肥胖的病理生理

关于肥胖的病理生理第1页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五肥胖(Obesity)的定义一定程度的明显超重与脂肪层过厚，是体内脂肪，尤其是甘油三酯(TG)积聚过多而导致的一种状态。——百度词条AstatuswithBODYWEIGHTthatisgrosslyabovetheacceptableordesirableweight,usuallyduetoaccumulationofexcessFATSinthebody.Thestandardsmayvarywithage,sex,geneticorculturalbackground.——PubMed第2页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五体重指数（BodyMassIndex）BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2

BMI分类WHO标准亚洲标准中国参考标准体重过低<18.5<18.5<18.5正常范围18.5～24.918.5～22.918.5～23.9超重≥25≥23≥24肥胖≥30≥25≥27病态肥胖≥40≥40≥40第3页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五肥胖的类型单纯性肥胖病理性肥胖第4页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五单纯性肥胖分类原因现象体质性先天性，体内物质代谢较慢，物质合成的速度大于分解的速度脂肪细胞大而多，遍布全身获得性由饮食过量引起，食物中甜食，油腻食物多脂肪多分布于躯干第5页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五病理性肥胖分类原因现象库欣综合症肾上腺皮质功能亢进，皮质醇分泌过多向心性肥胖胰源性胰岛素分泌过多，使脂肪分解减少而合成增加全身肥胖性腺性脑性肥胖病，伴有性功能丧失，或性欲减退乳房，下腹部，生殖器附近肥胖垂体性脑垂体病变导致垂体前叶分泌过多生长激素全身骨头、软组织、内脏组织增生和肥大甲减性甲状腺功能减退肥胖和粘液型水肿药源性药物的副作用引起，如由肾上腺皮质激素类药物服药一段时间后出现的肥胖第6页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五内分泌系统（EndocrineSystem）狭义概念：是指一群特殊化的细胞组成的内分泌腺。这些腺体分泌高效能的有机化学物质（激素），经过血液循环而传递化学信息到其靶细胞、靶组织或靶器官，发挥兴奋或抑制作用。第7页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五脂肪组织——重要的内分泌器官由成熟的脂肪细胞、前体脂肪细胞、内皮细胞、神经纤维和巨噬细胞等细胞组成白色脂肪可分泌超过100种的激素／细胞因子：

瘦素(Leptin)、脂联素(Adiponectin)、抵抗素(Resistin)、内脏脂肪因子(Visfatin)、白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNFα)、血纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)

第8页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五脂肪内分泌的生物学效应血脂代谢异常血糖代谢异常高血压冠心病血管栓塞恶性肿瘤“前炎症状态”第9页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五脂肪内分泌的生物学效应血脂代谢异常血糖代谢异常高血压冠心病血管栓塞恶性肿瘤“前炎症状态”胰岛素抵抗第10页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五胰岛素抵抗(InsulinResistance,IR)指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。空腹血糖可正常，但餐后血糖升高，糖耐量呈糖尿病曲线。第11页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五胰岛素胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机理属于受体酪氨酸激酶机制。促进胰岛素分泌的因素：血浆葡萄糖浓度升高血液中氨基酸（精、赖、亮、苯丙）浓度升高进餐后胃肠道激素增加迷走神经兴奋

(交感神经兴奋可减少胰岛素分泌）第12页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五继发性高胰岛素血症肥胖患者存在高胰岛素血症及C肽分泌量增加，故患者于禁食时有抗酮体倾向，不易出现酮症。继发性高胰岛素血症可引起交感活性亢进和肾脏水钠潴留，交感活性亢进使机体产热增加，是一种对肥胖的负反馈调节，但这种调节以血压升高和血脂代谢障碍为代价。第13页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五代谢综合征(MetabolicSyndrome，MS)1947年，Vague：腹型肥胖是糖尿病和动脉粥样硬化的危险因子1966年，Camus：提出“代谢性三重综合征”的概念1988年，Reavel：提出“x综合征”（“胰岛素抵抗综合征”）1995年，Stem：提出了“共同土壤”学说1997年，Zimmet：将其命名为“代谢综合征”1999年，WHO提出了MS的工作定义，促进了MS研究的广泛开展第14页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五MS诊断标准(ATPllI)2002年美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组第三次指南(NCEP-ATPllI)符合下列5个条件中的3项或3项以上即为MS：(1)中心性肥胖，腰围(WC)男性>102cm，女性>88cm；(2)血甘油三酯(TG)≥1.69mmol／L；(3)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男性<1.04mmol／L女性<1.30mmol／L；(4)空腹血糖(FPG)≥6.1mmol／L；(5)血压≥130／85mmHg。第15页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五MS诊断标准(我国)2004年中华医学会糖尿病分会制定符合下列4个条件中的3项或3项以上即为MS：

(1)肥胖体重指数(BMI)≥25kg／m2

；

(2)血脂紊乱：TG≥1.69mmol／L及(或)HDL-C男性<0.9mmol／L，女性<1.0mmol／L；

(3)高血糖：FPG≥6.1mmoI／L及(或)已确诊为糖尿病者；

(4)血压≥140／90mmHg及(或)已确诊为高血压的患者。第16页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五BMI是MS发病的中心因素，肥胖是MS的首发因素。预测MS发生的最佳指标是腰围。腰臀比是预测全因死亡率最好的人体学测量方法。腰围的切点：美国：男性≥102cm、女性≥88cm我国：男性≥85cm、女性≥80cm第17页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五“致命四联症”高胰岛素血症高血压腹型肥胖血脂异常第18页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五肥胖相关高血压BMI是高血压的独立危险因素：脂肪每增加10％，收缩压与舒张压相应平均升高6mmHg和4mmHg机制：血容量增多：肾小管回吸收钠增加血管收缩：高胰岛素血症引起交感神经张力增高结局：心率及心输出量增加，加重左心室负担心腔扩大和心力衰竭发作第19页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五肥胖相关肾病（ORG)MS患者发生微量蛋白尿的危险性是普通人群的2～4倍对20岁以上的慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD）患者进行流行病学调查，发现MS患者发生CKD的危险性比无MS者增加3.19倍“Obesity-RelatedGlomerulopathy”，患者临床上表现为高血压、高脂血症和蛋白尿，病理改变为肾小球肥大和（或）局灶节段性肾小球硬化(FSGS）第20页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五MS的治疗原则非药物治疗减轻体重：饮食调整+坚持锻炼药物治疗减轻IR：二甲双胍、血管紧张素转换酶抑制

控制血压、血糖及血脂紊乱改善血液流变学状态：阿司匹林第21页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五KeyWordsIR细胞因子脂肪肥胖MS第22页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五手术对内分泌的影响应激反应、正压通气等可促进抗利尿激素的释放。手术及创伤交感神经兴奋和肾上腺皮质激素分泌增加，甲状腺素、胰高血糖素分泌增高，胰岛素分泌减少。低温可抑制内分泌反应，肾上腺皮质激素、甲状腺素、胰岛素、儿茶酚胺分泌减少。缺氧及二氧化碳蓄积可促进垂体ACTH的分泌，刺激儿茶酚胺的释放。循环容量不足时，抗利尿激素、肾上腺皮质激素、生长激素、胰岛素分泌增加，儿茶酚胺释放增多。第23页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五肥胖患者麻醉药品的投放水溶性：按理想体重计算脂溶性：负荷量按总体重计算维持量应慎重地减少第24页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五实际体重（realbodyweight，RBW）总体重（totalbodyweight，TBW）理想体重（idealbodyweight，IBW）

[身高（cm）-100]×0.9男性：身高（cm）-105女性：身高（cm）-100校正体重（correctedbodyweight，CBW）

CBW20%=IBW+20%(TBW-IBW)CBW40%=IBW+40%(TBW-IBW)第25页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五肥胖患者麻醉药品的投放吸入麻醉药物：首选异氟烷（“氟烷性肝炎”、肾损少见）咪达唑仑、硫喷妥钠：总体重阿片类如芬太尼、阿芬太尼：校正体重异丙酚诱导剂量及维持量：理想体重顺式阿曲库铵、罗库溴铵：理想体重阿曲库铵：总体重（“霍夫曼消除”）司可林：总体重（血浆胆碱酯酶活性增强）第26页，共30页，2022年，5月20日，21点46分，星期五肥胖患者血管活性药物的选择大剂量利尿剂：加重胰岛素抵抗，低钾血症β