技术，护士必须快速反应、准确的插入胃管，为抢救病人的生命争取宝贵时间。第四节洗胃44一、目的1．解毒，清除胃内有毒物或刺激物，避免毒物吸收。2．减轻胃粘膜水肿。3．某些手术或检查做准备。二、适应证1．非腐蚀性毒物无禁忌证者。2．幽门梗阻并伴有明显胃潴留扩张者。三、操作前准备1．环境准备清洁、舒适、安静，必要时屏风遮挡。

2．用物准备（1）洗胃用物（2）洗胃液常用高锰酸钾、肥皂水、温水、生理盐水、2%的碳酸氢钠溶液、牛奶或蛋清、2%～5%硫酸镁或硫酸钠等。洗胃液的温度要适宜，一般温度在36～37℃。

3．护士自身准备操作者衣帽整洁、洗手、戴口罩；能正确使用洗胃机，熟悉不同药物和毒物中毒时洗胃应选择的溶液和注意事项。一、目的45四、操作方法1．插胃管（1）带用物至床旁，核对床号与患者姓名，与清醒患者交流，向清醒患者解释洗胃的目的和要求，取得患者的配合；患者头下、胸前垫治疗巾；安置患者的体位（清醒患者取半坐卧位，昏迷患者应去枕头偏向一侧，中毒较深者取左侧卧位）；有活动性义齿者应取下；准备好3条胶布（2长1短），打开洗胃包于治疗盘内，将无菌注射器放于洗胃包内；戴手套，比量胃管的长度（胃管插入长度以45～55cm为宜，约前额发际至剑突，插入太深胃管容易打结，插入十二指肠则达不到洗胃的效果），用胶布做好标记；液状石蜡润滑胃管，减少摩擦，以利胃管插入。（2）操作者左手持血管钳夹持胃管（尖端朝口）插入，从口腔/鼻腔缓慢插入14～16cm（经鼻）或10～15cm（经口腔）时，清醒患者嘱其做吞咽动作或深呼吸，昏迷患者可将其头部托起，使下颌贴近胸骨柄以加大咽部通道弧度，便于管管端沿咽后壁滑入插入，缓慢插至标记处。插管时动作应轻柔，插管过程中若出现恶心、呕吐，可暂停插入，嘱患者深呼吸困难、发绀等情况时，可能为胃管误入气管应立即拔管，休息片刻重插。（3）证实胃管在胃内后在患者的鼻部和面颊部分别用胶布固定，注射器抽吸出胃液标本送检。证实胃管在胃内的方法有：①将胃管外端置于盛少量温开水的量杯中无气泡逸出；②向胃管内注入适量的空气，用听诊器在胃区能听到气过水声；③用注射器从胃内能抽吸出胃内容物。（至少选用两种方法）（4）将胃管与洗胃机胃管的端口相连。四、操作方法462．洗胃（1）连接好胃管后，按下洗胃机工作开关，使洗胃机开始工作。每次灌入的洗胃液以300～500ml为宜，量少清洗速度过慢且不易抽吸干净，量多则可能引起急性胃扩张或驱使毒物进行肠道，严重时可致胃穿孔。洗胃的原则为快进快出、先出后入、出入量基本相等，反复清洗直到水清、嗅之无味为止。（2）在洗胃过程中密切观察患者脉搏、呼吸、血压及腹部情况，注意洗出液的颜色、气味；如患者主诉腹痛或出现血性液体或休克现象者，应立即停止洗胃，通知医师配合相应的抢救工作；洗胃过程中还应注意变换体位，以利“盲区”毒物的排出，变换体位时应注意防止误吸；幽门梗阻患者洗胃时，须记录胃内潴留量以了解梗阻情况。（3）洗胃液的温度以微温为宜，一般为360C～370C。过热可引起黏膜下血管扩张，加速毒物吸引，过凉可加速胃蠕动从而促使毒物排入肠腔。（4）洗出液体澄清、无味、出入量基本平衡后，关洗胃机。2．洗胃47

3．拔管分离胃管后反折胃管开口，持纱布快速拔出胃管，防止咽部分泌物吸入气道。有些毒物如敌畏等经肠道吸收后又从胃黏膜排出，需要重复多次洗胃，应在首次洗胃后留置胃管，每隔3～4小时再以500～3000ml液体洗胃，保留24～48小时，至血液中检测不到敌敌畏或治疗至有效症状减轻为止。协助患者洗脸，清醒患者予以漱口。3．拔管48操作流程图操作流程图49注意事项1．洗胃机工作时应水平放置，必须妥善接地，以防电击伤。2．每次洗胃后应及时进行清洗工作，以免机内油污沉淀，影响机器性能，同时杜绝交叉感染。3．各接头部位连接应牢固，不得松动。漏气。4．如吞服强碱或强酸等腐蚀性药物，禁忌洗胃，消化性溃疡，食管阻塞，食管静脉曲张，胃癌一般不作洗胃。5．中毒物质不明时，抽除胃内容物立即送检，送检的胃内容物应为第一次抽出或洗出物。6．如患者呼吸停止。心跳尚存或呼吸困难。发绀者应先行气管插管，保证有效的呼吸支持后再行洗胃。在洗胃过程中，如呼吸道分泌物多应及时吸出。7．洗胃过程中，应观察患者的病情变化，正确判断，及时处理。如出现腹痛。洗出液呈血性等应立即停止洗胃。注意事项1．洗胃机工作时应水平放置，必须妥善接地，以防电击50案例评析案例4-5：患者张某，女性，39岁，因患精神分裂症口服大量安眠药，120急救车送入院，患者既往有严重的胃溃疡病史，入院后立即予以洗胃，在洗胃过程中，患者诉腹部剧痛、大汗，洗胃液为鲜红色的。问题评析：急性中毒病人在洗胃过程中，应严密观察患者全身情况及洗胃液的颜色。病例中，患者曾有严重的胃溃疡病史，由于过量药物对胃粘膜的刺激，在洗胃过程中出现了腹痛、大汗，洗胃液为鲜红色，提示出现了胃出血的，应立即停止洗胃，报告医生，遵医嘱摄入使用止血药物。案例评析案例4-5：患者张某，女性，39岁，因患精神分裂症口51一、概述（一）创伤的定义是由各种致伤因素作用下造成的人体组织损伤和功能障碍。创伤轻者造成体表损伤，引起疼痛或出血，重者导致功能障碍、致残，甚至死亡。（二）创伤的分类创伤分类的目的是为了准确了解创伤的部位、性质和严重程度，以便对伤员做出正确的判断和及时有效的救治。第五节创伤急救一、概述第五52临床上常用的分类方法有以下几种1．按致伤的原因分类（1）交通伤交通伤占创伤的首要位置，现代创伤中交通创伤以高能创伤为特点，常造成多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。（2）坠落伤随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大。坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。（3）机械伤以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损伤或者断肢、断指，组织挫伤明显，常伴有血管、神经、肌腱损伤和骨折。（4）锐器伤伤口深，易出血致深部组织损伤，胸腹部锐气伤可导致内脏或大血管损伤，出血多。（5）跌伤常见于老年人，多发生在上下楼梯、夜晚上卫生间或运动时，常造成前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和髋部骨折、青壮年跌伤也可造成骨折。（6）火器伤一般表现为伤口小，但伤口深，常损伤深部组织、器官，也可表现为穿透伤，入口伤小，出口伤严重。临床上常用的分类方法有以下几种1．按致伤的原因分类53

2．按损伤部位是否与外界相通分类（1）闭合性损伤见于钝器和撞伤，体表无伤口。受伤处肿胀、青紫，可伴有骨折及内脏损伤。由于内脏和骨折出血仍可出现休克。（2）开放性损伤鉴于锐器伤和其他严重创伤、体表有伤口，感染机会增加，失血较多。如有大血管损伤出血喷射性，短期内会出现休克，需要立即包扎、止血。要注射破伤风抗毒素预防破伤风的发生。（3）多发伤同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。现场救护要特别注意呼吸、脉搏及脏器损伤的判断，并防止遗漏伤情。（4）复合伤是由不同致伤原因同时或相继造成的不同性质的损伤，如车祸致伤的同时又受到汽车水箱热水的烫伤。复合伤增加了创伤的复杂性。现场要针对不同性质的损伤进行相应救护。3．按损伤的部位分类分为颅脑损伤、头面颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆伤、脊柱伤、上肢伤和下肢伤。2．按损伤部位是否与外界相通分类544．按伤情分类（1）轻伤主要是局部软组织伤、轻微的撕裂伤等，不影响生命，无需住院治疗者。（2）中等伤四肢长骨骨折、广泛软组织伤及一般的腹腔脏器伤等，一般无生命危险。（3）重伤严重休克、内脏伤而有生命危险者。4．按伤情分类55二、病情评估（一）创伤现场检查1．检查呼吸功能耳听口、鼻呼吸音，眼看胸、腹部呼吸运动，有无呼吸功能障碍。2．检查心脏功能摸桡动脉及劲动脉，如无搏动—心跳停止跳动。3．检查神志观察面部表情呼吸，手掌轻拍伤员肩部观察反映，如无反映——昏迷。4．检查伤口观察伤口部位，大小，出血多少。5．检查脊柱及脊髓功能令伤员活动手指和脚趾，如无反应——瘫痪。

询问疼痛部位：保持伤员平卧位，用手指从上到下按压颈部后正中是否有压痛，如有压痛——疑有颈椎骨折，保持脊柱轴线为侧翻伤员。用手指从上到下沿后正中线按压是否有疼痛，如有疼痛——疑有脊柱骨折。（1）胸部胸部的形状和胸廓的呼吸运动形式。（2）腹部重点是有无内脏脱出及压痛点。（3）骨盆分离和挤压。（4）四肢形状、运动、压痛点，肢体有无异常活动。二、病情评估56（二）创伤的评分创伤评分是以计分的形式来估算创伤的的严重程度，即应用量化处理的伤员生理指标或诊断名称作为参数，以数学计算以显示伤员伤情严重程度的诸多方案总和为创伤评分。创伤评分是指在事故现场或救护车上，急救人员对患者伤情严重程度迅速作出判断和评估，方法简单、实用，容易掌握，在出现大量伤患者进可作为分类、转运、收治参考。1．创伤指数(traumaindex,TI)是以解剖部位、创伤患者生理变化为主，各个创伤类型估计测算的分数相加。分数越高伤情越重。9分以下门诊治疗即可，为轻伤；10～16分为中度伤；17分以上为重伤，应收住院治疗（二）创伤的评分创伤评分是以计分的形式来估算创伤的的严重程度57第四章常用救护技术《急重症护理学》课件582．医院前分类指数（prehospitalindex,PHI）

是在创伤现场准确分重伤和轻伤的一种新的、简便可靠的创伤严重度分类评分法。Kochler等人于1980年用收缩期血压、脉搏、呼吸和意识等4项生理指标作为评分参数，每项记0～5分。总分0～3分者为轻伤，死亡率为0，手术率为2%；4～20分者为重伤，死亡率为16%，手术率为49.1%；如有胸腹穿透伤，总分内另加4分。该指数使用方便，更有统计学可靠性。具体评分内容见表。2．医院前分类指数（prehospitalindex,P59第四章常用救护技术《急重症护理学》课件603．CRAMS评分GRAMS记分法由Gormican于1980年提出，包括循环、呼吸、胸腹、运动、语言5个参数，按照各参数表现评定为0～2分，共3级。GRAMS评分总分值为5个项目相加的总和，分值范围为0～10分。9～10分为轻度，7～8分为重度，≤6分为极重度。3．CRAMS评分GRAMS记分法由Gormican于1961修正后的GRAMS评分修正后的GRAMS评分62三、急救与护理（一）创伤现场救护的目的1．抢救、延长病人生命创伤病人由于脏器损伤（如心、脑、肺、肝脾及颈部脊髓损伤）及大出血导致休克时，可出现呼吸、循环（心跳）功能障碍，现场救护要立即实施心肺复苏，并给氧，维持生命，为医院进一步治疗赢取时间2．减少出血，防止休克严重创伤或大血管损伤出血量大。血是生命的源泉，现场救护要迅速用一切可能的方法止血，有效的止血是现场救护的基本任务3．保护伤口开放性损伤的伤口要妥善包扎，保护伤口能预防和减少伤口污染，减少出血，保护深部组织免受进一步损伤。４．固定骨折现场救护要用最简便有效的方法固定骨折。骨折固定能减少骨折对神经、血管等重要组织结构的损伤，同时能缓解疼痛。颈椎骨折如能妥善固定，能防止搬运过程中脊髓的损伤，具有重要意义。5．防止并发症防止止血带过紧造成缺血坏死，防止胸外按压用力过猛造成肋骨骨折、骨折固定不当造成血管神经损伤及皮肤损伤等并发症。6．用最短的时间将病人安全地转运到就近医院。三、急救与护理63（二）创伤现场救护原则1．树立整体意识，要注意保护自身和病人的安全，应重点、全面了解伤情，避免遗漏。2．先抢救生命，重点判断是否有呼吸、心跳，首先进行心肺复苏。3．快速、有效止血。4．优先包扎头部、胸部、腹部伤口以保护心脏，然后包扎四肢伤口。5．先固定颈部，然后固定四肢。6．操作迅速、平稳，防止损伤加重。7．尽可能采取个人保护措施。（二）创伤现场救护原则64（三）创伤的现场处理1．迅速脱离危险环境立即去除可以继续造成患者伤害的因素，但要注意移动或搬运患者时切忌生拉硬拽，以免造成继发损伤，并要注意做好自我保护措施。2．保持呼吸道通畅创伤患者经常发生窒息，主要原因多见于建筑物倒塌压迫呼吸道；地震中泥土掩埋直接压迫气管；口内呕吐物、血液、泥沙等；昏迷患者舌根后坠等。应立即用手或负压吸引，解除气道的堵塞；舌根后坠者可用舌钳将舌拉出；必要时放置口咽通气管或立即行气管插管；高流量吸氧或予以辅助性人工呼吸。3．维持循环稳定建立有效静脉通路，保持输液通畅，最好用静脉留置针，利于快速补液和途中转运。定时监测生命体征，积极抗休克治疗。4．止血和伤口处理体表伤口的止血一般比较容易，及时有效的止血，是减少现场死亡的最重要措施。5．骨折固定

固定方法有两种，一种是有夹板的固定；一种是无夹板时用躯干或健肢作支架进行固定。开放性骨折固定前必须以消毒敷料包扎伤口并止血，以减少伤口污染。6．封闭开放性气胸胸部有开放性伤口时，应迅速用大型急救包或厚的敷料严密封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。7．正确保存离断肢体现场的离断肢体应用无菌敷料或干净的毛巾、衣服、布料等包裹后放入洁净的塑料袋内封口，周围放置冰块低温保存。8．组织转送患者

经过认真检查和急救处理的患者必须迅速转送到医院做进一步处理。可根据伤情轻重缓急有计划地进行，遵守就近原则。转送途中动作要轻快，搬运方法要正确。（三）创伤的现场处理65

（四）常见意外伤的急救处理

1．交通事故（1）交通事故致死主要原因头部损伤、严重的复合伤、碾压伤。（2）救护原则①紧急呼救、保护现场、转运伤员、电话120、110、122。②且勿立即移动伤者，除非环境危害（汽车着火、有爆炸可能）③关闭引擎、固定车轮。④查看伤情，区别对待。⑤先救命，后治伤，呼吸心跳停止实行徒手心肺复苏术。⑥对意识清醒检查患处，对症处理。⑦保护现场。⑧恶性事故，统一指挥。⑨大批伤员，伤情分类。（四）常见意外伤的急救处理66

2．开放伤（1）伤口处理目的

保护伤口，防止进一步污染，减少感染机会。减少出血，预防休克。保护内脏和血管、神经、肌腱等重要解剖结构。（2）伤口的现场处理

现场有条件时，用生理盐水冲洗伤口后，伤口周围皮肤用75%酒精消毒。（注意不要让酒精进入伤口）。然后用无菌敷料包扎。如现场无条件，伤口可用洁净布料、毛巾、衣物等压迫伤口，快速转送到医院进行清创。（3）头部伤口

头皮血运丰富、出血较多，常伴有颅骨骨折和颅脑损伤。头部伤口要尽快用无菌敷料或洁净布料压迫止血。头部伤口包扎较困难，可用尼龙网套固定敷料。如有耳、鼻漏液说明有颅底骨折，这时不能堵塞耳朵和鼻孔，以防颅内感染。（4）手指离断伤

立即掐住伤指两侧防止出血过多，然后包扎手指残端。不要用绳索、布条捆扎手指，以免加重手指损伤或造成手指缺血坏死。离断的手指要用洁净物品如手帕、毛巾等包好。将装有离断手指的塑料袋或小瓶放入装有冰块的容器中。无冰块可用冰棍代替。不要将离断手指放入水中。2．开放伤67（5）肢体离断伤

现场首先止血，一般需要扎止血带。多数肢体离断伤组织碾挫较重，血管很快回缩，并形成血栓，出血并非喷射性，呈喷射性，先用指压止血法止血，然后扎止血带，再行包扎。用大量纱布压住肢体残端。用回返式包扎法加压包扎。离断的肢体要用布料包好。外面套一层塑料。放在另一装满冰块或冰棍的塑料袋中保存。（6）开放性气胸

伤员感呼吸困难，伤口随呼吸可有气体声。立即用纱布回清洁布料压在伤口上。用胶布固定或三角巾等绕胸包扎。（7）腹部内脏脱出

不要回纳；立即用大块敷料复盖伤口；用三角巾做环形圈套住脱出物；用饭碗或茶缸将脱出物扣住；三角巾包扎、伤腿屈曲搬运。（8）伤口异物的处理

伤口表浅异物可以去除，然后包扎伤口。（9）伴有大血管操作的伤口

严重创伤、刀砍伤等造成大血管断裂，出血多，易造成出血性休克。因此，有效地止血是争取抢救时间，挽救伤员生命的重要措施。（5）肢体离断伤68本章小结本章小结69思考与训练1．试述PICC置管目的及注意事项？2．骨折患者现场急救的目的和原则？3．使用止血带止血时的注意事项？4．洗胃术的目的及注意事项？5．PICC技术注意事项？6．试述常见意外伤的急救处理。思考与训练1．试述PICC置管目的及注意事项？70感谢您的关注

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第四章常用救护技术

第四章常用救护技术73

学习目标1．了解气管插管术、气管切开术、PICC置管术的目的、注意事项及用物准备2．熟悉洗胃流程及注意事项3．能运用各项救护技术对急救患者实施现场抢救，培养现场急救综合应变能力4．掌握创伤的分类及现场救护原则5.学会实施常见意外伤的急救

学习目标74

【预习案例】

案例4-1：

患者张某，男性，29岁，因高空被电击伤摔下，患者心跳、呼吸停止，摔下时肩颈部先着地，全身多处开放性损伤，见活动性出血，双下肢骨折，疑有颈椎损伤。

思考：

1．该患者出现了什么危险情况？

2．现场应首先采取哪些紧急救护技术？

75图示内容

01一、气管插管术二、气管切开置管术三、案例评析

04.一、目的二、适应证三、操作前准四、操作方法五、操作流程图六、注意事项七、案例评析

03.一、止血二、包扎三、固定四、搬运五、病例评析第一节气管插管、切开术第二节经外周插管的中心静脉导管（PICC）技术第三节外伤止血、包扎、固定、搬运第四节洗胃术02一、目的二、适应证三、操作前准备四、操作方法

05.一、概述二、病情评估三、急救与护理第五节创伤急救

五、操作流程图六、注意事项七、置管后护理八、案例评析图示内容01一、气管插管术04.一、目的76第一节气管插管、切开术一、气管插管术气管插管及气管切开术是解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅进行辅助呼吸的有效途径。除在全身麻醉时广泛应用外，本节主要阐述气管插管及气管切开术在急危重症病人中的应用。气管插管术分为经口气管插管和经鼻气管插管两种方法。临床上用得较多的是经口气管插管术。第一节气管插管、切开术一、气管插管术77（一）目的1．解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅。2．进行有效的人工或机械通气。

（二）适应证1．各种先天和后天性上呼吸道梗阻，需立即建立可控制的人工气道者。2．各种药物中毒反应性痉挛窒息者。3．喉痉挛者。4．各种原因导致的新生儿呼吸困难者（一）目的78（三）操作前准备1．环境准备安静、清洁、明亮。2．用物准备气管插管包或插管盘，含以下物品。（1）喉镜。（2）气管导管和管芯多用带气囊的硅胶管。一般成年男性经口插管用F36～40号，成年女性用F32～36号。鼻腔插管应相应小2～3号，且不带套囊。小儿可按以下公式选择导管：1～7岁，号数＝年龄+19；8～10岁，号数＝年龄+18；11～14岁，号数＝年龄+16。（3）其他另备喷雾器、插管钳、吸引装置、简易呼吸器、氧气、牙垫、胶布等。3．护士的自身准备洗手，戴口罩，着装整齐。4．病人准备病人体位放置仰卧位、取下活动性的假牙。（三）操作前准备79（四）操作方法插管的路径可分为经口腔和经鼻腔插管，还可根据插管时是否利用喉镜暴露声门分为明视插管和盲探插管。1．经口明视插管术

其禁忌证或相对禁忌证包括：①呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人；②由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者；③无法后仰者（疑有颈椎骨折者）。（1）体位病人仰卧，头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高8～10cm。（2）开口操作者位于病人头侧，用右手拇指推开病人的下唇和下颌，食指抵住上门齿，以二指为开口器，使嘴张开。（3）暴露会厌待口完全张开时，操作者左手持喉镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，沿右侧口角置入，轻柔地将舌体推向左侧，使喉镜片移到正中，见到悬雍垂（此为暴露声门的第1个标志）。然后顺舌背弯度置入，切勿以上切牙为支点，将喉镜柄向后压以免碰到上切牙。喉镜进入咽部即可见到会厌（此为暴露声门的第2个标志）。（四）操作方法80（4）暴露声门看到会厌后，如用直喉镜可显露声门。如用弯喉镜，见到会厌后必须将喉镜片置入会厌与舌根交界处，再上的镜片，才能使会厌翘起，上贴喉镜，显露声门。如果喉镜未达此处即上提镜片，由于会厌不能翘起，舌体隆起挡住声门，可影响插管操作。（5）插入导管暴露声门后，右手持已润滑好的导管，将其尖端斜口对准声门，在病人吸气末（声门打开时），轻柔地随导管沿弧弯度插入气管内，过声门1cm后应将管芯拔出，以免损伤气管。将导管继续旋转深入气管，成人5cm，小儿2～3cm。（6）确认插管部位导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜。检查确认导管在气管内，而非在食管内。可将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听两肺呼吸音，注意是否对称。如果呼吸音不对称，可能为导管插入过深，进入一侧支气管所致，可将导管稍后退，直至两侧呼吸音对称。（7）固定证实导管已准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。（8）气囊充气向导管前端的气囊内注入适量空气（3～5ml），注气量不宜过大，以气囊恰好封闭气道不漏气为准，以免机械通气时漏气或呕吐物、分泌物倒流入管。（9）吸引用吸痰管吸引气道分泌物，了解呼吸道通畅情况。（4）暴露声门看到会厌后，如用直喉镜可显露声门。如用弯喉81

经鼻盲探插管术适应证与经口插管的禁忌证基本相同，经口途径有困难时再考虑经鼻途径。禁忌证或相对禁忌包括：①呼吸停止；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、过敏性鼻炎、异物、血肿等；⑤颅底骨折。

82（1）术前检查病人鼻腔有无鼻中隔歪曲、息肉及纤维瘤等，选择合适的鼻孔，必要时鼻腔内滴数滴呋麻滴鼻液，并作表面麻醉。（2）选择合适的导管（不带气囊），润滑导管，可向插管侧鼻孔滴入少量液状石蜡。（3）病人体位同前。操作时导管一进入鼻腔就将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，使导管沿下鼻道推进，经鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。操作者可一面注射倾听通过导管的气流，一面用左手调整头颈方向角度，当感到气流最强烈时，迅速在吸气相时推入导管，通常导管通过声门时病人会出现强烈咳嗽反射。（4）如果推进导管时呼吸气流声中断，提示导管误入食管，或进入舌根会厌章隙。应稍稍退出，重试。插入后务必确认导管在气管内，而不是在食管内。（5）反复尝试插管易造成喉头水肿、喉痉挛及出血，引起急性缺氧，诱发心脏骤停。建议在3次不成功后改其他方法。3．经鼻明视插管术

气管导管通过鼻腔方法同盲插，声门暴露方法基本同经口明视插管法。当导管通过鼻腔后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管进入声门，如有困难，可用插管钳夹入声门。检查确认导管位置并固定。（1）术前检查病人鼻腔有无鼻中隔歪曲、息肉及纤维瘤等，选择合83

操作流程图

84（六）注意事项1．对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加病人缺氧时间。2．插管前检查插管用具是否齐全适用，根据病人年龄、性别、身材、插管途径选择合适的导管。检查喉镜灯泡是否明亮、气囊有无漏气，准备胶布。3．插管时应使喉部暴露充分，视野清晰。喉镜的着力点应始终放在喉镜片顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“I”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4．插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。5．注意气囊的充气与放气。气囊内充气不超过3～5ml。若充气过度或时间过长，则气管壁黏膜可因受压发生缺血性损伤，导管留置期间每2～3小时放气1次。6．导管留置时间一般不宜超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑行气管切开术。7．加强气道护理。注意吸入气体的湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。吸痰时必须严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒，必要时于吸氧后再吸引。8．拔管后护理。应注意观察病人的反应，保持呼吸道通畅。（六）注意事项85二、气管切开置管术（一）目的通过切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难。（二）适应证1．喉阻塞喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，导致呼吸困难、窒息者。2．下呼吸道分泌物潴留3．预防性气管切开4．取气管异物5．需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者。（三）操作前准备

1．环境准备安静、清洁、明亮。2．用物准备洗手，戴口罩，着装整齐。4．病人准备体位病人仰卧，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，明显暴露二、气管切开置管术（三）操作前准备86（四）操作方法1．体位病人仰卧，肩下垫一小枕，下颌须对准