伤寒论临床教程-霍乱与差后劳复课件

伤寒论临床教程伤寒论临床教程第七章辨霍乱病脉证并治第一节霍乱病纲要第二节霍乱病的证治第七章辨霍乱病脉证并治第一节霍乱病纲要第一节霍乱病纲要一、病因病机二、典型脉症三、证候分类第一节霍乱病纲要一、病因病机一、病因病机霍乱病，是以卒然发作，上吐下泻为主要临床表现的急性外感疾病。霍，有急骤、卒然、迅速之意；乱，即撩乱、变化之意。因发病急骤，剧烈吐泻，顷刻间即有挥霍撩乱之状，故名霍乱。正如《景岳全书·卷二十杂证谟》所言：“霍乱一证，以其上吐下泻、反复不宁而挥霍撩乱，故曰霍乱。”论中的霍乱以吐利交作为主症，包括多种急性肠胃疾病，如食物中毒、肠胃型感冒等，而与现代医学所称的霍乱病当有所区别。霍乱的发病原因，多是饮食不洁或不节，冷热不调，或感受暑湿、寒湿疫疠之气，伤及脾胃，使中焦升降失职，清气不升，浊气不降，正如《灵枢·五乱》曰：“清气在阴，浊气在阳，……清浊相干，……乱于肠胃，则为霍乱。”清浊相干，气机逆乱而呈现吐泻交作。一、病因病机霍乱病，是以卒然发作，上吐下泻为主要临二、典型脉症

《伤寒论》以问答的方式阐明霍乱病的典型症状。吐利交作，是霍乱的主要临床表现。正如张璐所说，霍乱者，三焦混乱，清浊相干，阴阳乖隔，寒热偏胜，以致吐逆泄利，甚则转筋厥逆，而为挥霍撩乱也。二、典型脉症《伤寒论》以问答的方式阐明霍乱病的典型症二、典型脉症霍乱不同于太阴病。霍乱与太阴病均可见吐利、腹痛等症，但二者是性质不同的两种病证，故应予以鉴别。霍乱多是突发性胃肠功能紊乱，病在胃肠，它以剧烈吐利，挥霍撩乱，卒不及防为主症。若治疗及时，可迅速痊愈；若失治或误治，则可因亡阳竭阴而死。太阴病多素体脾阳虚弱，或它经病失治误治伤其脾阳，复感外邪而发病，病位在脾，病势较缓，常伴纳少、倦怠、便溏等，进而出现腹满、吐利、腹痛等表现。经适当治疗，脾阳恢复则可病愈，预后较好。二、典型脉症霍乱不同于太阴病。霍乱与太阴病均可见吐利二、典型脉症霍乱兼表不同于伤寒表证兼见吐利。其鉴别点在于，霍乱病在胃肠，但有因感受外邪而发者，除吐利交作外，可兼有发热、头痛、恶寒等表证。霍乱表里同见者最易与伤寒相混淆，需注意鉴别。霍乱以吐利为主，且初起即见吐利交作。伤寒初起发热恶寒、头身疼痛，邪气内传入里方可出现吐利。二、典型脉症霍乱兼表不同于伤寒表证兼见吐利。其鉴别点二、典型脉症【相关原文】问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。（382）问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。（383）二、典型脉症【相关原文】三、证候分类霍乱病位居于中焦，临床表现以剧烈的呕吐、下利为主症，证候比较复杂，传变速度较快，其病可与它经相兼夹，容易出现亡阳阴脱之危象。后世医家根据临床表现的不同，将霍乱病分为湿霍乱与干霍乱两个类型：即上吐下泻，吐利交作者为湿霍乱；脘腹绞痛，欲吐不吐，欲泻不泻，烦闷不安，短气汗出者为干霍乱。因湿霍乱又有因寒因暑之异，故有寒霍乱与热霍乱之分。而本篇中主要讨论的是寒霍乱，根据体质状况，疾病病位、病势、病性以及所出现的各种危重表现，可将霍乱病分为以下几种证型：霍乱三焦失司证、霍乱中焦虚寒证、霍乱亡阳厥冷证、霍乱阳衰脱液证、霍乱阳亡阴竭证、霍乱愈后身痛证等。三、证候分类霍乱病位居于中焦，临床表现以剧烈的呕吐、第二节霍乱病的证治一、三焦失司证二、中焦虚寒证三、亡阳厥冷证四、阳衰脱液证五、阳亡阴竭证六、愈后身痛证第二节霍乱病的证治一、三焦失司证一、三焦失司证【证候形成】饮食不洁或不节，或感受寒湿疫疠之气，中焦升降失职，三焦决渎失司，津液不布，同时邪犯肌表，营卫失和，而形成以吐利，发热，身疼痛，渴欲饮水为主要表现的证候。【证候表现】卒然呕吐，下利急作，小便不利，头痛，发热，身疼痛，渴欲饮水，舌淡红，苔水滑，脉细濡或略浮。一、三焦失司证【证候形成】一、三焦失司证【诊断依据】符合以下三点即可参考诊断：①符合霍乱病的诊断。②具有发热，身疼等表证。③具有口渴、小便不利等三焦失司，津液不布的表现。一、三焦失司证【诊断依据】一、三焦失司证【鉴别诊断】①若泄泻，头痛，发热甚者，应与桂枝人参汤所治疗的太阴病兼表证相鉴别，注意起病状况、有无呕吐及小便表现。太阴病兼表证起于太阳病误下，无呕吐，小便多无异常；而本证起病即吐泻兼作，且小便多不利。②与霍乱之中焦虚寒证相鉴别，应注意口渴、身热状况的有无。中焦虚寒证口不渴，身不热；而本证口渴，身热。一、三焦失司证【鉴别诊断】一、三焦失司证【治则治法】治则：祛邪。治法：化气行水，兼解表邪。【处方医嘱】处以五苓散方，处方如下：猪苓9～12g泽泻15～18g白术9～12g茯苓9～12g桂枝6～9g三剂，水煎200ml，两次服。嘱：服药后多饮暖水，取微汗，中病即止，随诊。一、三焦失司证【治则治法】一、三焦失司证【应变举要】①呕吐剧烈，下利频多者，可酌加生姜、诃子等，以防阴竭阳脱。②寒象较重者，可酌加干姜。【预后转归】①通常服用本方两、三剂后，呕吐减轻，下利减少，精神转佳，提示疾病向愈。复诊时应注意在前方的基础上，适当加入调补脾胃、滋养阴血之品，以利于阴阳气血的恢复。②有少部分患者因就诊较晚或病势急骤，服药后病情得不到控制而吐泻不止，精神萎靡，脉微细欲绝，提示阴竭阳脱，应及时采取抢救措施。一、三焦失司证【应变举要】一、三焦失司证【验案举例】患儿沈某，男，11月。1990年11月3日入院。住院号：900985。家长代诉：腹泻伴发热，呕吐l天，加剧半天。患儿于一天前因受凉而出现发热，鼻塞流涕，恶心呕吐等症。继而出现腹泻，大便如水样。经当地诊所用西药治疗无效，遂来我院门诊求治，经门诊收治入院，采用中药为主治疗。刻诊：腹泻，每日15～18次。大便清稀如水样，色黄；烦渴欲饮，吮乳或饮水即吐，腹胀肠鸣，小便不利，伴发热(体温38.6℃)，鼻塞流涕微咳，皮肤干枯(中度脱水)，舌质淡，苔白腻，脉浮紧。实验室检查：血象正常，大使常规镜检末见红细胞、白细胞及其他有意义的阳性结果。一、三焦失司证【验案举例】一、三焦失司证【验案举例】中医辨证：风寒袭表，湿困中阳。治法：解表祛邪，渗湿止泻。予五苓散6g加水50ml，煎水频服，每日煎服4次。同时给予静脉补液，暂禁乳食，改喂豆制品代乳品。未用消炎及抗病毒西药。经上述处理后，次日热退(37.1℃)，呕止，小便通利，大便次数减至每日8～10次。继服五苓散2日，腹泻停止，大便成形，痊愈出院。孙建军.五苓散治疗婴幼儿秋季腹泻.成都中医学院学报,1992,3:24一、三焦失司证【验案举例】孙建军.五苓散治疗婴幼儿秋季腹泻.一、三焦失司证【误案举例】里中相周庞兄之母，年五十余，得吐食症。始以为霍乱，吃塘西痧药数粒，吐如故。又请一医以为气郁，用四七散开之，仍如故。庞求余治，余细问形症，即非霍乱，亦非气郁。按其脉，则右关弦甚，余各平平，乃顿悟曰，此水积也。病必小便不利，好饮水，胸膈闷滞，时兼头晕，病者点头称是。因以五苓散加苍术、木通利之，越日吐止。庞又请视，告曰，不必再视，但常服香砂六君子丸，不但不能停水，且大益于脾胃，于老人甚相宜也。庞遵之，其母遂健。王堉.醉花窗医案.第1版.太原:山西科学技术出版社,1985:73～74一、三焦失司证【误案举例】王堉.醉花窗医案.第1版.太原:山一、三焦失司证【防误要点】①切勿以本证发热、口渴而肆用寒凉。应注意详审四诊所得，明辨三焦决渎失司，津液不布的病机本质，切不可孟浪从事。②在使用五苓散时，用药剂量应尽量接近原方的配伍比例，否则效果可能会降低。一、三焦失司证【防误要点】一、三焦失司证【思考启示】①如何理解“热多”与“寒多”？②《伤寒论》中多处应用五苓散，这给我们什么启示呢？【相关原文】霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）一、三焦失司证【思考启示】二、中焦虚寒证【证候形成】饮食不洁或不节，或感受寒湿疫疠之气，中阳受损，寒湿内盛，清气不升，浊气不降，而形成以卒然呕吐，下利急作，畏寒喜暖为主要表现的证候。【证候表现】卒然呕吐，下利急作，食少，不喜冷食，畏寒喜暖，腹中绞痛，喜得温按，舌质淡或淡嫩或胖大，苔白或白腻，脉沉弱、细弱或沉微。二、中焦虚寒证【证候形成】二、中焦虚寒证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①符合霍乱病的诊断。②具有中阳受损的表现，畏寒喜暖、口不渴、舌质淡胖，苔腻，脉弱。二、中焦虚寒证【诊断依据】二、中焦虚寒证【鉴别诊断】①呕吐而下利需与半夏泻心汤所治疗的中虚湿壅痞硬证相鉴别，应注意起病情况、胃脘部症状、舌脉及全身状况。中虚湿壅痞硬证虽也可有吐泻等表现，但起病较缓，吐泻较轻，胃脘部痞满症状明显；本证起病较急，吐泻较重，舌淡，脉弱，中阳不足表现明显。②腹痛而利，需与太阴病、少阴病下利相鉴别，应注意起病缓急、素体状况、舌脉及整体情况。太阴、少阴下利常起病较缓，兼或不兼呕吐，平素多呈现太阴、少阴不足表现；本证吐泻急作，发病骤急。二、中焦虚寒证【鉴别诊断】二、中焦虚寒证【治则治法】治则：扶正祛邪。治法：温中散寒，健脾燥湿。【处方医嘱】处以理中汤，处方如下：党参9～12g干姜9～12g炙甘草9～12g白术9～12g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。二、中焦虚寒证【治则治法】二、中焦虚寒证【应变举要】①阳虚表现明显者，可酌加炮附子。②舌苔白腻而滑者，可佐淡渗化湿之品，如茯苓、苡仁、藿香、佩兰等。③本病系骤发，煎汤恐不及，当先以理中丸或附子理中丸，遵古法用之，以控制病情发展。以开水100ml，研碎一到两丸，温服之，可每四至五小时一次。待汤药煎毕，及时服下。【预后转归】①通常服用本方两、三剂后，下利、呕吐等症状缓解，腹痛减轻、腹部渐温，精神转佳，提示疾病向愈。②若就诊较晚或霍乱病情发展迅速，病重药轻，本方不能截断病势，则需重新审证论治，或中医结合治疗。二、中焦虚寒证【应变举要】二、中焦虚寒证【验案举例】王孟英医案：壬辰夏，姐丈李华甫家，多人患疫，余以一清解法治之，独其儒居不室之老姐患呕吐、下利而舌黑如煤，人皆以为同时之疫。予诊之，体丰脉弱，畏寒不渴，显系寒湿为病，遂与附子理中汤，数帖而愈。熟附片6g（先煎1小时），党参12g，干姜9g，白术12g，炙甘草6g。二、中焦虚寒证【验案举例】二、中焦虚寒证【验案举例】寥笙注：本案为中焦虚寒之寒霍乱证。患者呕吐下利，名曰霍乱。舌黑如煤，为黑而滑润，舌质淡嫩，畏冷不渴，脉象沉弱而迟，为中寒阳虚之候，故投附子理中汤而愈。方以党参补中益气，干姜温中散寒，白术健运脾土；甘草坐镇中州；附片大辛大热，补真火以温阳。中气既立，则清气自升，浊气自降，而呕吐下利自平。霍乱之证，由于寒热之气不和，阴阳拒格，上下不通，水火不济之所致。寒霍乱用附子理中汤者，所以壮其阳气，燥土以祛寒，故病得以愈。熊寥笙.伤寒名案选新注.第1版.成都:四川人民出版社,1981:95～96二、中焦虚寒证【验案举例】熊寥笙.伤寒名案选新注.第1版.成二、中焦虚寒证【误案举例】某女，1岁零10月。1995年4月因患小儿腹泻，大便每日20余次，伴呕吐，收住我院急诊科留观。粪便镜检有少许脓球及白细胞。用氨苄青霉素治疗1周后，大便仍每日10余次，转为泡沫状及伴有少许脓血粘液便。复查大便霉菌(+++)，可见霉菌孢子，脓球(+)，红细胞(++)，经应用制霉菌素治疗10天无好转、且脓血粘液便更明显。笔者用加味附子理中汤减附片，加黄连10g，白头翁15g，仙鹤草10g。服4剂后复诊时粪便镜检脓球、红细胞消失，霉菌(+)。继续上方3剂巩固治疗而愈。方懿珊.加味附子理中汤治疗小儿霉菌性肠炎40例报告.广东医学,1996,3:185二、中焦虚寒证【误案举例】方懿珊.加味附子理中汤治疗小儿霉菌二、中焦虚寒证【防误要点】①本证易于误诊为少阴、太阴吐利证，然而霍乱起于中焦，发病急骤，与少阴、太阴吐利之病史久远，发病缓慢不同，故在接诊之初，即要详细询问病史，发病状况，防止误诊。②通常霍乱病情发展迅速，治疗一定要及时，病势重者，可不拘于一日三次，并可昼夜连服，若理中汤力量不足，当采用回阳救逆的的四逆汤、白通汤。二、中焦虚寒证【防误要点】二、中焦虚寒证【思考启示】①结合386条原文，如何理解仲景所言的“寒多”、“热多”？②霍乱与太阴病里虚下利均可用理中丸治疗，体现了何种治疗思想？【相关原文】霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）二、中焦虚寒证【思考启示】三、亡阳厥冷证【证候形成】素体阳气不足，或因饮食不洁，或感受寒湿疫疠之气，导致阳气大伤，寒湿内盛，清气不升，浊气不降，而形成以卒然呕吐，下利急作，四肢拘急，手足厥冷者为主要表现的证候。【证候表现】卒然呕吐，下利急作，腹痛，发热，畏寒，四肢拘急，手足厥冷，舌淡嫩、胖大或边有齿痕，苔白或白滑、白腻，脉微欲绝。三、亡阳厥冷证【证候形成】三、亡阳厥冷证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①符合霍乱病的诊断依据。②具有真阳大伤的表现，畏寒、四肢拘急，手足厥冷、舌质淡胖，脉脉微欲绝。【鉴别诊断】须与少阴病虚寒下利证鉴别。两者皆有下利清谷、手足逆冷的表现。但少阴病虚寒下利证通常下利清谷，逐渐加重，虽伴呕吐，但常表现为欲吐不吐，其病情系逐渐加重。而本证则系突发呕利，呕利剧重，起病于顷刻。虽两者治法用药虽似，但预后转归有所不同，须审慎辨别。三、亡阳厥冷证【诊断依据】三、亡阳厥冷证【治则治法】治则：扶正祛邪。治法：回阳救逆，温阳止利。【处方医嘱】处以四逆汤，处方如下：炮附子（先煎）9～12g干姜6～9g炙甘草6～9g三剂，急煎200ml，频服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。三、亡阳厥冷证【治则治法】三、亡阳厥冷证【应变举要】①呕吐严重不能进服汤药者，需采取中西结合的急救措施。②伴见气阴两虚者，可酌加野山参、山药、五味子、诃子等。③舌苔白腻而滑者，可佐淡渗化湿之品，如茯苓、扁豆、佩兰等。④汤药煎毕前，先以中成药附子理中丸研服两丸，以控制病情的发展，待汤药煎毕，及时服下。三、亡阳厥冷证【应变举要】三、亡阳厥冷证【预后转归】①通常服用本方两、三剂后手足转温，畏寒减轻，呕利渐止，发热渐退，提示阳气恢复阴寒渐散，病情向愈。②呕吐与下利均停止，手足拘急逆冷加重，精神萎靡至极，脉沉微而欲绝，提示多为阳气已亡，阴血耗竭，急当与通脉四逆加猪胆汁汤回阳益阴，同时采取中西结合的抢救措施。三、亡阳厥冷证【预后转归】三、亡阳厥冷证【验案举例】龙田坊，予书馆之旁，有年轻盲女，患霍乱，上吐下利，往诊时，吐出黄水，衣为之湿，四肢厥逆，脉微欲绝，急投四逆汤，此午刻事情也，傍晚时，着人到问，据云：“疴已止，唯头为痛，身微热，得毋药性过热欤？”予曰：“不然，乃药力透达之故，盖病势已从阴出阳也”。次日，精神稍定，与理中汤温开脾胃。又次日，云：“举动无力”。遂处以真武汤加桂枝善其后。嗣闻之患者：是药入腹后，桂枝之气，直达脚趾云。黎庇留.黎庇留经方医案.第1版.北京:人民军医出版社,2008:16～17三、亡阳厥冷证【验案举例】黎庇留.黎庇留经方医案.第1版.北三、亡阳厥冷证【误案举例】陈某，50岁，住大西门。陡然腹痛，吐泻大作。其子业医，投以藿香正气散，入口即吐，又进丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥逆，两脚拘急，冷汗淋漓，气息低微，人事昏沉，病势危急，举家仓惶，求治于余。及至，患者面色苍白，两目下陷，皮肤干瘪，气息低弱，观所泻之物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，切其脉，细微欲绝。余曰：此阴寒也。真阳欲脱，阴气弥漫，阳光将熄，势已危笃。宜回阳救急，以挽残阳。投大剂四逆汤，当晚连进两剂，冷服。次早复诊：吐利止，脉细，改用理中汤加附子而康。湖南省中医药研究所.湖南省老中医医案选.第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1978:24～25三、亡阳厥冷证【误案举例】湖南省中医药研究所.湖南省老中医医三、亡阳厥冷证【防误要点】①本证即使有发热、恶寒、身体疼痛等表证，也不可急于解表，否则延误治疗最佳时机，阳气更衰，阴血耗竭，而导致阴阳离绝。待霍乱病解，若表证仍在，方可解表。②本证易发亡阳欲脱，临床如出现烦躁汗出、语言混乱、欲食、精神突然好转，多提示阳气外脱，胃气将败，切不可大意。三、亡阳厥冷证【防误要点】三、亡阳厥冷证【思考启示】有注家认为此证乃霍乱兼表证，但应急则治里，你如何认识？【相关原文】吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）三、亡阳厥冷证【思考启示】四、阳衰脱液证【证候形成】霍乱吐利，阳气日衰，阴血日耗。因阳气极虚，阴液枯竭，导致以下利停止，四肢厥冷，脉微为主要表现的阳衰液脱危证。【证候表现】霍乱病呕吐、下利后，利止，畏寒、呕吐，手足逆冷，肌肤不荣，舌淡而瘦薄，脉微细沉。四、阳衰脱液证【证候形成】四、阳衰脱液证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①具有霍乱病卒然呕吐，下利急作的病史。②现证具备下利停止，手足逆冷，呕吐，脉微细等阳衰液脱的表现。【鉴别诊断】脉微、利止，需与霍乱阳亡阴竭证鉴别，应注意吐利、汗出表现以辨别病情轻重。霍乱阳亡阴竭证为无物可吐可下，为阳亡阴竭，以汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝为主要表现；而本证恶寒、脉微，仅见下利停止，尚未至阴竭的程度。四、阳衰脱液证【诊断依据】四、阳衰脱液证【治则治法】治则：扶正。治法：回阳救逆，益气生津。【处方医嘱】处以四逆加人参汤，处方如下：炮附子（先煎）9～12g干姜6～9g炙甘草6～9g人参3～6g三剂，急煎200ml，频服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。四、阳衰脱液证【治则治法】四、阳衰脱液证【应变举要】下利导致津液大量丢失，现下利停止提示亡血脱液，病情危重，应中西医结合进行治疗。【预后转归】①通常服用本方两、三剂后，手足转温，呕吐减轻，脉搏渐渐有力，提示邪气渐去，正气来复，病情向愈。②有少部分患者由于就诊较晚或病势发展，迅速恶化，出现阳亡阴竭，如原文第390条。四、阳衰脱液证【应变举要】四、阳衰脱液证【验案举例】裴某，男，58岁。夏令因饮食不节，患急性胃肠炎，初起发热恶寒，头痛脘闷，继则吐利交作，腹疼烦躁不安。曾服导滞分利止呕药两剂，而吐利不止，渐至四肢厥逆，心烦，身出冷汗，口干舌燥，饮食不思，脉象微细欲绝。此乃吐利之后，中气大伤，心阳衰竭，为吐泻造成之结果。吐泻不但损伤津液同时伤阳。治疗扶阳救逆尤属重要，而补中气生津血，又属刻不容缓。因此根据病人的脉证和吐利伤津的情况，与四逆加人参汤。吉林参6g，干姜10g，炮附子10g，甘草18g。服一剂后，四肢回暖，吐利不作，心不烦躁，而能安然入寐。三剂后，症状消失，精神安静，食欲渐展，脉象虚缓，后以和胃化滞之剂调理而愈。邢锡波.伤寒论临床实验录.第1版.天津:天津科学技术出版社,1984:305四、阳衰脱液证【验案举例】邢锡波.伤寒论临床实验录.第1版.四、阳衰脱液证【误案举例】喻嘉言医案：治徐国祯。伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞开，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以大承气与服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力，谓曰：“此用人参、附子、干姜之证，奈何认为下证邪？”医曰：“身热目赤，有余之邪，躁急若此，再与姜、附，逾墙上屋矣。”喻曰：“阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附救之，尚恐不能胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻大汗，不可救矣。且既认大热为阳证，下之必成结胸，更可虑也，唯用姜、附，所谓补中有发，并可散邪退热，一举两得，不必疑虑。”以干姜、附子各15g，人参6g，甘草9g，煎成，冷服后，寒战戛戛有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始见，再与前药一剂，微汗热退而安。干姜6g、生附子15g（先煎两小时）、人参9g、炙甘草9g。四、阳衰脱液证【误案举例】四、阳衰脱液证【误案举例】寥笙注：本案为内真寒外假热证。少阴病为肾阳衰微，阴盛于内，阴阳气不相顺接，故多寒热错综之假象。患者身热目赤，身卧地上，辗转不快，更求入井，粗视之，此热证也。而索水到前，复置不饮，异常大躁，细辨之，此寒证也。一证之寒热难辨，参以脉诊，则阴阳之虚实可凭。脉洪大无伦，此阳脉也，重按无力，此阴脉也，喻断其为外显假热，内有真寒，此确诊也，故投四逆加人参汤而愈。本案辨证要点：脉重按无力，索水不欲咽，此其一。身虽热，其足当冷。四肢者，诸阳之本，阳气不足，阴寒加之，阳气不相顺接，以致手足不温，而成四逆。此其二。方用四逆汤温经回阳，加人参以生津益血，为治阴阳两虚之温剂。熊寥笙.伤寒名案选新注.第1版.成都:四川人民出版社,1981:87～88四、阳衰脱液证【误案举例】熊寥笙.伤寒名案选新注.第1版.成四、阳衰脱液证【防误要点】①本证中下利停止不是疾病向愈的表现，临床一定要结合全身情况，综合认真分析，详加鉴别。②本证的实践中，若下利并未停止，只是有所减少，但其他症状明显加重，尤其是舌质变瘦、皮肤发干，也应考虑到本证发生的可能。【思考启示】①“亡血”的机理为何？②本条明言“亡血”，为何不加当归、阿胶等补血药？【相关原文】恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。（385）四、阳衰脱液证【防误要点】五、阳亡阴竭证【证候形成】本条为霍乱阳亡阴竭之候。霍乱初起，吐利严重，阳虚阴盛，因吐利耗液伤津，导致阴液随之告竭，出现吐利停止，无物可吐，无物可下，而形成本证。【证候表现】霍乱病呕吐、下利后，吐利皆停，汗出，手足厥冷，四肢拘急不解，肌肤干瘪，舌淡而瘦薄，脉微欲绝。五、阳亡阴竭证【证候形成】五、阳亡阴竭证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①具有霍乱病卒然呕吐，下利急作的病史。②现证具备吐利停止，手足逆冷，四肢拘急，皮肤干瘪，脉微细欲绝等阳亡阴竭的表现。五、阳亡阴竭证【诊断依据】五、阳亡阴竭证【鉴别诊断】①与霍乱病情向愈相鉴别，应注意整体状况。病情向愈者，呕吐泄泻渐止，手足转温，精神转佳，脉象渐渐有力；而本证虽泄泻止，然手足逆冷、精神萎靡，脉象未见好转甚至微弱欲绝。②与阴盛格阳，虚阳外浮证相鉴别,应注意有无吐利及身热面赤等表现。其证有身热面赤，下利清谷，干呕等症；本证则呕吐及下利均停止，且常无身热面赤等表现。五、阳亡阴竭证【鉴别诊断】五、阳亡阴竭证【治则治法】治则：扶正。治法：破阴回阳，佐以益阴。【处方医嘱】处以通脉四逆加猪胆汁汤，处方如下：炙甘草6～9g干姜12～15g炮附子（先煎）9～12g猪胆汁6～9g急煎200ml，遵医嘱应需而服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。五、阳亡阴竭证【治则治法】五、阳亡阴竭证【应变举要】此危急重症，可酌加野山参，并中西医配合，积极挽救。【预后转归】①若服汤后，手足渐暖，拘急缓解，脉象渐和，提示正气渐复，病情好转。②若出现精神骤然好转，脉象暴大，有可能是残灯复明的假象，预后不良。五、阳亡阴竭证【应变举要】五、阳亡阴竭证【验案举例】许小逊医案：周某，年届弱冠，大吐大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，气息奄奄。脉象将绝，此败象毕露。处方：炮附子30g，干姜150g，炙甘草18g。一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕渐止，药水频投，徐徐入胃矣。是晚再诊：手足略温，汗止，惟险证尚在。处方：炮附子60g，干姜45g，炙甘草18g，高丽参9g。急煎继续投药。翌日，其家人来说：“昨晚服药后呻吟辗转，渴饮，请先生为之清热。”五、阳亡阴竭证【验案举例】五、阳亡阴竭证【验案举例】观其意嫌昨日姜附太多也。吾见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉亦渐显露，凡此皆阳气复振机转，其人口渴，心烦不耐，肌痛等证出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓15g，并以好酒用力擦其痛处。两剂烦躁去，诸证悉减，再两剂，神情气爽，能起床矣，后用健脾胃，阴阳两补诸法，佐以食物调养数日复原。五、阳亡阴竭证【验案举例】五、阳亡阴竭证【验案举例】按语：吐泻之后，阳虚至极，阴津不继，而见厥冷转筋，脉微欲绝诸症。治当回阳救逆，然又虑阴寒太盛，恐对辛热之品拒而不受，故加猪胆汁以反佐之，引阳入阴。服药后病人出现渴饮，乃阴退阳复之象，但又有烦躁一证，故加茯苓，即成茯苓四逆汤而除烦躁。法施有序，其效立竿见影。陈明.伤寒名医验案精选.第1版.北京:学苑出版社,1998:414～415五、阳亡阴竭证【验案举例】陈明.伤寒名医验案精选.第1版.北五、阳亡阴竭证【误案举例】霍乱，西名虎列拉属之，流行颇广，佥有谈虎色变之势。前清光绪末，是年闰六月，两月无雨，野无青草，街旁树木，过半枯萎，气候酷热，是疫流行武汉三镇，死人以万计，每街均有死人，一日见一女病霍乱，一民间医正在刮痧，已安排磁针，预备放血，予劝其勿放血，因此病大吐大泻大汗出，放血是促之死。走近诊察，见其目眶塌陷，声音低小，手冷过肘，足冷过膝，筋转皮瘪，六脉全无，细察渴不欲饮，舌苔白，有津，吐泻不大臭，厥逆先从足起，曰：此霍乱之寒多者，速投大剂回阳，尚望死里求生。五、阳亡阴竭证【误案举例】五、阳亡阴竭证【误案举例】为处方用：甘草6g，干姜18g，乌附12g，木瓜12g，令市3剂，频频续投，吐泻越多，服药越速，吐泻稍缓，服乃稍缓，若吐泻止，手足温，须来改方，不可误事。翌晨，至病者门首探望，两过无端倪，因入竹院，病者母曰：吃药就好了，你看我女儿不是在梳头吗？予为欣然。是年予治好霍乱三百余人。冉雪峰.冉雪峰医案.第1版.北京:人民卫生出版社,1962:10～11五、阳亡阴竭证【误案举例】冉雪峰.冉雪峰医案.第1版.北京:五、阳亡阴竭证【防误要点】①本证之吐已下断是阴液枯竭的表现，不可误以为病情自愈,而延误治疗时机。临证应该注意，预后的判断必须结合精神状态、脉象等重要指标。②由于本证危重，预后较差。初入临床者，须在上级医师指导下处理本证，以防误诊误治的发生。五、阳亡阴竭证【防误要点】五、阳亡阴竭证【思考启示】①此证与385条的霍乱阳衰脱液证在病因病机和临床表现方面有何异同，两者之间是否具有内在的联系？②加猪胆汁一味有何深意？【相关原文】吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。（390）五、阳亡阴竭证【思考启示】六、愈后身痛证【证候形成】霍乱吐利已止，里气初复，而表气不和，营卫不利，而形成以周身疼痛为主要表现的证候。【证候表现】身痛不休，恶寒，微热，舌淡，苔薄白，脉略浮。六、愈后身痛证【证候形成】六、愈后身痛证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①霍乱，经正确治疗，现吐利已止。②具有身痛、恶寒、微热、脉略浮等表证的表现。六、愈后身痛证【诊断依据】六、愈后身痛证【鉴别诊断】①与气营两损身痛证相鉴别，应注意询问病史、治疗史以及舌脉的诊察。其证多由太阳病发汗损伤气营而来，脉象沉迟；而本证由霍乱经过有效治疗而成，脉多正常或略浮。②与少阴病寒湿身痛证相鉴别，应注意询问病史及全身状况。其证常呈寒湿侵犯骨节经脉的征象，手足寒，骨节疼痛，其脉多沉；而本证曾有吐利交作的霍乱病史，身疼程度也轻，脉多正常或略浮。六、愈后身痛证【鉴别诊断】六、愈后身痛证【治则治法】治则：扶正祛邪。治法：调和营卫。【处方医嘱】处以桂枝汤，处方如下：桂枝9～12g白芍9～12g炙甘草6g生姜9～12g大枣6枚三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。六、愈后身痛证【治则治法】六、愈后身痛证【应变举要】①兼见阴津不足者，可酌加麦冬、石斛、何首乌等。②兼胃气不足、纳少者，可酌加扁豆、白术、神曲等。【预后转归】①通常服用本方一、两后，微有汗出，身痛缓解，提示营卫调和，病情向愈。②两剂以上不效者，可能为审证失误或病证兼夹，应重新审证，或改弦更张，或随证加减。六、愈后身痛证【应变举要】六、愈后身痛证【验案举例】王某某，女，39岁，干部，1985年3月6日就诊。病者自述，四肢肌肉疼痛已多时，近四五天两上肢从肘关节至腕关节处，肌肉似抽搐样痛，用手不停地按摩，疼痛始缓解。停不多久又似抽掣、肌肉跳动，两手无措。两膝以下至踝关节以上肌肉亦疼痛，井每隔一二天抽筋，屈伸不利，腓肠肌掣痛。其他无明显体征。六脉平和，舌苔薄白而润。无风湿病史，抗“O”、血沉均正常。病起于浆洗衣被之后，局部亦无红肿。权且从调和营卫入手求治。用桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，桑枝15g，牛膝10g，安痛藤15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。六、愈后身痛证【验案举例】六、愈后身痛证【验案举例】嘱服4剂，以观动静。二诊(3月9日)：服前方2剂后，自觉四肢肌肉疼痛明显减轻，4剂服毕疼痛基本消失，病者来诊谓无何不适，只求巩固。诊其脉和缓，舌苔薄润。遂守原方再进4剂。半年后因感冒来诊，告之四肢肌肉疼痛未复发作，近期疗效甚著。陈瑞春.桂枝汤新用.江西中医药.1999,1:36六、愈后身痛证【验案举例】陈瑞春.桂枝汤新用.江西中医药.1六、愈后身痛证【误案举例】赵某，女，1988年10月16日诊。自述背部皮肤疼痛3个月余，近月来胸膺部皮肤疼痛加重，夜不能寐，阴冷天气加重，衣服摩擦皮肤其痛益甚，经中西医多方诊治，均不见效，今来我处求治。体查：局部皮肤色质均无异赏变化，亦无外伤，外感及其他特殊物质接触史。经详细诊断，患者同时伴有纳差、腹胀、吐酸、恶风、舌红苔白腻，脉弦细缓。此乃风寒湿邪内蕴，阻滞中焦，外泛肌肤，邪在皮毛，营卫失调所致之皮痹矣。治宜解肌透表，健脾祛湿，调和营卫，佐以宣补肺气之品治之。六、愈后身痛证【误案举例】六、愈后身痛证【误案举例】方拟桂枝汤加减：嫩桂枝10g，杭白芍15g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，白附子6g，北黄芪15g，白鲜皮10g，春蝉蜕6g，粉甘草10g，鲜生姜3g，红枣5枚。每日煎服1剂，早晚分服，酌加热米粥，助之微汗出，服药3剂，病情大减。10月21日复诊，患者欣喜，述皮肤疼痛转减，夜能安眠，纳谷馨香，舌脉无特殊变化。方药对证，效不更方，续服3剂，病愈体康，嘱其避风寒，忌辛辣油腻，随访多年，未再复发，一如常人。滕尚荣.桂枝汤加减治疗皮痹临床体会.甘肃中医,1996,4:20六、愈后身痛证【误案举例】滕尚荣.桂枝汤加减治疗皮痹临床体会六、愈后身痛证【防误要点】身疼痛，在《伤寒论》中多有论述，如太阳表证、气营两损、少阴寒湿等，病机基本是虚实两种：虚为不荣则痛，实为不通则痛。而此处之痛，或有阴液受损，不荣则痛，但更重要的则是表不和而痛，故以桂枝汤消息和解，非治虚之用补，非治实之用通，用方切中病机，临证精细若此，方不致于误诊误治。六、愈后身痛证【防误要点】六、愈后身痛证【思考启示】①桂枝汤在《伤寒论》中主治有哪些证候？是否专为解表而设？②身痛可由哪些原因引起？分别如何治疗？【相关原文】吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。（387）六、愈后身痛证【思考启示】第八章辨差后劳复病脉证并治第一节差后劳复病纲要第二节差后劳复病的证治第八章辨差后劳复病脉证并治第一节差后劳复病纲要第一节差后劳复病纲要一、病因病机二、证候分类三、治法方药第一节差后劳复病纲要一、病因病机一、病因病机大病初愈，临床症状消失或主要症状已消失，然而余邪未尽，气血未复，正气尚虚，若起居失常，劳逸失度或饮食不节，可使原病复发或原病未尽又出现新的证候。因劳累而复发者，名曰“劳复”；因饮食不节而复发者，名曰“食复”。一、病因病机大病初愈，临床症状消失或主要症状已消失，二、证候分类依据病后复作的病因病机和临床表现，可将劳复证候分为余热复聚，热郁胸膈证、差后发热证、湿热下注水肿证、差后中焦虚寒吐涎证、差后气液两伤，余热未尽证、差后日暮微烦证等六种。二、证候分类依据病后复作的病因病机和临床表现，可将劳三、治法方药大病新差，元气未复，调护不当，可引起种种复发证候，出现诸多纷繁症状，有更发热者，有喜唾久羁者，有腰下留水者，有气逆欲吐者，有脾弱伤食者等等。因此，宜在防治中从整体出发，慎起居、节饮食、禁房室、避风寒，以防复发；差后用药，亦需谨慎，除严格遵守“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则外，亦当注意祛邪不宜峻猛，补正需防恋邪。三、治法方药大病新差，元气未复，调护不当，可引起种种复发证候第二节差后劳复病的证治一、余热复聚，热郁胸膈证二、发热证三、湿热下注水肿证四、中焦虚寒吐涎证五、气液两伤，余热未清证六、日暮微烦证第二节差后劳复病的证治一、余热复聚，热郁胸膈证一、余热复聚，热郁胸膈证【证候形成】大病初愈，气血未复，余热未清，因劳而余热复聚，气机痞塞，而形成以热郁胸膈为主要病机，心烦懊憹，脘腹胀满为主要表现的证候。【证候表现】心烦懊憹，口渴，脘腹胀满，发热，纳少，舌红或略红，脉细数。一、余热复聚，热郁胸膈证【证候形成】一、余热复聚，热郁胸膈证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①具有伤寒热病差后劳逸失度病史。②出现心烦懊憹，脘腹胀满，舌红等热郁胸膈的表现。【鉴别诊断】本证当与栀子厚朴汤所治疗的热扰胸膈兼气滞证相鉴别。热扰胸膈兼气滞证以腹满为主，而本证以心烦懊憹为主，且本证具有伤寒热病差后劳逸失度病史。一、余热复聚，热郁胸膈证【诊断依据】一、余热复聚，热郁胸膈证【治则治法】治则：祛邪。治法：清热除烦，宽中行气。【处方医嘱】处以枳实栀子豉汤，处方如下：枳实3～5g栀子4～6g香豉5～8g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、余热复聚，热郁胸膈证【治则治法】一、余热复聚，热郁胸膈证【应变举要】①有停食者，可加消食之品，如神曲、山楂等，若剧者方中可适量加熟大黄。②有停食而又脾胃虚弱者，酌减枳实、栀子用量，酌加调补脾胃之品，如山药、党参、白术等。【预后转归】①通常服用本方二、三剂后心烦腹胀减，提示药证相合，病情向愈。②服药后，若心烦虽减，腹胀加重，大多有两种可能，一是气滞加重，二是药伤正气。复诊时，当注意依具体情况而调整处方。一、余热复聚，热郁胸膈证【应变举要】一、余热复聚，热郁胸膈证【验案举例】毛爱玲，女，21岁，1998年11月25日诊。于两天前患流感，体温38.5℃，服用乙酰螺旋霉素、阿司匹林后汗出，体温降至36.5℃。第3天晚餐时觉心中烦热，口中喜冷饮，故过食寒凉之物。第4天晨起感觉头晕目眩，站立不稳，心烦胸闷，活动则加剧。稍进食后心胸烦闷加重，躁扰不安，恶心呕吐，吐后稍觉轻快，而后又烦闷不安，遂请吕老师诊治。病如前述，大便3日未行，舌暗红，苔黄，脉滑。辨证为邪热郁心胸，且恣食寒凉、肉食，损伤胃气。治宜清宣郁热，和胃消食。一、余热复聚，热郁胸膈证【验案举例】一、余热复聚，热郁胸膈证【验案举例】处方：枳实栀子豉汤加味：栀子9g，淡豆豉6g，枳壳9g，川朴9g，大黄6g，生姜15g。日1剂，水煎分4～5次少量频服。如再吐，不必惊慌，得吐者可愈。服药1次后顿觉胃中舒畅。约10分钟后，胃又起胀闷感，且胸闷心烦又复如前，觉胃中上涌而吐，但不甚。尔后，食粥以养胃气，食后又吐之少许。覆被后，头稍有汗出，一觉醒来，精神清爽，食粥后未再吐，心胸烦闷等症皆消失。吕志杰.仲景方药古今应用.第1版.北京:中医古籍出版社,2000:512～513一、余热复聚，热郁胸膈证【验案举例】吕志杰.仲景方药古今应用一、余热复聚，热郁胸膈证【误案举例】患者，男，46岁，因车祸致左膝关节脱位伴前后交叉韧带、外侧副韧带断裂于9月12日1:00入院，行手术治疗，术后患肢石膏固定6周，拆石膏行功能锻炼。患者一般情况良好，饮食二便正常。1个月后出现进食量少，至每餐进50g面食后(约半个馒头)将吃进食物全部呕吐出来，不能再进食，但吃水果不吐，4周后体质量下降5kg，期间给吗丁啉、西沙比利、胃复安、维生素B6等药物，症状无好转，后请中医科给予中药汤剂(20余味)，口服4剂后症状无好转。辨证分析：患者面色稍暗黄，口渴喜冷饮，烦躁，胸中懊憹不得眠，偶有胸腹胀满。一、余热复聚，热郁胸膈证【误案举例】一、余热复聚，热郁胸膈证【误案举例】查体：腹软，无压痛及包块，肠鸣音正常，小便颜色黄，大便略稀，每日1～2次。舌红苔薄少津，脉弦微数。经笔者给予详细辨证后调剂，予枳实栀子豉汤与大柴胡汤加减配伍如下：生姜15g，半夏15g，柴胡15g，黄芩10g，栀子10g，枳实10g(炙)，豆豉10g，旋覆花5g，甘草15g，大枣15枚。1剂服下，患者出汗，略有恶心，未吐，可完整进食3餐；2剂服下，患者无恶心呕吐，再巩固1剂，患者痊愈，饮食正常。刘桂然.枳实栀子豉汤与大柴胡汤加减治疗顽固性呕吐1例.现代中西医结合杂志.2005,1:135一、余热复聚，热郁胸膈证【误案举例】刘桂然.枳实栀子豉汤与大一、余热复聚，热郁胸膈证【防误要点】本证为差后劳复所致，虽有脘腹胀满等气滞病机，但也应注意大病差后，正气不足的特点，因此治疗时切记祛邪要中病即止，或者祛邪兼顾扶正，万不可过度戕伐正气。一、余热复聚，热郁胸膈证【防误要点】一、余热复聚，热郁胸膈证【思考启示】①本方属栀子豉汤类，应与栀子厚朴汤如何区别应用？为何用枳实而不用厚朴？②《伤寒论》在论及疾病护理方面有哪些内容？【相关原文】大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。（393）一、余热复聚，热郁胸膈证【思考启示】二、发热证【证候形成】伤寒愈后，正气未复，余邪未尽，失于调养，劳作失度，而导致邪郁少阳，枢机不运，而出现以发热为主要表现的证候。此外，尚有邪郁肌表，营卫失和而见发热、脉浮者，及热结阳明肠腑而发热、便秘、脉沉实者。【证候表现】伤寒差后，复见发热，大多有三种情况。其一，偏少阳者，主要表现为发热，不恶寒，不渴，舌红苔薄，脉不浮、不沉。其二，偏太阳者，主要表现为发热、脉浮。其三，偏阳明者，主要表现为发热、便秘、脉沉实。二、发热证【证候形成】二、发热证【诊断依据】符合以下①②及③④⑤三点之一者，即可参考诊断：①外感病经过治疗后，症状消失或主症消失。②差后不久，又见发热。③脉不浮、不沉，或有见少阳枢机不运的表现。④发热、身疼、脉浮。⑤发热、便秘、脉沉实。二、发热证【诊断依据】二、发热证【鉴别诊断】差后发热证依病邪所在部位不同，大致分为三种情况，有偏太阳、偏少阳、偏阳明之别，临床治疗各异，应加以区分。偏太阳者，多发热、身疼、脉浮；偏少阳者，多兼见少阳枢机不运病机，脉不浮、不沉；偏阳明者，多伴口渴、大便不通、脉象沉实。二、发热证【鉴别诊断】二、发热证【治则治法】偏于少阳者治则：扶正祛邪。治法：和解少阳，助正祛邪。另外，邪郁太阳者，以汗法治疗，可酌选桂枝汤，从略；热结阳明者，当攻下实热，可选承气汤类,从略。【处方医嘱】邪郁少阳者，处以小柴胡汤，处方如下：柴胡18～24g黄芩6～9g党参6～9g制半夏9～12g炙甘草6～9g生姜6～9g大枣6～8枚三剂，浓煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。二、发热证【治则治法】二、发热证【应变举要】①胸闷，体倦乏力，舌中苔略腻者，可酌加化湿药，如苏梗、薏苡仁、白蔻仁等。②若兼见恶寒，脉浮者，可酌加荆芥、防风以解表。③若素有停食，脉沉者，可酌加制大黄。【预后转归】①通常服用本方两、三剂后，发热减轻，病情向愈。②若发热不退，或为医者审证不精，或为不遵饮食禁忌，当一一详辨，以利治疗。二、发热证【应变举要】二、发热证【验案举例】张某某，男，50岁。1973年初夏，发低烧。在楼德治疗无效，返回济南。西医检查，找不出病因、病灶，每日只注射盐水、激素等药物，治疗两月，仍毫无效果。该院西医某大夫，邀余会诊。患者饮食二便均较正常，只是脉象稍显弦细，兼微觉头痛。《伤寒论》云：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24g，共服2剂，低烧全退，患者自觉全身舒适。该院有的医师还不相信。结果过了三天，患者病愈，已能上班工作。李克绍.伤寒解惑论.山东科学技术出版社,1978二、发热证【验案举例】李克绍.伤寒解惑论.山东科学技术出版社二、发热证【误案举例】刘某某，女，43岁，1998年6月3日就诊。患者自述：1988年盛夏赶集时正午突然昏晕，便就地休息，刹那间全身冷麻，两腿酸困疼痛，尤以小腿明显，僵直不能伸展，不能站立，由家人送回，口服APC两片后，全身大汗淋漓，汗后周身舒适。从此之后每日下午低热，伴有四肢麻木酸困，体温在36.5℃～37.8℃左右，每日须服APC或去痛片，否则，上述病症便发作。此期间曾被西医诊为“疟疾”“风湿症”、“风湿性关节炎”。二、发热证【误案举例】二、发热证【误案举例】近5年来依靠安乃近、强地松、去痛片、地塞米松等维持度日。故于1998年5月20日在兰州某医院中医科求治，刻下见证：面色不华，周身发冷，低热、头痛、小腿痛胀、头晕、疲困乏力、纳少，虽月事正常，但白浊带下甚多，舌淡苔白，脉弦细。病为发热，证属久病耗气致虚，中气不足，卫外失固所致。治以甘温除热法，方选补中益气汤加减：黄芪35g，党参15g。白术10g，柴胡9g，升麻7g，当归7g，陈皮、青蒿、地骨皮各9g，龙牡各30g，炙草6g。二、发热证【误案举例】二、发热证【误案举例】用此方并略加减，服12剂无效。遂于6月3日转诊于余。余仔细审证，见低热不退，体温在36.5℃～37.8℃左右，且见寒热往来之象，发无定时，胸闷呕恶，伴有口苦、咽干、头晕、头痛烦躁。脉弦细数，舌边深红，苔白厚如积粉。证系小柴胡汤兼达原饮之属。治宜和解少阳，清达膜原。遣以柴胡12g，黄芩10g，制半夏9g，党参15g，炙甘草9g，生姜9g，槟榔9g，厚朴9g，草果6g，知母9g，白芍9g，常山9g，首乌6g，大枣3枚。服药3剂，低热消失，诸症大减。遂守原方去常山加防风，继进5剂，诸症若失。月余随访未见复发。赵峰.甘温除热法误治低热例析.中医函授通讯,1999,2:45二、发热证【误案举例】赵峰.甘温除热法误治低热例析.中医函授二、发热证【防误要点】差后发热，类型很多，仲景仅举出三种常见情况讨论。虽以脉分述，但临床绝不能仅据脉象得出判定证候之所属，必须通过病史、治疗史及现证的综合分析，得出准确的诊断结论，方可处方用药，否则也易发生误诊误治。二、发热证【防误要点】二、发热证【思考启示】①仲景在治疗差后发热中执简驭繁的分类治疗方法给了我们哪些启发？②小柴胡汤可以治疗哪些类型的发热？【相关原文】伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。（394）二、发热证【思考启示】三、湿热下注水肿证【证候形成】大病差后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚于腰下，从而形成以腰以下水肿为主要表现的证候。【证候表现】大病差后，腰以下有水气，按之凹陷，小便不利，舌红，苔黄滑或黄腻，脉沉有力。三、湿热下注水肿证【证候形成】三、湿热下注水肿证【诊断依据】符合以下三点即可参考诊断：①有大病差后病史，现腰以下有水气，按之凹陷，小便不利症状明显。②具有明显的热象，如发热，舌红等。③具备湿热征象，如舌黄腻，脉沉实有力等。【鉴别诊断】注意与阳虚水泛证相鉴别。两证均有浮肿，小便不利等水气为患表现，但阳虚水泛证，有阳虚的表现，如畏寒、手足不温、舌淡、苔水滑、脉微等；而本证则有舌红，苔黄腻，沉实有力等湿热表现。三、湿热下注水肿证【诊断依据】三、湿热下注水肿证【治则治法】治则：祛邪。治法：逐水清热，软坚散结。【处方医嘱】处以牡蛎泽泻散，处方如下：牡蛎6～9g泽泻6～9g蜀漆6～9g葶苈子6～9g商陆根6～9g海藻6～9g天花粉6～9g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。三、湿热下注水肿证【治则治法】三、湿热下注水肿证【应变举要】①兼有气虚者可合用党参、黄芪。②水肿较重者，可合用五苓散。【预后转归】①通常服用本方四、五剂后水气退，肿胀消，提示疾病向愈。②若服药后，水气未退，而出现正气受损征象，如出现气虚乏力、精神疲惫等症，可能是辨证偏差或辨证错误，宜酌加扶正之品或改用扶正利水之剂。三、湿热下注水肿证【应变举要】三、湿热下注水肿证【验案举例】叶天士医案：治一人。脉如涩，凡阳气动则遗。右胁汩汩有声，坠入少腹，可知肿胀非阳道不利，是阴道实，水谷之湿热不化也，议用牡蛎泽泻散。左牡蛎、泽泻、花粉、川桂枝木、茯苓、厚朴。三、湿热下注水肿证【验案举例】三、湿热下注水肿证【验案举例】寥笙注：本方为治病后水肿，下焦气化失常，湿热壅滞，小便不利，停留作肿之实证，故用牡蛎泽泻散决逐利水。方用牡蛎咸寒走肾，同渗利药则下走水道；泽泻利水入肾，泻膀胱之火而除湿热；天花粉性味甘寒，解烦渴而行津液消肿气；蜀漆味辛性平，有毒，近已少用，功同常山，为祛痰逐水之药；葶苈子苦寒，利水泄肺，泄气消肿；商陆根苦寒，专于行水，治肿满小便不利；海藻咸寒能润下，使邪气自小便出。此方用散不宜用汤，以商陆水煮即能致毒。因其性甚烈，不可多服，故曰小便利，止后服。叶氏此案引用本方之牡蛎以入肾，下走水道；泽泻利水入肾；天花粉导肿气；加桂枝以温阳，茯苓以化气；厚朴除肿胀，兼以行气，所谓“气行则水行也”，故曰议用牡蛎泽泻散，仍未离原方之意也。熊寥笙.伤寒名案选新注.第1版.成都:四川人民出版社,1981:113～114三、湿热下注水肿证【验案举例】熊寥笙.伤寒名案选新注.第1版三、湿热下注水肿证【误案举例】朱某，女，53岁。患脾虚下泄缠绵月余，未经好转，后经服用健脾利水固摄之剂，20余剂下利始愈。愈后不到两周，下肢逐渐发生水肿，下肢两踝部按之有很深指凹痕，之后腹部亦肿，脘满气短，小便不畅。脉象沉伏有力，舌苔滑腻。据脉按症系脾不运化水邪停潴。前医曾用健脾利水之剂无效，因而与牡蛎泽泻散，用补气健脾消腹胀之剂送服。处方：生黄芪15g，炒白术19g，厚朴6g，大腹皮10g，茯苓15g，生山药15g，木香6g，生苡仁15g。送服牡蛎泽泻散10g。连服3日小便逐渐增多，下肢水肿似见松皱，腹满减轻，食欲较好转。后黄芪加至30g，连服20剂，肿消病愈。邢锡波.伤寒论临床实验录.第1版.天津:天津科学技术出版社,1984:312三、湿热下注水肿证【误案举例】邢锡波.伤寒论临床实验录.第1三、湿热下注水肿证【防误要点】①脾肾阳虚亦可导致腰以下水肿，本证与之寒热殊异，临诊察机宜注意审慎区分。②本方为利水消肿剂，若病后体弱者，只可暂用，不可久服，亦可与补益药剂交替服用。三、湿热下注水肿证【防误要点】三、湿热下注水肿证【思考启示】①大病差后正气已虚，为何仍用攻逐之法？这体现了什么治则？②本证为何用散剂，《伤寒论》中用散剂者很多，是否有规律可循？【相关原文】大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。（395）三、湿热下注水肿证【思考启示】四、中焦虚寒吐涎证【证候形成】大病差后，脾阳不足，运化失司，水湿不化，凝为涎唾，聚于胸脘，上泛而吐，形成以喜唾为主要表现的证候。【证候表现】喜唾，久久不愈，舌淡，苔水滑，关脉沉或迟或弱。四、中焦虚寒吐涎证【证候形成】四、中焦虚寒吐涎证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①大病差后。②症状以喜唾为主，且有舌淡，苔水滑等中焦虚寒的表现。【鉴别诊断】若多唾症状表现明显，需与吴茱萸汤所治疗的肝胃虚寒，浊阴上逆证相鉴别。应注意病史以及干呕、头痛症状的有无。本证发生于大病差后，以喜唾为主要表现；肝胃虚寒，浊阴上逆证以干呕，头痛，吐涎沫为主要症状。四、中焦虚寒吐涎证【诊断依据】四、中焦虚寒吐涎证【治则治法】治则：扶正祛邪。治法：温中散寒，健脾燥湿。【处方医嘱】处以理中汤，处方如下：党参9～12g干姜9～12g炙甘草9～12g白术9～12g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。四、中焦虚寒吐涎证【治则治法】四、中焦虚寒吐涎证【应变举要】①兼有心悸欲按者，可酌加桂枝、黄芪。②若阳虚表现明显者，可酌加炮附子。③本证也可采用丸剂，遵古法服。【预后转归】①通常服用本方三、四剂后，胃脘转温，喜唾减轻，提示中阳渐复，运化得行，病情向愈。②有少部分服药后，效果较慢，大多因病及肾阳，形成脾肾阳虚证，则需注意在复诊时加入炮附子等。四、中焦虚寒吐涎证【应变举要】四、中焦虚寒吐涎证【验案举例】陈某，女，26岁，1996年7月16日初诊。患多涎症3月余。患者于1995年12月因精神病复发住某精神病医院。经氯丙嗪、氯氮平等药物治疗，于96年5月出院。出院后自觉口水多，不时唾涎沫，每逢睡眠时自行流出，浸湿大片枕头，枕头每天一换，甚感苦恼。查其所服药物：出院后仍每天服用氯氮平500mg，山莨菪碱15mg。患者体胖，舌淡红，苔中白腻，脉滑。证属脾胃虚寒，脾失健运，胃失和降，津聚为涎。治宜温中祛寒，补气健脾，方用理中丸加味：党参15g，白术10g，干姜10g，吴茱萸6g，苍术10g，炙甘草6g，服药6剂后唾液减半，多年的少汗症也明显改善。继服15剂，多涎症消失。后以香砂养胃丸调理月余，至今未复发。应辰芳.理中汤加味治疗药物性多涎症1例.中医杂志,1997,11:657四、中焦虚寒吐涎证【验案举例】应辰芳.理中汤加味治疗药物性多四、中焦虚寒吐涎证【误案举例】患者钟某某，女，25岁，慢性咳嗽5个月，服用多种抗生素，抗过敏药，曾多方中西医治疗，无效；来诊时查其病历，所用抗生素极多，甚至用过激素、镇咳药。仍不止咳，肺功能激发试验阴性，症状咳嗽，白泡沫痰，量多，口不渴，大便溏，口淡，纳差，下腹寒冷感，舌质淡暗，苔白腻，脉沉细：辨证：脾胃虚寒，痰浊内停，处以理中汤加味，处方如下：党参20g，白术15g，苍术15g，云苓30g，陈皮9g，法夏12g，肉桂1.6g，干姜6g，炙甘草5g，蔻仁6g(后下)，苡仁30g，药后咳嗽、咳痰减轻，腹中暖感，加复服3天告痊愈，追踪半个月无复发。林琳.附子理中汤加味治愈顽固性咳嗽3例.按摩与导引,1997,6:41～42四、中焦虚寒吐涎证【误案举例】林琳.附子理中汤加味治愈顽固性四、中焦虚寒吐涎证【防误要点】“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，本证患者出现痰涎增多，病位在肺，病源在脾，不可因其多痰而滥用止咳平喘化痰之品。【思考启示】①本证若处以二陈丸，疗效如何？②在《伤寒论》中理中丸可以治疗哪些病证？【相关原文】大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（396）四、中焦虚寒吐涎证【防误要点】五、气液两伤，余热未清证【证候形成】热病后期，伤津耗气，机体失养，中气不足，兼之胃中余热不清，气失和降，而形成以发热，倦怠少气，气逆欲吐为主要表现的证候。【证候表现】发热，虚羸倦怠，不欲饮食，气逆欲呕，口干唇燥，口渴，烦躁，舌红少津，苔黄或少苔，脉细数。五、气液两伤，余热未清证【证候形成】五、气液两伤，余热未清证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①伤寒热病后期。②具有发热，倦怠，舌红少津，少苔，脉细数等余热伤及气津的表现。五、气液两伤，余热未清证【诊断依据】五、气液两伤，余热未清证【鉴别诊断】①与脾胃气虚证出现的呕吐相鉴别。二者均有少气，欲吐等表现，但此二证病理基础不同，故应注意详察整体状况，如舌脉及有无发热等。脾胃气虚证多舌淡，苔白，脉弱，无发热；本证多舌红，苔黄，脉细数，多伴发热。②与阳明热盛津气两伤证相鉴别。应注意有无气逆及虚羸表现。本证虚羸少气，气逆欲吐明显；阳明热盛津气两伤证口渴，发热严重，无虚羸少气，气逆欲吐表现。五、气液两伤，余热未清证【鉴别诊断】五、气液两伤，余热未清证【治则治法】治则：扶正祛邪。治法：清虚热，益气津。【处方医嘱】处以竹叶石膏汤，处方如下：竹叶20～25g石膏30～48g制半夏12～15g麦门冬20～30g党参6～9g炙甘草6～9g粳米12～15g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。五、气液两伤，余热未清证【治则治法】五、气液两伤，余热未清证【应变举要】①舌质红瘦，口渴甚者，可酌加沙参、玉竹，并加重麦冬用量。②伴咽喉肿痛者，可酌加玄参、牛蒡子等。③呕而纳少者，可酌加扁豆、鸡内金、神曲等。【预后转归】①通常服用本方两、三剂后，乏力，欲吐，发热等症状消失，提示药已中的，病情好转。②病证较重或患者就诊较晚，也有需服药一周以上方可明显见效者，但要注意的是，复诊时须在辨证准确无误的前提下，守方继服。五、气液两伤，余热未清证【应变举要】五、气液两伤，余热未清证【验案举例】李某，女，45岁，工人，1982年2月19日诊。素患慢性肾炎8年，4日前突然发热，咽喉肿痛、咳嗽，某院诊为上呼吸道感染，用青霉素、银翘散合麻杏石甘汤治疗，咽痛咳嗽见好，发热如故。刻诊发热头晕，神疲乏力，腰部酸痛，恶心呕吐，不思饮食，小便短少，舌质红，苔薄黄，脉细无力。查体：T38.4℃，血常规：WBC10.5×109/L，尿常规：尿蛋白（+++），WBC5～8×109/L，RBC3～10×109/L，证属温热之邪伤及气阴，胃气虚弱，余热未除。五、气液两伤，余热未清证【验案举例】五、气液两伤，余热未清证【验案举例】拟以竹叶石膏汤：淡竹叶15g，生石膏15g，半夏10g，麦冬15g，太子参15g，甘草5g，粳米10g，4剂，水煎服，日1剂。服药期间停服其他中西药。二诊：服上方后，发热已退，微觉头晕乏力，余无不适。慢性肾炎8年，近3年来逐渐加重，虽经北京多所医院用中、西医治疗，水肿得以控制，而肾功无明显改善，每半月化验小便1次，蛋白（﹢～+++），WBC0～10×109/L，RBC0～10×109/L不等。2月24日小便化验：蛋白（±），红、白细胞消失，多年痼疾可望向愈。邪热已除，上方去石膏加黄芪、益母草服12剂，尿化验正常，继以前方为蜜丸，长期服以善后。马波.竹叶石膏汤应用举隅.河南中医,1995,1:13五、气液两伤，余热未清证【验案举例】马波.竹叶石膏汤应用举隅五、气液两伤，余热未清证【误案举例】刘某，男，30岁，工人，1983年4月6日诊。1980年以来,每于春季发生不明原因之发烧20～40天，近一周来，体温38～40℃，经用青霉素、庆大霉素等治疗，烧不退。检查：T39.2℃，胸透、血、尿、粪化验均正常。诊为：“不明原因发烧”。症见身热头晕，烦渴引饮，饮则欲吐，汗多、便干、溲赤、舌红苔黄，脉大无力。此为阳明热盛，气阴已伤，宜清热益气养阴法：竹叶15g，生石膏90ｇ，太子参20g，半夏l0g，麦冬30g，甘草6g，粳米10g。4贴，停用其他药物。二诊：服药l剂后体温已降，4剂药尽，诸证皆除。自觉疲乏无力，食欲不振，脉虚，舌淡少苔。四君子汤加石斛、山药、焦三仙以善其后。马波.竹叶石膏汤应用举隅.河南中医,1995,1:13五、气液两伤，余热未清证【误案举例】马波.竹叶石膏汤应用举隅五、气液两伤，余热未清证【防误要点】①本证中呕逆并非脾胃气虚所致，然二者临床表现却有相似之处，如二者均有少气、欲吐等症状，故临床必须详查。②发热口渴明显时，与阳明热盛津气两伤证有相似之处。然二者虚实侧重点不同，宜详加甄别。【思考启示】此条与394的差后发热证有何区别？治法有何异同？【相关原文】伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。（397）五、气液两伤，余热未清证【防误要点】六、日暮微烦证【证候释义】病人初愈，胃气尚弱，不可令恣意饮食，以影响胃气的恢复。病人脉已解，是病人阴阳调和，无表里证。日暮微烦，是脾气衰，消化无力，而现心烦。故临床上常用的治疗方法，是减少其食量，而予以清淡、易消化的食品，采用少量多食的方法，即可治愈，或少施消导之剂亦为善治。六、日暮微烦证【证候释义】六、日暮微烦证【原文选注】阳明王于申酉戌，宿食在胃，故日暮微烦，当小下之，以损宿谷。（《注解伤寒论》）病人脉已解，谓病脉悉解也，惟日西微烦者，以病新差，强食谷早，胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，不须药也，损谷自愈。方有执曰：强与谷，谓强其进食也。损者，言当节减之也。喻昌曰：注家牵引日暮为阳明之王时，故以损谷为当小下。不知此论差后之证，非论六经转阳明之证也。日暮，即《内经》日西而阳气已衰之意，所以不能消谷也。不可引前条宿食，轻用大黄，重伤脾胃也。王鹤田曰：此言差后强食，而为虚中之实证也。病后起居坐卧，俱宜听其自然，不可勉强，强则非其所欲，反逆其性而不安矣，不特一食也。（《医宗金鉴》）六、日暮微烦证【原文选注】六、日暮微烦证【思考启示】①为何微烦出现于日暮？能否据此作出证候判断？②本证的治疗思想对差后调护有何启示？为何清淡饮食为疾病的常规医嘱？【相关原文】病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。（398）六、日暮微烦证【思考启示】谢谢！谢谢！伤寒论临床教程伤寒论临床教程第七章辨霍乱病脉证并治第一节霍乱病纲要第二节霍乱病的证治第七章辨霍乱病脉证并治第一节霍乱病纲要第一节霍乱病纲要一、病因病机二、典型脉症三、证候分类第一节霍乱病纲要一、病因病机一、病因病机霍乱病，是以卒然发作，上吐下泻为主要临床表现的急性外感疾病。霍，有急骤、卒然、迅速之意；乱，即撩乱、变化之意。因发病急骤，剧烈吐泻，顷刻间即有挥霍撩乱之状，故名霍乱。正如《景岳全书·卷二十杂证谟》所言：“霍乱一证，以其上吐下泻、反复不宁而挥霍撩乱，故曰霍乱。”论中的霍乱以吐利交作为主症，包括多种急性肠胃疾病，如食物中毒、肠胃型感冒等，而与现代医学所称的霍乱病当有所区别。霍乱的发病原因，多是饮食不洁或不节，冷热不调，或感受暑湿、寒湿疫疠之气，伤及脾胃，使中焦升降失职，清气不升，浊气不降，正如《灵枢·五乱》曰：“清气在阴，浊气在阳，……清浊相干，……乱于肠胃，则为霍乱。”清浊相干，气机逆乱而呈现吐泻交作。一、病因病机霍乱病，是以卒然发作，上吐下泻为主要临二、典型脉症

《伤寒论》以问答的方式阐明霍乱病的典型症状。吐利交作，是霍乱的主要临床表现。正如张璐所说，霍乱者，三焦混乱，清浊相干，阴阳乖隔，寒热偏胜，以致吐逆泄利，甚则转筋厥逆，而为挥霍撩乱也。二、典型脉症《伤寒论》以问答的方式阐明霍乱病的典型症二、典型脉症霍乱不同于太阴病。霍乱与太阴病均可见吐利、腹痛等症，但二者是性质不同的两种病证，故应予以鉴别。霍乱多是突发性胃肠功能紊乱，病在胃肠，它以剧烈吐利，挥霍撩乱，卒不及防为主症。若治疗及时，可迅速痊愈；若失治或误治，则可因亡阳竭阴而死。太阴病多素体脾阳虚弱，或它经病失治误治伤其脾阳，复感外邪而发病，病位在脾，病势较缓，常伴纳少、倦怠、便溏等，进而出现腹满、吐利、腹痛等表现。经适当治疗，脾阳恢复则可病愈，预后较好。二、典型脉症霍乱不同于太阴病。霍乱与太阴病均可见吐利二、典型脉症霍乱兼表不同于伤寒表证兼见吐利。其鉴别点在于，霍乱病在胃肠，但有因感受外邪而发者，除吐利交作外，可兼有发热、头痛、恶寒等表证。霍乱表里同见者最易与伤寒相混淆，需注意鉴别。霍乱以吐利为主，且初起即见吐利交作。伤