供应室工作制度

精品文档精心整理PAGE精品文档可编辑的精品文档供应室工作制度目录：1、供应室工作制度2、供应室工作制度范本3、储血室工作制度4、实验室工作制度5、手术室工作制度6、教科室工作制度7、调剂室工作制度供应室工作制度一、一般工作制度1、科室人员必须坚守工作岗位，认真执行各种岗位工作职责。2、及时供应各科室灭菌医疗器械及医疗护理用品并保证绝对无菌。3、科室工作人员必须熟悉有关消毒灭菌技术，严格执行各项工作操作常规、日程和质量标准，保证所供应物品合乎标准要求。4、根据各科室需要固定物品器械，供应室按时下收下送。科室所用器械必须进行初步清洗消毒处理后，供应室方可回收。5、根据各科室工作的特点和需要，按下列方式供应：⑴定额供应：根据各科室业务工作的特点和任务情况的需要规定出定额供应的器材品种和数量，供应室按需定时下收下送。⑵预约供应：各科室因工作需要增添新的供应品种和数量时，与供应室取得联系办理有关手续，由供应室予以筹划供应。⑶临时供应：遇有特殊情况抢救病人急需某种器材时，供应室应尽量满足需要供应，使用科室用后要及时如数归还。6、各种灭菌物品应注明品名、责任者、校对者、灭菌日期、无菌有效期，凡超过有效期或封口被拆者，均须重新灭菌。7、消毒供应室所有物品定期清点检查，做到帐物相符，发到科室的各种包布、器械应专物专用，供应室及各科室使用的器械物品如有损坏丢失应分别填写损物报告单到有关科室报领。8、与各科室交换物品时，双方认真核对，当面点清。9、及时填写各种登记报表，要求内容准确可靠，字体工整，页面清洁，存档待查。10、做好物品定位，定时清点，定时交班，物品请领、使用发放、报损要严格手续，做到出账相符，每月清点一次。11、供应器材类别以内的物品，应按月造预算，向有关科室请领。凡需新添或改装医疗器材，必须经上级领导批准。二、科室医院感染管理制度1、教育科室人员思想上明确、加强医院感染管，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗护理教学科研所需器械物品供应质量。2、科室医院感染小组成员分期分批接受医院感染管理有关培训班，培训时间不少6小时，履行应尽职责，主要负责人持证主岗。3、有明确的质量管理和检测措施，对购进的原材料，消毒清洗剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。4、对自身工作环境的洁净程度和洗涤、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施，对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。5、科内每月检测资料要妥善保管，特殊情况及时向上级汇报和有关科室反馈。三、供应室消毒隔离制度1、严格划分三区域，分污染区、清洁区、无菌区。人流、物流路线由污到洁，不得逆流与穿梭。2、供应室内部要严格区分三类物品：污染物品、清洁物品、无菌物品。分别放置，不得混淆。3、对SARS等传染病人或可疑传染病人用过的物品器械等，使用科室进行初步消毒处理，由供应室回收再次进行消毒或灭菌后，按常规处理。烈性传染病人用过个敷料及使用后的一次性器具物品等应及时焚烧。4、建立质量监督机制，对无菌物品质量、灭菌器效能、各房间空气消毒的效果进行检测，每月做细菌培养一次。5、一次性用品在使用前经质量检测合格后，方可发放。使用后锐器与针头放在利器盒内与输液器、注射器用黄色塑料袋存放，待专人回收，焚烧处理。6、供应室工作人员要熟练掌握消毒灭菌技术，消毒液的配制及正确使用方法。7、严格执行清洁卫生制度，做到污染区、清洁区、无菌区的拖把、抹布分行使用。用后及时消毒处理。8、下收送车辆应洁、污分开，每日清洗消毒后分开放置。9、医用垃圾及生活垃圾分开放置及处理。四、灭菌效果检测制度1、压力蒸汽灭菌器，每年由当地压力监测中心，监测发证后，方可应用，新购入的无证压力蒸汽灭菌器，不得应用。2、每次灭菌时对灭菌器进行工艺监测。检查项目：物品的包装、装放是否符合要求，灭菌运行程序、灭菌温度、时间、压力仪表是否正常等进行监测和记录。3、脉动真空灭菌器在每日灭菌前进行B—D试验，并记录存档。4、各种待灭菌物品包内应放置化学指示卡，包外贴3M胶带（胶带长8CM）。5、每月进行生物嗜热脂肪杆菌芽孢灭活实验监测一次。对手术等植入性器物每次灭菌均做生物监测，快速培养，结果阴性后方可发放。每次灭菌时放置标准包，以监测灭菌效果。6、灭菌员详记灭菌运行记录，质检员将质量监测记录及检验报告存档。7、灭菌器发生故障，检修后必须经监测合格后方可使用。五、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、一次性无菌医疗用品必须统一集中采购，所购一次性使用输液器、注射器必须由省级以上药品监督管理部门颁发的证件：生产企业许可证、卫生许可证、卫生许可证批件，产品合格证、经营企业许可证。2、建立质量验收制度，（必须超过七天以上方可应用）查验每一批号产品的检验合格证、灭菌有效期、出厂日期和有效期。3、一次性使用无菌医疗用品必须严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以及包装上未注明灭菌日期和无菌有效期的一次性使用无菌医疗用品用于临床。4、一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距墙面>5cm，距天花板>50cm。距地面>20cm。5、供应室对每批一次性输液器、注射器进行核查厂方批批细菌内毒素检测合格报告单后再向临床发放。对本科室医疗废品按要求进行分类、包装后由后勤人员集中处理，严禁重复使用和回流市场。6、一次性使用无菌医疗用品，拆除外大包装后方可传入无菌物品存放间。7、加强库房管理，做到月有计划，出入货帐目相符。8、科室按临床需要，统下送至临床科室，双方经查对后办理物单签字手续。六、差错事故预防及处理报告制度1、健全护理质量控制网，发现问题及时分析讨论，提出针对性防范措施。2、加强对各级人员的继续教育，提高工作人员整体素质。3、加强工作责任心，严格执行查对制度和各项消毒灭菌操作技术，防止差错事故的发生。4、建立差错事故登记本，由本人或发现者及时登记。5、对发生的差错事故定期分析讨论，总结经验吸取教训，改进工作提出处理意见，一般差错填写、差错报告，每月底向护理部报告一次。如为严重差错事故，应及时上报护理部及有关领导，及时采取补救措施，做好善后工作。6、发生差错事故的记录及有关材料、器具应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、伪造等，违者视情节轻重给予严肃处理。7、凡工作认真负责、杜绝事故或严重差错者，应根据情况给予表扬奖励。对隐瞒不报者，按情节轻重处理。8、凡实习、进修人员发生差错事故，责任由带教老师承担。七、下收下送制度1、每日定时将无菌物品按预约数量及时送至临床科室，该科室不得拒收，同时收回污染物品。2、专人专车分别下送、下收，将无菌物品及污染物品按规定分别放置在下收、下送车内，不得相互混淆。3、在物品交换过程中，要认真查收、发物品的品名、数量，凡未经初步消毒处理的污染物品可拒收。送、收物车辆要有“洁”、“污”标志，每次用后下送车要用含有效氯500mg/L，下收车1000mg／L的消毒液擦拭,使之保持清洁，专车专用，污染车不得进入清洁医。4、在收送工作中要注意文明服务，征求科室意见，并及时向护士长汇报，改进工作。5、每日详记收发工作量。八、物品管理制度l、总务护士负责各种物资管理，建立物品领取支出、消耗登记。进行微机动态管理。定期清点，做到帐物相符。2、物品领取、使用及发放应有严格的手续，科室建立统一账目，给供应各科建立明细账，定期清点，年底全面清点一次。3、各种物品按类别不同，分别储存于柜内。4、发给个人的工作用品，如工作服、拖鞋、胶鞋要妥善保管，调离科室时原数退回。5、供应室固定科室物品基数，由各科室负责保管。如有丢失损坏，使科室负责报损或赔偿。6、保管人员更换或工作调动时，必须办理交接手续；如有借出物品要负责追回。7、贵重仪器，如超声洗涤机、压力蒸汽灭菌器、纯水机等，应设专人保管，定期维修，使用时要严格遵守操作规程。九、物品报损制度l、总务护士负责物品请领报换工作，按损物丢失报告单及有关手续进行报损请领。2、损坏丢失物品处理制度：①工作中不慎损坏物品应填写物品报告单，根据情节按不同比例赔偿。②物品交接不清发现损坏丢失者，应交接两方各负责赔一半。③不按操作规程或失职造成物品损坏丢失者，全部赔偿。④损坏丢失物品不报者，被查出后严肃处理，写出检查，给予加倍赔偿。十、安全防范制度1、加强工作人员安全防范教育，提高安全防范意识坚守工作岗位，认真履行岗位责任制。2、科室制定安全防范措施。3、严格执行各项技术操作规程及查对制度，各项工作质量必须符合安全控制指标。4、凡压力容器每年需经压力监测中心检测合格，各种仪表需经计量单位检测合格后方可应用。5、各科仪器设备应用中发现异常立即停机维修，防止意外发生。使用后立即关闭水、电、汽源开关。6、加强库房管理，防止伪劣产品购入，注重一次性医疗用品的库存、使用管理工作。7、工作中出现的各种缺陷，要及时分析讨论，提出针对性防范措施。对缺陷发生当事人按规定进行教育、处罚，以防再发生。十一、业务学习考核制度1、消毒供应室工作人员要明确业务学习目的、了解器械、物品、敷料等性能、用途、消毒灭菌及保管方法，熟练掌握基本操作，不断革新改进工作。2、科室于每年初制订学习计划及季度安排，加强业务学习和基本功训练，采取讲课与自学或组织参观、知识竞赛等学习方式。3、根据科室要求安排制订个人学习汁划，护士长定期抽查学习笔记。4、科室每半年考核个人一次，年底总结。主管护师以上人员每年应有学术会议宣读或杂志刊登的文章一篇。十二、清洁卫生制度1、清洁卫尘区域实行分片包干责任到人。2、各工作间每日上班前及下班后均须湿式擦洗清扫，并保持洁净。3、执行卫生标准，房间、墙壁、天花板无尘无蜘蛛网、门窗玻璃洁净明亮、地面无痰迹、纸屑、积水、杂物、水池清洁无污垢、灯罩无尘埃、操作台物品柜内外及仪器、推车洁净、暖气片洁净无污，室内物品放置有序。4、科内每周检查卫生一次。十三、服务承诺1、挂牌上岗，坚守岗位，解释耐心，态度和蔼，无服务忌语。下收下送，文明供应。违者一人次，按院有关文件规定扣发奖金。2、履行服务公约，开设绿色通道，接到临床科室打来急需抢救物品电话后，立即备齐物品，由服务中心送往临床科室。3、每月到临床科室征求意见，满意率不低于95％，每降低一个百分点，扣发奖金30元。4、不用患者名义开“搭车药、搭车检查、治疗单”等，违者按规定处理。5、每个同志认真履行岗位责任制，保质保量供应，违者扣发奖金的50%。十四、质量管理制度质量监测制度有专职或兼职的质量监测员，以高度责任心，认真执行质量检验标准，实事求是的将各岗位各班各项工作质量进行定期检查，如检查结果有疑问，应重新抽查。设立质量检测室，负责对纯化水、灭菌器、已灭菌物品、房间空气等的质量检测。检测结果应及时登记，并报告护士长。对购进不合格的器材可提出建议并拒用，甚至退货。输液反应追查制度发生输液热源反应后，由病房立即报告院感染办、护理部并保留全套输液器及其原瓶残留液待检。病房护士长填写输液反应登记表。负责检验人员为输液反应原因，可根据需要抽检同批号其它样品，被检单位不得拒绝。本科室接到通知后，应立即通知器材科，由器材科安排送检同批号输注器具。将检验结果报告有关领导并存档。同时填写输液反应追查表。各科室使用供应物品处理制度使用后的一切污染物品应用消毒液浸泡后，进行常水处理。凡供应室检查不合格者退回病房，重新处理。各种包布不得作为它用，每次用后进行洗涤，以保持包布的洁净。传染病人所用物品先经特殊消毒处理，在物品包外注明传染病人用物后，由供应室回收再次进行消毒或灭菌后按常规处理。压力灭菌器效能监测制度压力蒸汽灭菌器每年由当地压力监测中心，监测发证后方可使用，新购入的无证灭菌器不得应用。定期对灭菌器进行工艺（灭菌物包装与装放、水、电、气压、温度、时间等仪表）、化学(3M胶带、包内灭菌指示卡、BD试验)、生物（嗜热脂肪杆菌芽孢片及无菌物品细菌培养）监测。将检验报告单存档，祥记监测记录及灭菌运行记录。发生故障，检修后监测合格方可应用。5、一次性物品检测制度购入一次性医疗器具、根据国家医药管理局批准，国家标准局颁发实施中华人民共和国国家标准进行物理、化学、生物检测，结果如有疑问，应重新检测。对一次性物品进行外观目力检测，其结构、型号及测量尺寸、标志、批号、包装，灭菌方法及有效期运输、储存等符合要求。按国家标准抽检率进行抽检，采取每批号取样检测，合格后方可准许发至临床使用。临床使用中出现问题由院感染委员会负责追查。一次性器具出现质量问题及时向器械科反映与厂家联系，追查责任。6、查对制度①包装时查对：各种包内容物等自查后需由他人对品名、数量、质量、无误时方可包装灭菌，查对后及时登记责任者、查对者及日期。②收物时由收物者当面查对物品器械名称、数量、规格、初步清洁处理及器具有无破损等。③发无菌物品者，要认真查对所发物品的名称、数量及灭菌日期。配制消毒剂时，应认真查对药品名称、浓度、有效浓度用量及配制方法。十五、人员继续教育制度1、为适应护理学发展的需要，了解并吸收外地医院的先进经验，提高全体人员的业务素质，特制订人员继续教育制度。2、按专业技术职务分层次进行培训，护士以“三基”为主，辅以专科知识及护理技术操作；护师在“三基”的基础上以专科护理及技术操作培训为主；主管扩师以上人员以新业务、新技术、新理论、新知识为主。2、根据专科需要，每年选派技术骨干参加各种短期的专业对口的学习班。3、选派护师以上技术骨干到外地医院专科进修，具体时间视联系情况而定。4、参加医院举办的学习班，采取半脱产方式或利用业余时间进行。5、鼓励护理人员采以取各种途经参加继续教育，创造条件争取每年有一定数量的人员参加其他形式的学习。6、按卫生部、省人事厅《继续护理学教育试行办法》记学分。由护理部负责填写。十六、护理质量检查考核管理制度1、护理质量实行护理部、科室、各组三级监控。⑴各组护理质量监控组（一级）：由2人组成，质检员与护士长参加并负责。每月按照检查项目随时进行检查，及时了解工作质量，对护理质量实施现场控制。每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质检组。(2)科室护理质量检控组（二级）：由3人组成，护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表，报护理部检控组。对于检查中发现的问题及时研究分析，采取措施进行解决。(3)护理部护理质量检控组（三级）：由3-5人组成，护理部主任参加并负责，每月按护理质量检控项目有计划、有针对性的对全院各病区护理工作进行检查评价，填写各种检查登记表及综合报表。对检查中发现的问题应及时研究分析，进行解决。每月召开全院护士长会议，反馈检查结果及改进措施2、各级质控组每月必须及时上报检查结果，科室及病区于每月30日以前报护理部。护理部将全院检查结果综合评价，印制报表，并发至全院各科。3、护理部随时向主管院长汇报护理质量达标情况，每季度召开一次护理质量分析会，年终进行护理质量达标情况总结并向全院护理人员报告。4、月与年终质量检查奖惩办法，按医院综合目标责任制考核实施细则执行。十七、消毒供应室人员自身防护制度l、工作人员注重增强体质，注意劳逸结合，避免过度劳累，提高自身免疫抗病能力。2、办公区域应用通风换气，保持室内空气流通。3、对各操作间使用空调及通风设施的要求：①使用单机空调时应每日清洁过滤网，每周用含有效氯5mg/L的消毒液擦试。②采用中央空调时，应注重送风关闭回风。应由院方专人负责定期对过滤网等装置进行清洗、消毒、保洁工作。③对通风不良的房间必须安装有效的通风设备（如排风扇等）。4、工作人员进入处理污染物间，必须戴防护帽，防护面罩、防水围裙、袖头、双层手套、脚套或高筒靴。5、处理器物后，按顺序脱去防护物品，立即进行手的消毒和清洁，严格执行六步洗手法。6、工作人员出现发热等可疑传染病症状时，必须立即检查、确诊、隔离治疗。十八、社区服务制度化l、科室人员明确社区服务目的，积极认真负责地为社区供应2、根据社所需要供应项进行优质优价保量供应。3、定期征求意见及时改进社区服务工作。精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档去污区工作制度1、严格遵守消毒隔离制度。2、穿戴防护用品，落实职业防护措施。3、做好器械清点，核对、登记及交接工作。4、严格按要求进行器械分类和装载，认真执行物品清洗消毒操作流程。5、工作结束后做好消毒整理工作。6、下班前做好安全检查工作。去污区工作职责1、回收各科室交回的器械、布类，认真清点，不得少收和错收，并将清点好的包的名称及数量交打包间2、对回收的各类器械和物品，分类整理，污染较重的器械初步手工清洗，然后按照装载要求机洗，特殊感染的器械，先侵泡消毒，后再装篮清洗3、器械装篮的原则是手术室器械按包装篮，换药包等按器械分类装篮4、在清洗机开机前，清洗过滤网，检查各种耗材和喷淋管的灵活度，做好各舱卫生5、按要求及时配置各种消毒液，并监测浓度6、负责回收容器及用具的清洗、消毒、干燥、定位放置7、负责去污区通道的安全检查工作去污区操作流程基本流程：清点→分类→清洗→消毒→干燥1、准备：穿防护衣、帽，防护鞋，盛装容器，检查清洁、清洗机过滤网，转动喷头，依次打开压缩空气、水、汽、电源开关。2、回收清点登记：认真清点各包内用物，并按要求分类装篮3、清洗消毒：①清洗时先手工清洗，将器械关节完全打开，复查组合器械拆开，生锈的器械先除锈再刷洗；②按物品种类、形状、性质分类装入清洗篮，容器、管道类放在专用清洗架上清洗，选择合适的洗涤程序，采用机械热力消毒；③穿刺针、胶管类器材先用高压水枪冲洗4、按要求等级清洗机工作及运行情况，并张贴原始记录单5、下班前整理、清洗用物，放回固定位置，做好清洗机的清洁卫生和保养，关闭电源、汽、水，压缩空气开关检查包装区工作制度1、工作人员进入检查包装区应洗手，更鞋，带圆帽，着专用服装，必要时戴口罩。2、工作人员严格执行器械物品检查与包装工作流程，认真落实查对制度，检查物品质量，确保工作准确无误。3、敷料间工作人员根据敷料使用情况合理准备储存量，保证供应，避免浪费。4、工作结束后，做好清洁整理及安全检查工作。检查包装区工作职责1、工作前消毒液湿抹台面，做好包前准备2、备齐各包装所需物品，负责过期包器械检查，上油，更换包布、纱布等3、检查清洗消毒后器械的质量和功能，按照要求配备包内用物，手术器械包内放入器械项目单并签全名4、负责所有物品的包装，根据物品性质要求及灭菌方法选择合适的包装材料5、包装2人完成，一人准备，1人核对后包装，确保包布无破损，保内器械物品齐全，每个包的化学监测及质量追溯信息正确完整6、负责各类包装材料的检查、整理，并放置固定位置，保持本区整洁检查包装区工作流程基本流程：准备→检查→核对→包装→记录1、成员着专区衣帽鞋，洗手，做好平面卫生，清点整理准备好包装所需用物2、检查器械物品的洁净度、性能，不洁净者退回去污区重洗，性能不良及无法修复则更换，包布洁净无破损，不合要求重洗或报废3、根据去污区人员提供的包的数量和名称，一人准备，另一人核对包装，包装好后，签双人姓名或代码，灭菌日期，失效日期，并送灭菌间灭菌4、下班前做好平面卫生，整理物品，摆放整齐，关水电，做好安全检查，定时空气消毒无菌物品存放区工作制度1、无菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员不得入内，工作人员进入该区，必须更鞋，戴圆帽，着专用服装，必要时戴口罩，并注意手卫生。2、增强无菌观念，技术操作规范，认真执行灭菌物品卸载、存放操作流程。3、认真执行查对、领物、借物制度。4、保证无菌物品的质量与数量，认真清点，及时补充。5、保证无菌物品存放区清洁整齐，做好环境消毒。无菌物品存放区工作职责1、工作前用消毒液湿抹无菌物品存放架，所有平面的清洁、消毒。2、清点过期包，及时交包装区处理3、灭菌物品放入指定位置，核对数量，认真填写交班本4、认真执行查对制度，做好各种物品物品的存放，保管和发放工作，发放记录便于追溯5、非无菌物品禁止入内，一次性无菌物品除去外包装后方可入内6、与手术室沟通，准确发放手术室物品，做好交接并填写记录7、根据使用频率，及时调整无菌物品基数8、负责每日本区的空气消毒，安全检查9、做好登记、统计工作无菌物品存放区工作流程基本流程：检查→清点→核对→存放记录1、准备：人员相对固定，按标准换专用鞋，洗手，做好平面卫生，物品摆放有序，检查清点，无菌物品遵循下放上拿，左放右拿原则，检查包的有效期和完整性，灭菌物品出锅后及时摆放到位2、清点发放：严格遵守查对制度，检查包的名称，数量，有效期，科别，包的完整性3、登记：领取和发放后及时登记4、下班前的整理：所有物品放入固定位置，关闭电源，空调，定时空气消毒。灭菌区工作制度1、工作人员进入该区应着装规范，洗手，必要时戴口罩。2、消毒灭菌员需经过专业培训，考试合格持证上岗，认真履行岗位职责，严禁违规操作。3、工作人员要严格执行器械物品灭菌操作流程，合理选择灭菌方法，认真落实查对制度，确保工作准确无误。4、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得与其他各区混用。灭菌区工作职责1、灭菌员必须持证上岗，工作人员应具有高度的工作责任心，熟练掌握灭菌器的操作规程，保持保量的完成每日灭菌任务2、正确装载各类需灭菌物品确保灭菌剂穿透，合理选择灭菌方法，根据不同需要放置合适的监测包3开机前进行安全检查，检查的内容包括：①灭菌器压力表处在0的位置；②检查打印装置处于备用状态；③检查与动态观察确认界面灭菌参数为正确值；④灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁扣灵活，安全有效；⑤安全阀门在蒸汽压力达到规定的安全限度时能否减压；⑥检查安全附件是否在有效期内等；⑦灭菌柜冷凝水排除口通畅，检查管道无阻塞；⑧柜内壁清洁，电源、水源、蒸汽、压缩空气等条件符合设备要求4、压力蒸汽灭菌器灭菌前先预热，然后空载做B—D测试，了解灭菌器的性能5、坚守岗位，在灭菌过程中，认真观察各种仪表的运行情况，注意安全，严防事故发生6、灭菌完成后，检查监测包的包外包内化学指示物，合格后及时送无菌物品存放区保存，其中一项不合要求，应查找原因并重新灭菌，如有生物监测指示物，应及时送培养，以保证结果的准确性7、做好每台灭菌器，每批次运行情况及参数的记录和保存工作8、负责灭菌器的清洁、保养、保持灭菌器洁净灭菌区工作流程基本流程：准备→装载→选择程序→运行观察→程序结束→灭菌舱内干燥30分钟→室内冷至常温→整理记录QXX-XX全自动清洗机的注意事项及保养1、注意事项：①装载注意事项，所有器械轴节应90°充分打开，方向一直，放于器械支撑架或篮筐内，可拆卸的零部件，拆至最小单位，装入保护容器内，器械不能超出器械篮筐的四周，以免妨碍洗涤臂转动②接应头、穿刺针等管腔类器械应使用专用清洗架；③精密器械应固定并放入专用篮筐内，轻拿轻放，放置受压；④严重污染器械，应先收工预洗后再装框进机清洗，放置清洗架时，每个多层架应正确接在机柜旋转喷头上，防止及其造成损害或不能有效清洗装载物2、设备运行中，应确认清洗消毒程序的有效性，观察程序、打印记录并留存3、金属器械在终末漂洗程序中应使用润滑剂，塑料类和软金属材料不应使用酸性清洗剂和润滑剂4、定时检查清洗清洗机泵管是否通畅，确保清洗剂用量准确，选择清洗剂和除垢产品时，尽量选用低泡及腐蚀性低的产品，以免对机器和器械造成损害2、维护和保养：①每日最后一次循环结束后，先让机器冷却，然后清洗旋转臂，内舱底部过滤网；②每周应清洁清洗消毒器的外部和清洗舱的内部，避免使用摩擦性清洗用具；③清洁清洗舱的旋转式喷杆及配件上的旋转式喷杆，检查喷射臂是否能灵活转动，检查喷射臂上的小孔是否有堵塞，如果必要，可清洗喷射臂；④定期维护，根据需要对清洗腔除垢，清洗各汽水分离器，检查保养各式剂泵，各循环泵超声清洗机的操作流程1、操作流程：①检查超声清洗机腔体内有无异物，避免影响清洗过程与效果；②按要求配置清洗剂，应用纯水配置；③装载：将器械装入专用的清洗篮筐内，篮筐置入超声清洗机的腔体内，器械应侵没在液面下，腔内注满水；④打开电源开关，机器进行自检。按下选择按钮设置排气时间和超声波时间→按下开关按钮启动排气程序，排气5—10分钟→激活超声波；⑤超声清洗程序结束后，取出器械，关闭电源。2、注意事项：①干涸太久的器械至少预先在多酶清洗剂中浸泡15分钟以上，再超声清洗；②清洗前一定要排尽水中的空气，有空气气泡存在会使超声波失效而达不到清洗的目的；③愈接近水面超声波效果愈强，相反愈接近底部则超声波愈弱，因此清洗时一定要用托盘或不锈钢筐，让器械与底部有一定的高度，让超声机发挥最大效果。勿将清洗物品直接放置于水箱底部，以免影响超声效果及损坏传感器；④清洗时应盖好超声清洗机盖子，放置气溶胶喷溅；⑤在注满或倒空水箱之前，请关掉电源；清洗机正在运行时，请勿将手伸进水箱里；⑥随时将控制面板和水箱周围的溶液擦干净，避免人员损伤；⑦随时保持溶液在操作水位线上，否则将导致清洗机无法工作；⑧及时更换清洗液3、维护与保养：①每日设备运行前、后均需检查和清理清洗过滤网；②每日设备运行完后将清洗槽中的水排干净，干燥备用；③每季度检查阀门；④每年校准传感器医用干燥柜的操作流程1、操作流程：①打开电源开关；②打开干燥柜门，将需要烘干的物品放入干燥柜层架上；③选择相应物品的干燥程序，特殊材质物品的干燥程序设置请参照设备使用说明书；④当干燥程序完毕后，操作人员应戴隔热手套卸载物品；⑤关闭电源开关2、注意事项：①柜内物品放置切勿过挤，隔板上物品切勿放置过重。干燥效果不好时，应检查物品装载是否正确，门密封是否完好等；②干燥温度过低时，应检查柜门是否关好，程序是否设置正确，加热器是否工作正常等；③切勿放置易燃、易爆物品于柜内，开门时小心被烫伤3、维护与保养：①每日清洁干燥柜的内、外；②定期检查门密封圈，保持其清洁、完好；③定期检查、及时更换空气过滤器；④当温度传感器出现故障，可重新启动或联系维修；如开机后面板无显示，科检查供电情况或联系维修低温等离子灭菌器使用注意事项1、注意事项：①物品必须彻底洗净，不能用生理盐水清洗，灭菌物品必须充分干燥；②灭菌物品应使用专用包装材料和容器，每个灭菌包内均需放置化学指示卡；③灭菌物品及包装材料不可有植物性纤维材质，包括纸、海绵、棉布、木质类、油类、粉剂类等；④不同厂家的灭菌器对灭菌物的长度和直径都有要求，具体见各厂家对器械的规定；⑤每日至少做一个批次的生物监测2、维护与保养：①每日用软布清洁灭菌器内舱及门；②定期清理蒸发器，拆除后使用流动水清洗干净，用低絮软布擦干蒸发器后安装。清理前确定蒸发器已冷却，并戴橡胶手套，以避免触碰到残余的涡阳化氢；③定期请厂家专业维护人员进行检查维护压力蒸汽灭菌器使用注意事项1、注意事项：①真空型灭菌器如有侧漏程序，建议每周进行1次；②灭菌器控制系统、仪表显示记录装置进行了维修或更换称为大修。如程序储存器更换或程序丢失，数字输入、输出模块维修和更换，更换PLC的电池丢失程序，更换和校正参与控制数字的温度传感器（排水口温度传感器），更换和校正参与控制数字的压力传感器（腔体压力传感器）等都应按标准要求进行相应的物理、化学、生物监测；③定期全面检查、维修维护灭菌器，发生故障立即停机维修；④工作人员坚守岗位，认真履行灭菌职责2、维护与保养：①每日检查、清洗腔体内的排放过滤网，做好清洁卫生；②每班检查门封有无漏气，腔体门能否关闭并清洁腔体内壁；③检查安全阀是否状态正常；④每3—6个月用耐高温润滑油润滑门封，必要时更换门封；⑤校验：每半年由市级以上质监部门对压力表进行检测，每年对安全阀进行检测医院压力容器安全管理制度一、根据《国家劳动总局压力容器安全监查规程》和《锅炉压力容器安全检查暂行条例》要求，压力容器要定期进行检查、试压、损伤和变形的测定。二、容器必须严格按照规定的操作压力、温度条件使用，不得在超温、超压和超负荷下运行。变动温度、压力控制指标，报请领导批准，方可变动。三、设备科必须对每台压力容器进行编号、登记、建立设备档案，报质量技术监督管理部门备案。四、加强容器、管道的防腐工作，容器和管道外表面要经常喷刷保持油漆完整。五、容器操作人员应经培训考试合格持证上岗，严格遵守安全操作规程和岗位责任制，定时进行检查。六、设备科对容器的使用、维护、检验和管理进行全面监督，负责安全检查，安全检验员必须持证上岗。七、容器内部有压力时，不得对主要受压元件进行任何修理和紧固工作。八、属于下列情况之一的容器在投入使用前，应做内外部检验，必要时做全面检查。（一）停断使用二年以上，需要恢复使用时；（二）由外单位拆卸调入将安装使用的；（三）改变或修理容器主体结构而影响强度的；（四）更换容器衬里的QXX-XX全自动清洗机操作流程打开清洗机电、水、蒸汽开关及空压机电源↓检查清洗剂和润滑剂是否够用↓点开门键↓按出车键，将篮筐放入清洗架上↓按进车键，关闭舱门↓选择相应的程序启动运行↓程序完成后，后门开启，取出物品，关上舱门↓清洗完毕后，关闭电、水、空压机开关KGZG—420干燥柜操作流程打开电源开关↓将待干燥的物品放入干燥柜内↓关门，按启动键，选择相应物品的干燥程序↓程序结束后关电源↓打开柜门，取出物品，送入检查包装区MZQ—1.2C型脉动蒸汽灭菌器操作流程打开控制柜内空压机及灭菌器的电源开关↓开蒸汽开关，排冷凝水（3分钟）↓打开蒸汽阀门，打开水开关↓打开电源按钮，按要求装载待灭菌物品↓进入灭菌器显示屏界面，选择程序↓夹层压力表达0.2↓进入灭菌过程，注意观察温度时间、压力↓灭菌程序完成后，打开灭菌器门，冷却30分钟后，卸载灭菌物品↓关电源按钮↓关空压机及灭菌器电源开关↓关蒸汽阀门及水开关过氧化氢低温等离子灭菌器操作流程开电源开关↓开电源按钮预热30分钟↓按要求装载所需灭菌物品，关门↓选择开始灭菌循环（长循环）↓程序结束后开门↓检查灭菌物品的质量，合格后取出灭菌物品↓做好灭菌记录XXJ—Q超声清洗机操作流程打开电源↓检查清洗机腔体内有无异物↓按启动键↓按要求配置清洗剂↓将器械装入专用清洗篮筐内，篮筐置入超声清洗机的腔体内↓关门↓自动升温达40°后，进入清洗程序↓程序结束后，排水↓开门，取出器械，关门↓关电源去污区缓冲间着装要求及流程1、进去污区：洗手→戴圆帽，戴口罩→穿隔离衣→穿专用鞋→戴手套→必要时戴防护面罩2、出去污区：脱手套→洗手→摘防护面罩→脱防护服→摘口罩→摘帽子→换鞋→卫生手消毒检查打包区缓冲间着装要求及流程进检查打包区：卫生手消毒→戴圆帽→必要时戴口罩→换鞋→必要时戴手套出检查打包区：换鞋→卫生手消毒无菌物品存放区缓冲间着装要求及流程进无菌物品存放区：洗手→戴圆帽、口罩→换鞋→卫生手消毒出无菌物品存放区：换鞋→卫生手消毒→摘口罩、帽子CSSD工作制度1、消毒供应中心建立健全相关制度、操作流程及岗位职责。实施规范化管理和严格的质量控制，为临床提供优质及时的服务，保证供应的物品达到质量标准要求，确保病人安全。2、消毒供应中心工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类器械与物品的处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良好。3、各个工作区人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树立职业防护意识，做好个人防护，认真执行各项规章制度和严格遵守各项技术操作规程，有效防范工作失误和安全事故的发生。4、分工明确，相互协作，共同完成各项工作任务，并做好相关统计工作。5、爱护科室财物，严格按照物品、器械管理制度进行处理。6、严格控制人员出入，非本中心工作人员未经许可不得随意进入工作区域，各区工作人员不得相互串区。7、加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议，不断改进工作。安全管理制度1、工作人员必须树立“安全第一”的意识。掌握防火、防电知识，能正确使用灭火器材。下班前必须关闭水、电、气以及设备开关等。2、凡接触污染的物品、尖锐的器材及刺激性有毒的气体、液体，必须做好标准预防，避免职业暴露的发生，如不慎发生了职业暴露，按职业暴露处理流程进行处理并上报有关部门。3、清洗机、制水设备等各种机电设备均应严格遵守操作规程，并做好日常保养、维护，严防事故的发生。4、压力蒸汽灭菌器必须有专业人员持证上岗，每台灭菌器必须有年检合格证。5、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，严格规范操作，防止气体泄漏。6、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿势。7、工作区域禁止吸烟，易燃易爆物品远离火源，保持消防通道的畅通。消毒供应中心消毒隔离制度1、工作人员必须着装整齐、换鞋人室，按《医疗机构医务人员手卫生规范》勤洗手，必要时戴手套和口罩，严守无菌技术操作规程。2、工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放，无菌物品应存放于无菌物品存放区的柜或架上。3、进出各区的缓冲间（带）有洗手、干手设施，并采用非手触式水龙头开关，各区洁具分开使用，检查包装及灭菌区的专用洁具间采用封闭式设计，下收下送车备有快速手消毒剂，并正确使用。4、分别设置污染、清洁及消毒、无菌物品出人窗口及通道，不得交叉。5、坚持执行清洁卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。6、质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档。7、回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得污染环境和工作人员。医疗废物按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处理。8、回收用物遵循标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理。被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械应双层封包后单独回收按要求处理。监测制度1、专人负责质量监测工作。2、工作人员认真遵守各项监测技术操作规程，以实事求是的科学态度对待工作。3、定期对清洗剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等按要求进行质量检查。4、定期对监测材料进行质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制标准测试包应符合《消毒技术规范》的有关要求。5、清洗质量监测清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，并有记录，监测结果应符合WS310.3—2009的规定要求。6、清洗消毒效果监测应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批次监测清洗消毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。7、灭菌效果监测每日对真空型压力蒸异灭菌器进行空锅B一D试验，每次灭菌应连续监测并记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数，每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。并记录存档。8、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变色情况和物理监测记录，确认设备运行中各项参数的正确性。9、定期对检查包装及灭菌区、无菌物品存放区进行微生物学检测。10、按照以下要求对设备进行检测与验证(1）清洗消毒器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。(2）压力蒸汽灭菌器：定期对压力表和安全阀进行检测校验。(3）低温灭菌器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。(4）新安装的灭菌器、清洗消毒设备：应做安装验证、操作验证、性能验证、重复验证。(5）各种检测与验证结果应保留原始记录，存档备查。护理缺陷管理制度1、消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守医院及科室规章制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作规程。2、建立健全科室的各项规章制度、突发事故应急处理预案，组织人员学习、演练，使科室工作人员人人知晓，熟悉掌握。3、护士长、组长和质检员严格把好质量关，加强质量监控，对薄弱环节和关键岗位重点监控。4、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效的补救措施，如缺陷影响与牵涉的范围较大时，应报请上一级部门给予支持与援助。5、科室定期召开质量分析会，对缺陷问题进行分析、讨论与评估，明确责任，及时进行整改，促进质量持续改进。沟通协调制度1、加强与临床科室的沟通和协调，增强服务质量和服务意识，规范服务行为。2、制定下送下收各环节的标准服务流程规范，明确流程中每个环节的服务要求。3、满足各临床科室的供应物品数量、质量的要求，定时下科室征求意见和发放问卷调查表，对各临床科室提出的意见、建议及时讨论分析，提出整改措施并有落实记录。4、有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门及时取得联系，妥善解决。5、做好设备、器材的保养和维修记录，随时与设备维修部门保持联系。6、定期向上级部门汇报工作情况。职业安全防护制度1．强化自我保护意识，严格遵守操作规程，采取适当的保护措施，各区按要求着装，防止消毒灭菌事故和清洗消毒灭菌操作不当对人体的伤害。2．设备设施严格按《消毒技术规范》的要求和厂家的说明书进行安装。3．热力灭菌干热灭菌时要防止燃烧，压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及操作人员的灼伤。4．紫外线、微波消毒防止对人的直接照射，以免引起损伤。5．气体化学消毒、灭菌剂防止有毒气体泄漏，经常检测消毒环境中气体的浓度。灭菌严防燃烧和爆炸事故，工作人员在灭菌结束出锅时，应戴口罩、手套，以防残留气体未排净致中毒。6．液体化学消毒剂应防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。7．暴露源沾染损伤了皮肤或黏膜，应及时填写医务人员针刺伤与黏膜暴露登记表，并做如下处理(l）立即用蒸馏水冲洗污染皮肤和黏膜。(2）有伤口时，应轻轻挤压局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水或清水冲洗伤口，然后用2.5％碘及70％乙醇或0.5％碘伏涂抹消毒，包扎伤口，被暴露的黏膜用生理盐水或清水冲洗干净(3）暴露者应立即到院感科进行登记填表并报告人力资源部。根据需要进行血源性传播疾病的检查和随访。(4）被HVB阳性病人血液、体液传染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝高价免疫蛋白1支。同时进行乙肝标志物检查，阳性者皮下注射乙肝疫苗10μg、5μg、5μg（按0、1个月、6个月间隔）。艾滋病暴露者由院感科向院领导，市疾控中心报告并按卫生部下发的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试用）》处理。职业暴露的报告制度1、工作人员发生职业暴露后，要及时向护士长报告。2、护士长接到报告后应及时对感染源进行调查分析。3、对伤口进行紧急局部处理①用肥皂和水冲洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。②如有伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。③受伤部位消毒：伤口应用消毒液（如70％乙醇，0.2％—0.5％过氧乙酸、0.5％碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的黏膜应用生理盐水或清水冲洗干净4、带暴露源的检测资料看门诊，积极采取治疗措施。5、填写“职业暴露报告卡”上交医院有关部门。物资管理制度1．消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本，保证医疗安全，降低医疗费用的重要环节。物资的管理必须遵循成本最小化，产出率最大化，耗损最小化原则。2．可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取，统一管理，统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。3．各科根据临床实际需要，统一配置所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定储存量基数，及时调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。一次性使用无菌医疗用品管理制度1．一次性使用无菌医疗用品必须统一由医院设备管理部门集中采购，使用科室不得自行购人。2．必须具有有效证件。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件或《医疗器械经营企业许可证》等。3．检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品名称、规格、数量、批号、生产日期、灭菌日期及产品的检验合格证、产品标识和失效期，检查后建账登记。每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。4．根据需要有计划申购，不可积压太多、太久，避免过期浪费。5．一次性使用无菌医疗用品储存于专用库房内，放置在距离地面20一25cm，距天花板50cm，距墙壁＞5cm的货架或货柜上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。6．一次性使用无菌医疗用品必须拆除外包装后方可进入无菌物品存放区。7．建立无菌物品质量追踪登记本。使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，并报告医院感染管理部门和护理部，及时取样送检，详细记录发生时间、产品种类、受害者的临床表现、结局，所涉及的生产单位及供货单位等，不得自行作退货、换货处理。外来器械管理制度1．医院所有使用的外来器械由医院医务部与设备管理部门根据相关规定严格把关，设立准人制度，经审核批准后方可使用。2．根据《医疗器械监督管理条例》第26条：医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得医疗器械生产许可证的生产企业或者取得医疗器械经营许可证的经营企业购进或租赁合格的医疗器械，并验明产品合格证明、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、无合格证明、过期失效或者淘汰的医疗器械。3．所有植人物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、税务证。4．所有外来器械由消毒供应中心统一进行清洗、消毒、检查、包装及灭菌处理，确保外来器械及植人物的灭菌效果，预防医院感染的发生。5．安排专人负责管理和处理外来器械。6．按标准要求进行外来器械的回收、清洗、核对、检查、包装、灭菌与发放工作。7．接收外来器械时，要求必须与供应商面对面清点，确认器械与植人物的数量等，并完整填写外来器械处理协议书。8．清洗要求清洗前清点、核对器械及植人物，并拆卸至最小单位后清洗，使用专用清洗机清洗，勿混放、勿遗漏。9．包装要求严格按要求核对、检查与包装，所有外来器械包装时均放置第5类化学指示物监测，包外贴器械标识单，标识清楚、准确、完整，具有可追溯性。10．植人物发放要求必须每批次做生物监测，合格后才可发放使用，紧急情况（急诊手术）下要使用植人物时，凭第5类化学指示物合格作为提前发放标识。生物监测结果及时反馈给使用科室。11．使用后的外来器械统一由消毒供应中心从手术室回收，按手术器械处理流程进行清洗、消毒、上油、干燥后与供应商做好器械的交接登记。工作人员手卫生管理制度1．手卫生为洗手、手消毒和外科手消毒的总称。全科所有工作人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒的效果。2．全科所有工作人员必须掌握正确洗手与手消毒的指征。3．备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。安装非手触式水龙头开关。4．手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾、纸巾等）或设施要方便使用，应避免造成二次污染。5．医院感染控制部门对无菌物品存放区的工作人员定期进行手卫生消毒效果的监测，如发现不合格情况及时寻找原因，并提出整改措施。监测结果与整改措施存档，有记录可查。6．工作人员的手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。7．工作人员的手被感染性物质污染以及处理传染病患者污染物之后，应先用流动水洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。继续教育制度1．各层级、各岗位的工作人员需进行持续性继续教育，以提升整体专业水平，满足不断发展的专业需求。2．科室成立继续教育培训小组，由护士长、教学组长、区域组长、A级护士等组成。分层、分级对全科人员进行培训；制定各层级人员培训计划，按计划实施继续教育；培训前进行相关知识的评估，培训后有培训效果的考核）3．每月进行2次科内消毒灭菌等专科知识和医院感染控制相关知识的培训。4．每年进行l次卫生部发布的《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》和《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的专题培训。5．每年进行2次消毒供应专科一知识考试和消毒灭菌技术操作考核。6．每年选派一定数量骨干参加全省和全国的消毒供应专科知识的培训，回科后讲课，让全科一不断更新知识和观念，了解消毒供应中心发展的前沿知识。7．科内每人每年至少讲课1次，通过做课件的过程，复习和查阅消毒灭菌的有关知识，加深印象，更牢固掌握专科知识。8．积极参加其他职能科室的相关知识培训，鼓励全科人员就科内的工作难点进行讨论，积极开展科研和论文撰写。查对制度1、清点分类时，认真清点核实科室、物品名称、数量、规格及性能，准确无误后登记，如有疑问应及时与相关科室联系。2、配置各种消毒液、清洗剂时，应认真查对原液品名、规格、有效期、有效浓度，应配置的方法、浓度和注意事项等。3、准备器械包时，严格执行三查三对制度，三查：查配套是否准确、查零件有无缺损、查包装是否完整。三对：对组装零件数量要求本、对名称标签牌、对操作日期与操作者。4、包装物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格型号、数量、性能、清洁度、所选包装材料的正确性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和体积是否符合要求，经过双人核对并签名后才能封包。5、灭菌时，消毒员与质量检察人员共同查对，即入锅前查数量、规格、装载方法、灭菌方式；入锅后查压力、温度、时间、浓度；出锅时查有无湿包、破损包、散包、查化学指示胶带变色情况及监测包中化学指示剂是否达到灭菌后的标准要求，在记录本上双人签名并保留灭菌资料至少3年。6、使用耗材时应检查耗材的有效期、失效期、包装的完整性等。7、发放消毒或无菌物品时，认真查对科室、物品名称、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、包外化学指示胶带变色情况及包的完整性和严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。8、物资入库时须查对物资名称，证件是否齐全、厂家、批号、规格、数量、灭菌标识和日期。9、定期查对物品基数，及时补充，保证供应。质量管理制度1、在护士长领导下，成立由护士长、质检员、区域组长、A级护士组成的质量管理小组，职责明确，分工清楚，责任到人。每月至少召开一次质量管理小组会议。2、每月定期进行六项质量监测及灭菌器生物培养，无菌物品无菌实验，消毒液细菌培养，物体表面的细菌培养，工作人员手细菌培养，房间空气细菌培养，每次均应符合要求并记录在案。3、加强质量管理。专人负责质量检查，同时对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。4、定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时分析原因，提出有效的整改措施，以促进质量持续改进。质量追溯制度1、建立质量控制过程记录于追溯制度，记录应易于识别和追溯。灭菌质量监测资料保留期应≥3年，清洗、消毒监测资料保留期应≥6个月。2、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。3、灭菌标识的要求：灭菌包外应有标识，信息齐全，使用者应检查包外和包内化学指示物变色符合标准后方可使用，同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。4、对使用了生物监测不合格物品的病人，建立档案，进行跟踪观察。5、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立不合格物品召回制度。设备管理制度1、各类仪器设备设专人操作和维护。2、每日上班前后对仪器设备进行清洁保养。3、所有仪器设备必须登记入账、定期清点，做到帐、物相符。4、新进仪器设备在使用前由科室负责验收。组织相关专业人员进行操作培训，培训合格后方可独立操作，并严格遵守操作规程。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器设备的操作人员指导下进行。在未熟悉该仪器设备的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。5、设备使用人员应严格按照仪器的技术标准说明书和操作规程进行操作，操作过程中操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，严禁带故障和超负荷使用和运转。6、设备损坏需维修者，轻便设备送维修中心修理，不宜搬动者，及时电话联系相关部门，不可擅自进行修理。7、对贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自动清洗消毒器等应每半年申报设备维修部门检修1次。8、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。无菌物品召回制度1、对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备案，实现可追溯。2、物理监测不合格的无菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直到监测结果符合要求方可发放。3、包外化学监测不合格的无菌物品不得发放，包内化学监测不合格的无菌物品不得使用，并应分析原因进行改进直至监测结果符合要求。4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放。5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续3次合格后方可使用。6、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应检测。7、召回物品应按污染物品处理，遵循清洗、消毒、包装、灭菌原则。精品文档精心整理PAGE精品文档可编辑的精品文档储血室工作制度一、临床输血管理委员会工作制度及职责一、临床输血管理委员会是医院临床用血的管理机构，由医院领导、业务主管部门和相关科室负责人组成。二、按照卫生行政部门的要求，宣传贯彻执行国家《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，推动、促进、完善医院临床输血发展和管理。三、依据临床用血管理的法律、法规、规章、技术规范和标准等，制订本院临床用血的管理制度、管理办法及操作规程等，并监督实施。四、对临床规范用血进行技术指导和监督管理，审核用血计划。五、确定临床用血的重点科室、关键环节和流程，明确有关科室、人员责任，并监督实施。六、推广成分输血，促进科学、合理用血。七、指导解决临床用血过程中出现的具体问题，组织大输血、疑难或特殊情形输血、严重输血不良反应、经血液传播疾病等病例的会诊，制订治疗方案。八、分析有关临床用血的统计数据，抽查输血病例，评估全院临床用血技术的总体水平。九、协调输血科（血库、储血室）和其它科室之间有关临床用血的事宜。十、推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血、科学用血知识的教育培训。十一、负责宣传和贯彻《献血法》，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。十二、调查分析临床用血安全事件，对用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。十三、落实《临床输血技术规范》的内容，督导检查各项岗位责任制，标准操作规程，血液质量管理的实施情况。十四、定期或不定期抽查血库的各种记录，进行质量评估，以确保临床输血的安全有效。十五、监测、分析和评估本机构血液质量和临床用血情况。十六、每年度召开两次工作会议，听取临床科室用血信息反馈，研究和解决输血工作中存在的问题，并制定相应的处理意见。十七、定期总结分析全院输血管理工作情况，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。二、临床输血管理制度为进一步规范、指导医院科学合理用血，指导临床医师和输血医技人员严格掌握输血适应症、正确合理应用临床输血技术和血液保护技术，特制定临床输血管理制度。1、“临床输血管理委员会”负责临床用血的规范管理、监督和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，制定年度输血工作计划，具体执行工作由检验科负责。2、《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据.３、病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。４、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报上级医师或科主任审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由上级医师或科主任核准签字后，连同受血者血样交检验科作交叉配血。５、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。６、严格执行《临床用血审批制度》。７、护士接到输血申请单后，必须核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区/门急诊、诊断和输血治疗同意书。贴在试管上的条形码标签，必须填写患者的姓名、床号、病区。８、抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在输血申请单反面签全名。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。９、血标本与输血申请单由科室医务人员送交检验科，双方进行逐项核对。１０、由检验科通知血站送血并交叉配血，配好后由检验科送到输血科室。１１、接血和发血的双方必须共同核对患者的病区/门急诊、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液有效期及交叉试验结果，及血液外观等，准确无误后，双方共同签名。１２、输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，十对”标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在输血单反面签上输血时间及执行者、核对者的全名。准确无误方可输血。１３、取回的血应尽快输用，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与检验科联系，不能将血放入病区普通冰箱内。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。１４、输血时，由二名护士（夜间一人当班与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察2~3分钟后离开。15、输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。16、输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。（2）立即通知医师及时检查、治疗、抢救。（3）保留余血、通知血库，查找原因，做好记录。17、输血完毕后，护士将输血单贴在病史的一般检查粘帖单上，空血袋用专用容器送回血库保存至少一天。

18、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。1９、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：①交叉配血不合时；②对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。20、配血合格后，由检验科送血到输血科室。输血科室医务人员与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可接收。病人的陪人和家属、实习生不能接收血液。21、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃22、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。23、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。24、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：①减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；②立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。25、检验科接到有关输血异常情况的通知时，检验科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。26、检验科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。三、临床用血审核制度根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库（急症例外）。五、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量。六、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。七、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。六、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7．必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。七、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知血库，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还血库保存。血库每月统计上报医教部备案。八、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，签署《输血治疗同意书》，并将动员家属互助献血的情况记录在病历中。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医教部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，报医教部或总值班审批，由当班医生及医教部或总值班签名，医教部备案。九、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过2000毫升以上）》，并由科主任签名同意后，报医务处批准，申请单必须由输血科留存备案。四、输血科（血库、储血室）职责一、严格遵守有关临床用血的各项法律法规、规章制度和操作规程。二、在临床输血管理委员会指导下，检查各科室临床用血制度的执行情况。三、根据全院用血情况，制订和实施科学合理的用血、贮血计划，维持足量库存血，确保临床供血。四、负责血液入、出库和贮血工作。五、负责输血前检查和检验，出具《交叉配血试验结果报告书》。六、参与临床有关疾病的诊断、治疗和科研，参加大输血、疑难或特殊情形输血、严重输血不良反应和经血液传播疾病等病例的会诊。七、在当地血站指导下，负责平诊患者和择期手术患者自身储血、自身输血时的采血、贮血或其它相关工作。八、负责有关临床用血各种信息的登记、统计、报告、反馈和保管工作。九、按规定妥善保管血标本和医疗文件。五、输血科（血库、储血室）值班制度一、值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗，因事确需短时间离开值班室时，务必标明去向。由于失职而造成的纠纷或差错，值班者应承担责任，要严肃处理。二、值班人员要急病人所急，及时、快速、准确地进行检验并报告结果。抢救病人标本应优先检验。遇有特殊情况，及时向总值班报告。三、当班者应在做好检验工作的同时，做好值班室的清洁卫生工作和安全保卫工作。四、当班者要做好值班记录并签名。重要问题应详细记录，并向科主任汇报。五、下班前，做好交班工作。六、非本科室人员不应进值班室。七、科主任要检查值班工作，查看值班记录，发现问题及时解决。六、输血科（血库、储血室）工作交接班制度1、白班、夜班下班前十五分钟，清点血制品库存，整理好库存单。库存数目必须与清单上数目相符；如发现数目不相符，及时查找原因，并记录在交接班本上。2、白班、夜班下班前认真记录当天工作记录于交接班本上，要求记录完整，字迹清晰。3、每个班次下班时，必须完成已经在进行的操作。4、血库工作人员将每天的各型贮存血，备用、预约血，临床用血等一些工作情况，应与接班人员交代清楚。核对夜班血液出入库(冰箱血量与登记本一致)。5、急诊抢救用血紧急情况下，由总值班同意签字后，方可发血，第二天交待接班人员，及时记帐。6、临床科室预约的全血、血小板、洗涤红细胞要有明确的预约记录，并与有关人员交待清楚。7、市中心血站于每周一、四送血，做好血液入库验收登记等工作。8、夜间值班人员如有急诊抢救用血，日常贮血量已用完时，要及时通知总值班。七、输血科（或血库、储血室，下同）工作人员上岗许可制度一、三级医院输血科主任应具备大学本科学历或高级专业职称，并有丰富的临床经验和输血业务知识；二级医院输血科主任应具备大专学历或中级专业职称，并有三年以上临床输血工作的经历。三级医院输血科应配备专业人员8-15名，二级医院输血科应配备专业人员4-6名。一级医院储血室可设置在检验科，但应相对固定2-3名专业人员。二、建立工作人员健康档案，所有工作人员每年体检一次，传染病病人和经血液传播疾病病原体携带者不得从事输血科工作。三、专业人员必须具备国家认定的执业资格，经过岗前培训和考核，成绩合格后持证上岗。四、专业人员必须按规定完成本专业继续教育任务。五、每年一月份，将所有工作人员名单呈报区卫生局存档备查；工作人员异动的，应在10个工作日内上报，新任专业人员必须经过岗前培训和考核，成绩合格后方可上岗。八、血液入库、出库制度一、血液入库1、血液入库前应认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件，物理外观，血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、条型码编号、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分制备日期时间、有效期及时间、血袋编号/条形码、贮存条件）等。2、血液经核对无误并验收合格后，经办人员和送（取）血者共同在《送血单》上签名确认，注明日期和时间。3、经核对无误验收合格的血液应及时置入贮血冰箱保存，认真做好血液入库登记，输入电脑存档，填写《血液入出库登记表》，经办人员签名，注明日期和时间。二、血液出库（发血）1、交叉配血合格后，输血科通知用血科室取血。由用血科室医护人员凭《取血单》取血，禁止非医护人员取血。2、取、发血双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室/病区、床号、血型、血液有效期、血液外观、血袋封闭情况以及交叉配血试验结果。查对无误后，双方共同在《取血单》上签名确认，注明日期和时间。3、发放血液遵循“先进先出”原则。4、出现下列情形之一的，血液一律不得出库（发血）：4.1标签破损、字迹不清；4.2血袋有破损、漏血；4.3血液中有明显凝块；4.4血浆呈乳糜状或暗灰色；4.5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；4.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；4.7红细胞层呈紫红色；4.8过期或其它需查证的情况。5、认真做好血液出库登记，填写《血液入出库登记表》，并输入电脑存档。6、血液发出后不得退回。输血科应根据患者病情特点和申请血量，并征求用血科室意见，酌情