教案方剂-2泻下剂

泻

下

剂概述一、定义二、适应范围三、分类四、使用注意定义：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、逐水、攻积等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。属“八法”中的“下法”。依据：《素问·阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之”

“其实者，散而泻之”适用范围：便结不通与水饮内停所致的里实证。如：热结、寒结、燥结、水结等。寒下—里热积滞实证。温下—里寒积滞实证。润下—肠燥便秘。攻补兼施—里实积滞而正虚者。逐水—水饮壅盛于里的实证。分类：寒下：大承气汤（1）、小承气汤（2）、调胃承气汤（2）、大黄牡丹汤（1）温下：温脾汤（1）润下：济川煎（2）、麻子仁丸（1）攻补兼施：黄龙汤（2）逐水：十枣汤（1）自主学习内容与问题：1、三承气汤比较。2、大黄牡丹汤中大黄的配伍意义？3、济川煎中牛膝、升麻的配伍意义？4、黄龙汤中桔梗的配伍意义？5、十枣汤的剂型？大枣的配伍意义？使用时需注意什么？6、大黄牡丹汤、济川煎、黄龙汤、十枣汤的组成、主治和功用。1、用于表证已解，里实已成。若表证未解，里实已成，则应视表里证的轻重，先表后里，或表里双解。2、兼有血瘀、虫积或痰饮，分别配伍相应药物治之。3、泻下剂除润下剂外，均属峻猛，年老体弱，新产血亏，病后伤津以及血亏者，慎用或先补后攻，或攻步兼施。孕妇忌用。使用注意：4、泻下剂多为苦寒之品，易伤胃气，中病即止，慎勿过剂。5、注意饮食，油腻及不易消化的食物，不宜早进，以免重伤胃气。第一节 寒

下大承气汤（《伤寒论》）发热便秘腹胀腹痛①阳明腑实证大便不通，频转矢气脘腑痞满，腹痛拒按按之坚硬有块日晡潮热，神昏谵语手足戢然汗出舌黄燥起刺或焦黑燥裂脉沉实痞满燥实②热结旁流下利清水，色纯青其气臭秽脐腹疼痛按之坚硬有块痉病—里热伤津劫液，筋脉失于濡养发狂—热扰神明，心神浮越③里热实证之—邪热积滞闭阻于内，阳气被遏不达四肢异病同治热厥枳实—破结，导滞消痞，以消“痞”

二者助硝黄推荡积滞，攻下热结大黄—泻热通便，荡涤肠胃以祛“实”芒硝—泻热通便，软坚润燥以祛“燥”二者相须为用，峻下热结之力更强厚朴—苦温下气，除满消胀以除“满”峻下热结泻有形之积滞消无形之痞满热结旁流里热结实之痉病里热结实之热厥通因通用急下存阴寒因寒用临床运用1．本方为治疗

腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。2．使用注意：凡气虚阴亏、燥结不甚者，及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；注

意中病即止，以免耗损正气。方名相同不

同组成功效主治大承气汤均用大黄荡涤胃肠积热，均可治疗腑实证。大黄、芒峻下热结痞满燥实硝、枳实、厚朴大黄后下俱备的阳明腑实重证。小承气汤大黄、枳实、厚朴轻下热结痞满实的腑实轻证。减枳朴量三药同煎调胃承气汤大黄、芒硝、缓下热结燥实内结之证。三承气汤比较表大黄牡丹汤（《金匮要略》）右下腹疼痛拒按或右侧腿足屈而不伸伸则痛甚，甚则局部肿痞舌苔黄腻，脉滑数肠湿痈热初血起瘀肠湿痈热初瘀起滞君

大黄—泻火逐瘀桃仁—破血润燥臣

芒硝—泻热导滞，软坚散结牡丹皮—凉血散瘀，消肿疗疮佐

冬瓜子—清热利湿，排脓散结泻热破瘀散结消肿应用要点1.用方要点2.临证加减现代应用证加清热解毒,行气导滞之品急性单纯性阑尾炎等肠痈属湿热证者重症不宜；寒湿证禁用第二节 温

下温脾汤（《备急千金要方》）脾阳不足冷积内停腹痛，绕脐不止便秘手足不温

苔白不渴脉沉弦而迟寒积腹痛脾阳不足冷积内停佐使—助人参补脾益气；防大黄泻下伤中；调和诸药。攻下寒积温补脾阳君

附子—温补脾阳，祛除寒邪大黄—泻下攻逐积滞臣

干姜—温中助阳，助附子温阳祛寒芒硝—软坚，助大黄泻下攻积佐

人参—补脾益气。助阳必先益气当归—养血润燥急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属于中阳虚寒，冷积内阻者。急性肾功能衰竭，男，57岁，

入院。患者原有

肾病史50余年，4天前出现腰痛、尿血，尿量骤减，每天约350ml，腹胀，便秘不通，

，发热头痛。舌红、苔黄燥，脉滑数。血常规：Hb

120

g／L，WBC1.1×109／L，N

0.75，L

0.25。尿常规：PRO（＋＋），LEU（＋），BUN

17

mmol／L，Cr

294

μmol／L。诊为急性肾功能衰竭。证属湿热毒邪，蕴结肾与

，气化失司所致。治以通腑化气行水。拟大承气汤加减，处方：大黄、枳实各12g，姜半夏、玄明粉（冲）各10g，猪苓、泽泻各15g，厚朴、

各6g。西药以抗

、利尿、纠正水电解质失调等治疗。2天后尿量增加，大便得行。综合治疗半月，肾功能恢复正常出院。按：急性肾功能衰竭属于中医关格范畴。多因湿浊毒邪壅塞三焦，气化功能失司所致，治以通腑降浊法。方中大黄攻下降浊；枳实、厚朴行气导滞化浊；半夏降逆止呕；猪苓、泽泻化气泻浊，渗利小便。全方可使腑气通，湿浊降，小便行。大黄尚可降低血中含氮化合物的毒性作用，且能促进肠道毒性物质的排泄。第三节 润

下济川煎（《 全书》）大便秘结小便清长腰膝酸软头目眩晕，脉沉迟肾虚便秘证肾阴肠阳精失虚不濡弱足润君

肉苁蓉—温肾益精，润肠通便臣

当归—养血润肠牛膝—补肾壮腰，

下行佐

枳壳—宽肠下气而助通便泽泻—泄浊，益肾配合枳壳使浊阴降，则大便得通升麻—升举清阳，使清阳升而浊阴降温肾益精润肠通便临床应用本方常用于

性便秘、老年便秘、产后便秘等属于肾虚精亏肠燥者。凡热邪伤津及阴虚者忌用。麻子仁丸（《伤寒论》）胃

津肠

液燥

不热

足燥结内成脾约大便秘结小便频数脾约证肠胃燥热脾津不布肠失濡润“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输

……是脾主为胃行其津液也。”《素问•经脉别论》君

麻子仁—滋脾润肠，润燥通便厚朴—行气除满使

蜂蜜—润肠通便，调和诸药润肠泻热行气通便臣

杏仁—利肺降气以通肠腑，润燥通便白芍—养阴和里大黄—泻热通便佐

枳实—下气破结加强降泄通便之力临床应用用较为和缓。1.本方为润肠缓下剂，泻孕妇慎用，不可久服。2.性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘属胃肠燥热者，均可应用。第四节 攻补兼施黄龙汤（《伤寒六书》）胃肠燥结，气血不足。自利清水或大便秘结，腹痛拒按身热口渴神倦少气神昏谵语甚或循衣撮空肢厥舌苔焦黄或焦黑脉虚阳明腑实气血不足证阳明腑实气血不足使—调和诸药攻下热结益气养血君

大黄、芒硝枳实、厚朴臣

人参当归佐

桔梗—开宣肺气，宣通肠腑生姜、大枣—养胃和中攻下热结荡涤胃肠实热积滞益气养血扶正祛邪使攻不伤正第五节 逐

水十枣汤（《伤寒论》）咳唾胸胁引痛甚则胸背掣痛不得息心下痞硬干呕，短气头痛眩晕舌苔滑，脉沉弦①悬饮②实水一身悉肿，尤以下半身为重腹胀喘满，二便不利水饮壅盛于里攻逐水饮甘遂—善行经遂络