康复治疗师申请书201892住院医师规范化培训

P12P12北京地区康复治疗师规范化培训康复医学专科申请书医院名称主管部门负责 培训专科负责人E-mail地址申请日期北京市卫生和计划生育委员会科教处监制PAGEPAGE8填 表说明和电子版一起上交北京医学教育协会毕业后医学教育部。专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如亚专科（专业组1。申请书申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。2管部门负责专科医师培训人员的姓名。3室等。4机构。56科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。7训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。9空格中。10表11统计报表如实填写。填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。1本次申报普通专科目录：普普通专科12345678910111213141516171819内科外科妇产科儿科急诊科神经内科皮肤科眼科精神科儿外科麻醉科口腔科全科医学科医院药师2培训基地所在医院基本情况表医院地址联系人电子邮箱

联系电话

邮政编码医院资质：（在符合的项目方框内划“√”）医院类型经营方式

综合医院三级营利

专科医院二级民营医院非营利

教学医院一级私立医院其他：

其他：年门诊量

万/人次 年出院病人数：

万/人次编制总床位数 张 实际开放总床位数 张教学用房：（在符合的项目方框内划“√”）20-30座位椅间□ 30-40座位椅间数□40座位椅以上间数□图书馆藏书种类：医学信息检索条件（请具体说明）

种 藏书数量： 册表3 医院科室设置医院科室设置名称 床位（张） 医院科室设置名称 床位数（张）注：1（医技）2表4 组织管理组织机构名称组织机构名称组织管理职责范围负责人姓名（请列出具体名称5支撑条件（在是或否栏处划“√”）项 目 内 容能提供用于培训基地建设和管理经费能否解决康复治疗师住宿是否能解决康复治疗师工资是否能解决康复治疗师伙食补贴及各种生活补贴已开展康复治疗师规范化培训工作的经验培训基地承担康复治疗师培训能力

是 否 “是者请填写具体数值万元/年平方米/元/人/月元/人/月年名∕年表6 培训专科自评报告（可另附页）急诊量等。②师资队伍情况③教学、科研状况④以往培训工作情况培训专科负责人签字：医院审核意见（盖章）年 月 日表7 科室负责人简介姓名 性别学位 职称

年龄 学历职务工作简历教学简历近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度本人曾开展过哪些相关的研究和发表过哪些相关、相近的文章本人曾开展过的培训师资人数（名）医疗师资人数（名）医疗情况科室有无主任治疗师副主任治疗师主管治疗师（人次）物理治疗（PT因子治疗室）作业治疗室言语治疗室9-1三级综合医院相关科室相关科室骨科（包括脊髓损伤）心脏外科重症监护病房超声科神经电生理室

有无 相关技术人员数（名）主任医师 副主任医师 主治医师99-2三级专科康复医院相关科室神经康复科

相关科室

有无 相关技术人员数（名）主任医师 副主任医师 主治医师心肺康复科儿童康复科疼痛康复科烧伤康复科重症监护病房超声科神经电生理室1010培训基地专有医疗设备（按“康复医学技术诊疗规范”（2012）要求配置）设备名称肌力评定设备生物力学设备心肺功能评定设备言语认知评定设备关节活动度训练设备肌力训练设备耐力训练设备平衡、站立、移行训练设备牵引设备日常生活活动作业电疗仪

台数 设备名称（另加专项设备光疗仪磁疗仪超声治疗仪肌电生物反馈仪矫形器装配、制作设备传统康复治疗设备（包括针灸、火罐、药浴、中药熏蒸等设备）水疗设备（包括蝶形浴槽、涡流/气泡步态跑台浴槽等设备）十二导联心电图机生命体征监护仪（无创血压、心电、脉呼吸等）中心供氧接口或氧气筒中心吸引接口或电动吸引器常用急救设备医院应配备设备：大型X光机、彩色超声仪、CT断层扫描仪、MRI核磁共振仪、动态心电图仪。11表11 疾病种类及数量专业科室 疾 病 名 称 年收例数神经康复