病理生理学应激教学

关于病理生理学应激教学第1页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。体格检查：意识不清，T36.3℃，P143次/分，R36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为Ⅱ度烧伤。诊断：①特重度烧伤总面积55%，其中浅Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。案例1第2页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后患者出现水样腹泻，柏油样便3次，伴有腹胀。血常规：RBC2.81×1012/L，Hb71g/L，WBC11.8×109/L，N90%。粪便潜血实验（OB）:（++++）。电子内窥镜检查：在胃底前后壁、十二指肠球部有多发性溃疡出血灶，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。即予止血、输血等治疗。

4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、血细胞比容、血红蛋白均接近正常。粪便OB（+）。伤后7天腹胀消失。患者否认有任何胃部疾病的病史。第3页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五患者属于何种应激状态？为何发生胃、十二指肠溃疡？出现柏油样便的原因是什么？血白细胞总数及中性粒细胞比例为何升高？问题：第4页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。案例2第5页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

体检：无明显异常。查空腹血糖8.8mmol/L，心电图：窦性心律过速，ST-T改变。心理医生和他耐心沟通后，调整了患者的工作目标，并且合理地调配工作、休息、娱乐时间，经一段时间心理治疗后症状逐渐消失。患者否认有任何心脏病的病史。问题：1.患者属于何种应激状态？2.为何会出现上述异常临床表现？3.空腹血糖为何升高？4.为何出现窦性心律过速，ST-T改变？第6页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

概述1

应激的发生机制2354

第九章应激应激时机体的代谢和功能变化

应激与疾病

病理性应激防治的病生基础第7页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五第一节概述一、应激(stress)的概念

指机体在受到各种内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身非特异性适应反应，也称应激反应（stressresponse)。第8页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五特异性变化组织坏死化脓酸中毒非特异性反应Stress手术烧伤感染缺氧强光噪音与刺激因素性质无直接关系一定强度第一节概述焦虑恐惧血糖升高紧张心率增加第9页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

心跳、呼吸加快、血管收缩、外周阻力↑、BP↑

全身肌肉紧张、胃肠松弛代谢旺盛、分解加速、负氮平衡血糖↑、血浆急性期反应蛋白↑

全身性非特异性适应反应第10页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五应激的发现

奠基人—加拿大生理学家HansSelye（被称为压力理论之父，其代表作《压力》，又译为《应激》）于1936年首先提出的。他认为应激是机体对外界或内部各种刺激所产生的非特异性应答反应的总和。他将这些与刺激原关系不大的非特异性变化称为全身适应综合征（GAS），后来改称为应激（stress）。

第11页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五二、应激原（stressor）强度足够引起应激反应的任何刺激的总称。外环境因素内环境因素心理、社会因素包括高温、寒冷、射线、噪声、强光、电击、低压、低氧及化学毒物等。心律失常、感染、心功能的低下、休克、酸碱平衡紊乱等改变。工作的压力、紧张的生活节奏、复杂的人际关系、拥挤的环境、孤独、以及突发的生活事件等。第12页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五变化事件LCU变化事件LCU1.配偶死亡10023.子女离家292.离婚7324.姻亲纠纷293.夫妇分居6525.个人取得显著成就284.坐牢6326.配偶参加或停止工作265.亲密家庭成员丧亡6327.入学或毕业266.个人受伤或患病5328.生活条件变化257.结婚5029.个人习惯的改变(如衣着、习俗248.被解雇47交际等)

9.复婚4530.与上级矛盾2310.退休4531.工作时间或条件的变化2011.家庭成员健康变化4432.迁居2012.妊娠4033.转学2013.性功能障碍3934.消遣娱乐的变化1914.增加新的家庭成员(如出生、过继、老人迁入）3935.宗教活动的变化(远多于或少于正常)1915.业务上的再调整3936.社会活动的变化1816.经济状态的变化3837.少量负债1717.好友丧亡3738.睡眠习惯变异1618.改行3639.生活在一起的家庭人数变化1519.夫妻多次吵架3540.饮食习惯变异1520.中等负债3141.休假1321.取消赎回抵押品3042.圣诞节1222.所担负工作责任方面的变化2943.微小的违法行为(如违章穿马路)11生活变化单位（LCU）量化表（Holms，1967）第13页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五三、应激的分类对机体的影响程度躯体应激（理化、生物因素）心理应激（心理、社会因素）

应激原的性质生理性应激（良性应激）病理性应激（劣性应激）第14页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

指应激原不十分强烈，且作用时间较短的应激（如短暂运动、体育竞赛、适度娱乐、中奖、提升、考试等），是机体对轻度的内外环境变化及社会心理刺激的一种重要防御适应反应，它有利于调动机体潜能又不致对机体产生严重影响。生理性/良性应激(eustress)第15页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

应激原过于强烈或持续时间过长的应激（如休克、大面积烧伤、长期情绪紧张、竞争的失败、丧失亲人等），机体适应机制失效，可直接引起机体自稳态失衡，导致代谢障碍和组织损伤，甚至危及生命。病理性/劣性应激(distress)第16页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。体格检查：意识不清，T36.3℃，P143次/分，R36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为Ⅱ度烧伤。诊断：①特重度烧伤总面积55%，其中浅Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。案例1第17页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后患者出现水样腹泻，柏油样便3次，伴有腹胀。血常规：RBC2.81×1012/L，Hb71g/L，WBC11.8×109/L，N90%。粪便潜血实验（OB）:（++++）。电子内窥镜检查：在胃底前后壁、十二指肠球部有多发性溃疡出血灶，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。即予止血、输血等治疗。

4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、血细胞比容、血红蛋白均接近正常。粪便OB（+）。伤后7天腹胀消失。患者否认有任何胃部疾病的病史。劣性躯体应激第18页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。案例2劣性心理应激第19页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五适当应激——

动员机体的非特异适应系统，增强机体的适应能力，具有防御和适应代偿意义。

应激过强、过久——

导致不同程度的躯体、心理障碍。应激对机体的影响：双重性第20页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

概述1

应激的发生机制2

第九章应激第21页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五第二节应激的发生机制一、神经-内分泌反应二、细胞、体液反应第22页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五一、应激的神经-内分泌反应神经内分泌反应蓝斑－交感－肾上腺髓质系统兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋其他第23页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

交感-肾上腺髓质上行下行（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）神经-内分泌反应

1.基本组成

脑干蓝斑（敏感区域）及去甲肾上腺素能神经元

边缘系统→导致情绪、认知、行为功能变化

至脊髓侧角→调节交感张力以及肾上腺髓质

中CAs的分泌。第24页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五情绪、学习记忆、行为变化杏仁复合体海马、边缘皮质和新皮质第25页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五中枢效应：引起兴奋、警觉、及紧张、焦虑等

情绪反应

外周效应：

血浆中肾上腺素、NE、多巴胺等CAs浓度迅速↑↑

（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）神经-内分泌反应2、基本效应第26页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五GC↑ACTH脑桥蓝斑肾上腺髓质

躯体刺激CRH

社会心理应激儿茶酚胺↑肾上腺皮质垂体情绪反应下丘脑室旁核直接联系第27页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）脑桥蓝斑的去甲肾上腺素能神经元下丘脑室旁核CRH神经元CRH释放增多启动HPA轴☆与下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的联系第28页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五应激兴奋、警觉紧张、焦虑等情绪变化中枢效应外周效应

肾上腺素↑

交感神经兴奋

肾上腺髓质兴奋

去甲肾上腺素↑

☆

应激时的基本效应：

（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）第29页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五主要调控机体对应激的急性反应，介导一系列防御适应代偿机制；促使机体紧急动员，处于一种“唤起状态”，以应付各种变化的环境。交感-肾上腺髓质系统兴奋对机体的影响：

代偿作用

不利影响第30页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

代偿作用：兴奋心脏→组织供血↑；血液重新分布→使组织供血更加充分、合理；支气管扩张→肺泡通气量↑→供氧↑胰岛素分泌↓，胰高血糖素分泌↑→血糖↑代谢变化：糖原分解、糖异生↑；脂肪动员↑对其它激素的影响：如ACTH、GR、肾素、Epo及T3、T4等。交感-肾上腺髓质系统兴奋对机体的影响：第31页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五支气管平滑肌β2舒张效应器官受体效应窦房结β1心率加快房室传导系统β1传导加快心肌α1/β1收缩力加强心脏血管冠脉血管α1/β2（主要）舒张骨骼肌α1/β2

收缩、舒张皮肤粘膜α1

收缩腹腔内脏α1（主要）/β2收缩脑血管α1/β2（主要）舒张交感-肾上腺髓质系统兴奋的主要效应第32页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

效应器官受体效应B细胞α2胰岛素分泌↓A细胞β胰高血糖素分泌↑胰腺代谢糖代谢α1β2糖原分解、糖异生↑脂肪代谢α2β1

分解↑唾液腺α1分泌粘稠唾液腺体汗腺α1分泌↑交感-肾上腺髓质系统兴奋的主要效应(续表)第33页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五激素作用受体ACTH胰高血糖素生长素甲状腺素甲状旁腺素降钙素肾素促红细胞生成素胃泌素胰岛素促进促进促进促进促进促进促进促进促进

抑制β

αβ

ααββββββα表.儿茶酚胺对激素分泌的作用第34页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

4、不利影响：能源消耗、组织分解↑血管痉挛→某些部位组织（肾、胃肠）高血压、心肌缺血、致死性心律失常等交感-肾上腺髓质系统兴奋对机体的影响：第35页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五1.基本组成

下丘脑的室旁核（PVN）（中枢位点）

腺垂体

肾上腺皮质（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA轴）第36页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五下丘脑垂体肾上腺皮质脑桥蓝斑肾上腺髓质躯体应激社会心理应激大脑皮质边缘系统垂体CRHACTHGC↑儿茶酚胺↑第37页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五2.基本效应

（上行）调控应激时的情绪行为反应；★适量→兴奋、有愉快感，维持良好的认知学习能力和情绪，促进适应；★大量、持续→焦虑、抑郁、厌食、甚至自杀倾向

（下行）促进ACTH分泌（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA轴）（1）中枢效应：←CRH↑→第38页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五GC↑ACTH

躯体刺激CRH

社会心理应激儿茶酚胺↑肾上腺皮质垂体边缘系统下丘脑的室旁核第39页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五(2)外周效应

主要由GC引起应激→GC分泌迅速↑↑→对抗有害刺激，发挥对机体广泛的保护作用。应激原持续存在→GC持续↑→对机体产生不利影响。GC2.基本效应

第40页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五☆应激时HPA轴兴奋的基本效应

应激中枢效应

外周效应

GC↑

CRH↑正常：

25～37mg

应激:100mg抑郁、焦虑及厌食等情绪行为改变

ACTH↑与肾上腺皮质功能密切相关第41页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五☆

GC增多的代偿保护作用：

①升高血糖：促进蛋白质的糖异生；对CAs及胰高血糖素的脂肪动员起允许作用②维持心血管系统对儿茶酚胺的正常反应性；③稳定生物膜；④具有强大的抗炎作用：抑制许多炎症介质、细胞因子的生成、释放和激活（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA轴）第42页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）抑制免疫系统：易并发感染；抑制生长发育：发育迟缓、伤口愈合不良；抑制性腺轴：性功能减退、月经不调、哺乳期泌乳减少；抑制甲状腺轴：GC→TRH、TSH↓行为异常：抑郁、异食癖、甚至有自杀倾向等☆

GC持续增多对机体的不利影响：

第43页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（三）其它激素

↑：醛固酮、抗利尿激素

β-内啡肽↑催乳素↑胰高血糖素↑

↓：胰岛素

TRH、TSH、T3、T4↓GnRH、LH、FSH↓

生长激素（急性↑；慢性↓）第44页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（三）其它激素β-内啡肽主要在腺垂体合成←CRH↑

对应激时的神经分泌反应进行负反馈调节，以避免应激时LC/NE轴、HPA轴过度兴奋对机体的损伤

镇痛作用，诱导产生兴奋及愉快的感觉。第45页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五胰高血糖素与胰岛素LC/NE轴兴奋→血浆CAs↑→胰腺→B细胞α2

肾上腺素能受体→胰岛素↓→A细胞β肾上腺素能受体→胰高血糖素↑（三）其它激素血糖↑↑→满足应激时机体对能量需求的增加第46页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（三）其它激素

抗利尿激素、醛固酮应激→醛固酮、ADH分泌↑→钠水重吸收↑→尿量↓→有利于血容量的维持第47页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五名称分泌部位变化作用β内啡肽腺垂体↑镇痛，抑制交感-肾上腺髓质过度兴奋，抑制ACTH及GC的过多分泌胰高血糖素胰岛α细胞↑促进糖异生和肝糖原分解胰岛素胰岛β细胞↓血糖↑ADH下丘脑(室旁核)↑保水，维持血容量，增强抵抗力生长激素腺垂体急性↑慢性↓升高血糖，保护组织醛固酮肾上腺球状带↑保Na+，维持血容量表应激时其它激素变化及其适应代偿意义

第48页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（四）全身适应综合征

（generaladaptationsyndrome，GAS）

应激时引起的一系列神经内分泌变化，既可以积极调动防御适应代偿机制，同时也可导致机体自稳态失衡（紊乱与损害），总称为全身适应综合征。

肾上腺是一个关键器官。

第49页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

警觉期

Alarmstage抵抗期

Resistancestage

衰竭期

Exhaustionstage应激原作用后迅速出现，持续时间短，以交感肾上腺髓质兴奋为主机体防御机制的快速动员期，使机体处于”唤起状态”交感肾上腺髓质兴奋为主的警觉反应逐渐减弱，而以GC激素分泌增多强烈刺激持续作用，警觉期的反应再次出现，GC激素持续增高；应激反应的负面效应出现，引起明显的内环境紊乱。GC在增强机体的抗损伤方面发挥重要作用；但防御储备能力下降。CharacteristicSignificance全身适应综合征能量储备抵抗能力被耗竭第50页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五例：武松打虎在朦胧的夜色中，武松走上景阳岗，看见山神庙门贴的本县官府的告示，与店小二说的完全一样，他不由地责怪自己太主观鲁莽，不该出言不逊，动手捏人。第51页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五二更后，忽然刮起一阵狂风，不远处传来猛虎恐怖的咆哮声。武松猛然惊醒，瞪大双眼向丛林望去。警觉期第52页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五抵抗期老虎伤人有三招：一吼二扑三扫。它一声吼过，并没吓到武松，接着就来了第二招：将后腿一蹬，抬起前爪朝武松扑去。第53页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五由于没打中要害，老虎仍然将朝右一扭，右耳门恰巧露到上面来。武松使出吃奶的力气，一拳砸下去。之间迸出一股鲜血，猛虎再也不动了。第54页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五筋疲力尽的武松，丢下死虎，慢慢的向岗顶走去，忽见两只老虎蹲在丛林里……。第55页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五警觉期(alarmstage)

抵抗期(resistancestage)衰竭期(exhaustionstage)（1）机体防御机制快速动员（2）交感-肾上腺髓质兴奋为主（1）肾上腺皮质激素增多为主（2）对特定应激原抵抗程度增强（1）虽肾上腺皮质激素增高，但GC受体数量和亲和力均下降;（2）出现应激相关疾病的表现第56页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五三个阶段是一个连续过程上述三个阶段并不一定都依次出现

多数应激只引起第一、第二期的变化，只有少数严重的应激反应才进入第三期。

（四）全身适应综合征

（generaladaptationsyndrome,GAS）第57页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五第二节应激的发生机制一、神经-内分泌反应二、细胞、体液反应第58页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（一）急性期反应蛋白急性期反应（acutephaseresponse，APR）感染、烧伤、大手术、创伤等应激原，可诱发机体快速启动防御性非特异反应，如体温升高、血糖升高、分解增强、血浆中的某些蛋白质含量迅速改变等，这种反应称APR。急性期蛋白（acutephaseprotein，APP）

属于分泌型蛋白质二、细胞、体液反应第59页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五表.急性期蛋白的基本构成和可能功能成分可能功能应激时增加达1000倍C-反应蛋白血清淀粉样A蛋白应激时增加达2-4倍1-酸性糖蛋白1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶结合珠蛋白应激时增加达50%铜蓝蛋白补体成分C3纤维蛋白原反应时间6～10h48～72h24h10h24h10h24h分子量13200018000041000540006800086000340000110000180000激活补体,调理作用清除胆固醇促进成纤维细胞生长抑制丝氨酸蛋白酶抑制组织蛋白酶G抑制组织蛋白酶B、H、L促进血液凝固减少自由基产生趋化作用,肥大细胞脱颗粒第60页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五→快速启动机体的防御机制

清除异物和坏死组织抑制蛋白酶活化抑制自由基产生其它作用不利：代谢紊乱、贫血、生长迟缓、恶病质、组织继发淀粉样变性等。

生物学功能（一）急性期反应蛋白第61页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

机体在应激时，细胞内新合成或合成增多的一组高度保守的蛋白质，属于非分泌型蛋白质，在细胞内发挥保护作用。称为热休克蛋白(heatshockresponse，HSR

)。

又称应激蛋白（stressprotein，SP）（二）热休克蛋白二、细胞、体液反应第62页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五名称分子量细胞内定位可能的生物学功能HSP90亚类HSP110HSP105HSP110亚类HSP90HSP90HSP70亚类HSP70＊(诱导型）HSC70＊(组成型）HSP60亚类HSP60TriCHSP40亚类HSP47HSP40HSP10泛素HSP32小分子HSP亚类HSP27,β-晶体蛋白～110～90～70～60～40～30～10～8胞质/核胞质胞质胞质胞质/核线粒体胞质内质网胞质胞质胞质/核胞质线粒体胞质/核热耐受，交叉耐受蛋白质折叠新生蛋白质折叠与类固醇激素受体结合维持其无活性状态蛋白质折叠,细胞保护新生蛋白质折叠蛋白质折叠胶原合成的质量控制抗氧化调控及稳定细胞骨架HSP60的辅因子蛋白质的非溶酶体降解表.热休克蛋白的主要类型和可能的生物学功能第63页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

大部分HSP在正常时即存在于细胞，组成细胞内的结构，称为结构型。如HSP90β、HSC70、GRP78等。

有些是在应激原诱导下才产生的，称为诱导型。

基本组成热休克蛋白第64页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五帮助新生蛋白质的正确折叠、移位、结构维持帮助损伤后蛋白质的复性或降解热休克蛋白

生物学功能

分子伴娘(molecularchaperon)HSPOtherproteins第65页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五■HSP的结构示意图：ATP酶结构域（高度保守）基质识别区域（可变区）蛋白酶敏感位点450个氨基酸残基N200个氨基酸残基C疏水结构区第66页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（三）HSP的诱导与调控HSE

HSPsHSP90HSP70StressorHSF1protein第67页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

概述1

应激的发生机制2

第九章应激3应激时机体的代谢和功能变化第68页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五一、代谢变化

二、功能变化

第四节应激时机体的代谢和功能变化第69页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五一、代谢变化代谢的特点：分解↑，合成↓，代谢率↑↑糖代谢脂肪代谢蛋白质代谢机制：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、胰岛素等。血糖↑、糖尿

→应激性高血糖、应激性糖尿严重创伤和大面积烧伤→持续数周→创伤性糖尿病第70页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五应激原下丘脑－垂体－肾上腺皮质糖皮质激素

负氮平衡蛋白质分解↑糖异生作用↑图.应激时糖、脂肪及蛋白质代谢的变化蓝斑-交感－肾上腺髓质儿茶酚胺血浆游离脂肪酸、酮体↑葡萄糖利用↓应激性高血糖

应激性糖尿脂肪分解↑糖异生作用↑胰岛素分泌↓胰高血糖素↑生长激素↑代谢率↑能量消耗↑糖原分解↑第71页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。案例2分析：强烈的劣性心理应激原刺激，患者处于超高代谢状态，机体脂肪动员、分解明显增强所以患者逐渐出现消瘦。。第72页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五二、功能变化（1）中枢神经系统（CNS）的变化CNS是应激反应的调控中心（皮层高级部位）与应激密切相关的中枢部位：边缘系统、下丘脑、蓝斑等结构LC/NE轴兴奋：紧张、警觉、专注程度提高；过度反应时产生焦虑、害怕、愤怒等情绪HPA轴适度兴奋：有助于维持良好的认知学习能力和良好的情绪；过度兴奋或不足则可引起CNS功能障碍，出现抑郁、厌食，甚至自杀倾向等。（丧失意识时，多数神经内分泌反应都可不出现）第73页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。体格检查：意识不清，T36.3℃，P143次/分，R36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为Ⅱ度烧伤。诊断：①特重度烧伤总面积55%，其中浅Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。案例1分析：该患者入院时意识不清，4h后意识才清楚。因此，其应激时的神经内分泌反应不明显.第74页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。案例2分析：该患者主要表现为一系列应激时的中枢神经系统变化。第75页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（2）心血管系统二、功能变化应激原交感-肾上腺髓质系统兴奋心率加快心肌收缩力增强血流速度加快心输出量增加周围小血管收缩总外周阻力↑或↓血压升高心、脑血管扩张血流重新分布第76页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（2）心血管系统二、功能变化精神应激可引起冠状动脉痉挛→心肌缺血；交感-肾上腺髓质的强烈兴奋→心室纤颤阈值↓；在冠状动脉和心肌已有病变时，强烈的精神刺激→诱发心室颤动，导致猝死。第77页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（3）消化系统二、功能变化食欲↓，消化功能减退，神经性厌食症与CRH↑有关食欲↑→肥胖症与内啡肽、NE、5-HT、DA等↑有关缺血性损伤→应激性溃疡

肠平滑肌收缩、痉挛→便意、腹痛腹泻或便秘第78页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（4）免疫系统

急性应激：外周血吞噬细胞数目↑，活性↑，APP（C-反应蛋白、C3补体）↑→非特异性抗感染能力↑强烈持续的应激：免疫功能抑制或紊乱

应激时，免疫系统的功能受神经-内分泌系统的调控；反之，免疫系统对神经-内分泌系统也有调节作用。二、功能变化GC、CAs↑第79页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（5）血液系统二、功能变化急性应激：WBC↑

、核左移，Plt数目↑、粘附力↑

，凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ等↑，血黏度↑，血沉↑抗感染、抗损伤、抗出血能力↑易引起血栓、诱发DIC发生单核巨噬细胞系对RBC的破坏加速慢性应激：低色素性贫血第80页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五二、功能变化（6）泌尿生殖系统泌尿功能的主要变化：尿少、尿比重↑、尿钠浓度↓交感－肾上腺髓质兴奋

肾素－血管紧张素系统激活醛固酮、ADH分泌↑→钠水重吸收↑肾血管收缩→GFR↓第81页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五二、功能变化（6）泌尿生殖系统生殖系统主要变化：性功能减退、月经紊乱或闭经，哺乳期乳汁分泌↓应激(－)下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)垂体的黄体生成素(LH)第82页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五应激时机体的功能代谢变化

适度应激应激过度中枢神经系统紧张，专注程度升高，维持良好情绪及认知学习能力等焦虑、害怕、愤怒及抑郁等免疫系统免疫功能增强（吞噬细胞数目增多、活性增强等）免疫抑制功能紊乱心血管系统心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，血压升高等心肌缺血、易诱发心律失常、猝死等消化系统食欲降低厌食症应激性溃疡等血液系统WBC、Plt数目↑凝血因子浓度↑等贫血泌尿生殖系统尿少，尿比重↑,尿钠浓度↓性功能减退、月经紊乱、泌乳减少等系统第83页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

概述1

应激的发生机制23

第九章应激应激时机体的代谢和功能变化4

应激与疾病第84页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五第五节应激与疾病应激性疾病(stressdisease)：应激在发病中起主要致病作用的疾病。应激相关疾病(stressrelateddisease）应激在疾病发生发展中仅作为条件或诱因，可加重或加速其发生发展的一些疾病。应激性溃疡原发性高血压支气管哮喘抑郁症第85页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五一、应激性溃疡

指在遭受重伤（包括大手术）、重病和其他应激情况下，机体出现的胃、十二指肠黏膜的急性病变主要表现：粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等发病率：75%～100%（一）概念第86页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五2、发生机制

交感-肾上腺髓质系统（+）胃肠血管收缩血流↓、黏膜缺血上皮细胞能量不足，碳酸氢盐和黏液合成↓黏膜上皮细胞间的紧密连接、黏膜屏障被破坏应激性溃疡（1）粘膜缺血——

基本条件第87页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五黏膜细胞损害胃腔内H+反向弥散进入黏膜↑H+不能及时中和或运走H+在黏膜内积聚，黏膜内pH↓（2）H+反向弥散——

必要条件2、发生机制应激性溃疡胃黏膜缺血应激状态下黏膜屏障被破坏胃黏膜血流量↓第88页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

糖皮质激素的分泌↑2、发生机制应激性溃疡（3）其他因素蛋白质的分解＞合成胃、十二指肠上皮细胞更新减慢、再生能力↓

酸中毒—对H+缓冲能力↓

胆汁逆流（胆汁酸等）

胃肠缺血－再灌注损伤

富含黄嘌呤氧化酶→氧自由基↑第89页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五（二）发生机制其他因素(次要因素）粘膜缺血(基本条件)H+反向弥散(必要条件)一、应激性溃疡第90页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。体格检查：意识不清，T36.3℃，P143次/分，R36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为Ⅱ度烧伤。诊断：①特重度烧伤总面积55%，其中浅Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。案例1第91页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后患者出现水样腹泻，柏油样便3次，伴有腹胀。血常规：RBC2.81×1012/L，Hb71g/L，WBC11.8×109/L，N90%。粪便潜血实验（OB）:（++++）。电子内窥镜检查：在胃底前后壁、十二指肠球部有多发性溃疡出血灶，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。即予止血、输血等治疗。

4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、血细胞比容、血红蛋白均接近正常。粪便OB（+）。伤后7天腹胀消失。患者否认有任何胃部疾病的病史。第92页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五烧伤性休克患者，应激性溃疡发生的机制：

胃十二指肠粘膜缺血、胃腔H+反向弥散、乳酸酸中毒、GC的分泌增多、氧自由基大量生成等多种因素。案例1第93页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五二、应激与心血管功能障碍

心血管系统是应激反应的主要靶器官，尤其情绪心理应激，常被认为是心血管急性事件的一个“扳机”。

原发性高血压动脉粥样硬化心律失常第94页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

高血压糖皮质激素分泌↑血压主要机制：交感-肾上腺髓质系统激活：心输出量↑、外周小血管收缩，外周阻力↑：血管平滑肌对CAs的敏感性↑醛固酮、抗利尿激素↑：钠水潴留，血容量↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：AngⅡ强烈缩血管第95页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

动脉粥样硬化主要机制：血压升高血脂升高血糖升高：损伤血管内膜，利于脂质沉积，刺激血管平滑肌细胞增生及胶原纤维的合成→管壁增厚、管腔狭窄。：脂肪分解加速，血脂↑（尤其是LDL）：动脉壁山梨醇途径代谢加快，管壁水肿、缺氧，损伤动脉中层和内膜第96页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五心身疾病（psychosomaticdiseases）心理社会应激引起的躯体功能障碍，称之为心身疾病，或称心理生理障碍。第97页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五三、应激相关心理、精神障碍1、急性心因性反应2、延迟性心因性反应3、适应障碍第98页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五1、急性心因性反应（acutepsychogenicreaction）

指由于急剧而强烈的心理社会应激原作用后，在数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。表现：①伴有情感迟钝的精神运动性抑制

如：不言不语、表情淡漠、呆若木鸡②伴有恐惧的精神运动性兴奋

如：兴奋、恐惧、紧张、叫喊、无目的地外跑、甚至痉挛发作持续时间较短，一般在数天或一周内缓解第99页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五【典型病例】

小小，女，15岁，一向懦弱胆小，依赖性强。在省城读书，学习很刻苦，但成绩不理想，压力很大。父母都是商人，无暇辅导她的功课，决定把她送到乡下当教师的舅舅与舅妈那里读书。

到乡下后，小小感到很不适应：听不懂当地方言，生活设施简陋（洗澡、厕所等），使她感到非常拘谨。第6天，突然被一只大狗惊吓，顿时面色苍白，呆滞无语。当晚紧张不安、彻夜未眠，出现幻觉、幻听（如，“看到”灯泡里冒出一个人头骷髅；“听到”狗的狂吠声，总觉得房间里有人）第100页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

第二天，不知饮食、不知梳洗，反复问同一个简单的问题。并不停地向舅妈叩头。舅舅只好把她送回省城。见到父母后，也毫无表示，只是哭叫:“我怕!”。经反复劝慰，紧张情绪有所减轻，但变得敏感多疑，总认为同学故意捣鬼、要害她、在背后说她的坏话。

去医院看病时，觉得医师是伪装的，对别人的交谈感到迷惑不解、恐惧不安，不让母亲离开半步。

经治疗，症状消失，恢复正常。据小小说，转学到乡下后期望过高，受挫折后又不能回城，内心矛盾加重，受到狗的惊吓就一下子发病了。第101页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五2、延迟性心因性反应（delayedpsychogenicreaction）

又称创伤后应激障碍。指机体在受到严重而剧烈的精神打击（如经历恐怖、凶杀场面、恶性交通事故、残酷战争等）而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。主要表现：

反复重现创伤性体验（做恶梦，触景生情等）易出现惊恐反应（如心慌、出汗、易惊醒、不敢看电视电影、不与人接触等）大多数可恢复，少数呈慢性病程，可长达数年之久第102页，共111页，2022年，5月20日，17点5分，星期五

患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电