2行为医学(心理治疗与人格障碍2008)幻灯片

行为医学同济医学院法医学系

2008年11月1教学内容第一次课：行为医学绪论、基础第二次课：心理、个性与行为方式第三次课：攻击与自杀行为第四次课：成瘾行为（吸毒与酒中毒）第五次课：神经症第六次课：心身疾病2常用的治疗技术3治疗目的解决患者的心理困难与心理障碍，减少焦虑、忧郁、恐慌等精神症状改善非适应性行为，包括对人和事的看法，从而促进其人格成熟使患者以较适当的方式来处理问题并适应现实生活4精神分析治疗特点：探求个体的心理与行为如何受自己童年期经验的影响而形成的潜意识，经过内心的分析，理解自己的内心动机，特别是潜意识中存在的症结，经领悟理解以改善自己的行为意识、前意识、潜意识/原我、自我、超我自由联想，释梦治疗轻型精神障碍，如神经症、癔症、强迫症5行为疗法系统脱敏疗法冲击疗法预防法厌恶疗法阳性强化法消极练习法自我控制法模仿法7生物反馈疗法肌电皮电皮温脑电脉搏血压8基本理论：个体对已、对人、对事的看法及观念，都直接或间接地影响其情绪和行为。其非适应性或非功能性的心理与行为，常是由于不正确的或扭曲的认知而产生的，如果更改或修正这些不正确或扭曲的认知，则可改善其心理和行为。所以，其治疗的重点在于矫正其对人、事错误的及扭曲的认知多用于抑郁性神经症认知疗法9认知理论看人性的弱点天下本无事，庸人自扰之（为情所困）当事者迷无中生有，凭空想象形成信念自毁自救

“人有自毁的倾向，也有自救的能力”10各种精神障碍的认知特征精神障碍认知内容抑郁症对自己、对周围世界、对前途的负性认识躁狂症夸大自己的能力，对前途持过分乐观的态度焦虑症觉得自己的躯体或心理将会受到威胁惊恐症灾难化地解释自己的躯体或心理体验恐怖症认为某些实际无危险的环境有危险偏执状态对人持有偏见，把别人的各种态度都视为敌对行为强迫症总是不放心、怀疑、生怕不恰当、穷思竭虑疑病症认为得了不治之症，到处看病11抑郁症病人的常见认知方式非此即彼（非黑即白，不成功便成仁）灾难化（把一点问题当成世界末日来临）以偏概全（如一次忘记关办公室门就认为自己丧失记忆力）选择性注意（戴着有色眼镜，只能看到对自己不利的一面）先入为主情绪推理（我有残疾，所以我没有前途可言了）个人化（一切错误都是自己找出的）12森田疗法日本森田正马核心理论——神经质症理论与治疗方法普通神经质症：失眠症、头痛、易疲劳、效率降低、胃肠神经症、自卑感、性功能障碍、头晕、耳鸣、记忆不良，注意力不集中等强迫神经质症（恐怖症）：社交恐怖、不洁与疾病恐怖、不详恐怖、尖锐恐怖、高处恐怖等焦虑神经质症（发作性神经症）：焦虑发作、发作性心悸亢进，发作性呼吸困难等13神经质症的性格特征内向、内省、理智、追求完善感情抑制性，很少感情用事比一般人敏感，爱担心好强、上进、不安于现状，容易产生内心冲突执着、固执、具有坚持性具有一定程度的智能水平14森田疗法治疗特点不问过去，注重现在：不追究过去的生活经历，而是引导患者把注意力放在当前，鼓励患者从现在开始，让现实生活充满活力不问症状，重视行动：引导患者积极地去行动，“行动转变性格”、“照健康人那样行动，就能成为健康人”生活中指导，生活中改变：主张在实际生活中象正常人一样生活，同时改变不良的行为模式和认知陶冶性格，扬长避短：任何性格都有积极面和消极面。应通过积极的社会生活磨炼，发挥性格中的优点，抑制性格中的缺点15森田疗法治疗原则顺其自然：对症状采取不在乎的态度，接受症状，既来之则安之，不把其视为特殊问题，以平常心对待忍受痛苦，为所当为：应忍受痛苦投入到实际生活中去，做应该做的事情，症状就可以在不知不觉中淡化直到消失目的本位，行动本位：对于不受意志支配的情绪不必予以理睬，唯有行动和行动的成果才能体现个人的价值。“与其想，不如做”。对情绪既来之则安之，不受其控制，要为实现既定的目标去行动克服自卑，保持自信：当徘徊在做与不做之间时，就应该大胆去做，即使没有自信或可能失败，也必须去行动。只要努力就可能成功。16催眠疗法催眠（hypnosm）是由催眠师诱导而出现的一种类似睡眠又非睡眠的意识恍惚状态高度受暗示性——心诚则灵催眠诱导：引起人们被动的放松，反应性降低，注意范围变得狭窄和幻觉增强17斯坦福催眠感受性量表

暗示的活动通过标准(1)姿势改变(你弯下身去!)不须强迫就自动弯下身去(2)闭上眼睛(你的眼皮越来越沉重!)不须强迫就自动闭上眼睛(3)手向下垂(你的左手垂下去!)在10秒钟内左手垂下6英寸(4)手臂定位(你的右臂无法移动!)在10秒钟内右手举不到1英寸(5)手指并拢(你的手指无法分开!)在10秒钟内手指无法张开(6)手臂僵硬(你的左臂开始僵硬!)在10秒钟内手臂弯曲少于2英寸(7)两手合拢(你的两手相向合拢!)在10秒钟内两手合拢6英寸之内(8)口语抑制(你说不出自己的姓名!)在10秒钟内无法说出自己的姓名(9)幻觉现象(你眼前有遗迹一只苍蝇!)被试挥手试图将之赶走(10)眼睛失控(你无法支配你的眼睛!)在10秒钟内睁不开眼睛(11)醒后暗示(醒后请坐另一把椅子!)醒后表现出移动的反应(12)失忆测验(醒后你将忘记这一切!)所能记忆的催眠中项目少于三个斯坦福催眠感受性量表

181920催眠状态下的心理特征感觉麻痹：在催眠状态下，有些患者可以接受手术治疗而不感到疼痛感觉扭曲和幻觉：在催眠状态下的人可出现幻听和幻视现象。如可以依照指导语将电视机看成方纸盒，或将臭味闻成香味解除抑制：在催眠状态下，对一些依据社会准则不能做的事情的自我抑制被解除，可能根据催眠者的指示去做，如当众脱衣、伤人毁物等对催眠经验的记忆消失：催眠暗示不仅指导着被试当时的心理活动，还可影响事后的行为21心理、个性与行为方式22从杀人狂魔看反社会型人格障碍2005-8-4北方网华瑞茁于1989年来京打工，1993年因“顶替”而进入北京某建筑公司当了一名司机，1994年经人介绍认识了一位女友并很快确定了恋爱关系。正当华准备与其女友共筑爱巢时，却意外地发现对方竟是个卖淫女。华无比愤怒又无可奈何地与女友分手了，但仇恨的种子却就此深深地种在了他的心中。1998年华与一名四川籍女子结婚并于次年得子，然而当年的那次意外发现却使他心中的怨恨与愤怒与日俱增。从1998年7月至2001年6月华以极其残忍华的作案手法（用手卡、用铁丝勒、用砖头砸）先后杀害了14名被他视为“脏东西”的年轻女性，然后一律抛尸野外或水井之中。鉴定结论：反社会型人格障碍，完全责任能力23抢劫10元杀死事主患人格障碍仍判死刑中广网2004年12月29日据京华时报报道，2004年9月进入北京北大方正软件技术学院的20岁的大学生陈立宏，花钱大手大脚，欠下台球厅老板近5000元的债。2005年6月5日，陈立宏来到朝阳华严北里小区武女士家入室抢劫。为制服武女士的反抗，陈立宏持刀切割其颈部致其死亡。陈立宏随后抢走一张内存10元的银行借记卡及身份证等物。一审以抢劫杀人罪判处死刑。司法鉴定：冲动性人格障碍，完全刑事责任能力。24人类的心理活动心理活动是大脑的特殊运动形式，是大脑的高级功能体现心理活动的进化过程感知觉映象记忆思维认知活动情感活动意志活动人类行为注意2526人格的定义人格/个性/性格概念(1):个体的稳定的、持续的、独特的感知、体验、思维、应对和行为方式两层涵义：（1）个体怎样认知周围世界－－感知、体验与思维的方式（2）怎样适应与反作用与周围世界－－情感反应、行为方式概念(2):个体对现实的态度和行为方式中比较稳定的、具有核心意义的个性心理特征总和27古希腊Hippocrates气质分为四类胆汁质（黄胆汁过多）：果断、勇敢激昂、野心勃勃、傲慢主观、暴躁易怒多血质（血液过多）：敏捷、乐观、轻浮、易变粘液质（粘液过多）：冷静、安闲、柔弱、能辨是非忧郁质（黑胆汁过多）：多虑、多疑、乱想象、悲观失望、懦弱28血型与性格日本古川竹二A型血：多焦虑、消极保守、疑心重、富感情、冷静、缺乏决断、易灰心丧气B型血：善交际、喜活动、灵活、轻佻、口才好、轻诺寡言、积极AB型血：为A型与B型的混合，常外表为B型而内在为A型O型血：意志坚强、好胜、胆大、自信心强、不愿受人支配29外向/内向性格荣格精神分析学派观点：性本能有内向与外向寻找出路的两种对立倾向外向者：欲望、兴趣倾向于客体，性格表现与外界环境密切联系，热心进取、好交际、务实敢干，行动缺乏思考内向者：兴趣与注意指向自身及其主观世界，冷落孤独、不易与他人随便接触，含蓄、沉思、严肃、敏感、缺乏自信与行为的勇气，好幻想30反社会病态人格美国心理学家舒尔兹《心理学应用》罗杰是州立监狱中年仅27岁的囚犯，他被监狱精神病专家诊断为惯常的反社会者，有社会病态人格障碍上小学二年级时他就经常违反校规，用东西砸老师，不服从老师管教，攻击其他同学，12岁时已被3所学校开除过。之后进了安息日圣经学校，他依然殴打伤害教师，经常逃学，又被开除。14岁时他被开除出所在城市的整个学校系统，后来父母送他进一所私立学校，他又殴打女管家，以致其他同学拒绝让他进自己的房间，两个星期后他又被除名。

31人格障碍个体的人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式临床特点：行为模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式明显影响社会功能与职业功能，并致社会适应不良无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善始于童年期或青少年期，并持续发展至成年或终生32心理发育与人格障碍婴幼儿心理发展过程受到精神创伤，对人格的发育有着重大的影响常见原因(1)母爱或父爱的被剥夺、被遗弃或受继父母的歧视；(2)父母、亲人过分溺爱－－自我中心的思想恶性膨胀，蔑视父母、蔑视学校的校规与社会纪律(3)幼儿与青少年期受虐待－－产生仇恨与敌视社会心理(4)人格障碍和犯罪者其植物神经功能异常－－植物神经反应性低下，皮肤电恢复的缓慢，易病素质特征(5)父母或其他抚养者、老师教育方法失当或期望过高，过分强迫、训斥易造成精神压力或逆反心理(6)父母品行或行为不良，对儿童的人格发育影响极大33人格缺陷的特征认知水平低下，缺乏辨别是非的能力需求欲强烈，内心经常冲突，难以自我调节接受不良文化和道德标准的影响，意识偏离常规法律知识欠缺，对法律持轻视态度以自我利益为核心，并采取不正当的方式来满足性格冷酷无情，富于攻击性意志薄弱，对错误观念和行为采取放任态度缺少社会性情感（道德感、理智感、美感等）价值取向错误，以错误的价值观作为人生导向具有进行违法活动的智力和特殊能力34人格障碍的类型(CCMD-3)偏执性人格障碍分裂样人格障碍反社会性人格障碍冲动性人格障碍（攻击性人格障碍）表演性（癔症性）人格障碍强迫性人格障碍焦虑性人格障碍依赖性人格障碍35人格障碍的诊断标准【症状标准】个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：(1)认知（感知及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；(2)情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；(3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；(4)人际关系的异常偏离。【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。36反社会性人格障碍与法律关系最为密切无情型人格障碍、悖德型人格障碍、社会病态人格以行为不符合社会规范、社交严重不良为主要特征患病率：普通人群1.9～2.9％特殊人群（物质滥用、违法人员）60％（国外：罪犯中20～70％属于人格障碍）反社会人格障碍者终生犯罪几率可达到50.1％37反社会人格障碍de共同特征早年开始，一般从青春期开始智能正常，甚至会超出常人情绪的爆发性，脾气暴躁行为的冲动性，行为受原始欲望支配，目的和动机不明确对社会和他人的痛苦无动于衷，冷酷无情、情感冷淡、仇视、缺乏好感和同情心，不通人情，不重视人际关系，社会适应不良38无道德心和社会责任感，因而缺乏羞耻心，对是非善恶缺乏正确判断不顾社会准则、法律规范，常违反社会规范不能从挫折和惩罚中吸取教训，缺乏罪恶感，，无自知之明（缺乏自知力和自制力，屡教不改）极端自私和自我中心，不诚实，爱幻想人格障碍一旦形成很难纠正，预后不良39以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男多于女。病人往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。成年后（指18岁后）习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。[诊断标准]1符合人格障碍的诊断标准，并至少有下列3项：①严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的工作（或学习）经常旷工（或旷课）多次无计划地变换工作；有违反社会规范的行为，且这修缮行为已构成拘捕的理由（不管拘捕与否）；②行动无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行诊断标准40③不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益；④对他人漠不关心，如经常不承担经济义务、拖欠债务、不瞻养子女或父母；⑤不能维持与他人的长久的关系，如不能维持长久的（1年以上）夫妻关系；⑥很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解；⑦对挫折耐受性低，微小刺激便可引起冲动，甚至暴力行为；⑧易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击别人，包括无故殴打配偶或子女；⑨危害别人时缺少内疚感，不能从经验，特别是在受到惩罚的经验中获益。412在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列3项：⑴反复违反家规或校规；⑵反复说谎（不是为了躲避体罚）；⑶习惯必吸烟，喝酒；⑷虐待动物或弱小同伴；⑸反复偷窃；⑹经常逃学；⑺至少有2次未向家人说明外出外出过夜⑻过早发生性活动⑼多次参与破坏公共财物活动⑽反复挑起或参与斗殴⑾被学校开除过，或因行为不轨至少停学一次；⑿被拘留或被公安机关管教过。42偏执性人格障碍以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以猜疑和偏执为特点，并至少有下列3项：①对挫折和遭遇过度敏感；②对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；③多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；④明显超过实际情况所需的好斗对个人权利执意追求；⑤易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；⑥过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；⑦具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。43分裂样人格障碍以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。男略多于女。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷淡，及人际关系缺陷为特点，并至少有下列3项：①性格明显内向（孤独、被动、退缩），与家庭和社会疏远，除生活或工作中必须接触的人外，基本不与他人主动交往，缺少知心朋友，过分沉湎于幻想和内省；②表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表达对他人的关心、体贴，及愤怒等③对赞扬和批评反应差或无动于衷；④缺乏愉快感；⑤缺乏亲密、信任的人际关系；⑥在遵循社会规范方面存在困难，导致行为怪异；⑦对与他人之间的性活动不感兴趣（考虑年龄)44表演性（癔症性）人格障碍以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以过分的感情用事或夸张言行，吸引他人的注意为特点，并至少有下列3项：①富于自我表演性、戏剧性、夸张性地表达情感；②肤浅和易变的情感；③自我中心，自我放纵和不为他人着想；④追求刺激和以自己为注意中心的活动；⑤不断渴望受到赞赏，情感易受伤害；⑥过分关心躯体的性感，以满足自己的需要；⑦暗示性高，易受他人影响45强迫性人格障碍以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征。男多于女2倍，约70%强迫症病人有强迫性人格障碍【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征，并至少有下列3项：①因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑，及过分谨慎②需在很早以前就对所有的活动作出计划并不厌其烦；③凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以致忽视全局；④经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚未达到强迫症的程度；⑤过分谨慎、多虑、过分专注于工作成效而不顾个人消遣，及人际关系；⑥刻板和固执，要求别人按其规矩办事；⑦因循守旧、缺乏表达温情的能力。46焦虑性人格障碍以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全，及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以持久和广泛的内心紧张，及忧虑体验为特征，并至少有下列3项①一贯的自我敏感、不安全感，及自卑感；②对遭排斥和批评过分敏感；③不断追求被人接受和受到欢迎；④除非得到保证被他人所接受和不会受到批评，否则拒绝与他人建立人际关系；⑤惯于夸大生活中潜在的危险因素，达到回避某种活动47依赖性人格障碍【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以过分依赖为特征，并至少有下列3项：①要求或让他人为自己生活的重要方面承担责任；②将自己的需要附属于所依赖