2022年医学专题-构音障碍

语言(yǔyán)治疗学构音障碍吞咽(tūnyān)障碍职业病医院冯诚诚第一页，共八十三页。一、构音障碍(zhàngài)的定义构音障碍：构音障碍又称构音异常，是指构音器官在构音的过程中，构音部位发生错误或呼出的气流方向、压力或速度不准确，甚至(shènzhì)整个构音动作不协调，以至语音发生错误的现象。第二页，共八十三页。二、构音障碍(zhàngài)的分类：

运动性的构音障碍(zhàngài)

弛缓型构音障碍痉挛型构音障碍运动失调型构音障碍运动过少型构音障碍运动过多型构音障碍混合型构音障碍器质性的构音障碍功能性的构音障碍第三页，共八十三页。其病理(bìnglǐ)基础是运动障碍。运动性构音障碍：是由于神经病变、与言语有关的肌肉麻痹(mábì)、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。第四页，共八十三页。第五页，共八十三页。三、构音障碍(zhàngài)的评定⑴反射⑵呼吸⑶唇的运动(yùndòng)

⑷颌的位置⑸软腭

⑹喉的运动⑺舌的运动⑻言语第六页，共八十三页。三、构音障碍(zhàngài)的评定评分标准：按照评价步骤，根据患者症状，找到最恰当(qiàdàng)描述患者症状的等级（a、b、c、d、e）划线。每一横线一分。每一项目最低1分，即e级；最高9分，即a级第七页，共八十三页。三、构音障碍(zhàngài)的评定评价正式开始前应首先了解影响因素，包括(bāokuò)听力、视力、语言、情绪、体位等。填入表内。第八页，共八十三页。第九页，共八十三页。第十页，共八十三页。第十一页，共八十三页。第十二页，共八十三页。第十三页，共八十三页。第十四页，共八十三页。第十五页，共八十三页。第十六页，共八十三页。第十七页，共八十三页。第十八页，共八十三页。第十九页，共八十三页。第二十页，共八十三页。第二十一页，共八十三页。第二十二页，共八十三页。第二十三页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练1、治疗原则⑴针对言语表现进行治疗目前，从言语治疗学的观点，重点往往针对的是异常的言语表现而不是按构音障碍的类型进行治疗。言语的发生受神经和肌肉控制，身体姿势、肌张力、肌力和运动协调的异常都会影响到言语的质量。言语治疗应从改变这些状态开始，这些状态的纠正(jiūzhèng)会促进言语的改善。第二十四页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练⑵按评定结果选择治疗顺序一般情况下，按呼吸、喉、腭和腭咽区、舌体、舌尖、唇、下颌运动逐个的进行训练。同时要分析这些结构与言语产生的关系，根据(gēnjù)构音器官和构音评定的结果，决定治疗从哪一环节开始和先后的顺序。一般来说，均应遵循由易到难的原则。第二十五页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练2、构音障碍(zhàngài)的具体训练方法⑴松弛训练（首次是15-20分钟）取放松体位，闭目，精力集中于放松的部位。①足、腿、臀的放松。②腹、胸和背部的放松。③手与上肢的放松④肩、颈、头的放松。第二十六页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练做这些活动的目的是鼓励患者通过身体各部位的紧张与放松的对比来体验松弛感。这些活动不必严格遵循顺序，可根据患者的情况，把更多的时间(shíjiān)花在某一部位的活动上。如果患者在治疗室学会了某些放松的技巧并能在家中继续练习则非常有益。第二十七页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练

⑵发声水平训练呼吸训练（5min-20min）呼吸气流的量和呼吸气流的控制是正确发声的基础。注意呼吸控制可降低咽喉部的肌紧张，同时把紧张转移到腹肌和隔肌，而腹肌和膈肌更能承受这种压力和紧张性并且不影响发声。呼吸功能和气流的控制也是语调、重音和节奏的重要先决条件。建立规则(guīzé)的可控制的呼吸能为发声、发音动作和节奏练习打下坚实的基础。第二十八页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练包括：①呼吸(hūxī)运动训练、协调呼吸(hūxī)动作训练②上臂运动③增加气流训练第二十九页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练⑶韵律水平训练发音训练痉挛型构音障碍的喉运动异常(yìcháng)，主要是内收增强；失调型和迟缓型构音障碍的喉运动异常，主要是内收减弱。发音训练应根据评价时发现的障碍认真选择下列训练。如:小脑损伤的患者表现为运动失调型构音障碍，其特点是发音启动困难，控制音量和音高困难。如：帕金森氏综合症表现为运动过弱型构音障碍，音量减退、单调，也可有启音困难。第三十页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练包括：发音启动训练↓持续发音训练↓音量控制训练、音高(yīngāo)控制训练、鼻音控制训练第三十一页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练①发音启动训练：h…as…as…u

哈欠训练呼气发声（解痉挛）弛缓型可有不同程度的喉内肌瘫痪，可选择推举练习(liànxí)。

进一步促进的方法

呼气咳嗽、叹气、爆破辅助babu

第三十二页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练②持续发音训练：能启动(qǐdòng)发音后练习此项。一口气尽可能长的发元音，15-20s

一口气发1个、2个、3个元音。③音量控制训练：持续发“n”“m”m→mam→mim→mu朗读m字、词、词组、语句音量尽量大背诵1-20，也可变化音量。第三十三页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练

⑷发音器官的训练肌肉收缩的力量、时间、运动范围、运动速度和准确性与方向对产生正常言语是至关重要的。任何神经、肌肉的损害(sǔnhài)，都可影响这些方面。第三十四页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练④音高控制训练：因患者有语音单调、音高异常故扩大(kuòdà)音高范围。

唱音阶如aaa、mamama3-8度

改善后→滑移训练“低-中-高；高-中-低；中-高；中-低；高-中-高；低-高-中。⑤鼻音控制训练。针对鼻音过重者（参考发音器官训练）第三十五页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练分析评价结果，可以发现发音器官的运动力量、运动范围、运动的准确性是否正常。首先，集中训练运动力量、运动范围、运动的准确性；随后再进行速度、重复和交替运动训练。这些(zhèxiē)运动对产生准确的、清晰的发音非常重要。第三十六页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练包括：下颌运动训练：

★张嘴（下降(xiàjiàng)）→闭嘴（上升。缓慢重复）→加速★下颌前、左、右运动→加速

（即先练力量、范围、准确性；后练速度、重复和交替运动训练）。唇舌运动训练：注意先练力量、范围、准确性；后练速度、重复和交替运动训练。

第三十七页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练软腭抬高训练：

用力叹气(tànqì)重复发“pa,dasi,shuma,ni”用细毛刷直接刺激软腭

鼓腮→维持→呼出吹管子交替发鼻音和唇音体会他们的区别第三十八页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练.

⑸语音训练—重点放在发单音训练

①先易后难，根据患者个人情况进行选择。如：练习发“b”,□鼓励患者看治疗师的发音动作。□患者在发音时照镜子，以便及时纠正(jiūzhèng)自己的发音动作。□双唇紧闭，鼓腮口腔内气体压力升高，在发音的同时突然让气体从双唇间爆破而出。

第三十九页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练

◆练习元音(yuányīn)的升调与降调，如a……a……a……a……

◆给患者解释不同的感情需要通过不同的语调表达，给患者示范，让其模仿如：兴奋、厌烦、高兴、生气、疑虑、失望、悲哀、鼓励等。◆练习简单陈述句、命令句的语调，这些语句要求句尾用降调。◆练习疑问句，这些语句要求在句尾用升调。第四十页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练替代言语交流(jiāoliú)方法的训练重度构音障碍的患者，由于言语运动机能的严重损害，即使经过语言治疗，言语交流也是难以进行的。为使这部分患者能进行社会交流，可根据患者的具体情况和未来交流的实际需要，选择设制替代言语交流的一些方法并予以训练，目前国内常用且简便易行的有图画板、词板、句子板。第四十一页，共八十三页。四、构音障碍(zhàngài)的训练图画板画有多幅日常生活活动的画面，对于文化水平较低和失去阅读能力的患者会有所帮助。词板、句子(jùzi)板标有常用词和句子(jùzi)，有些句子(jùzi)板还可以在适当的位置留有空隙，由患者在需要时补充书写一些信息。适用于有一定文化水准和运动能力的患者。

第四十二页，共八十三页。吞咽(tūnyān)障碍的治疗第四十三页，共八十三页。正常(zhèngcháng)的吞咽食物要从口腔进入胃必须要有完整而正常的吞咽过程。正常吞咽从功能(gōngnéng)上可分为5个阶段：认知期口腔准备期口腔期咽喉期食道期第四十四页，共八十三页。

吞咽(tūnyān)的认知期是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何(rènhé)反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑第四十五页，共八十三页。吞咽(tūnyān)的口腔准备期

是指咀嚼食物，将食物与唾液充分(chōngfèn)混合形成食团，使食物适合吞咽。这个过程中唇，舌，颊将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。第四十六页，共八十三页。

口腔(kǒuqiāng)期食物进入口腔后，双唇紧闭，咀嚼食物，通过双唇,舌头并面颊肌肉张力的互动，将食物咀嚼成食糜团，舌头左右移动，并向上顶住硬颚，软颚向上提升，咽喉收缩，舌根肌肉提起，最后将食糜团推至舌根咀嚼并味觉(wèijué)更进一步刺激口水分泌，并激起吞咽的基本反射。第四十七页，共八十三页。

咽喉(yānhóu)期食糜团抵达舌根部，咽喉部打开(dǎkāi)，让食物进入咽喉。声门紧闭，停止呼吸，喉头向上前方提升，会厌软骨向前，移动以保护气管入口，不让食物进入气管咽括约肌放松正常为1秒至1、5秒第四十八页，共八十三页。

食道(shídào)期食道打开(dǎkāi)，食物进入食道食物通过贲门进入胃部后，贲门再度紧闭以防食物逆流正常为8-20秒第四十九页，共八十三页。

吞咽障碍(zhàngài)的定义吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管(qìguǎn)导致吸入性肺炎，严重者危及生命。吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食－吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。第五十页，共八十三页。

吞咽(tūnyān)障碍的病因神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢(bùɡǎn)吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍等第五十一页，共八十三页。

常见吞咽(tūnyān)障碍1.认知期意识状态不好(bùhǎo)脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）食欲不佳第五十二页，共八十三页。

常见(chánɡjiàn)呑咽障碍

2.口腔准备期与口腔期吞咽困难口水过多或不足因双唇肌肉无力(wúlì)，流口水，食物流出口腔舌头无力，或肌肉紧绷，或协调不佳，无法控制食糜团口腔感觉功能低下或不足咀嚼肌无力舌根无力软颚无法上提食物从鼻孔溢出无牙或假牙松弛第五十三页，共八十三页。3.咽喉期吞咽困难咽反射迟缓或无咽反射声门无法紧闭或喉头无法向上前方提起而造成咳嗽，或食物进入气管食物卡在喉咙(hóulóng)，即食物残留在梨状窝(pyriformsinuses)痰多不易咳出声音嘶哑环咽肌功能失常–过紧或或度松弛或提升困难呼吸急促，造成吞咽时无法屏住呼吸第五十四页，共八十三页。4食道期吞咽困难食物卡在食道躺卧(tǎnɡwò)后食物逆流至口腔吞咽后觉得食物不易进入胃部食道狭窄食道流动力减低或障碍吃一点食物便有饱足感第五十五页，共八十三页。

吞咽困难评估(pínɡɡū)1、吞咽困难的症状2、与吞咽有关(yǒuguān)的口颜面功能评估3、吞咽功能评估第五十六页，共八十三页。

吞咽困难的症状(zhèngzhuàng)

咀嚼困难口腔肌肉无力流口水吞咽时出现头部过度动作每口食物会饮料需吞两三次才能下咽食物残余在口腔内部吞咽前后声音水浊无法发声或喘息声进食或喝饮料时咳嗽或呛到进食或喝饮料后咳嗽或呛到呼吸困难低温烧或神智不清餐后反呕用餐时间过长无法自己喂食快速进食或注意力不集中感觉(gǎnjué)食物卡在喉咙精神状态不佳肺炎或中风第五十七页，共八十三页。反射：咳嗽反射：有迟钝无咽反射：左侧（有迟钝无）右侧（有迟钝无）吞咽启动：正常延迟不能喉功能：最大发音时间（长发“a”）：秒气息音：无轻微明显(míngxiǎn)无力声：无轻微明显费力声：无轻微明显粗糙声：无轻微明显喉上抬：正常不充分不能屏气：能不能闭气后发声：能不能第五十八页，共八十三页。

吞咽(tūnyān)功能评估反复唾液唾液测试(cèshì)饮水试验（洼田氏）第五十九页，共八十三页。

反复(fǎnfù)唾液唾液测试被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察(guānchá)30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次、中老年做5次即可。第六十页，共八十三页。对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。1.将冰冻的棉棒蘸上冰水2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜(zhānmó)充分湿润。3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）第六十一页，共八十三页。判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床(línchuánɡ)跟踪;3－5秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。第六十二页，共八十三页。

洼田氏饮水(yǐnshuǐ)试验患者端坐(duānzuò)，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。Ⅰ级（优）能顺利地1次将水咽下Ⅱ级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下Ⅲ级（中）能1次咽下，但有呛咳Ⅳ级（可）分2次以上咽下，但有呛咳Ⅴ级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：Ⅰ级，5秒内完成可疑：Ⅰ级，5秒以上完成；Ⅱ级异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级第六十三页，共八十三页。吞咽障碍程度(chéngdù)分级Ⅰ.重度无法经口腔进食，完全辅助进食 1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练Ⅱ.中度经口腔和辅助混合进食 4.可以少量，乐趣性进食5.一部分（1~2餐）营养摄取可经口腔进行6．三餐均可经口腔摄取营养Ⅲ.轻度完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法 7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品8.除特别难吞咽的食物(shíwù)外，三餐均可经口腔摄取9.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导Ⅳ.正常完全口腔进食，无需代偿和适应等方法 10.摄食—吞咽能力正常第六十四页，共八十三页。

吞咽障碍(zhàngài)的治疗直接(zhíjiē)方法间接方法代偿性方法第六十五页，共八十三页。

直接(zhíjiē)方法

进食(jìnshí)体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位第六十六页，共八十三页。进食器具勺子(sháozi)吸管杯子第六十七页，共八十三页。

进餐(jìncān)注意事项一口量及帮助饮食：只要有可能就让患者自己进食(jìnshí)。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。中线上提供匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽进餐环境：急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）进食环经应安静整洁进食器具包括勺子、吸管、杯子等，勺子最好是为了易于送入，凹陷部分小的。杯子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸展。还可使用奶瓶、注射器等，目的是改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食的能力。第六十八页，共八十三页。

间接(jiànjiē)方法声门上吞咽也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求(yāoqiú)病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。Mendelsohn方法称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。第六十九页，共八十三页。

颈部(jǐnɡbù)放松及口周肌群训练1、口腔肌肉组织运动(yùndòng)2、嘴唇运动3、面颊运动4、舌头运动5、下巴运动6、声门紧闭运动（推撑训练）7、头颈放松运动8、呼吸运动第七十页，共八十三页。（一）口腔肌肉组织运动按摩法1.面颊a.戴上手套用你的大拇指和食指放入当事人瘫痪的面中,从面颊骨朝嘴唇中间方向往下拉动，拉到嘴唇中央部位时,停留五秒钟，然后换边做.b.用你的手掌心,交叉边贴在面颊骨上,往上滑动.2.上唇戴上手套用你的大拇指和食指放在上唇下面(xiàmian),从上面往下拉.3.下唇戴上手套用你的大拇指和食指放在下唇下面,从下面往上拉，记得要支撑下颚以固定头部位置.第七十一页，共八十三页。（二）嘴唇运动1、张开口将棉球棒放在双唇之中紧闭双唇，抵抗棉球棒抽出2、钮扣运动。将以系好牙线的钮扣放双唇中间含紧，然后用手拉着牙线，往外拉暂停五秒钟，再放开。（亦可左右拉以训练嘴角肌肉力量），共作十次。3、吹口哨运动4、将压舌板放在双唇中间含紧，然后用双手将压舌板拿出来(chūlái)，但双唇含紧不让压舌板被拉出来(chūlái)。5、亲嘴运动，说“爸爸”，妈妈，婆婆6、用双唇来吹笛子或玩具第七十二页，共八十三页。（三）面颊运动1、面颊按摩(ànmó)运动2、面颊紧吸食指运动3、鼓颊运动4、吹堵住的吸管5、吹笛子和汽球第七十三页，共八十三页。（四）舌头运动1、舌尖运动2、三明治包舌，拉舌运动3、舌尖抵在硬颚上，停5秒4、用吸管用力(yònglì)来吸浓奶5、用小圆糖放在舌尖做伸出和收回动作第七十四页，共八十三页。（五）下巴运动1、将手面放在下巴下，开口(kāikǒu)手面往上提，抵抗下巴往下2、咬塑料棒运动3、张开口停留5秒第七十五页，共八十三页。（六）声门紧闭运动这一方法是使患者固定(gùdìng)胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定(gùdìng)胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。第七十六页，共八十三页。（七）头颈放松运动1、放松头颈肌肉.身体朝前坐正，双脚着地，从正中(zhèngzhōng)开始，头向上停四秒，回正中(zhèngzhōng)停四秒，头向下停四秒，向左，向中，向右转各停四秒.2、放松肩膀肌肉.向上耸肩，向下耸肩，各停四秒.第七十七页，共八十三页。（八）呼吸运动1、双手往上抬同时做深呼吸，然后双手慢慢放下，同时吐气(tǔqì)2、双手往上抬同时做深呼吸，手提到最高点时停止呼吸三秒钟，再慢慢吐气。第七十八页，共八十三页。（九）咳嗽训练主动咳嗽训练法：深吸气屏气用力咳嗽。首先由治疗师示范动作，然后由患者进行实践。（2）辅助咳嗽训练法：1）腹部推挤辅助法：患者平卧，治疗师手掌交叠，掌根置于剑突下方位置，但又不能挤压到下位肋骨和剑突。患者先深吸气或吞气，然后在指令下咳嗽，咳嗽同时治疗师向前上方推挤。也可采用坐式，治疗师位于患者身后。2）肋膈辅助咳嗽法：患者平卧，治疗师将双手呈蝶状置于患者两肋，拇指指向剑突，另四指与肋骨平行。在患者深呼气终末，治疗师快速向下向内按压并要求患者深吸气。在吸气终末，要求患者屏气并用力咳嗽，咳嗽期间，治疗师快速在两侧前方施加手部力量，以增加患者咳嗽终末的气流。该