2022年医学专题-工伤保险2013.1.6

工伤保险(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)第一页，共三十六页。工伤保险实行雇主(ɡùzhǔ)责任原则工伤保险强调雇主的责任，雇主对职业伤害负有绝对的赔偿责任，既不得在劳动合同中免除这种责任，也不得以受伤害者有过错为由而推卸这种责任。在雇主责任原则下，工伤保险呈现出不同于一般的民事法律关系的特征：权利和义务的非对等性。即雇主承担全部的缴费和赔偿的义务，受雇者享有获得(huòdé)完全赔偿的权利。工伤保险制度中的“无过错赔偿”的给付原则和“雇主单方缴费”的筹资原则，则是雇主责任原则的典型体现。第二页，共三十六页。举证责任倒置(dàozhì)原则一般举证规则为“谁主张、谁举证”。工伤保险实行的是举证责任倒置，指的是提出主张的一方当事人就某种事由不承担举证责任，而由他方当事人就某种事实的存在或不存在承担举证责任，若该方当事人不能就此举证证明，则推定主张方提出的事实主张成立的一种举证责任分配制度。具体到工伤保险来说，职工(zhígōng)或者是其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。（例如袁七中）第三页，共三十六页。工伤认定是工伤职工获得工伤保险给付(ɡěifù)权利的首要程序。工伤认定的责任是对伤害事件及其受害人与法律规定的时间界限、空间界限和职业活动界限的相关性进行认定，一般不追究伤害事件的原因、程度和性质。工伤认定通常以书面审核的方式进行，根据需要进行调查核实。第四页，共三十六页。《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所内，从事(cóngshì)与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4、患职业病的；5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；第五页，共三十六页。6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（上下班途中既包括正常工作(gōngzuò)的上下班途中，也包括职工加班加点的上下班途中。受到机动车伤害既可以是职工驾驶或乘坐的机动车发生事故造成的，也可以是职工因其他机动车事故造成的）7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第六页，共三十六页。《工伤保险条例》第十五条规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为(zuòwéi)突发疾病的起算时间。例如冯文波、王增亮）2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

第七页，共三十六页。3、职工原在部队服役(fúyì)，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。《工伤保险条例》第十六条规定，职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：1、故意犯罪的；2、醉酒或者吸毒的；3、自残或者自杀的。（富士康跳楼员工）第八页，共三十六页。工伤报案应自工伤发生三日内进行工伤报案，否则不予受理。工伤认定(rèndìng)申请所在单位应自事故伤害发生之日起或者被诊断为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定(rèndìng)申请。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹第九页，共三十六页。地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的时限(shíxiàn)内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位承担。如果上述申请人都超过了申请时效，劳动保障行政部门不再受理，其工伤待遇问题由职工（或其亲属）与用人单位协商解决，协商不成的按有关法律法规办理。第十页，共三十六页。工伤认定(rèndìng)需提供的资料河南省工伤认定申请表：除基本(jīběn)信息外需要主治医生意见和签字。单位营业执照复印件劳动合同或其他建立劳动关系的证明养老保险信息查询单本人身份证工伤事故报告、证人证言（2人以上）第十一页，共三十六页。医疗机构出具的诊断证明书或职业病诊断证明书（除紧急情况外，需要(xūyào)协议医疗机构出具）诊断证明一定要具体详细，尤其是受伤职工，要写明具体受伤部位，否则后期纠纷比较多，认定困难。第十二页，共三十六页。第十三页，共三十六页。第十四页，共三十六页。第十五页，共三十六页。第十六页，共三十六页。其他相关证明材料：1、突发疾病死亡的，提交抢救记录、病历、和死亡证明；2、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院的证明或判决书；3、因公外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明(xiàluòbùmíng)申请认定因公死亡的，提交人民法院宣告死亡的判决书；第十七页，共三十六页。

4、由于机动车事故受到伤害的，提交公安交通部门的责任认定书或者相关处理(chǔlǐ)证明；5、由于抢险救灾等维护国家利益、公共利益受到伤害的，提交县级以上民政部门或者其他相关行政部门按规定出具的证明；6、属于因公、因战致残的转业、复员、退伍军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会出具的旧伤复发证明。第十八页，共三十六页。郑州市工伤保险协议(xiéyì)医院郑州市第一人民医院医保办（李主任(zhǔrèn)）电话：66373318地址：东大街56号郑州市第二人民医院医患科（孙科长）电话：68993331地址：航海中路99号郑州市中心医院医保办（赵主任）电话：67667098地址：桐柏路195号郑州人民医院门诊办（赵主任）电话：63926822地址：金水区黄河路33号第十九页，共三十六页。郑州市骨科医院医保办（刘主任）电话：67771866地址：陇海中路58号郑州市仁济创伤显微外科医院医保办（张主任）电话：66373226地址：凤凰路27号(hánghǎi)东路1300号（与第五大街交叉口）郑州市职业病防治所地址：红旗路2号

第二十页，共三十六页。备注：1、工伤职工每次就诊都要开就诊介绍信，否则医药费不予报销。2、就诊介绍信有效期为2天，过期作废。3、工伤职工采用刷医保卡或医保结算的，工伤保险不予支付其医疗费用。职工发生工伤病情危急的，可送往就近的医疗机构进行抢救，待病情稳定后转回定点医疗机构治疗(zhìliáo)；在本市区域以外发生工伤的职工，经急救脱离危险后，应转入本市的协议医疗机构治疗(zhìliáo)。在非定点医疗机构的抢救的尽量用工伤范围内的诊疗项目和药品。第二十一页，共三十六页。劳动能力(nénglì)鉴定职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾(cánjí)、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍共分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。第二十二页，共三十六页。生活自理障碍程度根据伤残者的进食、翻身(fānshēn)、大小便、穿衣洗漱、自我移动等5项能力的障碍程度来划分的：（1）生活完全不能自理，指上述5项中均需护理的情形；（2）生活大部分不能自理，上述5项中有3项需要护理的情形；（3）生活部分不能自理，指上述5项中有1项需要护理的情形。第二十三页，共三十六页。劳动能力鉴定(jiàndìng)一般向设区的市级劳动能力鉴定(jiàndìng)委员会提出申请。对于鉴定(jiàndìng)结论不服的，可以自收到鉴定(jiàndìng)结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定(jiàndìng)委员会提出再次鉴定(jiàndìng)申请。省一级劳动能力鉴定(jiàndìng)委员会做出的劳动能力鉴定(jiàndìng)结论为最终结论。第二十四页，共三十六页。工伤保险(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)待遇职工因公死亡的：一、丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；二、供养亲属(qīnshǔ)抚恤金按照职工本人工资的一定比例发放给死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。第二十五页，共三十六页。核定的各供养亲属的抚恤金之和不得高于因公死亡职工生前的本人工资。供养亲属的具体范围按照《因公死亡职工供养亲属范围规定》执行(zhíxíng)。

三、一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。2011年全国城镇居民人均可支配收入为21810元，20倍就是436200元。第二十六页，共三十六页。职工因公致残被鉴定为一级至四级的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：一、从工伤保险(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)基金中按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残27个月的本人工资，二级伤残25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资。二、从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴在扣除职工个人应缴纳的各项社会保险费后，低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。第二十七页，共三十六页。职工因公致残被鉴定为五级、六级的，享受以下待遇：一、由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残18个月的本人工资，六级伤残16个月的本人工资。二、保留与用人单位的劳动(láodòng)关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位及个人按照规定缴纳应缴纳的各项社会保险费。达到退休年龄办理退休手续，停发伤残津贴，享受养老保险待遇。伤残津贴低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。第二十八页，共三十六页。职工因公致残被鉴定为七级至十级的，享受以下待遇：由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人(běnrén)工资，八级伤残为11个月的本人(běnrén)工资，九级伤残为9个月的本人(běnrén)工资，十级伤残为7个月的本人(běnrén)工资。第二十九页，共三十六页。五级至十级工伤职工按照《条例》第三十六条、第三十七条规定与用人单位解除(jiěchú)或终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金标准为6-16个月统筹地区上年度职工月平均工资，其中五级16个月，六级14个月，七级12个月，八级10个月，九级8个月，十级6个月。一次性伤残就业补助金标准为6-56个月统筹地区上年度职工月平均工资，其中五级56个月，六级46个月，七级36个月，八级26个月，九级16个月，十级6个月。第三十页，共三十六页。终止或解除劳动关系的工伤职工，距法定退休年龄5年以上的，一次性伤残就业补助金全额支付；距法定退休年龄4年以上、不足5年的，一次性伤残就业补助金按全额的80%支付；依此类推每减少一年递减20%。距法定退休年龄不足1年的按10%支付。治疗工伤所需的费用必须符合国家规定的工伤保险诊疗(zhěnliáo)项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。否则，不予报销。第三十一页，共三十六页。工伤职工因日常生活需要或者就业需要，经市劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用安装国家和省规定的标准从工伤保险基金中支付。工伤职工已评定伤残等级并经市劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，由工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三个不同(bùtónɡ)等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。第三十二页，共三十六页。需要单位(dānwèi)承担的工伤保险待遇职工因工作遭受事故伤害或患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经市劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在