北京市老年人能力评估人员承诺书、申请表、工作表、结论告知书

附件1北京市老年人能力评估人员承诺书__________区民政局：本人

__________符合《北京市老年人能力评估实施办法（试行）》规定，经培训考试，具有承担老年人能力评估工作能力。为更好开展能力评估工作，本人承诺如下：1.严格遵守持证上岗、“亮证评估”有关规定；2.严格遵守保密相关规定，对评估对象、评估过程、评估结果等信息予以保密，不向与评估工作无关的任何组织和个人泄露；3.承诺严格履行政策规定，按照评估标准开展评估工作，确保评估过程公平公正；4.承诺不与老年人或其家属串通伪造评估过程或评估结果，骗取套取政府财政资金；5.承诺不允诺老年人评估结果、鼓动老年人参与评估以获取评估费用；6.承诺服从评估工作安排。当评估对象为本人近亲属时，主动提出回避申请；7.承诺不违反规定在评估现场或事后收取申请人任何费用；8.承诺未从事依评估结论而开展的相关工作。本人以职业信用和操守为名，如违反上述承诺，本人将退出评估工作，并愿承担相应法律责任。

承诺人签字（按手印）：____________________身份证号：_________________________________执业资格证书编号：________________________

日期：___________

附件2北京市老年人能力评估申请表申请人姓名性别近近期免冠照片民族身份证号户口所在地现家庭住址联系电话是否首次申请是

□

否

□保障方式职工基本医疗保险□

城乡居民基本医疗保险

□

城乡特困供养

□

最低生活保障

□

低收入家庭□

计划生育特殊家庭

□

其他□居住状况独居□

与配偶/伴侣居住□

与子女居住□

与父母居住□与兄弟姐妹居住□

与其他亲属居住□

与非亲属关系的人居住□

养老机构□经常居住地家庭地址区

街道（乡镇）

大街

小区

楼门号

代为申请家属或工作人员姓名（如有）与评估对象关系配偶□

子女□其他亲属

□

街道（乡镇）指定工作人员

□联系电话身份证号经常居住地家庭地址区

街道（乡镇）

大街

小区

楼门号

承诺事项本人已经全面了解老年人能力评估相关制度内容，作为北京市户籍老年人，自愿申请老年人能力评估，经评估符合重度失能条件的可享受失能老年人护理补贴，并作如下承诺：客观反映我的日常生活能力状况，绝不弄虚作假；保证所填报信息及陈述信息真实无误；对本人提供所有资料的真实性负责；自愿遵守老年人能力评估及失能老年人护理补贴的各项规定；积极配合接受相关部门的监督与复评。以上承诺若有违反，自愿放弃享受失能老年人护理补贴等政府提供的福利待遇，且1年之内不再申请；若同时违法，自愿承担法律后果。申请人（签字）

年

月

日附件3北京市老年人能力评估工作表所在区：__________街道（乡镇）：

__________

申请人姓名性别近近期免冠照片民族身份证号户口所在地现家庭住址户籍性质农业

□

非农业

□联系电话街道（乡镇）民生保障部门初步调查意见经调查，申请人（姓名）

:1.老年是否居住在本街道

□是

□否，具体情况是

2.生活自理能力状况：□能够完全自理□疑似不能完全自理经办人：

年

月

日现场评估结果经评估，申请人（姓名）

生活自理能力等级为：□自理

□轻度失能

□中度失能

□重度失能评估人员：

年

月

日公示情况□无异议

□有异议，

具体情况是

街道（乡镇）意见经公示无异议，申请人（姓名）

生活自理能力等级为：□自理

□轻度失能

□中度失能

□重度失能街道（乡镇）负责人签字：

（盖章）年

月

日填写说明：1.所有信息以填表时状态为准；2.经办人在符合实际情况□打“√”；3.本表格一式两份。附件4北京市老年人能力评估结论告知书一、申请人基本信息申请人姓名性别出生日期年龄身份证号码手机户籍所在地居住地址婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚居住情况□与子女同住□与亲友同住□孤寡□独居□与配偶同住代为申请家属或工作人员姓名与申请人关系代为申请家属或工作人员地址代为申请家属或工作人员电话二、评估情况评估类型□首次评估

□重复评估本次评估时间年

月

日三、评估结果老年人能力等级□完好

□轻度失能

□中度失能

□重度失能护理需求等级能力完好□0级轻度失能□1级□2级中度失能□3级□4级□5级重度失能□6级□7级□8级老年人或其家属（签字或按手印）：年

月

日评估人员签