2023年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南

挽救脓毒症运动〔SSC〕2023年严峻脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南〔摘译〕202311个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个对脓毒症进展再生疏。这些专家分别在2023年与2023年应用的循证医学系统方法对证进展了更。这些建议旨在为临床医生供给治疗严峻南中大局部建议适用于ICU及非ICU中的严峻ICU科室及紧急状况下医师如何救治严峻脓毒症患者的培训有构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。本报特邀首都医科大学北京朝阳医院急内容。第一局部 严峻脓毒症的治疗〔继发于感染和脓毒性休克〔严峻脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压1/4患者脓毒症发病第一时间治疗的准时程度及具体措施极可能影响患者预后。A早期复苏脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应依据本指南进展早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压〔CVP〕8～12mmHg；②平均〔MAP〕65mmHg0.5ml/(kgh);〔上腔静脉氧饱〔SOcv

〕≥70%〔SO〕2 v 2≥65%〔1C。严峻脓毒症或脓毒性休克在最初6小CVP的SO与SOcv 2 v

未到达70%或65%时，可输入浓缩红细胞到达红细胞压积≥30%/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kgmin)]来到达目标〔2C。B诊断假设在得到培育结果之后再使用抗生素在开头使用抗生素治疗之前先猎取适宜的培育48小时的血管内臵管处的血液标本。在未准时应用抗生素不会给患者带来有他体液〔1C。2.推举为患者进展快速准时的影像学检患者由于病情不稳定而不能承受有创操作或无法被转运至ICU，此时床旁超声是最有效的方法〔1C。C抗生素治疗毒症尚未消灭脓毒性休克〔1D〕时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。能为留取标本而延误抗生素的使用〔1D〕.2a.推举最初的阅历性治疗包括对抗全部可疑病原微生物〔细菌和/或真菌〕的一种或中的药物浓度足够高〔1B。2b.推举每天评价抗生素治疗方案，以到达抱负的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，削减毒性及降低费用〔1C。2c.对或疑心为假单胞菌属感染引起〔2D2d.建议对中性粒细胞削减症患者进展阅历性的联合治疗(2D).2e.对于严峻脓毒症患者在应用阅历性治3～5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗〔2D。3.7～10陷〔包括中性粒细胞削减症患者，应适当延长疗程〔1D。４.假设患者现有的临床病症被确定由非降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险〔１D。D感染源把握1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死要尽快查找病因并确定或排解诊断〔1C病症消灭6小时以内完成〔1D。1b.应对全部严峻脓毒症患者进展评估，括引流脓肿或局部感染灶=感染后坏死组织清微生物感染的源头把握〔1C。建议对确定为胰腺四周坏死并可能成和坏死组织之后，再进展干预〔2B。经皮引起而不是外科引流〔1D。些可能成为严峻脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具〔1C。E液体疗法推举用自然/人工胶体或晶体液进展液液体〔1B。液等效。使用胶体液可明显降低死亡率〔P=0.09。既往一些关于ICU患者的小规模显多于胶体液量。晶体更廉价。推举液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少到达8mmHg〔机械通气患者需到达12mmHg〔1C。3a.推举承受液体冲击疗法，持续补液直到血流淌力学〔例如动脉压、心率、尿量〕得到改善〔1D。3b.对疑有血容量缺乏的患者进展液体冲30分钟内至少要用1000ml晶体液或300～500ml胶体液。对脓毒症导致器官液体治疗〔1D。F血管加压类药物推举将MAP保持在≥65mmHg〔1C。MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。推举将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物〔在建立中心静脉通路后应尽快给药〔1C。3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物〔2C。0.03U/min甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.假设去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物〔2B。推举不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物〔1A。一项大的随即临床试验和荟萃分析说明，在比较低剂量多巴胺和劝慰剂的作用时未发多巴胺可保护肾功能。管升压药物的患者建立动脉通路〔1D。血压状况制定下一步治疗方案。G正性肌力药物〔1C。反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及MAP〔或临床评估液体复苏疗法已充分合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。MAP和心输出量。两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床争论未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平。H糖皮质激素可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者〔2C。法国一项关于对血管加压药无反响的脓腺机能相对不全〔定义为给ACTH后皮质醇上升≤μg/dl〕亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验〔CORTICUS则未显示激素治疗可降低脓毒性的仅为对加压药治疗无反响的患者，而CORTICUS试验未考虑这一因素。由于缺乏明确证据说明激素降低患者死治疗敏感的患者则倾向不用。对于须承受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行 ACTH兴奋试验〔2B。虽然有一项试验显示对ACTH无反响的患者比有反响者从激素治疗中获益的可能性更多，但不管ACTH结果如何，所以试验患者都有获益，并且对激素应用和ACTH试验间潜在多中心争论未觉察有反响者和无反响者之间响了对患者“有反响”或“无反响”的推断。地塞米松〔2B。尽管我们既往建议在进展ATCH兴奋试验下进展ATCH试验。并且，地塞米松能导致即HPA轴抑制。〔50μg〔2C。由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性，因此对于是否加用氟可的松还有争议。5用糖皮质激素治疗〔2D。一项试验显示皮质激素突然停用后会消灭果仍不明确。症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量〔1A。随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结量皮质醇疗法是无效或有害的。没有禁忌证〔1D。尚无争论支持对无休克脓毒症患者使用炎时应用应激剂量激素的初步争论令人鼓舞，但需进一步证明。I重组人类活化蛋白C〔rhAPC〕估为高死亡危急〔大多数APACHEⅡ≥或有多器官功能衰竭建议承受rhAPC治疗〔2B，30天内手术患者为2C。对严峻脓毒症、低死亡危急〔大多数APACHEⅡ<20或单个器官衰竭〕的成年患者，推举不承受rhAPC治疗〔1A。关于成年人应用rhAPC的建议赐予两个随机比照试验PROWESS和ADDRESSENHANCEENHANCE争论提示早期给与rhAPC治疗与患者预后较好相关。J血液制品使用7.0g/d〔70g/L7.0～9.0g/dl〔70～90g/L〔1B。严峻脓毒症患者最正确血红蛋白水平无特别10～12g/dl(100～120g/L)7～9g/dl(70～90g/L)注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。不推举促红细胞生成素作为严峻脓毒肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用〔1B。特别〔2D。专业组织推举，当证明有凝血因子缺乏〔准化比率上升、活动性出血或在进展外科手术或有创性操作前输注颖冰冻血浆。推举抗凝血酶〔1B。低严峻脓毒症和脓毒性休克患者28全因死亡毒症和高死亡危急患者亚组分析显示承受抗凝血酶者生存率较高，但需进一步验证。严峻脓毒症患者，当血小板计数<5000/mm3(5×109/L).无论是否有出血，都建议输注血小板。当血小板计数5000～30000/mm〔5～30×109/L且有明显出血危急创性操作时，血小板计数应≥50000/mm3〔50×109/L〔2D。〔吴彩军刘朝霞刘禹赓译李春盛校〕其次局部 严峻脓毒症支持治疗A机械通气〔ARDS〕6ml/kg(1B)。推举监测ALI/ARDS患者的吸气末平台30cmH

O.在2〔1C。关于限制潮气量来降低吸气压的效果评12ml/kg相比，应用低潮气量〔6ml/kg〕将平台压限制在30cmH

O以下，可使ALI/ARDS患29%。针对ALI患者的肺保护策略已获试验支需考虑平台压、呼气末正压〔PEEP〕值、胸腹腔顺应性等因素。最终建议为：ALI/ARDS患者应避开高平1～2小时潮气量应设臵为6ml/kg，使吸气末平台压把握在30cmH

O6ml/kg时平台压仍高2于30cmH

O，就将潮气量降至4ml/kg.2种通气方法〔通气、高频通气〕确定优于另一种。为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症〔PaCO2〔1C。

高于正和平台压相应，允许适度高碳酸血症是安全压患者应制止使用。推举设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷〔1C。上升PEEP可防止ALI/ARDS患者呼气末肺无创通气NIVPEEPPEEP的设定取决于两个因素：胸廓和肺的顺度。PEEP>５cmH

O是防止肺泡萎陷的下限。2５.在有阅历的单位，对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量〔FiO2

〕和平台压的ARDS患者，假设转变体位无过高风险，应考虑使其实行俯卧位〔2C。有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡预防。6A.如无禁忌证，推举机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎〔VAP〔1B。6B.建议床头抬高30～45度〔2C。半卧位可削减VAP增加VAP与半卧位患者VAP可平卧，肠内喂饲时不能把床头降为0度。仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV：轻度呼吸衰竭〔相对较低的压力支持和PEEP有效〔2B避开气管插管有很多好处，如利于沟通、床试验证明，成功施行的NIV可改善患者预中，只有小局部适合该方法。通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械醒，②血流淌力学稳定〔不用升压药有的潜在严峻疾患，④只需低通气量和低PEEP求。应选择低水平压力支持、持续气道正压〔CPAP，≈5cmH2〔1A。

O〕或T管进展自主呼吸试验自主呼吸试验可提高脱机成功率。推举对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。肺动脉臵管可能供给有用信息如患者的循环容量及心功能,但这些信息的好处被下述因素减弱:结果判读的差异、肺动脉闭塞压与监测数据来指导治疗的患者,可选择使用。对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推举保守补液策略,以削减机械通气和ICU天数(1C)。通过保守补液策略削减补液量和增重,可削减ALI患者机械通气时间和住ICU天数,但是,这些争论是针对有明确ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性补液策略只用于非休克期。B冷静、麻醉、神经肌肉阻断机械通气的危重患者需冷静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标(1B)据说明这可削减机械通气时间和住ICU天数。假设机械通气患者需麻醉冷静,推举间歇注射或连续点滴到达预定冷静终点,且每天中断/削减冷静剂,使患者糊涂/再点滴药物(1B)。虽无特地针对脓毒症患者的试验,但以某个预定麻醉终点为目标,实施连续麻醉、每日中断再点滴的策略,可降低患者机械通气时间。争论说明连续性点滴冷静增加患者机械通气和住ICU的时间。鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长,推举对脓毒症患者避开应用神经肌肉阻滞剂(NMBA),应连续推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B)。ICU中使用NBMA的主要指征是关心机械通气,恰当应用可改善胸廓顺应性,减小呼吸呼吸肌血流量,从而降低氧耗。但一项随机比照试验说明,应用NBMA并未改善严峻脓毒症患者的氧输送和氧耗。一些争论说明使用NBMA与肌病及神经病变相关,联合激素时更易导致,,在无明显指征如恰当冷静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,NBMA。C血糖把握对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推举使用静脉胰岛素治疗把握血糖(1B)。建议使用有效方案调整胰岛素剂量 ,使血糖把握在150mg/dl以下(2C)。推举全部承受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,1~2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,假设血糖值较低,应慎重处理,由于动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。一项在心脏外科ICU进展的大型随机单中心争论显示承受强化静脉胰岛素治疗(Leuven方案),80~110mg/dl,ICU死亡率(对全部患者相对和确定死43%3.4%,ICU5天的患者相对和确定死亡率降低48%和9.6%)。对住ICU超过5天的患者还削减了器官功能障碍,ICU时间(中位数:1512天)。一项针对3个内科ICU中预期住院>3天患者的随机争论显示,强化胰岛素治疗未降低患者总死亡率,但有利于缩短患者住ICU及住院时间、提前撤机和削减急性肾损害。一项大型前后比照观看性争论显示,患者相对和确定死亡率分别下降29%和6.1%,住ICU天数削减10.8%53例脓毒性休克患者的相对和确定死亡率分别下降45%和27%(P=0.02)。与传统治疗相比在内科ICU中使用Leuven方案强化胰岛素治疗,患者发生低血3倍(18%6.2%)。两项争论观看了患者平均血糖水平与死内获得性菌血症及输液量的关系,提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145~180mg/dl。一项大样本观看性争论(7049例)觉察,降低平均血糖水平与削减血糖波动同样重要。D肾脏替代治疗对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与连续血液透析等效(2B)。对血流淌力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗关心维持液体平衡(2D)。两项荟萃分析说明,持续和连续肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。目前没有证据支持持续肾替代治疗有更持续治疗血流淌力学耐受性更好,但未提高局4项前瞻性争论未觉察使用两种方法的患者动脉压均值或收缩压下降值有明显差异。两项争论显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。总之,目前证据缺乏以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论。4项随机比照试验(均非特地针对脓毒症)探讨了持续肾脏替代的剂量是否影响患者预后,其中3项提示较高剂量可降低患者死亡率,剂量的大样本多中心随机争论(ATN和澳大利亚与西兰的RENAL)2023年得出结论并指导实践。E碳酸氢盐治疗pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流淌力学或削减升压药使用(1B)。没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症争论显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善药需求无明显差异,但争论较少纳入pH<7.15的患者。和PCO2,但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流淌力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。F预防深静脉血栓形成对严峻脓毒症患者,推举用小剂量普通肝素(UFH)每日2~3次或每日低分子量肝素(LMWH)预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌出血、近期脑出血等(1A)。对有肝素禁忌证者,推举使用器械预防措施如渐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。对格外高危的患者如严峻脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势,因此对格外高危的患者,建议使用LMWHUFH(2C)。9项随机劝慰剂比照试验说明,急症患者承受预防措施可显著降低下肢DVT或肺栓塞的发生。DVT预防的好处也获荟萃分析支持,较小,而不施行可能导致严峻后果,因此推举级别较高。证据说明在一般患者中使用LMWH与UFHUFH每日3次疗效更好,每日2次出血较少。实践中要综合权衡选择。对中重度肾功能不全患者建议使用UFH而非LMWH(ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌证的患者,或作为高危患者抗凝治疗的关心。对高危患者更推举使用LMWH。应对承受肝素治疗的患者进展监测,以觉察肝素诱发的血小板削减(HIT)。G预