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重庆市遗体捐献自愿登记表 姓名：填表日期：编号：重庆市红十字会制重庆医科大学遗体捐献接收站13206063609684856000

遗体捐献志愿重庆医科大学遗体捐献接收站13206063609684856000根据《重庆市遗体捐献条例》，我自愿将自己的遗体（角膜）无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。此致敬礼申请人签名：年月日填表说明1、填写本登记表，字迹工整，请出示身份证核对信息。2、遗体（角膜）捐献执行人可以是近亲属，也可以是近亲属以外的其他人或单位。3、户口所在地和常住地址应按要求填写完整，留下准确的联系方式。若有变更应及时到登记单位办理变更手续。4、填写此表后，由登记机构发给重庆市红十字会印制的“重庆市遗体捐献卡”5、重庆市红十字会在江南殡仪馆建立了“重庆市遗体捐献纪念碑”，如愿意将其姓名刻在碑上，请注明。6、医学院校接收的遗体主要用于教学和科研，交接后不再提供瞻仰服务，使用完毕对遗体进行妥善处理，不提供骨灰，敬请家属谅解。7、要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。重庆医科大学遗体捐献接收站13206063609684856000重庆医科大学遗体捐献接收站13206063609684856000重庆市遗体捐献自愿登记表姓名性别民族籍贯出生年月证件类型文化程度身份证号码家庭住址家庭电话手机工作单位家属电话邮编家庭主要成员及意见有何病史捐献类别遗体眼角膜捐献人签名捐献接收单位重庆市遗体（角膜）捐献接收单位（√只选其一）第三军医大学重庆医科大学重庆市眼库三峡医专指定捐献执行人姓名性别身份证号码执行人签名工

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