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文档简介

学生健康情况调查表学生健康情况调查表学生健康情况调查表学生健康情况调查表编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:学生健康情况调查表根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：学生姓名性别班级父亲姓名联系电话母亲姓名联系电话家庭住址家族遗传病史

否□

是□

详述：

既往外伤史

否□

是□

详述：

既往重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫、脑血管病、重大手术等）

否□

是□

详述：

过敏史

否□

是□

详述：

体质情况

良好□

较弱□

详述：

能否正常参加体育课体能锻炼的课程

是□

否□

给予体育老师的意见

：

参加剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）能□

不能□其他需要特别说明情况：请根据学生实际身体情况在□里打“√”以上信息均为学生实际情况，已如实填写！如学生健康状况

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