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精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业《药品经营许可证》（零售连锁总部）申请表企业名称：申请人：联系电话：申请日期：年月日受理部门：天水市食品药品监督管理局受理日期：年月日填报说明申请表应打印填写，内容真实、准确、完整，不得涂改。相关附件统一使用A4纸，单面打印或复印，应字迹清晰，页面整洁，要求签字的须签字。全部材料按照申报资料目录顺序用抽杆夹装订成册；申请人对申报资料的合法性、真实性负责。企业名称注册地址仓库地址原许可证号（换证企业填写）经营方式零售（连锁）设立方式法人o非法人o隶属单位拟经营范围处方药和非处方药；生物制品（除疫苗）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、中药饮片（以上范围均不含冷藏冷冻品种）；（提示：填表时选择保留拟经营的品种，删除不予经营的品种及本提示）主要管理人员姓名身份证号学历专业技术职称执业资格法定代表人企业负责人质量负责人质量机构负责人专职质量管理员药品经营、储存及辅助用房情况营业场所实际使用面积（㎡)辅助用房面积(㎡)仓库实际使用面积面积(㎡)常温库(㎡)阴凉库(㎡)冷库（m³）药品经营养护所配备设施设备情况计算机管理系统设备药品经营管理计算机系统名称/版本号服务器型号、内存、CPU型号/频率销售凭证打印设备型号其它储存养护设施设备设施设备名称规格（单位）数量表一企业基本情况表表二企业人员情况表岗位姓名身份证号学历专业技术职称执业资格法定代表人企业负责人质量负责人质量机构负责人专职质量管理员采购员验收员中药饮片验收员养护员电脑系统管理员备注：1、将以上各岗位人员个人简历，身份证、学历证、药学技术职称证书及执业资格证、注册证、继续教育证等复印件，按顺序依次附于表后；药学技术职称包括：药士、药师、主管药师、副主任药师、主任药师（均含中药系列）；执业资格包括：执业药师、执业中药师、从业药师、中药鉴定师、甘肃省驻店药师；企业按照拟经营范围对以上岗位设置选择保留。企业名称验收组成员所在单位检查员签字负责验收项目组长组员组员现场检查时间年月日现场验收情况及结论验收组组长签字：年月日表三现场验收情况表表四拟核准的许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址隶属单位法定代表人企业负责人质量负责人质量机构负责人经营方式零售（连锁）经营范围处方药和非处方药：生物制品（除疫苗）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、中药饮片（以上范围均不含冷藏冷冻品种）；许可证编号许可证有效期自年月日至年月日科室审查意见年月日 分管领导审批意见年月日 （公章） 领证登记领证人签名：

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