医院管理年等四项活动任务分解表

精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档医院管理年等四项活动”任务分解表目录：1、医院管理年等四项活动”任务分解表2、市场营销资料收集、整理任务分解表东风总2009年医院管理年医疗质量万里行、院务公开制度和平安医院创建四项活动任务分解表精品文档精心整理一、医院管理（120分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1.组织领导（25分）41.建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的“四项活动”领导小组和工作专班查看相关文件院长不是第一责任人扣2分；未成立领导小组/工作班扣2分医务部钱博62.制定一方案制定2009“四项活动实施方案，对“四项活动”进行整体安排部署，按方案进行自查查看相关文件未制定方案扣2分；案未落实扣2分；自查记录扣2分23.召开一动员会各地各单位召开2009四项活动”动员大会，从上至下传达“四项活动”精神查看会议记录无会议记录扣2分44.开展一重大活动领导小组依“四项活动”工作方案安排，部署一次全单位的重大活动。有开展活动的方案、记录和活动的总体评价、工作总结。查看方案、记录、总结无方案扣2分；无记录扣1分；无总结扣1分45.建立一整改机制建立定期进行考核评估、整改机制。对历年督导检查中存在的问题积极整改，措施有效查看整改措施无整改机制扣2分；整改措施扣2分56.定期总结活动成效，统计分析管理指标，不断提高医疗质量和医疗安全查看2005-2009年医院理系列活动总结报告，查看2005-2009年医院管理年活动有关指标统计数据及对比五年总结缺1年无总扣0.5分；五年数据缺1年无统扣0.5分2.宣传教育（15分）31.加强医人员医疗质量和医疗安全的培训查看培训计划及培训记录培训率≥95%无培训计划扣1分；无培训记录扣1分；培训率不达标扣扣1分人力资源部周静波2.开展患者宣传教育。采取讲座、义诊、墙报宣传、宣传页、专题报道等多种形式，进行患者宣传教育且内容贴近医院诊疗范围和就诊人（至少采用3宣传形式）现场查看未开展患者宣传教育不得分；宣传形式每少1种扣1分公关部张策33.加强社会舆论宣传引导。通过横幅、通讯、宣查看院内外宣传情况未进行院内宣传,无宣稿件扣3党工部张火全精品文档精心整理传栏、电子屏以及报纸、电视、电台、网络等形式对“四项活动”进行宣传分；未在报纸、电视、电台等媒体进行院外宣传,无宣稿件扣2分党工部张火全64.总结好的做法和经验，积极向省卫生厅医院管理年办公室投稿查看投稿刊用记录投稿10篇以上得5，每少1篇扣0.5，扣满5为止；投稿刊用得1分党工部张火全3.依法执业（35分）81.医院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的时限、内容执业，其法人、诊疗科目、床位与登记内容相同查看《医疗机构执业许可证》正副本与医院实际法人、诊疗科目、床位、执业校验效期相符情况1项与实际符扣2分院务部涂西林42.医疗机名称及科室命名规范对外宣传“中心”需经过卫生行政部门审批实地查看未经批准擅自设“中心扣2分；未经批准，更改和加挂机构名称扣2分83.医务人持证上岗医师持《医师资格证书》《医师执业证书护士持《护士执业证书；医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续；无非法聘用人员抽查夜间独立值班医师、护士各4名，了解执业注册情况1人执业注不符扣1分人力资源部周静波44.严格执《医疗广告管理办法不发布违规医疗广告通过当地卫生行政部门调查了解，有无发布虚假医疗广告行为；是否发布无卫生行政部门批准文号的广告发布虚假医疗广告扣2分；发布无批准文号广告扣2分党工部张火全65.每年组织医务人员开展《执业医师法《传染病防治法献血法《疗机构管理条例《医疗事故处理条例《护士条例》等法律法规的培训查培训计划、培训记录和考核记录，随机抽查领导小组成员/科主任/护士长/科室负责人/医生/护士各1（共6，了解卫生法律、法规的掌握情况无培训计划扣1分，培训记录扣1分考核记录扣1分1人回答不完整扣0.5分人力资源部周静波56.无“承科室”和“出租科室”现象实地查看，通过财务资金往来款项了解医院是否有科室承包或与企业合作项目（重点查眼科、美容科、皮肤科、口腔科、肿瘤治疗）发现出租或转让行为扣3分；有非法性诊疗活动扣2分院务部涂西林4.医疗服务41.门（急）诊就诊流程、出入院服务流程公开宣现场查看流程未公开扣2分；场秩序不门诊部张琳精品文档精心整理（25分）传，且流程合理、便捷、连贯顺畅扣2分22.门诊提供就诊咨询及饮水、轮椅、电话等便民服务；服务环境和设施整洁、干净现场查看无咨询服务或便民服务扣1分；环境欠整洁干净扣1分门诊部张琳43.门（急）诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理。创新便民挂号方式实，提高预约挂号比例。现场查看服务窗口布局不合理扣2分；未进行预约挂号扣2分34.医务人服务态度良好服务用语规范无生、冷、硬、顶、推现象现场查看和访视3名者1人不满扣1分45.采取有效措施，缩短辅助检查等候时候、出报告时间（检查结束到出报告不超过30分钟）现场访视4名患者1人不符合求扣1分26.科室标规范、清楚、醒目查门诊、急诊、住院、检验、影像、药房、收费处、安全设施、布局平面图等是否清楚、醒目、易懂，是否及时调整重要部门无标识扣1；标识指引不正确扣1分67.提供保患者私密性的良好就医环境查看门诊设立独立诊室；放射科提供放射防护设备；超声、心电检查提供保护患者隐私设施1项不符扣2分5.患者安服务（防范与减少患者跌倒、坠床事件的发生0分范与减少患者压疮事件10，共0分）31.建立有效的跌倒与坠床防范管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行查看制度无制度扣2分；制度未落实扣1分护理部张拥娥22.设立行之有效的防止患者跌倒与坠床发生的安全保障设施,如气垫床床档走廊厕所手扶栏及地面防滑等设施（不少于2）现场查看设施配置缺1种防设施扣1分23.加强巡，做好基础护理工作抽查1名症患者的基础护理质量不符合规范扣2分34.开放床位数与配设病房护士数之比不少于1∶0.4；重症护病房不少于1∶2.5CCU不少于1∶.5查看资料1项不符扣1分35.各医院应建立健全医生之间、医护之间沟通制度查看制度无制度不得分，未实施扣2分医务部郑月红36.建立有效的压疮管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行查看制度无制度扣2分,制度落实扣1分护理部张拥娥17.设立行之有效的防止患者压疮的安全保障设施,如气垫等设施现场查看设施配置没有防范设施扣1分2８.加强巡,做好基础理工作抽查住院卧床大于一周以上患者2名,了解患者皮肤情况及护理记录；1名未及时录扣1分1９.压疮发率“0可避免发生的压疮应在压疮发生前报护理部备案，并评估了解压疮患者情况，查看压疮上报、评估记录无上报备案扣0.5分有备案，无评估扣0.5分二、医疗管理（530分）（一）医疗质量管理（260分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1.医疗质管理体（28）51.建立院科二级质控体系各级质控职责明确，并实施运行良好查看文件和质控记录质控体系不完整不得分；质控体系未运行扣3分；无期质控记录扣2分医务部郑月红52.医院制定各科室诊疗常规和操作规程，并有效实施、定期检查运行情况随机查看3个科室的诊疗常规1个科室文不完整扣1分53.建立医疗质量安全评价体系，制定检查标准、考核方案及奖惩措施，并实施运行良好查看文件无工作制度、计划扣2分，工作制度不完善扣1分，标准扣2分54.科主任为科室质量第一责任人，每季度对科室质量安全进行总结分析查看5个室季度总结1个科室缺料扣1分85.成立医疗质量管理委员会、内、外科质量管理委员会，病历质量管理委员会定期检查总结分析医院医疗质量运行状况查看文件缺1个委会相关资料扣2分2.医疗核制度（20分）20建立完善的医院规章制度和岗位职责，有首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、查看制度和职责；无规章制度扣2分；岗位职责扣2分抽查4个住院病区：交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录1个病区1项制度落实不全扣1分交接班制度、技术准入制度等的落实情况抽查4个住院病区各3份病历，了解相关制度三级医师查房制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度的落实情况1份病历四制度落实不全扣1分3.医务人员“三基三严”培训（12）41.制定“三基三严”培训考核制度，并按计划实施查看制度、培训计划及培训记录无制度扣2分；无计划扣1分；无培训记录扣1分人力资源部周静波82.考核医人员的“三基三严”理论操作抽考手术科室、非手术科室各2名住院医师或主治医师理论操作知识（如徒手心肺复苏、体格检查、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、换药、补液患者液体量的计算等）依“三基三严考核规范1位不及格扣2分（考核满分5分，及格3分）4.医疗技临床应用管理（20分）101.建立医疗技术临床应用管理的规章制度；建立医疗技术管理档案，严格管理各项医疗技术的临床应用；查看文件,查医疗技术档案4份无分级管理规章制度扣2分1份档案不符合制度要求扣2分医务部钱博102.建立本医疗机构一、二、三类医疗技术名录；按各级临床技术准入标准要求，开展临床技术的审核申报工作，准入审核通过，方能开展相关技术查看文件，一、二、三类技术各抽查1项未建立一、二、三类医疗技术目录不得分；三类技术实施前未审批，扣4；二类技术实施前未审批扣3分一类技术实施前未审批，扣3分5.手术和醉医疗安全管理（20分）51.制定患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，定期进行评估查看文件，抽查3份历无制度扣2分；1份历不符扣1分医务部郑月红52.建立手术分级管理制度（包括手术权限限定及考核办法制定重大手术报告、审批制度查看文件，抽查3份手术病历了解手术权限履行情况无分级管理制度扣1；无重大手术报告审批制度扣1分1份未落实扣1分53.加强手术质量管理，术前讨论，术中及时与家属沟通术后观察手术和麻醉同意书及时签署、手术过程及检查结果分析记录及时如实抽查手术病历5份1份病历不扣1分54.建立麻醉操作主治医师负责制；建立麻醉工作抽查5份病历查看麻醉记录和相关制度每份1处符合要求扣1分常规；麻醉医师术前查房，术前麻醉准备充分、麻醉意外处理及时、麻醉复苏全程观察、术后随访到位落实情况医务部郑月红6.病历质管理（20分）31.组织医院医务人员学习《医疗机构病历书写规范（2008版》查看培训计划、培训签到表及培训记录缺一项扣1分102.按《医疗机构病历书写规范（208年版》书写门诊病历；申请单项目齐全，描述清楚；证明文件符合要求抽查10份诊病历和10份申请单或医疗证明文件1份门诊病申请单或证明文件1处不符合定要求扣0.5分103.按《医疗机构病历书写规范（208年版》书写住院病历随机抽查10份病历，每份平均分≥85分1份未达扣1分7.实施单种质量控制（30分（三级院质量控制单病种）51.急性心梗死各类病种抽5份病历1项不符扣1分52.心力衰竭各类病种抽5份病历1项不符扣1分53.肺炎（院）各类病种抽5份病历1项不符扣1分54.脑梗死各类病种抽5份病历1项不符扣1分55.髋、膝节置换术各类病种抽5份病历1项不符扣1分56.冠状动旁路移植术各类病种抽5份病历1项不符扣1分8.严格执查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确（30）21.建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者查看识别制度及查对制度无识别制度扣1分；查对制度扣1分护理部张拥娥32.抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。现场抽查3名患者，医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者1人不符扣1分23.建立健手（介入手术术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度查看制度无制度扣2分医务部郑月红24.手术责者应按照上述制度的要求与患（家属）进行主动沟通，准确识别患者查手术责任者术前按照制度要求查对、识别患者未落实扣2分35.建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录查看管理流程和交接规范无流程规范扣2分护理部张拥娥查看交接记录无记录扣分36.建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录查看管理流程和交接规范无流程规范扣2分现场查看医务人员落实管理流程和交接规范的情况未落实扣分37.建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录查看相关管理流程和交接规范无流程规范扣2分现场查看医务人员落实管理流程和交接规范的情况未落实扣1分28.建立健腕带标识制度查看制度无制度扣2分29.腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息现场抽查2名患者腕带标识1人不相扣1分310.对于手昏迷神志不清无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一方法查看患者腕带标识完整性无标识扣2分查看医护人员利用腕带标识核对患者身份未核对扣1分311.在重症护病区手术室急诊抢救室新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法查看患者腕带标识完整性无标识扣2分查看医护人员利用腕带标识核对患者身份未核对扣1分212.患者佩腕带标识应准确无误佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好检查患者腕部皮肤的保护情况未保护手腕皮肤扣2分9.建立医人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，完善医患沟通（30分）31.各医院应建立健全医生之间、医护之间沟通制度查看制度无制度不得分；未实施扣2分医务部郑月红32.建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言抽查3个科室各2名住院患者，了解医患沟通情况，是否了解三级经治医师、责任护士的姓名及诊断、治疗方案，医务人员是否做必要的说明和解释1位患者回不全扣0.5分103.手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血抽查2009年10份出院历1例不符扣1分液制品前履行告知义务并获得患者书面知情同意液制品前履行告知义务并获得患者书面知情同意医务部郑月红4.医院开展临床研究、调查和试验符合法律法规要求，在临床研究、调查和试验前，对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用作出明确交待，获得患者书面知情同意45.健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱抽查2位医务人员对口头医嘱执行制度的掌握情况，现场检查医务人员在常规工作中医嘱执行情况一人回答不全2分，现口头医嘱一次扣2分26.护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行现场检查执行口头医嘱复述核对原则的落实未落实扣2分护理部张拥娥27.抢救车(箱)内,建立抢救用药记录本,记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查检查抢救用药记录及执行口头医嘱记录未落实扣2分28.在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录现场检查医务人员按主动、被动复述方式进行核查未落实扣2分29.建立接获口头和电话通知的危急值报告记录本，对诊断和治疗具有指导意义的重要指标有记录查危急值记录本；抽查5份有异常的检查报告未建立记录本扣1分重要指标未记录扣１分210.接收者须在危急值报告本上规范完整的记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用现场查医务人员接收危急值报告的记录和核对情况1处不合扣1分10.严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术41.建立健手术前确认制度与工作流程查看制度和工作流程无制度扣2分，无工作流程扣2分22.建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录抽查2名术患者交接记录缺1名扣1分手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等，手术室护士与病区式发生错误（24分）护士做好交接护理部张拥娥43.制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范查制度规范无手术部位标示制度扣2分，无操作规范扣2分44.手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对检查手术医生术前对患者手术部位的体表标识情况，查与患者共同确认核对的记录无标识扣2分未按要求执行扣2分45.手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识抽查2名术患者交接记录1名不符扣2分26.手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识抽查2名术患者交接记录1名不符扣1分11.中医特色管理（30）21.制定中发展的中长期规划及分步实施计划查看文件无中长期规划扣1分无分步实施计划扣1分中医科张新凤22.建立中医质量管理组织并实施,科主任全面负责科室质量管理查看文件无质量管理文件不得分；无科主任检查记录扣1分23.中医专业科室负责人应具备高级中医专业技术职务任职资格从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师查看资料负责人资格未达到扣2分24.中医专业科室执业医师中至少有60%中医类别执业医师查看资料比例未达到扣2分35.中医专业科室护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例不低于70%。查看培训资料培训学时未达到扣1；比例未达到扣2分36.制定并施常见病及中医优势病种的诊疗方案查看文件无中医常规诊疗方案扣3分27.中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能抽考2名医专业医师理论操作1名不合扣1分1８.合理配应用中医诊疗设备查看设备未配置必要的中医诊疗设备扣1分2９.中医专科室门诊处方中中药处方比例应占6%以上其中中药饮片处方应占门诊处方总数比例的3%以。查看资料中药处方比例未达到扣1分；中药饮片比例未达到扣1分药剂部李鹏21０.制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施查看文件无重点专科发展规划扣1分；无具体实施计划扣1分中医科张新凤21.制定本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，对中医治疗方法的临床疗效进行评价查看文件无重点病种中医诊疗方案扣2分212.提高处本专科急危重症的能力和诊疗质量，在急危重症救治中积极应用中医药，提高重点专科中医治疗率查看资料无急危重症讨论分析扣1分；未统计中医治疗率扣1分113.中药房置符合《医院中药房基本标准》现场查看未达到标准扣1分药剂部李鹏214.严格执《医院中药饮片管理规范《医机构中药煎药室管理规范《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》的有关规定。现场查看1项未达标扣1分215.建立和造富有中医药特色的服务文化管理文化、医院标识和医院环境现场查看文化、标识和环境未体现中医特色扣2分中医科张新凤（二）院感质量管理（100分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门1.建立完的医院感染管理组织体系（10分）51.成立医感染管理委员会，有明确的职责；查看相关文件未成立委员会不得分无职责扣3分院感科范伟52.成立独立的医院感染管理机构、配备专职工作人员持证上岗、制定明确的工作制度和岗位职责查看医院组织架构图，相关文件及院感工作人员上岗证院感部门未独立不得分；无制度扣3分，职责扣2；工作人员无上岗证1人扣2（扣完为止）2.医院感监测（15分）51.定期开展医院感染的各项监测，医院感染报告查看医院开展医院感染监测报告；未定期开展医院感染监测不得符合《医院感染管理办法》要求，有资料分析、

分；监测不连续缺3；报告1反馈及改进措施项扣1分52.建立医院感染病例诊断和报告制度，及时完成医院感染突发事件的调查报告查看相关文件和医院感染突发事件的调查报告无制度扣3分；报告不及时、欠完整扣2分院感科范伟53.有参与全院抗菌药物管理的具体制度与措施；向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息查看相关文件无制度扣3分；无措施扣2分3.重点部医院感染管理（35分）101.消毒供应中心：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行；分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施/备符合要求；消毒灭菌检测符合要求；人员防护与用品符合要求现场查看无规章制度扣2分；技术操作规范扣2；分区及流程不合理扣2分设设备不符合要求扣2分消毒菌监测不合格不得分；人员防护不到位扣2分52.新生儿病区：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行现场查看无规章制度扣2分；技术操作规范扣2；制度规范实施不到位扣1分53.血液透析室：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行现场查看无规章制度扣2分；技术操作规范扣2；制度规范实施不到位扣1分54.手术室和重症监护室：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行现场查看无规章制度扣2分；技术操作规范扣2；制度规范实施不到位扣1分55.感染性疾病科：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行现场查看无规章制度扣2分；技术操作规范扣2；制度规范实施不到位扣1分56.血液科：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行现场查看无规章制度扣2分；技术操作规范扣2；制度规范实施不到位扣1分4.消毒器和一次性医疗器械的入库审核8对消毒器械和一次性医疗器械的消毒灭菌资质和效果进行了审核抽查4种消毒器械灭菌效果院感审核记录缺1种扣2分（8分）院感科范伟5.内窥镜清洗与消毒（12分）12现场检查内窥镜的清洗与消毒抽查需要灭菌的口腔诊疗器械和胃镜、腹腔镜各2套消毒情况及记录1套消毒不格扣2分6.医疗废的分类收集、运送、暂时存放和处（10）51.建立医疗废物的管理制度；病区医疗废物分类合格；盛放容器符合要求、登记项目（种类、重量、收发人签名、日期）符合要求并保存3年；医疗废物标识正确、清晰；封扎正确查看相关制度，抽查内外科各1病区无制度扣1分1个病医疗废物处置不符合扣2分52.建立医废物暂存地及管理制度按规定登记、项目齐全；有暂存地工作人员必备的防护用品、清洁的专用运输车/箱暂存地清洁干燥病区登记的重量与暂存地的重量相符合；送有资质的单位处置；登记、交接清楚，记录保存符合要求现场查看废物暂存地1处不符要求扣2分7.严格执手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（12分）41.检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况，手消毒设施配备齐全分别抽查内外科病区（各1个）的洗手设施、用品及洗手标识，查看科室洗手液与手消毒剂的领用量；无干手设施或设备不得分；配备不齐全，不能满足需要扣2分；无标识扣2分22.查清洗毒用品配备情况查看全院2009年第3季速干手消毒剂的进货量，了解其使用的真实情况进货量与日常使用量差异较大不得分43.制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范，医护人员在手术操作过程中应严格按照医院感染控制要求进行手卫生控制查看手卫生管理制度及规范；现场查看抽查4名医护人员洗手方法是否正确和无菌操作的规范无制度规范扣2分1医务人员洗手不正确扣0.5分（三）药事质量管理（100分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1.建立健医疗机构药事管理委员会并履行相应职责41.建立健全药事管理委员会，制定委员会工作制度和职责。查看相关文件未成立委员会不得分无制度扣2分，无职责扣2分药剂部李鹏22.定期组织抗菌药物管理使用情况、特殊药物管理使用情况和处方质量的抽查(每度≥1次)查看全年检查记录缺1次抽记录扣1分43.开展以合理用药为核心的临床药学工作和培训查看培训计划及培训记录无培训计划扣2分；培训记录及监督工作。组织医师学习《抗菌药物临床应用及监督工作。组织医师学习《抗菌药物临床应用指导原则》扣2分药剂部李鹏.药物不良反应监测4R查看文件及实施记录立R扣2扣2分22.做好抗菌药物和药品的不良反应监测工作,建立药品安全预警、干预措施，提高用药安全现场查看，抽查记录无安全预警扣1分；干预措施扣1分43.建立药品滥用登记及报告制度。积极参与本地区“抗菌药物临床应用监测网”和“药物不良反应监测网”的工作查药品滥用登记本及报告登记本无制度扣2分；无滥用登记及报告登记本扣2分3.认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》21.建立医抗菌药物用量动态监测制度查看相关文件无相关文件扣2分22.制定医抗菌药物应用指南或管理办法查看相关文件无相关文件扣2分43.建立健全抗菌药物分级管理制度；制定抗菌药物分级管理目录，明确医师使用抗菌药物的处方权限；加强围手术期抗菌药物预防性应有管理查有关文件、记录无分级管理制度扣2；无分级目录扣2分24.加强临床微生物检测，抗菌药临床应用和细菌耐药监测工作；建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制查住院病历中的病原微生物培养和细菌药敏试验报告未开展扣2分55.合理使抗菌药物抽查10份历对《抗菌药物临床应用指导原则检查抗菌药物用药合理性及处方权限实施情况发现1处合理用药扣0.5分.建立健全临床药师制度51.建立健全临床药师制度；有专职临床药师，参与临床用药、查房、会诊查看临床药师工作记录无临床药师扣3参加查房、会诊等工作扣2分52.临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见不按要求执行扣5分.加强处方规范化管理，规范合理用药，51.按《方管理办法检查处方的书写是否符抽查门诊处方10份1处不符要扣0.5分合规范；处方是否使用药品通用名；处方用药的合理性；药师是否按照操作规程调剂处方药品；实行按药品通用名处方是否对处方用药适宜性进行审核；调剂处方是否做到“四查十对”药剂部李鹏122.全面推行药品通用名制度：医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名称药品的品种增加的剂型或规格是否合理是否经过审批；注射剂型和口服剂型是否超过2种；处方组成类同的复方制剂是否为12种查相关文件，抽查10药品无制度扣2分1种药未使用通用名扣1分53.用药适证是否明确预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药抽查10份诊处方一份病历不符要求扣0.5分54.按《处方管理办法》规范书写门诊处方，门诊处方书写合格率≥90%抽查20份诊处方未达标扣5分35.建立处点评制度并进行药物用量动态监测查看相关文件无处方点评制度扣2；未行动态监测扣1分.提高用药安全（30分）31.医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度查药品管理制度及管理规范缺1项制规范扣0.5分22.对病区药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实查管理规范无管理规范扣1分落实药品管理规范未落实管理规范扣1分23.依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误检查毒、剧、麻醉3类药品的管理、登记及核查情况1项不相扣2分24.高浓度解质制（氯化钾磷化钾及0.9%以上氯化钠肌肉松驰剂细胞毒性等高危药品应单独存放,有醒目标识检查高危药品是否单独存放1项不相扣1分检查各类高危药品是否有醒目标识1项不相扣1分25.注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识检查注射药，内服药与外用药是否分开放置1项不相扣1分检查上述药品是否有醒目标识1项不相扣1分药剂部李鹏26.建立健医嘱查对制度查看制度无制度扣2分27.在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对转抄错误错误1次扣1分1８.各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表放置用药配伍禁忌表无配伍禁忌表扣1分1９.医生应据配伍禁忌表开具处方确保药物的配伍安全查医生开具的处方发现一例配伍禁忌扣1分11０.护士执行注射剂医嘱时应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射查护士按照配伍原则执行注射剂医嘱发现一例配伍禁忌扣1分21.各医院应明确规定病区需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓查看重点观察药物目录无目录扣1分抽查2名医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况1人不掌扣0.5分21.各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序查相关文件无制度扣1分，无程序扣1分11.医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序,并真执行抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况1人不合扣1分214.药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导,并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法抽查门诊药局是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务1项不合扣1分抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法11人不知扣１分215.各医院建立健全输注药物安全管理制度输注药物配伍禁忌管理制度查看制度缺1项制扣1分116.护理人在进行输注药物操作时应严格执行上述管理制度检查护理人员对上述制度的执行情况1项不合扣1分护理部药剂部张拥娥李鹏21.护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用科学调节静脉输注速度,积极防输液反应现场抽查2名输液患者的输液速度未按要求执行，1例扣1分（四）临床检验及临床用血管理（70分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1.临床检（50分）.按照卫生行政部门核准登记的医学检验科设专业诊疗科目设定临床检验项目4开展的临床检验项目现场检查4个临床检验项目发现1个床检验项目不符合规定扣1分检验部李毅.临床实验室是否建立各项规章制度、技术规范和标准4有完善的规章制度、技术规范和标准查看相关文件缺制度扣2分；无技术规范和标准扣2分.检验报告及时、准确、规范，有审核制度、危急结果报告制度41.有审核度、危急结果报告制度查看检验报告审核制度、危急结果报告制度的落实情况；缺1项制扣1分1制度不完整扣1分42.检验报及时、准确、规范抽查8份住院病人化验单，了解临床检验报告，内容是否完整1份化验单准确不及时不规范、无审核人签名扣0.5分.制定临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程4查看2类验项目和2种大型检验仪器的相关资料检查仪器的操作规程、维修规定无操作规程、维修规定扣1分检查操作和维修记录无操作和维修记录扣1分.进行实验室室内质量控制4室内质量控制情况对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查未进行实验室室内质量控制,无记录扣2；对不合格的室内质控的未及时纠正的扣2分.参加省级以4室间质评全年平均成绩VIS≤120；临床基础检检查室间质控成绩未参加省级以上临床检验中心组精品文档精心整理上临床检验中心组织的室间质评并有记录验、化学检验、免疫检验、微生物学检验室间质评全年PT评分平均成绩80%未开展间质评的项目要进行比对织的室间质评扣2分1项指标不合格扣1；无相应比对项目记录扣1分检验部李毅.建立临床实验质量改进体系4制定差错事故管理制度，室内质控失控、室间质评不及格的控制程序，并记录查看相关文件及记录无制度扣2分；无记录扣2分.实验室生物安全管理21.有实验室生物安全管理规章制度及监督员；实验室工作人员的安全防护和医院感染控制基本知识及基本技能培训率100%查看文件资料及实施记录；查看安全防护知识培训记录，现场查2名相关人员的掌握情况1项制度未立或未实施扣1分；无培训记录1分1名关人员考核不合格扣1分42.配置Ⅱ级以上生物安全柜；各工作室有非手触式洗手装置；按照生物安全防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品；空气、工作台和地面消毒符合要求查看安全防护设备、物品及落实情况及实验室工作人员能否正确使用1项措施未实扣1分23.PCR实室要按规定通过验收查证明文件未通过验收扣1分9.建立临床“危急值”报告制（10）21.建立“急值”报告制度查看相关文件无制度不得分2采用有效方法及时通“危急值检验人员提供咨询服务抽查2个通病区“危急值”登记记录无记录不得分；记录不完整扣1分2重点关注急诊科、手术室、各类重症监护病房急危重症患者的检验结果抽查2个重点科室4份急危重症患者病历1份病历异常检验结果无记录扣05分4建立常规检验项目和危及生命检验指标的“危急值”监测表，临床、检验信息一致（监测项目至少包括血钙血钾血糖血气白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及其他危及生命的检验指标等）查看相关文件抽查2科“危急值”监测表无“危急值”监测表不得分；监测项目内容不全扣2分1个科室无监测表扣1分2.临床用管理（20）精品文档精心整理.临床用血管理51.建立完的临床用血规章制度；查相关文件无管理制度扣3分，理制度不完善扣2分输血科程文国52.临床用审核手续齐全，输血记录完整查2个病各5份病历1份项审批续不全输血记录不齐全扣0.5分53.临床用管理是否规范严格执输血前的知情同意谈话制度1份病历输血知情同意书未及时签署扣0.5分54.成分血使用比例是否达到规定标准查看10份床用血的病历成份输血90%以上不扣分每下降5%扣1分三、院务公开（120分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1.向社会开的医院院务信息（41分）11医院基本信息（19）3、现场查看：1.医院通过在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏。2.通过自非商业性网站发布。3.设立电触摸查询装置、查询电话。信息每少3项（不足3项按3项计算，扣1分；院务部涂西林32.公布职科室设置业务项目内容负责人技术人员资质及组成未公布不得分；内容不全扣2分33.公布门诊、急诊就医流程图，挂号、就诊、取药、交费等事项的流程与服务地点未公布不得分；内容不全扣2分34.公布节假日、法定假日普通门诊、急诊、专家门诊的开诊时间、出诊专家及各项检查治疗项目未公布不得分；内容不全扣2分35.公布主要卫生技术人员依法执业注册基本情况，或提供查询服务。工作人员在岗时佩戴的注有本人姓名、职务或职称的标牌未公布注册基本信息扣1分；抽查2名员佩戴名牌情况1名不符扣1分46.公布医院布局图、指示标牌、路标、应急避难缺1项扣1分精品文档精心整理流程图12医疗服务信息（16）51.公布医院综合指标《医院医疗服务信息综合指标统计表定期更新现场查看：1.医院通过在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏.2.通过自非商业性网站发布.3.设立电触摸查询装置查询电话1信息未按规定更新扣3分，未公布不得分信息中华慰宗52.公布单病种指标《医院医疗服务信息单病种指标统计表每半年更新一次信息未按规定更新扣3分，未公布不得分33.公布常规医疗服务项目名称、项目内容，计价单位，价格；常用药品和高值医用耗材的价格，或提供服务项目价格的查询服务医疗服务、药品和高值医用耗材缺1类扣1分，未公布不得分综合办马虹34.公布其他医疗服务信息：医院管理单项评审和综合评审、临床重点专科建设、重大医疗事件等医疗服务综合或单项信息未公布不得分院务部涂西林13行业作风建设情况（6分）31.健全医医风考评和奖惩制度制《医师定期考核管理办法》落实措施；建立医务人员违法违规行为公示制度，并定期公示现场查看无文件扣2分，未公布扣1分纪委温先成32.公布医服务投诉信箱和投诉咨询电话现场查看未公布不得分2.向患者开的医院院务信息（35分）21收费信息（10分）61对住院病人实行费“每日清制度提供费用查询服务，出院时提供总费用清单抽查两个病区4名住患者无制度扣2分；1名不扣1分计财部邓军42、为门诊者提供费用清单抽查4名诊患者1名不符扣1分22服务信息（25分）4分1.向患者家属宣传病情告知制度现场查看询问2名患或家属无制度扣1分未宣传扣分1名对病情不清楚扣1分医务部郑月红62.向患者宣传主要检查项目的预约及取报告流程，宣传辅助检查前的注意事项现场查看超声、放射、心电检查前注意事项的告知情况，询问3名患者是否了解1类检查注事项未宣传扣1分；1名患者对意事项不清楚扣1分门诊部张琳33.公布医院已开展特殊诊疗服务项目的费用、服现场查看未宣传特殊诊疗专业信息扣1分；精品文档精心整理务流程及相关的专业信息务流程及相关的专业信息未宣传费用扣1分，公布服务流程扣1分134.公布医院药剂科、物价科的业务范围和咨询电话常用医用耗材名称生产厂家型号规格、价格现场查看未公布职能科室信息扣2分；未公布常用耗材信息扣1分采购中心、综合办陈绪明35.按照《湖北省医疗机构提供复印或者复制病历资料的管理办法》向患者提供病历资料复印或者复制服务现场查看无相关制度扣2分；度未落实扣1分分医务部郑月红36.公开医院处理医疗事故争议的程序和相关职能部门的电话现场查看未公布程序扣2分，公布电话扣1分37.宣传新农合病人就诊流程，获取医疗费用补助的方法，费用及获得补助情况现场查看无就诊流程扣2分；费用补助宣传扣1分公关部张策3.向内部工公开的医院院务信息（44分）31“三重一大”制度的信息（12分）31.通过有效途径，及时公布医院重大事项决策。有关医院改革与发展的重大决策,至少应包括医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况查看相关文件，询问2名医院人员无文件扣1分1名员不清楚扣1分，院务部涂西林32.通过有途径，及时公布重要人事任免。院、科两级干部的任免情况查看相关文件，询问2名医院人员无文件扣1分1名员不清楚扣1分，33.通过有途径公布重要项目安排按规定的项目，如重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况查看相关文件，询问2名医院人员无文件扣1分1名员不清楚扣1分，34.通过有途径公布大额度资金使用情况按规定属于大额度资金的使用情况查看相关文件，询问2名医院人员无文件扣1分1名员不清楚扣1分，32业务管理（18分）41质量管理方案医院管理制度诊疗护理常规.医院各科室备份一套医院管理文件，包括医疗查看相关文件，抽查2个科室1个科室无件扣2分医务部郑月红、精品文档精心整理李鹏李鹏重点部门工作流程、应急管理方案等。22.公布质量与安全信息：医疗质量主要指标，重大医疗事故争议、医疗事故的处理结果。查看定期医疗事故分析报告无报告不得分医务部郑月红23.公布医药事管理委员会组成工作开展情况、药事管理规定、对违法违规药品供应商停止采购其药品情况现场查看缺1项扣1分药剂部李鹏24.定期公药物耗材使用监控结果：主要物如抗菌药物等临床应用的监控结果；主要高值耗材使用监控结果；处方点评结果现场查看缺1项扣1分医务部钱博25.定期公布财务管理：年度财务预、决算情况；投资及其收益情况；招待费、出差费支出情况现场查看缺1项扣1分计财部邓军26.定期公布院感管理：医疗器械的消毒情况、医院环境的消毒情况；发热门诊的设置情况、预检分诊情况；医疗废物的处理途径及方式现场查看缺1项扣1分院感科范伟27.定期检并公布医院食堂的食品安全情况现场查看无检查记录扣1分，公布结果扣1分后勤保障部施林广28.定期检查并公布医院用血的来源及安全管理情况现场查看无检查记录扣1分，公布结果扣1分输血科程文国33廉政建设（6分）31.宣传行风建设，公布纠正行业不正之风投诉电话，设立信箱。现场查看未公布不得分党工部张火全32.宣传廉政建设，公布领导班子建设和党风廉政建设情况。现场查看未公布不得分34职工关注事项（8分）41.公布与职工权益相关的信息，包括：职工的工资福利动保护等涉及职工切身利益等情况；查看文件，询问2名工文件不全扣2分1名工不清楚扣1分人力资源部周静波养老金、医疗保险和其他社会保障基金的缴纳情况：重大科研课题的立项及经费使用情况，科研精品文档精心整理开发、科研成果的转化及社会经济效益等情况；专业技术资格评审标准、条件、程序和结果；卫生技术人员培训、进修计划42.公布医院人事管理的信息，包括：人事管理和改革方案工作岗位设置岗位职责岗位条件；新聘用工作人员的计划、招聘标准、程序和招聘情况工作人员辞职辞退聘用解聘的政策；内部绩效工资分配方案查看文件，询问2名工文件不全扣2分1名工不清楚扣1分人力资源部周静波四、平安医院创建（230分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1.改善医执业环境（14分）1.1组织创建21.成立创活动组织。查阅资料未成立组织不得分；组织不健全扣05分医务部钱博22.有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。查阅资料无方案不得分方案不整扣0.5分；工作不落实扣1分23.工作人员明确创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。查阅资料现场考（抽考相关职能科室人员及工作人员5～10人）目标和任务不明确不得分；发现1人不知扣0.5分1.2改善执业环境41年度内未发生封堵、冲砸医院，殴打医务人员的事件。查阅资料、现场了解发生1起扣1分42.年度内积极向新闻媒体投稿，开展健康教育，形成尊重病人、尊重医疗、尊重医务人员的社会氛围。抽查当地主要新闻媒体报道（电脑搜索）未投稿扣1分，未开展健康教育扣1分党工部张火全2.改进医周边及院内安全状况（24分）2.1医院周边安全监管4医院配合公安、城管、市容等部门，加强对医院周边流动人口、暂住人口和出租屋、旅馆、招待所的管理，排查并消除各种治安隐患，防止违法犯罪分子隐匿其中。现场走访、实地考察未做到不得分保卫科王卓2.2医院周边21.绿色通畅通。现场走访、实地考察未做到不得分门诊部张琳精品文档精心整理交通安全设施与秩序良好22.人车分，主出、入口交通秩序良好。现场走访、实地考察未做到不得分保卫科王卓2.3加强院内煤、油、气、电设备的管理，及时拆除违章建筑，管理规范21.煤、油气、电设备的管理到位，责任明确。实地考察、现场考评一项做不到扣1分后勤保障部施林广22.管理规范实地考察、现场考评一项做不到扣1分2.4配合公安部门分析医院内违法犯罪活动的特点和规律，加强院内巡逻守护，严密防范4警务与保卫人员掌握犯罪活动特点和规律，防范措施落实，无侵害医务人员、患者及其家属人身财产安全的案件发生。查阅资料、现场调查了解做不到不得分，发生一起扣1分保卫科王卓2.5定期组织开展医院内治安工作秩序整顿。41.医院内疗秩序良好。核查资料与明察暗访结合做不到不得分42.无“医托“号贩子”和散发、张贴虚假医药印刷品广告等违法行为。医院没有雇用“医托”的行为。核查资料与明察暗访结合做不到不得分3.减少医内部医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患（32分）3.1建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。建立健全医患纠纷预防和情况研判机制,确保不发生因医患21.医患纠纷处置组织体系完整，制定医患纠纷处置流程图并认真实施；有接待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时，责任明确，处置得当，记录翔实。查阅资料，现场考查组织体系不完整扣1；投诉处置不得当扣1分医务部钱博22.有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。查阅资料及记录无措施或不落实扣1；成效不显著扣0.5分；未建立研判机制扣1分23.及时上医疗事故和重大医疗过失。查阅医疗纠纷登记（依据省或市级医学会鉴定结论）结合现场了解未上报不得分上报不时扣0.5分；隐瞒不报不得分24.无“医”事件。查阅资料、走访了解发生一起不得分精品文档精心整理纠纷出引发重大突发事件和群体性事件3.2有安全管理措施并能落实41.制定医院内部重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措施加对压力容器配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。查阅资料，现场考查无相关安全管理制度不得分；未落实相关管理措施不得分；发生不良事件不得分；措施不得力扣1分；无自查记录扣1分；发生危险品流失事件扣2分。后勤保障部、医务部施林广钱博42.有创建平安医院、平安科室的培训计划、考核的制度，并认真落实。查阅资料无培训计划、考核不得分；落实不到位扣1分院务部涂西林43.制定各类消防安全管理制度，落实安全生产责任制，开展经常性的安全检查，及时整改消除内部安全隐患。查阅资料，现场考查无管理制度或责任制不落实不得分；无安全检查记录扣1分；发现一处安全隐患扣1分44.认真贯《保密法切实做好保密工作。查阅资料，向有关部门核实无相关保密措施不得分；发生泄密事件不得分45.有防范、惩治邪教势力和非法组织活动的措施并加以落实，本单位无类似组织存在。查阅资料无措施或措施不到位不得分；有类似组织存在不得分分3.3刑事、治安等案件明显减少21.医院内刑事案件明显减少。根据记录、调查和有关部门认定发生刑事案件不得分22.院内盗等治安事件明显减少。根据记录、调查与有关部门认定治安事件与上年度同期相比不下降不得分23.建立预防职务犯罪的组织领导机构和完善的制度，未发生职务犯罪。查阅资料，根据有关部门认定未建立组织领导机构不得分；制度不完善扣1分，发职务犯罪不得分4.增强医治安防控能力（18分）41内部治安保卫组织健全3建立健全治保会保护院队务消防队等群防群治组织二级以上医院设立专职保卫机构。查阅资料，现场随访未建立或职责不明确不得分院务部涂西林4.2重点要害部位的管理和技术防范41.二级以医院技防建设符合省规范要求现场考查无相关设施不得分；设施不健全扣1分22.重点要害部位防火设施齐全、规范，自动报警系统完好。现场考查无相关设施不得分；设施不健全扣1分精品文档精心整理33.财务部（库房放射源重点部位防盗报警设备安装率100%并与110网。查阅资料、现场考查无相关设施不得分；设施不健全扣1分；联网扣1分4.3加强与基层社区组织、公安派出机构的联系与合作21.二级及上医院设立警务室。现场考查未设立不得分院务部涂西林22.重大突事件的处置流程中能请警方参与。查阅资料未请警方参与不得分23.与辖区街道、公安机关关系和谐，经常性开展交流、联谊活动。走访调查不和谐不得分5.和谐医关系（14）5.1加强医患沟通，医患沟通的组织与制度建设完善，落实到位51.成立专的医患沟通组织建立医患沟通制度，职责明确、有效开展沟通活动，做到关口前移，重在预防查阅资料、现场了解未成立专门的医患沟通管理组织和制度扣2分。职责不明确或活动不正常扣2分，效不明显扣1分医务部钱博5.2患者对医疗服务综合满意度达标32.建立病人投诉处理制度，及时受理、处置病人投诉，记录完整查看相关制度了解投诉电话公布情况无制度扣2分，无记录扣1分33.建立满意度调查制度，采取多种方式，收集病人意见，及时改进工作查看制度查看每月满意度调查分析报表未建立制度扣2分，针对患者经常提出的意见进行整改扣1分党工部张火全34.患者对疗服务综合满意度≥90%发放患者满意度调查（门诊病房各20份）计算满意率，每降低1个百分点扣1分6.完善医纠纷协调处理机制（20分）6.1在司法行政机关指导与协调下在县（市、区）人民调解委员会中建立专业性医患纠纷人民调解委员会，下设调解中心。51.建立专性的医患纠纷人民调解委员会查阅资料、现场察看未成立医患纠纷人民调解委员会扣2分，动开展不好扣2分医务部钱博52.医患纠纷人民调解委员会下设医患纠纷调解中心，经费等工作条件有保障查阅资料、现场察看未建有医患纠纷调解中心扣2分，经费等工作条件保障不到位扣2分6.2在有关部43.医患纠纷调解中心对医患纠纷进行调解，防止现场查阅调解记录未做到不得分精品文档精心整理门配合下,依法引导医患双方以人民调解的方式处理医患纠纷。和减少矛盾激化医务部钱博6.3卫生主管部门和保险公司积极推行医疗责任保险制度，医院参加当地医疗责任保险41.卫生主管部门积极倡导医院参与医疗责任保险，有文件或有制度查文件无文件或制度扣4分22.医院参医疗责任保险查阅医院参加各种形式的医疗责任保险的协议或保单未参加扣2分7.建立平医院建设的长效机制（28分）建立健全以医院为主体，以制度建设为核心，多部门共同参与的创建工作长效机制。31.将平安医院创建工作纳入本地政府社会治安综合治理和平安创建的整体规划和考核指标体系，有措施、成效查阅资料、调查了解未纳入不得分，措施不力或成效不显扣2分医务部院务部钱博涂西林22.卫生部门协调相关部门落实《关于开展平安医院创建活动的意见》要求并履行职责。查阅资料、核查提供的案例未协调1；未履行职责不得分63.坚持执行医疗事故预防制度和处理预案，定期举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座一年2次，卫技人员听课率达到90%。查阅资料和举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座的台帐每缺少1扣2分24.建立不事件报告制度健全完善报错纠错机制与体系。查阅科室和管理部门的不良事件报告处理记录及现场调查了解每缺少1扣1分45.二级以上医院设医疗纠纷投诉接待室，工作长期运转正常，并有实时录像和同步录音装置。现场察看与调查了解无投诉室扣2分；不正常工作的扣1分无设施扣1分46.制定有防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性事件等应急处置预案，并定期组织演练。查阅资料无预案扣2分，不完整扣1分，未组织培训扣1分47.定期进行病人安全目标评估，召开医疗安全会议。查阅原始记录医院每季1次室每月1次析研究不安全因素提出整改措施医院未做到扣2分；室未做到扣2分精品文档精心整理38.配合有关部门提高医疗事故鉴定工作的质量和水平，逐步形成各级医学会管理的专家鉴定组织与具备相应资质的社会鉴定机构并存，并由委托方自主选择鉴定组织（机构）的机制。查阅相关文件资料与现场了解无文件扣2分，文件未落实扣1分8.主动报医疗安全（不良）事件（20分）8.1制定重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序41.医院建立医务人员主动报告不良事件的奖惩机制查看相关文件无奖惩制度扣2分医务部钱博22.医院不事件报告分析及时查看记录无记录扣1分43.医院成立院长负责，各部门参与的不良事件整改小组，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行有针对性地持续改进，医院每年至少有二次系统检查及改进查看小组工作机制未成立小组扣4分查看检查记录无检查记录扣4分查看持续改进措施无改进措施扣4分8.2教育与宣传41.加强职教育,倡导预防、早报告、早处理、低损失的不良事件处理原则，鼓励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改查看培训方案无方案扣2分对于不良事件瞒、隐、漏报者发现1例上报扣2分22.加强宣传，倡导非处罚性，不针对个人的医院管理环境；形成人人讲安全，人人要安全的医疗安全文化氛围。查看安全宣传措施无措施扣2分8.3建立医疗事故和重大医疗过失行为申报制度4核查2009报告数量与患者赔付的符合情况了解医疗事故和重大医疗过失行为申报制度的落实查相关资料未建立制度扣2分；作比较扣2分9.鼓励患参与医疗安全（10分）9.1鼓励患者参与治疗方案制定4针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择抽查内外2个病区4名患者或家属对患者病情和下步治疗方案的了解程度1名不清扣1分护理部张拥娥9.2鼓励患者参与治疗方案制定4主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时查看介入、手术、治疗及药物治疗前，医患双方有效沟通情（包括患者对治疗的目的和内容了解程度）1名不清扣1分9.3鼓励患者配合诊疗工作2告知患者在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性抽查内外2个病区各1名患者或家属，对真实告知病情和有关信息的重要性了解程度1名不清扣1分10.安全生产（30分）61.建立完善的安全生产管理机构，有严格的规章制度、操作规范和工作标准，合理配备工作人员查看文件安全生产无归口管理部门负责不得分；无规章制度扣2分；无操作规范和工作标准扣2分；各岗位人员配备不合理扣2分后勤保障部施林广62.每月对重要设施、装备、关键设备和装置进行维护保养保证三（水通电通气通不发生三（漏水漏电气工作员劳保用品配备使用到位现场查看制氧设备或设施配电房水处理设施维护保养记录；现场查看三通、三漏情况无维护保养记录，少1类记录扣1分；三通、三漏1项不符扣1分（63.确保消防通道畅通；消防设备齐全完好、标识醒目、专人管理；设有消防预警系统现场查看通道不畅通扣2分；防设施配备不齐扣2分；无专人管理扣1分；未设消防预警系统扣1分保卫科王卓44.加强应急管理。根据卫生行政部门要求制定突发公共卫生事件应急预案和突发公共事件医疗救援预案；完善医院各类应急预案。查看预案无应急预案扣2分；类事件应急预案不完整扣2分；应急办钱博45.按预案内容组织培训和演练。每半年至少进行1次应急知识培训，每年至少进行1次医疗救援演练查看培训和演练记录无培训记录扣1分；组织演练扣3分46.加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门安全管理，有明确的安全管理制度，并落实；保卫人员每日定期巡视查看文件现场抽查4大部门安全运行情况无管理制度扣2分无视记录，缺1部门扣0.5分；存安全隐患1处扣1分保卫科王卓精品文档精心整理PAGE精品文档可编辑的精品文档市场营销专业资料收集、整理任务分解表

一级指标二级指标评审内容与标准支撑材料一、专业建设（12分）1.1专业定位与办学思路（4分）专业定位准确，发展规划科学、合理，发展方向明确。1.学科建设“十一五”和“十二五”规划负责人：谭聪2.专业申报材料（以报教育厅材料为准）3.专业设置批文（教育厅文件）4.专业建设情况介绍5.专业简介6.学校关于制定专业教学计划的意见或文件1.2专业建设措施与实施（4分）专业设置满足社会需要，能有效指导专业建设；专业建设措施得力，成效显著。1.专业建设计划、措施与执行成效（列出典型事例）情况总结负责人：周永平2.本专业在校生基本情况统计表（花名册、分年级）3.专业教学质量的管理文件：①学院关于加强教学工作，提高教学质量若干意见；②学院关于加强专业建设的意见等4.专业建设成效：①2008年以来本专业引进人才一览表及附件②2008年以来新增副教授及以上教师情况一览表及附件③2008年以来院级及以上精品课程情况④2008年以来院级及以上优秀教学成果奖获奖情况一览表及附件⑤2008年以来本专业新建校内外实验、实习（实训）基地建设情况一览表及附件⑥2008年以来出版教材情况一览表及附件⑦2008年以来本专业学生毕业率、考研率统计表⑧2008年以来本专业学生英语、计算机等级考试通过率统计数据表（分年级）⑨2008年以来本专业在校生各类成果和获奖统计数据表5.本专业学生满意度调查表1.3人才培养方案（4分）培养方案符合培养目标的要求，体现德、智、体、美等全面发展，有利于人文素质和科学素质提高，有利于创新精神和实践能力的培养；执行情况好。1.学院关于制定培养方案的原则意见及有关材料（教务务）负责人：张俊2.2008年以来本科专业人才培养方案3.2008年以来本科专业课程教学大纲（分专业）文本（以教务处汇编成册为准）4.2008年以来本专业各学期课程表（分学年分年级）汇编成册5.2008年以来本专业人才培养方案执行情况总结（分学年分年级总结）6.2008年以来本专业学生开展创新教育、素质教育活动的相关材料及总结材料二、教师队伍（25分）★2.1专业负责人（6分）具有正高以上职称，科研成果较多，学术水平较高，评为6分。专业负责人无副高或以上职称，评为0分。1.专业负责人基本情况负责人：张冰新2.专业负责人岗位资格证明材料复印件（职称证书）3.专业负责人的教科成果相关材料①科研、教研立项、成果一览表；②发表科教研论文和著作一览表。★2.2专业教师配置（4分）专任教师总数满足教学要求，教师梯队合理，专业核心课程教师≥5人，并具备良好的专业知识，评为4分。专业核心课程教师<3人，评为0分。1.本科专业开设课程及任课教师基本情况表（包括单位、姓名、学历、职称、任职时间，课程名称）、讲师以上教师任课比例（专业核心课程教师≥5人）2.教授、副教授、高工、讲师等人员基本情况3.各学年教学任务书（分学期）、课表负责人：孙东萍2.3专业教师结构（5分）专业师资队伍的专业背景、学历、学缘、年龄、职称等结构合理，发展趋势良好，且具有研究生硕士学位或相当学历者的比例≥50％，评为5分。50％＞比例≥45％,评为4分。45％＞比例≥40％,评为3分。40％＞比例≥35％,评为2分。35％＞比例≥30％,评为1分。比例<30％为不合格，评为0分。1.专业师资队伍教师名册（含实践环节教学人员）（分学年，具有硕士及以上学位者的比例≥50%的名册要求提供教师资格证、职称证书、学位复印件证明）2.师资队伍建设与发展规划3.近年来专业教师学习、进修、考察及深圳市术交流情况负责人：肖玲8分）教师具有较高的教学水平和较强的科研能力，承担一定数量的科研项目，对教学形成良好支撑。近四年承担省部级以上项目或年人均发表科研论文0.5篇以上，评为8分。近四年承担厅局级以上项目或年人均发表科研论文达0.5篇，评为7分。年人均发表论文0.4篇以上，评为6分。年人均发表论文0.4篇，评为5分。年人均发表论文0.3篇以上，评为4分。年人均发表论文0.3篇，评为3分。年人均发表论文0.2篇以上，评为2分。年人均发表论文0.1篇以上（含0.1篇），评为1分。人均发表论文0.1篇以下，评为0分。1.教师参加青年教学大赛、多媒体作品大赛或省级以上大赛获奖情况负责人：罗赟2.教师教书育人方面取得的各种荣誉、奖励及证书（复印材料）3.领导、同行听课评价材料4.学生参加各种奖项获奖情况5.教师教学研究、科研和教学改革情况（分年度）①教师科研、教研立项、成果一览表；②教师科研、教研获奖成果一览表；③教师发表科教研、科研论文和著作一览表。④教师主编、参编的公开出版的教材一览表（以科研为主）2.5实验教师队伍（2分）实验教师队伍结构合理，满足实验实践教学要求。1.现有实验室建设基本情况介绍负责人：钟晶灵2.各教学实验室承担课程数目及课时数3.各实验室承担的实验项目数目一览表4.实验室一览表、实验指导教师及实验技术人员基本情况一览表5.近三年校外实习基地情况介绍及有关材料（基地个数、名称，协议书或研讨会资料，校外每年实习的专业班级，指导人员基本情况）三、教学条件及利用（20分）3.1近四年本专业本科生年生均四项经费（5分）生均四项经费能满足人才培养需要，占学费收入的比例不得低于30%。1.各年度学费收入负责人：李小燕2.2008年以来生均四项教学经费满足教学情况投入统计表及分析（分年度、分项）3.2008年以来每年四项教学经费支出统计4.2008年以来学费收入用于四项教学经费的比例3.2专业实验室（5分）专业教学实验室配备完善，设备先进，利用率高，在专业人才培养中能发挥较好作用。1.实验室建设发展规划、实验室管理的文件汇编负责人：贺嫦珍2.2008年以来学校实验室建设状况3.实验室开放的规章制度4.2008年以来各专业实验课开出情况5.2008年以来各类课程的实验开出率统计表6.实验室开放记录7.各实验室的利用情况一览表及分析（包括开放时间、开放范围、开放内容及学生的覆盖面）8.2008年以来实验室使用、开课情况统计表9.实验室使用情况分析，包括实验人员、设施设备、消耗品满足教学需要情况★3.3专业图书资料（5分）专业图书资料数量充足，种类较全，满足专业教学的需要。1.专业图书建设概况负责人：李丹妮2.专业图书资料数量、种类统计表（含电子读物）3.生均图书及年进书量统计表（分学年）3.4实习基地（5分）校内外实习基地完善、稳定，设施满足因材施教的实践教学要求。实习基地数≥3个，评为5分。实习基地数<1