2022年医学专题-冠心病

冠心病五通桥区人民(rénmín)医院柏萍第一页，共二十一页。第二页，共二十一页。第三页，共二十一页。全名：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起(yǐnqǐ)的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。本病出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性发病早于女性。第四页，共二十一页。病因(bìngyīn)

年龄冠心病的发病率随年龄增加而增加。性别

男性较多见，男女发病率的比例约为2∶1。因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用，故女性在绝经期后发病率迅速增加。家族史

有冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症家族史者，冠心病的发病率增加。个体类型

A型性格者(争强好胜、竞争性强)有较高的冠心病患病率，精神过度紧张者也易患病。可能与体内(tǐnèi)儿茶酚胺类物质浓度长期过高有关。第五页，共二十一页。病因(bìngyīn)吸烟吸烟者血中一氧化碳血红蛋白增高，烟中尼古丁收缩血管，以致动脉壁缺氧而造成动脉损伤。高血压是冠心病的重要危险因素(yīnsù)。高血压病人患冠心病者是血压正常者的4倍增生，发生动脉粥样硬化。高脂血症

高胆固醇血症是冠心病的重要危险因素高胆固醇血症(总胆固醇>6.76mmol/L低密度脂蛋白胆固醇>4.42mmol/L)者较正常者(总胆固醇<5.2mmol/L)冠心病的危险性增加5倍。第六页，共二十一页。病因(bìngyīn)糖尿病是冠心病的重要危险因素。糖尿病患者发生冠心病的危险性比正常人高2倍；女性糖尿病患者发生冠心病的危险性比男性患者高3倍且易发生心力衰竭、卒中和死亡高血糖时血中糖基化的低密度脂蛋白增高使经低密度脂蛋白受体途径的降解代谢受抑制；同时高血糖也使血管内膜受损，加之糖尿病常伴脂质代谢异常(yìcháng)，故糖尿病者易患冠心病。肥胖和运动量过少①标准体重(kg)=身高(cm)-105(或110)。②体重指数=体重(kg)/(身高m)2。超过标准体重20%或体重指数>24者称肥胖症。肥胖虽不如高血压、高脂血症、糖尿病那么重要，但肥胖可通过促进这三项因素的发生发展而间接影响冠心病。运动能调节和改善血管内皮功能，促使已患冠心病患者其冠脉侧支循环的建立，运动量少易致肥胖，因此应充分认识到治疗肥胖症的紧迫性和增加运动量的重要性第七页，共二十一页。其他(qítā)病因1、饮酒：长期大量饮高度白酒对心脏、血管、肝脏等脏器的功能有损伤作用，可招致酒精(jiǔjīng)性心肌病、肝硬化、高血压的发生；而适量饮低度数的有色酒(例如葡萄酒)可降低冠心病的危险性，因为饮酒可使高密度脂蛋白浓度增高。2、口服避孕药：长期口服避孕药可使血压升高、血脂增高糖耐量异常，同时改变凝血机制增加血栓形成机会。3、饮食习惯：进食高热量高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食易患冠心病第八页，共二十一页。第九页，共二十一页。病型诊断(zhěnduàn)原发性心脏骤停指由于心电不稳定引起的原发性心脏骤停原发性心脏骤停多数为室颤，复苏失败可致猝死。以往的冠心病的诊断可有可无，若发生猝死时无目睹者，则诊断是臆测性的。心绞痛1、劳力型心绞痛：指由于运动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发的短暂的胸痛发作，休息或含硝酸甘油可以迅速缓解。劳力型心绞痛又分为3种类型：A.初发劳力型心绞痛：指劳力型心绞痛病程在1个月以内。B.稳定劳力型心绞痛：指劳力型心绞痛病程稳定1个月以上。C.恶化劳力型心绞痛：指同等程度劳力所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。2、自发型心绞痛：其特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳力型心绞痛相比，这种疼痛(téngtòng)一般持续时间较长，程度较重且不易为硝酸甘油所缓解。无酶的特征性变化。心电图常出现暂时性的ST段压低或T波改变自发型心绞痛可单独发生或与劳力型心绞痛合并存在。某些自发型心绞痛患者在发作时出现暂时性ST段抬高，称变异性心绞痛。

第十页，共二十一页。病型诊断(zhěnduàn)心肌梗死1、急性心肌梗死：其临床诊断常根据病史心电图和血清酶的变化而作出A.病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要为其他系统的症状例如表现为牙痛或右肋下疼痛等B.心电图：其肯定性改变是出现异常、持久的Q波或Qs波以及持续1天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性的变化时，仅凭心电图即可作出诊断另一些病例心电图学为不肯定性改变包括：静止的损伤电流T波对称性倒置、单次心电图记录中有一病理性Q波、传导障碍。C.血清酶：肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间有密切联系。心脏特异性同工酶(CPK-MB)的升高亦认为是肯定性变化。不肯定性改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得(qǔdé)酶活力的曲线。D.肯定的急性心肌梗死：如果出现肯定性心电图改变和(或)肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗死病史可典型或不典型。E.可能的急性心肌梗死：当序列、不肯定性心电图改变持续超过24h以上伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。在急性心肌梗死恢复期，某些患者呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图的改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为Dressler综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗死复发或可能有扩展。其他的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。2、陈旧性心肌梗死：陈旧性心肌梗死常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗死病史及酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。第十一页，共二十一页。病型诊断(zhěnduàn)缺血性心脏病中的心力衰竭缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者(排除其他原因)缺血性心脏病的诊断乃属推测性。心律失常心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。在这种情况下除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断也是推测性的。梗死前心绞痛和中间型冠状动脉综合征这两个名称不包括(bāokuò)在本文内。因为根据本组的意见前者的诊断是回忆诊断，仅在少数病例得到证实；而后一诊断的所有病例可归属于本报告所描述的缺血性心脏病分类中的一种。第十二页，共二十一页。并发症心脏性猝死心脏性猝死由冠心病引起最多，占3/4以上在所有(suǒyǒu)冠心病死亡者中50%～70%为猝死。美国Lown报告的流行病学资料显示，每年心脏性猝死者40万，平均每分钟即有1例

冠状动脉粥样硬化性心脏病发生心脏性猝死，其中80%是冠心病引起。不少冠心病患者平时无任何症状，猝死为首发的临床表现约占冠心病猝死的20%左右。在国内一般北方省市的冠心病患病率、猝死率均明显高于南方。心律失常心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。可以出现各种快速和缓慢性心律失常。但临床多见的冠心病心律失常主要有期前收缩(房性和室性)、心房扑动与心房颤动非持续性室性心动过速及传导系统障碍导致的病态窦房结综合征、不同程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。第十三页，共二十一页。心力衰竭主要由于冠状动脉粥样硬化狭窄造成的心肌血供长期不足、心肌组织发生营养障碍和萎缩产生散在的或弥漫性心肌纤维化以及心室发生重构所致。患者大多有心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)病史或心绞痛史，逐渐发生心力衰竭，大多先发生左室衰竭然后继以右心衰，为全心衰出现相应的临床症状。缺血性心肌病指由冠心病引起的急性(可逆)的或慢性的心肌缺血造成心肌损害，表现为心室收缩期或舒张期功能失常。常由于冠状动脉粥样硬化狭窄造成的散在或弥漫性心肌纤维化所引起。二尖瓣脱垂

二尖瓣脱垂综合征在冠心病中的发病率中较高。理化分析76例，14例(18.4%)临床有此综合征。主要由于供应前外乳头肌或后内乳头肌的动脉狭窄后，产生前外或后内乳头肌供血不足及收缩无能引起。第十四页，共二十一页。第十五页，共二十一页。临床表现

1、无症状性冠心病

2、劳累(láolèi)性心绞痛：常在运动、劳累、情绪激动或其他增加心肌耗氧量时，发生心前区疼痛而在休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。①初发型心绞痛：亦称新近发生心绞痛即在最近1个月内初次发生劳累性心绞痛；也包括有稳定型心绞痛者，已数月不发作心前区疼痛现再次发作时间未到1个月②稳定型心绞痛：反复发作劳累性心绞痛，且性质无明显变化，历时1～3个月心绞痛的频率、程度时限以及诱发疼痛的劳累程度无明显变化，且对硝酸甘油有明显反应。③恶化型心绞痛：亦称增剧型心绞痛即原为稳定型心绞痛在最近3个月内心绞痛程度和发作频率增加、疼痛时间延长以及诱发因素经常变动，常在低心肌耗氧量时引起心绞痛提示病情进行性恶化。

3、自发性心绞痛心绞痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系，疼痛程度较重和时间较长，且不易被舌下含服硝酸甘油所缓解。心电图常出现一过性ST-T波改变，但不伴血清酶变化①卧位型心绞痛：常在半夜熟睡时发生，可能因做梦、夜间血压波动或平卧位使静脉回流增加，引起心功能不全，致使冠脉灌注不足和心肌耗氧量增加。严重者可发展为心肌梗死或心性猝死

②变异型心绞痛：通常在昼夜的某一固定时间自发性发作心前区疼痛

第十六页，共二十一页。临床表现4、冠状动脉粥样硬化性心脏病5、混合性心绞痛6、心肌梗死型冠心病在急性心肌梗死恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时伴有心电图改变，如伴血清酶再度增高，则可能为急性心肌梗死扩展如无新的血清酶变化，其中某些病例可诊断为梗死后综合征，某些为自发性心绞痛。其他方面的诊断方法有助于建立确切诊断。心梗急性期抬高的ST段迅速明显下降或恢复期病理性Q波自行消退，提示梗死有关冠状动脉再通，在心室功能受损较小。相反，急性心肌梗死2周后ST段抬高常示梗死区室壁活动严重异常或梗死区膨出室壁瘤形成。7、心力衰竭和心律失常型冠心病又称心肌硬化型冠心病。8、猝死型冠心病

猝死型冠心病好发于冬季，患者年龄一般不大，可在多种场合突然发病。半数患者生前无症状，大多数病人(bìngrén)发病前无前驱症状部分病人有心肌梗死的先兆症状.第十七页，共二十一页。治疗治疗原则增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗使心肌供氧和耗氧达到新的平衡，尽最大努力挽救缺血心肌减低病死率。治疗方法

一、药物治疗1、硝酸酯类制剂：其有扩张静脉、舒张动脉血管的作用减低心脏的前、后负荷降低心肌耗氧量；同时使心肌血液重分配有利于缺血区心肌的灌注。代表药为硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等2、β受体阻滞药：可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力及速度，减低血压，故而达到明显减少心肌耗氧量；此药还可增加缺血区血液供应，改善心肌代谢，抑制血小板功能等，故是各型心绞痛心肌梗死等患者的常用药物。同时β受体阻滞药是目前唯一比较肯定的急性心肌梗死作为二级预防的药物，已证明β受体阻滞药使梗死后存活者的心脏病病死率猝死率与再梗死发生率均降低。3、钙拮抗药：通过非竞争性地阻滞电压敏感的L型钙通道，使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内，即减少钙的内流抑制钙通过心肌和平滑肌膜，从而减低心肌耗氧量、提高心肌效率(xiàolǜ)；减轻心室负荷；直接对缺血心肌起保护作用同时此药可增加缺血区心肌供血、抑制血小板聚集促进内源性一氧化氮的产生及释放等多种药理作用。是目前临床上治疗冠心病的重要药物。4、调脂药、抗凝和抗血小板药：则从发病机制方面着手，达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用，最终也是使心肌氧供增加。5、其他冠状动脉扩张药：如双密达莫、吗多明、尼可地尔等

二、介入治疗

第十八页，共二十一页。预防(yùfáng)冠心病要牢记3招第一招：了解易患因素。男性在40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等，冠心病家族遗传也是冠心病的危险因素。因此，这些人群定期体检是很重要的，并且要预防高血压、血脂异常和糖尿病的发生。一旦患有高血压、血脂异常和糖尿病，除重视危险因素干预外，更要积极控制好血压、血脂和血糖。

第二招：纠正9个危险因素。冠心病9个容易并可能被纠正的危险因素包括：血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、腹型肥胖、缺乏运动、每日摄入的水果和蔬菜减少、大量饮酒和社会心理因素。

第三招：改善生活方式。生活方式的改善，即减少胆固醇的摄入和控制吸烟等，从而降低了发生冠心病的危险因素。在我国，随着人们生活水平的提高，膳食结构的不合理、吸烟等易患因素的影响(yǐngxiǎng)，使冠心病的发病率和残废率呈逐年上升的趋势。第十九页，共二十一页。饮食原